DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA NA EMERGÊNCIA

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1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA NA EMERGÊNCIA UNITERMOS ICTERÍCIA; OBSTRUÇÃO DAS VIAS BILIARES. Gilda Guerra Lucas de Medeiros Corbellini Angélica Maria Lucchese Plínio Carlos Baú KEYWORDS JAUNDICE; BILIARY OBSTRUCTION. SUMÁRIO Neste breve artigo de revisão serão expostos os principais diagnósticos diferenciais do paciente que se apresenta ictérico no primeiro atendimento na emergência, abordando a apresentação clínica e aspectos relacionados aos exames subsidiários utilizados no diagnóstico dessas patologias, com ênfase na obstrução biliar extra-hepática. SUMMARY These brief review article will expose the major differential diagnosis of patients who present with jaundice in the first emergency care, approaching the clinical presentation and aspects related to subsidiary tests used in the diagnosis of these diseases, with emphasis on extrahepatic biliary obstruction. INTRODUÇÃO Icterícia é um sinal clínico caracterizado pela coloração amarelada de pele e mucosas, que ocorre devido ao aumento da bilirrubina no plasma e nos tecidos, quando seus níveis excedem 5 mg/ dl. 4 Dentre seus mecanismos fisiopatológicos estão o aumento na produção, diminuição na captação e na conjugação da bilirrubina e/ou diminuição na excreção. A hiperbilirrubinemia pode ser as custas de bilirrubina direta ou conjugada ou de bilirrubina indireta ou não conjugada. A hiperbilirrubinemia indireta pode ser causada por hemólise, medicamentos (ex. Rifampicina), jejum prolongado, infecções e síndromes genéticas (ex. Síndrome de Gilbert e Crigler-Najjar). A hiperbilirrubinemia direta pode ser causada por lesão hepatocelular (ex.

2 hepatites, álcool, drogas, febre amarela, doença de Wilson) ou por colestase, definida como uma condição patológica onde há uma diminuição na capacidade do fígado secretar a bile, 10 ou um impedimento à chegada da bile no duodeno secundário à obstrução das vias biliares intra e/ou extra-hepáticas a chamada icterícia obstrutiva, 9 destacando-se entre as entidades causadoras a coledocolitíase e suas complicações, a colangite esclerosante, a estenose biliar pós-operatória, pancreatite crônica, colangiopatia associada ao HIV e parasitos na via biliar. Algumas neoplasias se apresentam também com icterícia, dentre elas o colangicarcinoma, as neoplasias periampulares e as de vesícula biliar. 1,2 A colestase prolongada pode levar, ao longo de meses e anos, à cirrose biliar, sendo o transplante hepático a melhor alternativa terapêutica nesse caso. 9 CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA PRODUÇÃO - Hemólise CAPTAÇÃO -Drogas, sepse CONJUGAÇÃO - S. Gilbert - Neonatal - Sepse EXCREÇÃO -Intra-hepática: Vírus, drogas, sepse, tóxicos, auto-imune - Extra-hepática: cálculos, neoplasias, estenoses Figura 1 Causas de Hiperbilirrubinemia Abordaremos agora os principais exames subsidiários e, posteriormente, em tópicos, as principais patologias causadoras de icterícia obstrutiva. EXAMES LABORATORIAIS Bilirrubinas: Na icterícia obstrutiva há aumento da bilirrubina às custas da fração direta, eleva-se de acordo com o grau de obstrução biliar (valor de referência: 0 a 0,4 mg/dl. Na obstrução completa, por exemplo, o valor pode ultrapassar mg/dl. Na coledocolitíase, os valores geralmente variam entre 2-4 mg/dl, e raramente excedem 15 mg/ dl. 1,2 Transaminases hepáticas (TGO/ TGP): O seu aumento indica disfunção hepatocelular, sendo comum o aumento discreto dessas enzimas na obstrução biliar. Valores superiores a 1000 U/L sugerem fortemente hepatite, embora possam ser encontradas, raramente, em pacientes com coledocolitíase e colangite. 1,3

