Desgravadas do 4º Ano 2007/08 Data:31 de Outubro de 2007 Disciplina: Cirurgia Prof. Doutor Paulo Costa Tema da Aula: Icterícia Obstrutiva Autor: André Nascimento de Abrunhosa Branquinho Equipa Correctora: Miguel Menezes e Mariana Freire Sumário Constituição das vias biliares Metabolismo da bilirrubina e excreção Classificação das Icterícias Icterícias cirúrgicas Localizações e Tipos de Obstruções Características semiológicas da Icterícia o Clínica (História Clínica e Exame Objectivo) Bioquímica Morfologia (Imagiologia com técnicas auxiliares de intervenção) Consequências da Colestase Bibliografia: Lidel Cirurgia e Patologia Clínica; C. Alves Pereira; Current Surgical ; LANGE Semiologia Médica Princípios, métodos e interpretação; J. L.Ducla Soares; Lidel Schwartz s principles of surgery, Brunicardi, Mcgraw-Hill Noções Fundamentais de Imagiologia; João Martins Pisco e Luís Aires de Sousa; Anotadas de 2006-2007 correspondentes. http://www.mayoclinic.com/health/hida-scan/an00424 Nota: Nesta aula não foram focadas profundamente as patologias abordadas na aula, pois elas são sobretudo importantes enquanto causa de icterícia obstructiva e não por si só no contexo da aula. Durante a elaboração da anotada não foram disponibilizados os hand-outs da aula
Constituição das vias biliares Fig. 1 Constituição das vias biliares Conforme ilustrado na figura, os canais extra-biliares formam o seguinte trajecto anatómico: os canais hepáticos direito e esquerdo confluem para formar o canal hepático, que se junta ao canal cístico para formar o canal colédoco. Este, por sua vez, funde-se na maior parte das vezes com o canal pancreático de Wirsung para formar a ampola de Vater, que abre na segunda porção do duodeno. Existem, contudo, bastantes variações anatómicas que podem influenciar a evolução da patologia das vias biliares. Página 2 de 21
Metabolismo e Excreção da Bilirrubina Fig. 2 Metabolismo e excreção das vias biliares Para que a bilirrubina seja excretada na bílis tem que encontrar-se na forma conjugada (bilirubina-diglicuronido). Quando este passo está comprometido a excreção da bilirrubina diminui e ocorre regurgitação ou reentrada da bilirrubina conjugada dos hepatócitos para a corrente sanguínea. Após a conjugação da bilirrubina com o ácido glicurónico, a bilirrubina conjugada é segregada para o lúmen intestinal, podendo ser excretada com as fezes ou metabolizada em urobilinogénio e produtos relacionados, o que ocorre na porção mais baixa do intestino delgado e no cólon como consequência da acção das bactérias presentes nesse sector do tubo digestivo. Devido à sua polaridade a bilirrubina conjugada não é reabsorvida pela mucosa intestinal. Por sua vez, o urobilinogénio pode ter três destinos: 1) Transforma-se em estercobilinogénio, que por sua vez dá origem à estercobilina (pigmento castanho-escuro que dá cor às fezes); 2) É absorvido, entra em circulação e é eliminado pela urina; 3) É reabsorvido e regressa ao fígado (circulação entero-hepática do urobilinogénio). Página 3 de 21
Classificação das Icterícias Relembre-se que a Icterícia é um quadro clínico que pode ser provocado por inúmeras etiologias. Estas podem ser classificadas em 4 grandes grupos: Por aumento da produção (Hemólises, Hiperbilirrubinémia de derivação) Alteração do transporte (albumina) ou da captação Alteração da conjugação por déficit do sistema glicuronil-transferase pela inibição do sistema glicuronil-transferase: o Icterícia fisiológica do recém-nascido o Doença de Gilbert Défice o Doença e Crigler-Najar I e II o doença de Lucey-Driscol o Doença de Gardner-Arias Inibição o Administração de navobiocina Por deficiente excreção: o Obstructiva o Não obstructiva: Síndrome de Dubin-Johnson (deficiência proteína MRP-2) Síndrome de Rotor (causa exacta desconhecida) Página 4 de 21
