Crise Aguda de Asma grave

Crise Aguda de Asma grave O que é? Como reconhecer? Por que é importante? Como conduzir e prevenir? Dr. Vinícius Cruz

CONCEITO: ASMA - Doença pulmonar crônica, de caráter evolutivo intermitente e reversível que manifesta-se como insuficiência respiratória de caráter obstrutivo, conseqüente a hiperreatividade traqueal e brônquica com espasmo da musculatura lisa brônquica, edema de mucosa e hipersecreção de muco. CRISE AGUDA DE ASMA GRAVE - É o episódio de asma que não responde a terapêutica habitual (Oxigênio, broncodilatadores e corticóide ide) ) e que tende a evoluir progressivamente para insuficiência respiratória ria grave, acompanhado de hipoxemia,, manifestando-se se como sofrimento respiratório rio importante, com exaustão ou alteração da consciência. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

O que é? Fisiopatologia: INFLAMAÇÃO HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA OBSTRUÇÃO REVERSÍVEL AO FLUXO AÉREO Síndrome clínica: tosse, dispnéia, sibilância Etiologia multifatorial: genética e ambiental Doença crônica III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Por que é importante? Prevalência elevada: No Brasil- 350.000 internações por asma / ano Terceira causa de hospitalização pelo SUS entre crianças e adultos jovens. 60% dos casos leves, 25 a 30% moderados e 5 a 10% graves. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Por que é importante? Prevalência: vem aumentando em todo o mundo, e a mortalidade é crescente em algumas regiões, correspondendo a 5-10% das mortes por causas respiratórias nos países em desenvolvimento. Internações freqüentes e evitáveis Sobrecarga emocional familiar III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

SITUAÇÕES DE RISCO

SITUAÇÕES DE RISCO: Grande freqüência de ataques de asma grave. Início súbito de broncoespasmo grave. História familiar de asma. Idade menor que 3 anos vias aéreas de menor calibre fluxo aéreo turbulento com crises mais refratárias ao tratamento. Baixo nível sócio econômico e cultural III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

SITUAÇÕES DE RISCO: Uso corrente ou redução de corticoterapia no mês prévio ao episódio atual. Necessidade de internamento prévio em UTI com ou sem necessidade de ventilação mecânica. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

SITUAÇÕES DE RISCO: Início tardio de tratamento efetivo (usualmente associado ao uso inadequado de corticoterapia) Doenças pulmonares crônicas: displasia broncopulmonar, fibrose cística, bronquiolite obliterante. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A GRAVIDADE

AVALIAR A GRAVIDADE DISPNÉIA LEVE MODERADA GRAVE Ausente ou leve Frases completas Frases incompletas - parciais Lactente: choro curto dificuldade para alimentar-se Fala frases curtas; monossílabos Posição semi-sentada; dificuldade para Alimentar-se CONSCIÊNCIA Normal Normal ou excitado Excitado ou deprimido FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA * Desde normal a > 1DP para idade Aumentada até 2 DP para idade Aumentada > 2 DP para idade USO MUSC. ACESSÓRIA Leve ou nenhuma retração intercostal Moderadas retrações SC e Esternocleidomast Retrações intensas e Batimento de asas nasais AUSCULTA Sibilos ao fim da inspiração Sibilos ins e expiratórios Murmúrio inaudível pobre entrada de ar PULSO PARADOXAL PEF - VEF 1 PEAK FLOW SATURAÇÃO DE O 2 AR AMBIENTE < 10 mmhg 10 20 mmhg 20 a 40 mmhg 70 a 90 % 50 a 70 % < 50 % > 95 % 91 95 % <= 90 % PaO Normal = 60 mmhg < 60 mmhg paco 2 < = 40 mmhg = 40 mmhg > 45 mmhg PaO 2 /FIO 2 - - < 250 III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002

Valores de referência para idade IDADE FR + 2 DP RN a 1 sem > 50 1 sem a 1 m > 40 1 m a 1 A > 34 2 a 5 A > 22 6 a 12 A > 18 13 a 18 A > 14 Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook

