Prof.: José Rubens de Andrade

Transcrição

1 Prof.: José Rubens de Andrade 2º Semestre/2012

2 Termo icterícia provem do grego ikteros Utilizado desde a época de Hipócrates para designar a coloração amarelada da pele e das mucosas, causada pela deposição do pigmento biliar

3 Aparência amarelada da esclerótica, da pele e das mucosas devido ao aumento da concentração sérica de bilirrubina nos tecidos

4 Esclerótica e mucosa jugal são os locais onde a icterícia é detectada mais facilmente Deve ser distinguida de outras causas de pigmentação amarela como: Carotenemia Uso de quinacrina Exposição excessiva a fenóis Se muito pronunciada ou de longa duração, a pele toma uma coloração esverdeada pela oxidação da bilirrubina em biliverdina

5 1- Formação Hemoglobina 2- Transporte plasmático Heme Globina 3- Captação hepática e transporte intracelular 4- Conjugação Ferro livre Transferrina Núcleos pirrólicos Biliverdina 5- Excreção Glicuroniltransferase Bilirrubina livre Bilirrubina conjugada

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7 Produto de degradação do heme (protoporfirina IX e ferro) Produção de bilirrubina mg/dia 80% destruição de eritrócitos senis 15% destruição de células eritroides imaturas 1-5% turnover das hemoproteinas (mioglobina, citocromos)

8 A bilirrubina deriva 80% do metabolismo da porção heme da hemoglobina, sendo os demais 20% derivados de degradação de hemácias imaturas e do metabolismo de outras hemoproteínas, como a mioglobina, citocromos, catalase, etc. A hemoglobina de eritrócitos senescentes destruídos no S.R.E, principalmente no baço, decompõe-se em globina e heme (complexo protoporfirina IX e ferro) O ferro é reaproveitado e a protoporfirina IX é transformada em biliverdina e posteriormente em bilirrubina não-conjugada Para ser transportada no plasma, sendo insolúvel em água, a bilirrubina não-conjugada ou indireta liga-se à albumina Por este motivo, em situações normais, a bilirrubina não-conjugada não é excretada pelos rins

9 No fígado, a bilirrubina é conjugada, tornando-se molécula solúvel em água Excretada na bile, parte da bilirrubina é metabolizada no intestino e eliminada nas fezes na forma de estercobilinogênio, que dá cor às fezes e parte é reabsorvida na circulação êntero-hepática sendo excretada pelos rins na forma de urobilinogênio Nas colestases, quando há interrupção do fluxo de bile para o intestino e acúmulo de bilirrubina conjugada no sangue, as fezes tornam-se claras (hipo ou acolia fecal) e a urina fica pigmentada (colúria)

10 A bile é um líquido que tem em dissolução três elementos diferentes: Pigmentos biliares: bilirrubina e seus derivados (bilirrubina, biliprazina, bilifulvina e urobilina) Sais biliares: glicocolato e taurocolato de sódio (A presença deles no intestino processa a emulsão e a absorção de gorduras) Colesterina: substâncias lipoides

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12 Hiperbilirrubinemia: concentração sérica da bilirrubina superior a 1,11 mg/dl A icterícia, porém, é clinicamente detectável apenas quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2,34 mg/dl

13 0,3 mg/dl 1,0 mg/dl Normal Valor variável 2,25 mg/dl Hiperbilirrubinemia Icterícia

14 1- Hiperbilirrubinemia não conjugada Hemólise Eritropoese ineficaz Captação hepática diminuída Conjugação diminuída 2- Hiperbilirrubinemia conjugada Doença hepática Obstrução dos ductos biliares