As deficiências de excreção pela presença de um obstáculo podem ocorrer por Colestase Intra-Hepática ou Colestase Extra-Hepática. Colestase Intra-Hepáticas Hepatocelular Exemplos: Hepatite viral aguda Hepatite alcoólica Cirrose hepática Defeito excretor: Exemplos: Deficit -1-antitripsina Doença de Hodgkin Sépsis Lesões dos canais biliares intra-hepáticos: Exemplos: Cirrose biliar primária Doença de Caroli/ Litíase Colangite esclerosante Compressão dos canais biliares intra-hepáticos Exemplos: Hepatoma ou Metástase hepática Colangiocarcinoma Doença granulomatosa Hepática A cirrose biliar primária é uma doença imunológica mal caracterizada que é mais frequente no sexo feminino, levando à destruição dos ductos biliares interlobares e septais. Na doença de Caroli, uma doença genética, a árvore biliar apresenta dilatações saculares (císticas) e estenoses alternadas que promovem estase biliar e consequente litíase. A colangite esclerosante é uma doença inflamatória da parede dos ductos biliares intra-hepáticos (embora também possa afectar em menor grau Página 5 de 21
os ductos extra-hepáticos) que entram em fibrose e ficam obliterados. Pode ser primária (idiopática) ou secundária (i.e. em consequência de cálculos biliares; colangite aguda). Pode levar à cirrose biliar secundária. O hepatoma é uma neoplasia primária do fígado que pode exercer compressão sobre os canais biliares sem existir invasão. O mesmo acontece com metástases hepáticas. O colangiocarcinoma é uma neoplasia das vias biliares que pode comprimir as vias biliares e dar icterícia. A granulomatose hepática é uma doença inflamatória granulomatosa que também pode originar compressão extrínseca da via biliar e consequente icterícia. Colestases Extra-hepáticas As Colestases Extra-Hepáticas 1 classificam-se quanto à localização e quanto ao tipo de obstrução. 2 1 3 Fig. 3 Locais das colestases extra-hepáticas Localização: Região Hilar: Tumor de Klatskin (nome dado aos tumores dos canais extra-hepáticos nesta região - mais frequente e melhor prognóstico; afecta a confluência entre os canais hepáticos provocando obstrução) Estenose iatrogénica Litiase (muito rara) 1 Alguns autores tendem a agrupar as etiologias da Colestase Extra-hepáticas em benignas e malignas Página 6 de 21
Hepato-colédoco: Coledocolitíase (mais frequente, confirmado com ecografia e clínica de litiase vesicular) Síndroma de Mirizzi* Carcinoma do colédoco Estenose iatrogénica Ascaridíase (obstrução por Ascaris lumbricoides) Intra pancreato-duodenal Obstrução intra-luminal (coledocolitíase**) Pancreatite aguda ou crónica Carcinoma da ampola/papila (tratam-se de tumores pequenos, necrosam e sangram muito gerando um quadro cíclico de icterícia alternada com anemia) Carcinoma da cabeça do pâncreas (devido à proximidade anatómica) Carcinoma do duodeno * explicado em Clínica **confirmado com história clínica e Ecografia Tipo de Obstrução: 1) Luminal Litíase (90% dos casos) Hemoglobina (acumulação de sangue com formação de coágulos na via biliar) Pús Parasitas: hidatidoses; ascaridíase 2) Parietal Tumores (causa mais frequente deste tipo de obstrução) Inflamação crónica (ex.: colangite esclerosante) Estenose pós-operatório Página 7 de 21
3) Compressão Extrínseca Tumores (pâncreas, vesícula) Inflamação (mais frequentemente pancreatite seguida por S. Mirizzi) Iatrogénica Nota: A bílis é extremamente fluída pelo que tem que ser uma oclusão completa para que ocorra colestase. A bílis é um meio favorável de cultura bacteriana, provocando infecção com inflamação local em situações de estase da bílis, tornando-se um ciclo vicioso com agravamento da Icterícia obstrutiva. Esta pode tornar-se numa urgência cirurgica (ver final da aula). Características semiológicas das Icterícias Para compreender a semiologia, é de salientar que: A bilirrubina livre é pouco solúvel na água, pelo que não é filtrada nos glomérulos renais e é lipossoluvel. A bilirrubina conjugada é solúvel na água sendo filtrada nos rins e excretada na urina, o que em excesso provocará colúria de cor acastanhada. É o que acontece nas obstruções. A urobilina (ou estercobilina) é responsavel pela coloração acastanhada das fezes, pelo que a sua ausência provoca acolia (fezes sem cor ou creme acinzentada). É o que acontece nas obstruções O urobilinogénio é solúvel na água, sendo filtrada nos rins e excretada pela urina, o que a torna de cor ligeiramente avermelhada quando há excesso deste composto. É o que acontece em crises hemolíticas. Apresentam-se em seguida os sinais e sintomas mais importantes para a distinção semiológica quanto ao tipo de icterícia em questão. Nesta aula a que é desenvolvida à frente é a icterícia obstructiva. Página 8 de 21