Como conduzir? ABORDAGEM DO PACIENTE EM CRISE AGUDA DE ASMA GRAVE

TRATAMENTO

TRATAMENTO DO ESTADO DE MAL ASMÁTICO NA UTI CRITÉRIOS PARA ADMISSÃO : Nebulizações com broncodilatadores num intervalo menor ou iqual a 2/2 h, Necessidade de suplementação de oxigênio com FIO2 a 50 % com Sat < 93 % Necessidade de Ventilação não Invasiva (VNI) com necessidade de sedação. Uso de broncodilatador endovenoso contínuo. TERAPÊUTICA: O2 sob máscara não reinalante - 100 % = 15 l/min ) Nebulização contínua com B2 agonista ( 0,5 mg/kg/h = 2 a 4 gotas/kg/ h ) máximo 30 mg/h, em 10 ml de sf sfa 0,9 % com O2 a 10 l/min + Brometo de ipratrópio 20 a 40 gts de 4/4 h Metilprednisolona EV Manter sat > 92 % Hidratação EV Ventilação não invasiva bipap + sedação em caso de não colaboração do paciente Avaliar uso de drogas de segunda linha de uso controverso: Sulfato de Mg, ketamina, aminofilina, antes de iniciar: Ventilação mecânica (manter B2 EV até extubação) Sat < 93 % PaCO 2 > 45 mmhg Piora dos parâmetros clínicos Considerar Heliox Se Sat < 93 % PaCO2 > 55 mmhg ou 5 a 10 mmhg / hora ph < 7,35 Piora da dispnéia com fadiga respiratória Alteração nível de consciencia B 2 AGONISTA EV Salbutamol ou terbutalina Burns J: Update on the management of acute severe asthma in the pediatric patient. Current concepts in Pediatric Critical Care 1999, p 79-89.

Terapêutica inicial em 1) TERAPÊUTICA INICIAL O2 sob máscara não reinalante a 100 % - 15 l/min Hidratação endovenosa corrigir desidratação e cuidado com suplementação de potássio Nebulização contínua com 10 ml de sf a 0,9 % + MAX ( 0,5 mg/kg/h ou 2 a 4 gtas/kg/h de B2 agonista média de 3 nbz / h + 6 a 10 l/min de O2 + brometo de ipratrópio. Metilprednisolona ( 125 mg/2 ml ou 500 mg/8 ml) - ataque 2 mg/kg/dose e manutenção de 0,5 a 1 mg/kg/dose de 4/4 h ou de 6/6 h ( PS: alternativa hidrocortisona 5 mg/kg/dose de 6/6 h ) Manter sat > 92 % Oximetria de pulso contínua Monitorar FC / FR / diurese / balanço hídrico e Saturação

Salbutamol ou Terbutalina 2) SALBUTAMOL ( INDICAÇÕES ) Se mesmo com a terapêutica inicial com nebulização contínua por2 a 4 h, o paciente permanecer com : Sat < 93 % paco2 > 45 mmhg Piora do esforço respiratório Diminuição do nível de consciência Cianose Dose : AMPOLA ( 0,5 mg ml ) ataque : 10 ug/kg/min em 10 min manutenção = 1,0 ug/kg/min e aumentar 0,2 a 0,5 ug/kg/min a cada 15 a 30 min até max ( 15 ug/kg/min ) Conduta : avaliação clínica e gasométrica 30 min após instituição, aumentar gradativamente observando taquiarritmias suspender se FC > 200 bpm ou alterações cardio vasculares

Beta- adrenérgicos endovenosos TABELA 1 - Drogas Beta-2 Agonistas - Infusão Contínua Droga Dose Ataque Manutenção* Dose Máxima Salbutamol 10 a 20 ug/kg em 20 min iniciar com 1,0 ug/kg/min aumentar 0,2 ug/kg/min a cada 20 30 min 15 ug/kg/min Terbutalina 10 a 20 ug/kg em 20 min iniciar com 1,0 ug/kg/min aumentar 0,2 ug/kg/min a cada 20 30 min. 10 ug/kg/min Manter até melhora clínica e laboratorial evidente. Diminuir ou suspender a droga se FC > 200 bpm ou na presença de alterações cardiocirculatórias Amantéa SL, Sanchez I, Piva JP, et al. Controvérsias no manejo farmacológico da asma infantil. J. Pediatri 2002; 78( suppl 2) S 150-s160.