15 1- Hemólise a) Anemia hemolítica autoimune b) Transfusões maciças de sangue c) Defeitos na membrana eritrocitária (esferocitose) d) Defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD) e) Hemoglobinopatias 2- Eritropoese ineficaz a) Anemia ferropriva b) Anemia perniciosa c) Envenenamento por chumbo d) Talassemia e) Porfiria eritropoética 3- Captação hepática diminuída a) Síndrome de Gilbert b) Agentes iodados de contraste 4- Conjugação diminuída a) Hepatite crônica b) Síndrome de Gilbert c) Doença de Wilson d) Crigler-Najjar tipos 1 e 2

16 Lucey- Driscol Crigler-Najar I Herança - Autos. recessiva Defeito genético Quadro clínico Diagn. Atividade da UDP-GTF Icterícia por mais de 1 semana no neonato a termo Suspensão do aleitamento materno Ausência atividade da UDP-GTF Icterícia acentuada Kernicterus (impregnação dos núcleos da base) Ausência de resposta ao fenobarbital Trat - Transplante hepático Crigler-Najar II Autos. Dominante Atividade da UDP-GTF Icterícia moderada Kernicterus é raro Resposta ao fenobarbital Fenobarbital Fototerapia Gilbert Autos. Dominante Atividade da UDP-GTF Assintomát. Icterícia discreta Através do teste da restrição calórica Não é necessário

17 Herança Defeito genético Quadro clínico Diagn. Dubbin-Johnson Autos. recessiva (consanguinidade) Reduzida excreção de bilirrubina Assintomático ou icterícia sem prurido Colecistograma oral e colangiografia venosa negativos. Fígado de cor escura. Biópsia hepática mostra pigmento típico Rotor Autos. recessiva Reduzida excreção biliar Icterícia sem prurido Colecistograma oral positivo. Fígado de cor normal. Biópsia hepática sem pigmento. Trat Evitar estrógenos Não é necessário

18 1- Doença hepática a) Disfunção hepatocelular aguda ou crônica Hepatite viral, autoimune, por drogas (álcool, acetaminofen, alfametildopa) Isquemia, distúrbios metabólicos (doença de Wilson, Síndrome de Reye, hemocromatose, deficiência de alfa-1-antitripsina) b) Doença hepática com componente colestático predominante Doença infiltrativa difusa: doenças granulomatosas, amiloidose e neoplasias Cirrose biliar primária, doença do enxerto versus hospedeiro Colestase intra-hepática recorrente benigna, nutrição parenteral total, estrógenos, esteróides anabolizantes, infecções bacterianas 2- Obstrução dos ductos biliares a) Coledocolitíase b) Doença dos ductos biliares Inflamação/infecção- colangite esclerosante, colangiopatia da AIDS, quimioterapia hepática arterial, estenose pós-operatória Neoplasias Compressão da via biliar- carcinoma de pâncreas, linfadenopatia metastática no hilo hepático, hepatoma, pancreatite aguda e crônica

19 Quanto à localização da etiologia: Pré-hepática Hepática Pós-hepática Quanto à presença de colestase: Não colestática Colestática

20 Redução do fluxo de excreção biliar responsável pela chegada de pouca ou nenhuma bile no duodeno. Pode ser devida a causas intra-hepáticas ou obstrutivas extra-hepáticas (pós-hepáticas) Obs.: A colestase acompanha-se de elevações variáveis de enzimas colestáticas (fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase), e de ácidos biliares

21 COLESTASE Diminuição da libertação de bilirrubina no intestino Gera-se um gradiente de pressão por deposição de bilirrubina conjugada nos hepatócitos e ductos associada à dificuldade de fluxo A bilirrubina conjugada sai pela membrana sinusoidal do hepatócito para o sangue

22 Icterícia não colestática Icterícia colestática

23 1. Hemólise Congênita Anormalidades da membrana eritrocitária * Microesferocitose hereditária * Eliptocitose hereditária * Estomatocitose hereditária Hemoglobinopatias * Anemia falciforme * Talassemias Alterações enzimáticas Adquirida Autoimunes * Primária * Secundária * Drogas * Hepatopatia crônica * Infecções * Doença do colágeno * Idiopática Fragmentação eritrocitária * Válvulas * Malária Outras * Hematomas 2. Redução do transporte de bilirrubina 1. Insuficiência cardíaca congestiva 2. Choque 3. Hipóxia 4. Desidratação 5. Hipoalbuminemia 6. Nutrição parenteral prolongada

