Funções da Vesícula Biliar

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Aníbal Borges Carvalhal
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2 Funções da Vesícula Biliar Concentra e estocar bile (pool para o jejum). Absorção de sódio, cloreto e água (epitélio altamente especializado). Contração e eliminação da bile em resposta à colecistocinina. Eliminação de metabólitos hepáticos.

3 Componentes da Bile Água ~ 1 litro/dia Ácidos biliares Fosfolípides Colesterol Bilirrubina Metabolitos

5 Source Undetermined

retroduodenal, pancreático e intraduodenal.

6 ANATOMIA DAS VIAS BILIARES Ducto hepático esquerdo drena segmentos II, III e IV Ducto hepático direito (mais curto) drena os segmentos V, VI, VII e VIII Colédoco segmentos supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraduodenal. Penetra no duodeno junto com o ducto de Wirsung, na papila duodenal maior TRIÂNGULO DE CALLOT: formado pelo ducto hepático comum, borda inferior do fígado e ducto cístico

7 Hemólise Bilirr INDIRETA Captação Conjugação HIPERBILIRRUBINEMIA Excreção Bilirr DIRETA LESÃO HEPATOCELULAR OBSTRUÇÃO - COLESTASE BENIGNA - Cálculos MALIGNA

8 ICTERÍCIAS COLESTÁTICAS Bilirrubina direta Níveis séricos de bilirrubina normalmente variam entre 0,5 e 1,3 g/dl PADRÃO COLESTÁTICO Bilirrubina direta TGO TGP FA gama GT

9 CLÍNICA: Esclera e pele ictéricas, Colúria e Acolia Fecal. O único sintoma/sinal que ajuda a diferenciar o padrão colestático é o Prurido Sal biliar coça INVESTIGAÇÃO: O primeiro exame a ser pedido é USG OS TIPOS DE CÁLCULO AMARELOS( 80%) só colesterol, origem na vesícula, radiotransparente PRETOS (15%) Bilirrubinato de Cálcio, origem na vesícula CASTANHOS(5%) -

10 FATORES DE RISCO Tudo que aumenta o COLESTEROL: Sexo feminino, ACO, estrogenioterapia, obesidade, clofibrato, ceftriaxona,gravidez e história familiar. Tudo que diminui os sais biliares: Doença de Crohn. Ressecção ileal tb e linfoma do íleo. DOENÇAS BENIGNAS E MALIGNAS QUE PROVOCAM COLESTASE COLELITÍASE e seus desdobramentos, Tumores das vias biliares e tumores periampulares

11 COLELITÍASE COLECISTITE AGUDA COLEDOCOLITÍASE COLANGITE DOENÇAS CALCULOSAS COLELITÍASE > ASSINTOMÁTICOS 1º EXAME : USG Hiperecogênicos Sombra acústica posterior DOR < 6 HORAS SINTOMÁTICOS TRATAMENTO: Colecistectomia laparoscópica Clínico ursodiol (calc colesterol) Risco de CA: vesic em porcelana assocoada a pólipo Cálculo > 2,5 cm

12 COLECISTOLITÍASE CÁLCULO SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR

13 DOENÇAS CALCULOSAS COLELITÍASE COLECISTITE AGUDA COLEDOCOLITÍASE COLANGITE COLECISTITE AGUDA DOR > 6 HORAS E FEBRE MURPHY + SINAL DE KEHR>: dor referida no ombro direito 1º EXAME : USG PADRÃO-OURO: CINTILOGRAFIA NÃO TEM ICTERÍCIA TRATAMENTO: atb, hidratação, analgesia (morfina não espasmo do Oddi). Atb: cefa de 3ª (ceftriaxone +/- metronidazol TTO. DEFINITIVO: colecistectomia laparoscópica precoce (24-72 hs) Pac. Grave(alto risco cirúrgico): colecistostomia percutânea + atb.

14 COMPLICAÇÕES DA COLECISTITE AGUDA 1. EMPIEMA ATB E CIRURGIA DE URGÊNCIA Se alto risco cirúrgico: colecistostomia percutânea Perfuração livre - peritonite 2. GANGRENA E PERFURAÇÃO Perfuração bloqueada abscesso sub-hepático 3. COLECISTITE ENFISEMATOSA (ar no interior e na parede) Diabéticos Clostridium perfringens Fístula - > no duodeno Íleo biliar e pneumobilia

15 COLECISTITE ENFISEMATOSA

16 SÍNDROME DE MIRIZZI Definição: cálculo localizado no infundíbulo ou no ducto cístico, que exerce efeito de massa e comprime o ducto hepático comum. Rara Aumenta o risco de lesão iatrogênica na colecistectomia laparoscópica Classificação: Tipo I sem fístula Tipo II com fístula cístico-hepático ou cístico-colédoco. 1/3 da circunferência do ducto Tipo III 2/3 da circunferência do ducto Tipo IV toda a circunferência do ducto Clínica: obstrução + episódios recorrentes de colangite Tratamento: cirúrgico + colecistectomia sempre Tipo I coledocotomia com exploração da via biliar e dreno de Kehr Tipo II sutura da fístula ou colodocoplastia Tipo III coledocoplastia Tipo IV derivação biliodigestiva