3 Fosfatase Alcalina (FA): Seu aumento é virtualmente patognomônico de obstrução biliar, 4 Como a elevação dessa enzima pode ser encontrada também em doenças ósseas e na gestação, ela deve preferencialmente ser avaliada conjuntamente com a Gama Glutamil Transpeptidase (Gama GT) para confirmar a origem colestática desse aumento. Elevações superiores a 3 vezes o limite superior da normalidade podem ser vistas na colestase, já lesões hepatocelulares podem levar a um aumento discreto. 10 Seus níveis de referência variam de 45 a 115 U/L no homem e 30 a 100 U/L na mulher. 1 Gama Glutamil Transpeptidase (Gama GT): É um indicador sensível da presença de lesão hepatocelular ou dos ductos biliares, no entanto é pouco específica, pois níveis elevados podem ser encontrados em outras patologias como diabetes, hipertireoidismo e insuficiência renal. 10 Níveis aumentados podem ser encontrados nas doenças hepáticas com colestase intra-hepática, extra-hepática e do pâncreas; uso de álcool e barbitúricos. A mensuração concomitante da Gama GT e FA diferencia o aumento da FA de origem hepática (com elevação sincrônica de Gama Gt e FA) do da FA de origem óssea (Gama GT normal). 3 Tempo de Protrombina (TP): Está prolongado nas lesões hepatocelulares. A sua correção com administração de vitamina K sugere diminuição da absorção intestinal de vitaminas lipossolúveis, quadro compatível com obstrução biliar. 1 ETIOLOGIA DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA 1-Coledocolitíase: É encontrada em 6 a 12% dos pacientes com colelitíase. 4 Os cálculos de colédoco originam-se predominantemente da vesícula biliar, após migração pelo ducto cístico, ou podem se formar diretamente no trato biliar. Como complicações, citamos a colangite e a pancreatite aguda biliar. 3,5 A coledocolitíase primária, entidade menos comum, geralmente é deflagrada por colestase e infecção biliar devido a patologias que causam obstrução mecânica do colédoco e, raramente, dilatações congênitas das vias biliares. Apresentação clínica: Cálculos na via biliar comum podem ser assintomáticos ou descobertos incidentalmente, podendo também ser sintomáticos. Os sintomas predominantes são cólica biliar, icterícia, colúria, acolia e prurido. A presença de febre e leucograma infeccioso sugere que possa estar ocorrendo um processo infeccioso associado, chamado colangite, caracterizado pela Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal. 4 Diagnóstico: O aumento da bilirrubina direta tem um valor preditivo positivo alto (28-50%) para a presença de coledocolitíase. As aminotransferases e a fosfatase alcalina também encontram-se comumente elevadas. A ultrassonografia (USG) é o primeiro exame de imagem a ser solicitado, podendo evidenciar colelitíase e um colédoco com diâmetro aumentado (>5mm). A

4 colangiografia por ressonância magnética (Colangio RM) tem 95% de sensibilidade e 98% de especificidade para o diagnóstico, evitando a necessidade de um exame invasivo como a Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) em mais de 50% dos pacientes e podendo ser usada como screening para pacientes com risco baixo a moderado de coledocolitíase, 4 embora seja um exame de elevado custo e esteja pouco disponível em nosso meio. A CPER é diagnóstica e potencialmente terapêutica, com taxa de morbidade de menos de 5% em mãos experientes, indicada em casos de alto risco/ suspeição do diagnóstico ou quando já se tem o diagnóstico, com a finalidade terapêutica, através de papilotomia endoscópica. A Ultrassonografia (USG) endoscópica também pode ser utilizada para o diagnóstico, mas é menos sensível que a CPER. 4 Ocasionalmente, o diagnóstico é confirmado durante a colecistectomia por meio da Colangiografia transoperatória Colangiocarcinoma: É um tumor raro e com prognóstico ruim, originário do epitélio dos ductos biliares, que pode surgir em qualquer localização na árvore biliar. 3,5,6 Localizam-se, em 60-80% dos casos, na bifurcação do ducto hepático comum, sendo chamados então de Tumor de Klatskin. 4 Apresentação clínica: Surge tipicamente na sexta década de vida. Inicia com o surgimento gradual de icterícia e/ou prurido, colúria, acolia, anorexia e perda ponderal. 2,6 A colangite pode ser a manifestação inicial. 3,4 O tumor geralmente não é palpável, porém pode-se palpar um fígado aumentado de volume. Cirrose, ascite, esplenomegalia e sangramento de varizes esofágicas denotam um prognóstico sombrio. 2,4 Diagnóstico: O nível de bilirrubina usualmente ultrapassa 15mg/ dl, e ocorre também aumento da fosfatase alcalina. 2 O antígeno carcinoembriônico (CEA) e o CA 19-9 são usados no diagnóstico e no monitoramento pós tratamento com 89% de sensibilidade e 86% de especificidade quando associados a outros métodos diagnósticos. A USG e a tomografia computadorizada (TC) de abdome detectam uma dilatação das vias biliares a montante da obstrução. A TC é o exame de escolha para o estadiamento tumoral, avaliando o envolvimento vascular e linfonodal. A CPER e a colangiografia trans-hepática percutânea (CPT) permitem uma avaliação mais acurada da extensão da lesão e podem ser usadas para drenagem terapêutica da árvore biliar. A colangio RNM demonstrou uma eficácia semelhante à CPT e CPER na avaliação extensão tumoral Neoplasias periampulares: Neste grupo incluem-se os tumores de cabeça de pâncreas, de duodeno, da ampola de Vater e o colangiocarcinoma distal. O mais comum é o de cabeça do pâncreas (85% dos casos), sendo o adenocarcinoma ductal o tipo histológico predominante. O pico de incidência é