24 Colestase: Intra-hepática Extra-hepática

25 1. Metabólicas Hepatite por vírus Hepatite autoimune Álcool Drogas Com lesão hepatocelular Doenças colestáticas crônicas, ductopênicas Cirrose biliar primária (CBP) Colangite esclerosante primária (CEP) Após Transplante ortotópico de fígado Sem lesão hepatocelular Gravidez Transinfeccioso Prurido pós-operatório Recorrente benigna 2. Mecânicas 1. Tumores primários e metastáticos

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27 1- Congênitas Atresia das vias biliares Dilatação cística das vias biliares (cistos de colédoco) Colangite esclerosante primária (CEP) 2 Adquiridas Coledocolitíase Primária Secundária Residual Recidivante Inflamatória Colangite esclerosante secundária Esclerose cicatricial iatrogênica Pancreatite crônica Neoplásica Primária (pâncreas, vesícula biliar, papila duodenal, ductos biliares Metastática

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29 Interferência com o transporte pela membrana Ex.: Rifampicina, probenecide, contrastes radiológicos Síndrome de Gilbert 7 % população AD Sexo masculino Aparecimento na 2ª decada de vida Déficit parcial da UDP-glicuroniltransferase e/ou uptake hepático

30 Deficiência nos transportadores da membrana canalicular S. de Dubbin-Johnson AR Defeito no transportador da membrana canalicular ATPdependente Fígado pigmentado de preto S. de Rotor AR Fígado normal Disfunção da membrana canalicular induzida por drogas Ex.: Ciclosporina

31 Hepatite viral (A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV) Cirrose alcoólica crônica Toxicidade medicamentosa Doença de Wilson Hepatite autoimune Deficiência de α-1-antitripsina

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34 Colestase medicamentosa Cirrose biliar primária Colangite esclerosante Colestase da gravidez (esteróides anabolizantes, CO) (destruição progressiva dos ductos biliares) (estreitamente inflamatório não infeccioso dos ductos biliares, 60 % dos casos em doentes com C. U.) (2º e 3º trimestres, resolução pós-parto, etiologia desconhecida)

35 Lítiase biliar 95 % das patologias do trato biliar 15 % destes doentes têm coledocolitíase anos Cólica biliar (QSD, epigástrio, regiões subcostal e subesternal)

36 Estenoses das vias biliares Traumatismos cirúrgicos Trombose de artéria hepática Úlcera duodenal perfurada Pancreatite

37 Colangite bacteriana Tríade de Charcot: cólica biliar, icterícia, febre e calafrios Pressupõe-se obstrução biliar Organismos predominantes na bile: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterococus e Proteus Complicações: Sepsis

38 Divertículos duodenais Ascaridíase Cistos do colédoco (icterícia, colangite, massa no QSD) Doença de Caroli (congênita,dilatação intra-hepática sacular dos ductos) Hemobilia (cólica biliar, icterícia, hemorragia intestinal)

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40 Colangiocarcinoma Papilomas do ducto biliar Carcinomas periampulares cabeça do pâncreas ampola de Vater duodeno distal da via biliar principal icterícia (¾ dos doentes, sinal físico mais frequente) perda de peso e dor abdominal

41 Adenocarcinoma da vesícula biliar Compressão das vias biliares por adenopatias metastáticas ou linfomas

42 Analgésicos Paracetamol AAS AINEs Psicotrópicos Inibidores da MAO Fenotiazinas Drogas utilizadas em cardiologia Metildopa Amiodarona Outros Valproato sódico Estrógenos (contraceptivos orais e reposição hormonal)