Características semiológicas das Icterícias Fig. 4 Icterícia obstrutiva: esquema dos achados semiológicos : Fezes acólicas, Colúria e icterícia verdínica (coloração esverdeada devido à formação de biliverdina por oxidação da bilirrubina conjugada) Clínica História Clínica (mais relevante): Idade e Sexo Antecedentes gerais Antecedentes imediatos Início e evolução da icterícia Sintomatologia associada Página 9 de 21
Idade e Sexo Tendo em conta a idade e o sexo (baseadas na estatística), apresenta-se o seguinte quadro sobre hipóteses de diagnóstico mais prováveis. Homem Menos de 40 anos Mais de 40 anos Hepatite viral Colestase maligna Hepatite alcoólica Cirrose Mulher Menos de 40 anos Mais de 40 anos Hepatite viral Colestase litiásica Hepatite por contraceptivos Cirrose biliar Icterícia gravídica Nota: os novos contraceptivos orais são mais seguros. Também se define o doente típico de litíase biliar em 4 F s: Fat (obesidade) Forty (a partir dos 40 anos) Female (sexo feminino) Fertile (número de gestações) Início e Evolução da Icterícia Início com ou sem pródomos; Evolução Súbita/Progressiva/Oscilante; Duração Página 10 de 21
No caso de um cálculo a obstrução é de instalação súbita/imediata. Se estivemos perante um tumor que vai comprimindo progressivamente as vias biliares consoante o seu crescimento a evolução será progressiva. A evolução oscilante caracteriza-se por uma icterícia inconstante com alguma diminuição dos valores elevados de bilirrubina. As situações com este padrão são: Cálculo que provoca obstrução, mas que ao mobilizar-se deixa de provocar obstrução temporariamente; Tumor da Ampola de Vater. Neste caso com o crescimento do tumor ocorrem necroses intra-tumorais que permitem a passagem da bílis até o tumor voltar a aumentar de dimensões, ocorrendo uma diminuição temporária do valor da bilirrubinémia. Sintomatologia associada Dor: existência ou não e características Prurido Cor das fezes Cor da urina Febre e/ou calafrios Dor Antes da Icterícia Numa via biliar de calibre normal o cálculo desce ao longo da via e acaba por ficar preso. Continua o fluxo de bílis e a parede distende o que provoca dor. O doente pode não apresentar icterícia mas a dor já está presente. Depois da Icterícia i.e. no caso de uma neoplasia a obstrução vai sendo progressiva. Este tipo de evolução permite que não exista dor perante uma distensão lenta. A neoplasia só se manifesta com dor quando ao crescer invade as raízes nervosas da região vizinha. Página 11 de 21
Prurido O prurido deve-se ao excesso de sais biliares, que se depositam na pele e irritam as terminações nervosas. As lesões de coceira são sinal ao exame objectivo. O prurido é mais intenso nas extremidades sendo agravado pelo tempo quente e húmido. Cor das fezes Como ocorre uma obstrução não há fluxo de bilirrubina para o duodeno, logo não há produção de urobilina, e portanto não há produção de estercobilina a partir deste. As fezes ficam claras, designando-se de fezes acólicas. Cor da urina A bilirrubina conjugada, ao não atingir o duodeno, é redirecionada para o sangue, sendo filtrada nos rins e produzindo a urina acastanhada. É o que se designa de colúria. Febre e/ou calafrios A febre e calafrios são explicados por uma distensão das via biliar, o aumento da permeabilidade da parede e, consequentemente, passagem de toxinas para o sangue. Estas toxinas são produzidas pelas bactérias (semelhantes às da flora intestinal) que existem na bílis e que normalmente não causam patologia visto a bílis estar em circulação. Exame Objectivo Estado geral Grau de icterícia Estigmas da doença hepática* Lesões de coceira Organomegálias e tumefações Palpação dolorosa Vesícula palpável Página 12 de 21
Grau clínico de icterícia O grau clínico de icterícia permite uma estimativa dos valores de bilirrubinémia existente no doente. (valor de referência = 0.3 a 1.0 mg/dl) De 2 a 3 mg Escleróticas De 3 a 5 mg Mucosas De 5 a 10 mg Pele De 10 a 20 mg Tronco e Abdómen Mais de 20 mg Membros Estigmas da doença hepática o aranhas vasculares o ascite o telangiectasias o hepatomegália com nódulos hepáticos o ginecomastia no homem. Organomegálias e Tumefações: o achado principal é a hepatomegália. Palpação dolorosa Em cerca de 20% dos casos de colescistite aguda pode palpar-se uma massa inflamatória de epiploon envolvendo a vesícula doente (plastron). Vesícula palpável Habitualmente a vesícula não é palpável, mas existem situações relacionadas com a neoplasia da cabeça do pâncreas, que levam a uma obstrução da porção terminal da via biliar levando a uma dilatação da vesícula, o que a torna palpável (vesícula de Courvoisier palpável e não dolorosa) Página 13 de 21