3) DROGAS DE SEGUNDA LINHA: KETAMINA / SULFATO DE MG ( INDICAÇÕES ) KETAMINA e SULFATO DE MAGNÉSIO Uso controverso aventar uso antes de instituição de ventilação mecânica pelos riscos inerentes, se Limite máximo de B2 agonista EV sem melhora ou seja com persistência do quadro clínico de gravidade Sat < 93 % ou paco 2 > 55 mmhg ou ph < = 7,35 ou pao 2 < 60 mmhg ou Diminuição do nível de consciência

Drogas de 2a e 3a linha Não há consenso de qual o momento em que os pacientes se beneficiam desta terapêutica. O uso de rotina destas medicações em todas as crises agudas de asma grave não demonstram benefícios claros. Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

Drogas de 2a e 3a linha São considerados como tratamento adicional ou alternativo nas pacientes com crise aguda de asma grave que não responderam à terapêutica inicial de 1 a linha. Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

Drogas de 2a e 3a linha Pacientes com crises graves, com avaliação funcional < 50 % do previsto e que exibem uma resposta a B2 inicial, constituir-se-iam os melhores candidatos a essa terapêutica. Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

3) DROGAS DE SEGUNDA LINHA: SULFATO DE MG ( Mec. de ação) SULFATO DE MAGNÉSIO SULFATO DE MAGNÉSIO Reduz a liberação de histamina Reduz a liberação de acetilcolina ( excitabilidade alveolar) Antagonista do Cálcio Aumenta a captação de Ca no Retículo sarcoplasmático Relaxa musculatura lisa)

SULFATO DE MAGNÉSIO Uso controverso em asma (papel ainda não muito claro ) Alguma eficácia cia quando utilizado na urgência para o tratamento de asma aguda grave; mais efetivo quando utilizado com beta 2 agonista Dose: : Sulfato de magnésio 12,5 % ( 10 meq / 10ml /1250 mg) 50 a 75 mg/kg/dose ( max 2 g) rediluido em 50 ml de sf a 0,9 % ou Sg a 5 % EV em 30 min até de 6/6 h ( Cuidados com FC e PA) Drogas de 2a e 3a linha Efeitos colaterais: sedação, diminuição dos reflexos profundos, fraqueza muscular, depressão respiratória, ria, alterações da condução cardíaca aca e hipotensão (quando administrado rapidamente ou por longos períodos, odos, NS > 6). Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

Drogas de 2a e 3a linha CETAMINA Uso controverso Reduz resistência de vias aéreas, a maximiza terapêutica broncodilatadora com o B 2, aumenta fluxo sanguíneo neo cerebral e em conseguência a PIC ( controverso) DOSE = 1,0 a 4 mg/kg/dose ou 10 a 60 ug/kg/min Werner HA, Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119:1913-29

Cetamina S A cetamina S (forma isomérica da cetamina), recém-lançada no mercado Indicação:intolerância a cetamina por efeitos colaterais ou quando se deseja uma potencialização da analgesia. Incidência mais baixa de efeitos colaterais simpaticomiméticos em doses equivalentes quando comparados com o forma racêmica. Raeder, Johan C.; Stenseth, Liv B.. Ketamine: a new look at an old drug. Current Opinion in Anaesthesiology. 13(4):463-468, August 2000.

Heliox Mistura hélio + Oxigênio F laminar A redução da resistência de vias aéreas inspiratória e expiratória, diminui a fadiga muscular e serve como uma ponte para uma terapêutica efetiva com agentes antiinflamatórios e broncodilatadores. Piva JP, Menna Barreto S, Amantéa S et al.heliox versus oxigen for nebulized aerosol therapy in children with lower airway obstruction.pediatri Crit Care Med 2002; 3:6-11

Heliox A sua possível ação de reduzir o gradiente pressórico necessário para vencer a resistência oferecida ao fluxo aéreo nas pequenas vias aéreas obstruídas ainda é motivo de dúvidas, e sujeita a comprovação. Piva JP, Menna Barreto S, Amantéa S et al.heliox versus oxigen for nebulized aerosol therapy in children with lower airway obstruction.pediatri Crit Care Med 2002; 3:6-11

Aminofilina Sua utilização nos dias atuais permanece controversa. Fornece uma melhora clínica significantemente menor do que a inalação com os beta-2 agonistas. Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus. Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.

Aminofilina Ação: broncodilatadora,, anti-inflamat inflamatória, melhora a contratilidade diafragmática tica,, aumenta a condução respiratória ria e melhora a depuração mucociliar Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 2004, 334:1380-8.

Aminofilina Atualmente a teofilina é considerada terapêutica de segunda ou terceira linha nos pacientes com asma grave que não respondem a terapêutica de primeira linha Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 2004, 334:1380-8.

Aminofilina Indicações : Última instância maior eficácia cia em < 2 anos ( Baixo receptores B2) e asma predominantemente noturna ou com corticodependência. Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus. Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.