43 Álcool Vírus hepatotrópicos Doença autoimune Doença biliar Gravidez

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45 História da moléstia atual Coloração da pele, escleróticas e membranas mucosas (início, evolução da intensidade da cor) Dor abdominal, cólica biliar Artralgias, mialgias Colúria Acolia Prurido Esteatorreia Anemia Perda de peso e anorexia Febre

46 Antecedentes pessoais Idade Sexo Medicação (ACO, antibióticos) Episódios prévios de icterícia Viagens recentes Doenças infecciosas Consumo de álcool Exposição a drogas endovenosas História de hemotransfusões Exposição a substâncias tóxicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsênico, clorofórmio, DDT) História prévia de cirurgia biliar

47 Antecedentes familiares História familiar de doença genética (S. Gilbert, Doença de Wilson, def. α1-antitripsina,...) Hepatite crônica ativa Cirrose biliar primária (anticorpos antimitocondriais) Hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme)

48 Inspeção Estado nutricional do doente Coloração da pele (palma das mãos e planta dos pés), escleróticas e membranas mucosas Sinais sugestivos de hepatopatia crônica: Distensão abdominal (confirmar ascite na palpação/percussão) Aranhas vasculares Circulação colateral, cabeça de medusa Eritema palmar Ginecomastia Atrofia testicular Hipocratismo digital Contractura de Dupuytren

49 Percussão Avaliação do tamanho do fígado e do baço Pesquisa de massas Dor à percussão Sinais de irritação peritoneal Presença de ascite Ausculta Sem relavância clínica

50 Palpação Fígado Dimensões Consistência Identificação do bordo inferior Dor Vesícula Biliar Sinal de Murphy Sinal de Curvoisier Baço Dimensões Pesquisa de dor Massas abdominais Adenomegalias na axila, pescoço e região inguinal Sinais de irritação peritonea

51 Exames laboratoriais Ultrassonografia abdominal Radiografia abdominal simples TC abdominal RMN abdominal CPRE CTPH Colangiorressonância Ecoendoscopia

52 Bilirrubina sérica total Bilirrubina direta (sangue e urina) e indireta Aminotransferases (ALT e AST) Fosfatase alcalina Gamaglutamil transferase Albumina Tempo de protrombina

53 Característica Hemolítica Hepatocelular Obstrutiva Colúria Ausente Presente Presente Estercobilinogênio Aumentado Normal Diminuído/ausente Hiperbilirrubinemia Não-conjugada Conjugada Conjugada ALT sérica Normal Elevada Elevada FA sérica Normal Elevada Elevada ALT/FA* 1 > 5 < 2 Exemplo Anemia hemolítica Hepatite viral Cálculo biliar

54 Dilatação da árvore biliar intra e extra-hepática, cálculos e distensão vesicular Informação sobre natureza das lesões Falsos negativos: cirrose ou colangite esclerosante Raramente identifica causa da obstrução

55 Na suspeita de icterícia obstrutiva, por coledocolitíase, colangiocarcinoma, tumores pancreáticos Método diagnóstico e terapêutico (biópsia direta, remoção dos cálculos, dilatação de estenose, colocação de stent) Aplicável a doentes com coagulopatias Risco de pancreatite, colangite e hemorragia

56 Suspeita de obstrução neoplásica Definição de massas Eventual invasão, metástases Estadiamento

57 Na fase inicial da obstrução pós-hepática, quando a ultrassonografia ainda é negativa (ductos ainda não dilatados) Exame mais sensível e específico para diagnóstico de colecistite aguda (detecta obstrução do cístico) Não é exame de 1ª escolha

58 Icterícia Avaliação clínica Doença hepatocelular ou infiltrativa Possível obstrução extra-hepática Muito provável obstrução extra-hepática Provavelmente benigna Possivelmente maligna US ou TC CPER ou CTPH Observar Biópsia US US ou TC Resultado duvidoso CPER ou CTPH