A colangite (uma urgência cirúrgica) é uma infecção das vias biliares, geralmente como complicação de uma obstrução, levando à libertação de toxinas bacterianas na circulação. O quadro clínico característico é a tríade de Charcot Icterícia (consequência da obstrução), Dor (consequência da distensão), Febre e calafrios (devido à entrada de toxinas em circulação). Se não for tratada, pode evoluir para colangite supurativa séptica, observandose o quadro clínico da Pêntade de Reynolds. Esta apresenta os sinais da Tríade de Charcot mais choque séptico (com risco de Falência Multiorgânica) e Depressão do Sistema Nervoso Central (o doente encontra-se em estado de obnubilação). A Colescistite Aguda geralmente não é acompanhada de icterícia excepto em duas situações: A reacção inflamatória perivesicular pode comprimir as vias biliares; Síndrome de Mirizzi alteração anatómica em que entre a vesícula biliar e a via biliar estão muito próximas anatomicamente (a vesícula encostada à via biliar e o canal cístico muito paralelo à via biliar principal). Origina-se uma fistula entre a vesícula e a via biliar pela qual migram cálculos de maiores dimensões. Página 14 de 21
Bioquímica Eis um perfil clássico de uma icterícia de obstrução numa análise. Hemograma Anemia e Leucocitose Transaminases Normais ou Ligeiramente elevadas Fosfatase Alcalina Muito Elevada - GT Elevada Tempo de protrombina Alto,INR baixo (corrigido c/ vitamina K) Urobilinogénio Ausente (Urina) Bilirrubina Elevada 2-Globulina Aumentada -Globulina Aumentada Marcadores tumorais Valores geralmente baixo No caso da bilirrubina é a conjugada que começa por estar elevada mas também pode existir aumento da não conjugada. Se não existir causa hepatocelular as transaminases podem apresentar-se normais. Contudo, se a concentração de bilirrubina for muito elevada, então a obstrução já está a afectar o fígado e nesse caso as transaminases estarão elevadas. A fosfatase alcalina é o verdadeiro marcador para colestase da via biliar. A -GT também é um bom indicador de colestase. 2-Globulina e -Globulina não se pedem frequentemente. Página 15 de 21
Morfologia (Imagiologia com técnicas auxiliares de intervenção) No esquema acima foca-se que os indicados a vermelho (CPRE e CPT)) são procedimentos que têm capacidade de intervenção terapêutica; os verdes (Eco e TC) podem, em alguns casos, requer punção guiada; o CPRM é o método imagiológico que não requer nenhum procedimento invasivo para facilitar a visualização das estruturas a observar e não têm carácter de intervenção. Ecografia A ecografia é um dos exames que se deve realizar inicialmente.é rápido, barato, não é lesivo e o equipamento é móvel. Tem boa sensibilidade para o diagnóstico de litíase da vesícula e poderá por em evidência a dilatação dos canais biliares intra-hepáticos (o que indica obstrução biliar), tem precisão diagnostica reduzida nos casos de litíase da via biliar principal uma vez que a visualização da via biliar baixa é dificultada pela presença do pâncreas. Sinais típicos de litíase: Imagem hiperecogénica (que corresponde ao cálculo) com cone de sombra na ecografia. Fig. 5 Imagem ecográfica de um cálculo biliar Página 16 de 21
Tomografia computarizada A TC utiliza-se quando a apresentação clínica sugere uma obstrução neoplásica, uma vez que permite obter uma melhor definição das massas tumorais e da eventual invasão loco-regional. Portanto, não é um bom exame para identificar litíase, mas fornece informações releveantes quanto à natureza, Fig. 6 Imagem por TC de um cálculo biliar localização e extensão da dilatação das vias biliares e de massas existentes no seu lúmen ou vizinhança, bem como no pâncreas. Como factores limitativos deste exame é de referir a exposição a radiações e o custo superior à ecografia. Colangiopancreatografia Retrógada Endoscópica A CPRE consiste na realização de uma endoscopia que vai até à 2ª porção do duodeno, sendo depois introduzido um catéter na ampola de Vater. Ao nível da papila duodenal injecta-se constraste por via ascendente. Actualmente em caso de Fig. 7 Esquema de uma CPRE Página 17 de 21