Aminofilina Quando se administra adequadamente oxigênio, agonistas beta adrenérgicos rgicos e corticóides ides, teofilina na maioria dos relatos de literatura não acrescenta benefício significativo. Carolyn M, Kercsmar MD. Acute Inpatient Care of Status Asthmaticus. Respiratory Care Clinics of North America. V 6, No. 1 March 2000.

Aminofilina - Dosagens Tabela 2 - Dosagem de Aminofilina IV (80% de Teofilina) Dose de ataque : Se a concentração sérica da teofilina for desconhecida ou o paciente não recebeu aminofilina/teofilina previamente realizar 6 mg/kg/dose e após instituir aminofilina contínua. Idade Taxa de Infusão contínua 1-6 meses 6 meses -1 ano 1-9 anos 9-12 anos 12 16 anos 0,5 mg/kg/hora 0,6 a 0,7 mg/kg/hora 1,0 a 1,2 mg/kg/hora 0,9 mg/kg/hora 0,7 mg/kg/h Objetivo: A aminofilina possui uma estreita janela terapêutica. Com o objetivo de minimizar seus efeitos colaterais, deve-se dosar a sua concentração sérica a cada 24 h, mantendo-a, em geral, entre valores de 10 e 15 ug/dl.

Aminofilina Efeitos Adversos: náusea, n vômito, cefaléia, tremores, taquicardia, convulsões e arritmias. Risco de efeitos adversos: crianças as com febre, doença viral, sepse,, insuficiência cardíaca aca congestiva,, disfunção hepática ou com a utilização concomitante de medicações (antibióticos ticos macrolídeos deos, ciprofloxacin e anticoncepcionais). Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 2004, 334:1380-8.

TRATAMENTO NÃO FAMACOLÓGICO

VNI e VM

AVALIAÇÃO LABORATORIAL EXAMES SOLICITADOS Hemograma, Eletrólitos litos Na, K*, Ca,, Mg ( Manter > 2) Uréia, Creatinina Glicemia ( manter entre 80 e 110) Gasometria Arterial Hemocultura (Se suspeita de infecção associada) Pacientes em uso de Salbutamol Endovenoso dosar potássio sérico de 12/12h

AVALIAÇÃO LABORATORIAL OBS 1 : Potássio Sempre deverá ser dosado OBS 2 : Hemograma * Leucograma - pouco valor nessas situações em razão do estresse e o uso de adrenérgicos rgicos e corticóides ides, * Manter Hemoglobina > 10 nos pacientes com IR grave ( pao / FIO 2 2 < 250 ) Raio X de Tórax T sempre EXAMES COMPLEMENTARES Se dissociação clínico nico-radiológica ponderar TAC de TóraxT

ABORDAGEM DO PACIENTE ASMÁTICO prevenir exacerbações; Prevenção intervir precoce e eficientemente nas crises; evitar consultas desnecessárias à urgência; evitar internações; garantir a qualidade de vida; permitir crescimento e desenvolvimento normais; aliviar o sofrimento físico e emocional; reduzir a mortalidade.

Fortalecimento do vínculo do paciente com o centro de saúde + Educação para saúde + Ênfase na prevenção Redução de consultas desnecessárias e internações

1 - Reorganização da assistência na rede municipal de saúde Capacitação dos profissionais; Disponibilização regular da medicação melhor indicada para cada caso; Acolhimento do paciente sempre que preciso, priorizar o atendimento da criança em crise; A do PALS Envolvimento amplo e concreto de toda a equipe de saúde com o paciente e sua família; Integração da equipe do PSF

2 - Ações Educativas OBJETIVOS: suporte emocional, possibilitando redução da ansiedade e da insegurança diante das crises; ajudar o paciente e seus familiares a compreenderem e se tornarem aptos a seguir as recomendações médicas - melhorar a adesão.

2 - Educação do paciente asmático e de seus familiares problema na prevenção - NÃO ADESÃO: dificuldades socioeconômicas; sentimentos ou crenças sobre a doença; conceitos errôneos sobre a origem e prognóstico da asma; restrições quanto aos medicamentos.

Medidas preventivas de controle dos alérgenos ambientais São medidas que visam a redução da quantidade de alérgenos e irritantes no domicílio. Devem ser pesquisadas também as condições de creches e escolas.

Medidas preventivas de controle dos alérgenos ambientais Evitar uma postura prescritiva durante as orientações e procurar criar um diálogo com a mãe, ouvindo suas dificuldades e dúvidas. Reforçar e elogiar o que a mãe está conseguindo fazer. Inaloterapia profilática - procurar soluções dentro da realidade socioeconômica.

Obrigado!