5 entre a quinta e sexta décadas de vida. 2,7 Abaixo, serão abordados os sintomas e diagnóstico dessa neoplasia, por ser a mais prevalente. Apresentação clínica: Aproximadamente 75% dos pacientes se apresentam com perda de peso, icterícia e dor abdominal, que costuma ser descrita como surda e acomete 70% dos pacientes, geralmente na transição epigástrio mesogástrio ou hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para o dorso. Dor nas costas ocorre em 25% dos pacientes e está associada a um pior prognóstico. 2 Hepatomegalia pode ocorrer em até 50% dos pacientes sem denotar necessariamente metastatização ou invasão direta. Massa abdominal palpável, presente em 20% dos pacientes, quase sempre significa impossibilidade de cura cirúrgica. A palpação da vesícula biliar (sinal de Curvoisier Terrier) é característica. Pode ocorrer também tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau). 2,5 Diagnóstico: A elevação da bilirrubina e da fosfatase alcalina reflete obstrução do ducto biliar comum ou metástase hepática. O nível de bilirrubina atinge uma média de 20 mg/dl. 2 As transaminases raramente estão aumentadas. O CA 19-9 está elevado na maioria dos pacientes, porém apresenta baixa sensibilidade para lesões pequenas (< 4cm), não servindo para screening, sendo a sua principal utilidade a avaliação dos resultados do tratamento e da recorrência da doença. 2 Valores acima de 120 U/mL são preditivos de neoplasia metastática. 8 O CEA também pode se encontrar elevado em 40-50% dos pacientes. 5 A TC mostra uma massa pancreática em 95% dos casos, e em cerca de 90% desses há sinais de extensão extra-pancreática. Há dilatação do ducto de Wirsung em 70% dos pacientes, e do colédoco em 60%. São achados sugestivos de irressecabilidade: extensão local do tumor, invasão de órgãos adjacentes, metástases à distância, envolvimento dos vasos mesentéricos superiores e veia porta e ascite. Em pacientes com uma história clínica típica e uma massa pancreática na TC, a CPER é desnecessária, estando esta indicada na ausência de uma massa na TC. 2 Um achado altamente sugestivo de câncer de cabeça de pâncreas na CPER é a estenose ou obstrução do ducto pancreático e do colédoco (sinal do duplo-ducto), porém este achado não é patognomônico. 4 A CPER possibilita a biópsia da lesão e a inserção de endoprótese para desobstrução biliar e paliação da icterícia. 7 O papel da CPER é controverso, e alguns cirurgiões afirmam que a mesma não é útil pois é incapaz de excluir completamente uma lesão maligna. 4 A tomografia com emissão de pósitron (PET-CT) também é útil para o diagnóstico, quando disponível. A USG endoscópica não é empregada rotineiramente no diagnóstico e no estadiamento por apresentar sensibilidade equivalente à CPER e por superestimar a profundidade da invasão tumoral, podendo levar a um overstaging. 7

6 CONCLUSÃO O diagnóstico diferencial das obstruções biliares extra-hepáticas pode se constituir num desafio para o médico que realiza o primeiro atendimento do paciente, tendo em vista que podem ocorrer manifestações exuberantes, que vão além da icterícia, e quadros menos floridos, exigindo do médico suspeição para conduzir adequadamente a investigação, selecionar os exames subsidiários mais apropriados e tomar a conduta terapêutica mais adequada para cada paciente. REFERÊNCIAS 1. Roy-Chowdhury N, Roy-Chowdhury J. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate. Online. Last updated jun 19, Available from: ndice+or+asymptomatic+hyperbilirubinemia&selectedtitle=1%7e Doherty GM, Lawrence WW. Biliary tract, pancreas. In: Current Surgical Diagnosis and Treatment. 12ª ed. New York (NY): Lange Medical; p Vilhordo DW, Santiago DB, Cruz RP, Baú PC. Obstrução biliar extra-hepática. Acta Médica 2003; 24: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary system, exocrine pancreas. In: Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; Versão HTML. 5. Klingensmith M, Chen LE, Glasgow SC. Biliary Surgery. In: The Washington Manual of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Versão HTML. 6. Soares KC, Kamel I, Cosgrove DP. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surg Nutr. Feb 2014; 3(1): Martin JA. Ampullary carcinoma: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and staging. Uptodate. Online. Last updated oct 18, Available from: 8. Cooperman AM. Pancreatic cancer: the bigger picture. Surg Clin North Am. 2001; 81: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10. ed. Oxford: Blackwell Science; Cholestasis. p Woreta T, Alqahtani S. Evaluation of abnormal liver tests. Med Clin North Am. 2014; 98(1):1-16.