litíase da via biliar pode proceder-se à esfincterotomia que consiste no aumento do diâmetro da ampola de Vater com a ajuda de um eléctrodo de modo a que os cálculos possam passar. Outra abordagem é a remoção de cálculos com a ajuda de um cesto sendo posteriormente lançados no duodeno. No caso de tumores esta técnica permite a introdução de próteses na via biliar de modo a Fig. 8 - -CPRE normal (esquerda) e com cálculos (direita) tratar a obstrução e consequente icterícia. A CPRE permite também tapar possíveis orifícios fistulosos. É pois uma técnica muito útil pelo seu carácter terapêutico, permitindo muitas vezes evitar a cirugia. Página 18 de 21
Colangiografia Percutânea Transhepática A CPT é realizada através de uma punção transcutânea do fígado e só pode ser realizada quando há dilatação da árvore biliar intra-hepática. Hoje em dia faz-se com controlo ecográfico e por TAC que facilita a punção. Injecta-se contraste pré-lesão (a montante da lesão) ao contrário da CPRE em que o constraste é pós-lesão (a jusante da lesão). Possibilita a drenagem de bílis numa situação de grande acumulação a montante da lesão para se realizar uma cirurgia em melhores condições. Fig. 9 Contraste injectado com uma agulha no parênquima hepático: visualiza-se a árvore direita e esquerda intra-hepáticas distendidas. Imagem de subtração do colédoco, que não está obstruído, o cálculo move-se. É mais abaixo que se encontra a obstrução. Como passa contraste para baixo podemos dizer que não é o cálculo a causa da obstrução, mas uma estenose. Muitas vezes há associações entre compressões de causa neoplásica e existência de litíase. Página 19 de 21
Colangiopancreatografia de Ressonância Magnética A CPRM permite também a detecção de cálculos tendo a vantagem de não ser invasiva, uma vez que é conseguida apenas pela utilização de uma sequência de RM e de posteriores reconstruções tridimensionais. Permite fazer uma avaliação global de todo o abdómen supramesocólico e, em particular, construir a cartografia biliar intra e extra-hepática, e realizar simultaneamente, no caso dos tumores, o seu estadiamenteo através da análise do parênquima hepático e da possível Fig. 10 - CPRM invasão vascular. Relativamente à CPRE tem a desvantagem de não permitir qualquer tipo de intervenção. Outros métodos A Ressonância Magnética pode ser um método muito útil quando estão partes moles e estruturas vasculares. A PET (Tomografia por Emissão de Positrões) ainda é pouco utilizada. O HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid) permite avaliar a função da vesícula e das vias biliares. O processo também denominado como colescintigrafia. Na figura pode ver-se um exame sem achados patológicos. É utilizado um marcador radioactivo (Tecnécio por exemplo) que é injectado na veia. O marcador é Fig. 11 Exame HIDA Página 20 de 21
transportado até ao fígado e, em seguida, pela via biliar. Com a ajuda de um scanner específico sobre o abdómen é criada a imagem do fígado, vesícula e ductos biliares. Este método permite diagnosticar obstruções dos ductos biliares (litíase ou tumores), patologia da vesícula e fuga de bílis. Consequências da Colestase Como já referido ao longo da aula, ao não controlar uma icterícia obstrutiva irá provocar estase da bílis. A bílis é um óptimo meio de cultura de microorganismos no local, com o risco de infecção (Colangite). A colangite pode agravar ainda mais com o aumento de permeabilidade da estrutura e exacerbação do estado inflamatório, levando a um quadro de sépsis. Salientase assim novamente que a colangite é uma urgência médica. É importante relembrar outros problemas relacionados com a colestase que podem ter repercussões hepáticas, nomeadamente: disfunção dos hepatócitos, diminuição das células Kupffer; diminuição das funções de síntese e desintoxicação metabólica; alteração dos factores de coagulação; diminuição das funções do Sistema Retículo-Endotelial. Assim para além de ter em atenção os sinais típicos da Icterícia Obstrutiva, da Tríade de Charcot e pentade de Reynolds, é preciso pesquisar sinais de problemas de coagulação, de desproteinémia e alterações da avaliação pulmonar e renal. Página 21 de 21