17 COLELITÍASE COLECISTITE AGUDA COLEDOCOLITÍASE COLANGITE DOENÇAS CALCULOSAS COLEDOCOLITÍASE Primária 10% cálculos castanhos Secundária 90% RESIDUAIS < 2 ANOS RECORRENTES > 2 ANOD Clínica: ICTERÍCIA FLUTUANTE 1º EXAME: USG DIAG: CPRE ( dx e terapêutico) COLANGIORESSONÂNCIA TTO: CPRE (papilotomia endoscópica) ou Exploração cirúrgica do colédoco (se descobertos durante a cirurgia) Derivação biliodigestiva se refratários ou colédoco> 2 cm

18 DOENÇAS CALCULOSAS Sempre que for indicada uma colecistectomia por cálculo, deve ser feita uma avaliação de risco para coledocolitíase RISCO ALTO: icterícia (BILIRR > 4), USG com cálculo no colédoco CPRE antes da colecistectomia RISCO INTERMEDIÁRIO: USG vê colédoco dilatado (> 6 mm), mas não vê o cálculo; Bilirr. Entre 1,8 e 4; laboratório anormal e idade > 55 anos. RISCO BAIXO: Investigação normal Só colecistectomia Colangio intraoperatória Colangio RM pré USG endoscópica pré

19 COLANGITE AGUDA OBSTRUÇÃO + INFECÇÃO NÃO GRAVE: TRÍADE DE CHARCOT ICTERÍCIA FEBRE COM CALAFRIOD DOR ABDOMINAL GRAVE: PÊNTADE DE REYNOLDS CHARCOT + PA + SENSÓRIO CONDUTA Atb(G-) + DRENAGEM ELETIVA (24/48 hs) CPRE ou colecistec + colangio intraop IMEDIATA Obstrução alta: via alta colangio percutânea transhepática Obstrução baixa - CPRE

20 COLESTASE + VESÍCULA PALPÁVEL NEOPLASIA PERIAMPULAR Ca de Cabeça do Pâncreas mais comum Ca da Ampola de Vater Colangiocarcinoma Ca de Duodeno CLÍNICA: ICTERÍCIA PROGRESSIVA EMAGRECIMENTO VESÍCULA DE CURVOISIER-TERRIER (indolor) 1º EXAME: USG PADRÃO-OURO: TC DO ABDOMEN (hipodensidade cabeça do pâncreas) TRATAMENTO raramente é curativo Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectimia)

21 Ca de Cabeça do Pâncreas adenocarcinoma ductal marcador Ca 19.9 Ca da Ampola de Vater Necrose esporádica alívio da icterícia - melena Cuidado com a icterícia flutuante não confundir com coledocolitíase. Colangiocarcinoma o mais comum é o tumor de KLATSKIN (confluência dos ductos hepáticos) USG: dilatação intra-hepática + vesícula reduzida murcha confirma com TC e colangiorm Classificação: Tipo I só ducto hepático Tipo II hepático comum e bifurcação Tipo III hepático comum, bifurcação e a) hepático direito e b) hepático esquerdo Tipo IV hepático comum, bifurcação e ambos os hepáticos (dir e esq) 1º EXAME: USG PADRÃO-OURO: TC HELICOIDAL DO ABDOMEN (hipodensidade) TRATAMENTO raramente é curativo Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectimia)

22 OUTRAS ICTERÍCIAS COLESTÁTICAS COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA (Cirrose biliar primária) Autoimune idiopática / mulheres anos inflamação-fibrose-cirrose de pequenos ductos Marcador: anticorpo antimitocôndria PRURIDO + ICTERÍCIA + HIPERPIGMENTAÇÃO + xantomas e xantelasmas + hepatomegalia Associa com: AR, Sjoegren, CREST, Hashimoto, doença celíaca. Diagnóstico: bx TRATAMENTO Ursodiol: retardar evolução Doença avançada: TX hepático COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRI (Cirrose biliar primária) Autoimune idiopática / homens anos inflamação-fibrose-cirrose de ductos intra e extrahepáticos (ductos grandes) Marcador: anticorpo p-anca PRURIDO + FADIGA + EPISÓDIOS RECORRENTES DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVA Associa com RETOCOLITE ULCERATIVA Diagnóstico: CPRE (contas de rosário) TRATAMENTO Ursodiol: retardar evolução Doença avançada: TX hepático

23 foca na residência!

24 SÍNDROME DE MIRIZZI Definição: cálculo localizado no infundíbulo ou no ducto cístico, que exerce efeito de massa e comprime o ducto hepático comum. Rara Aumenta o risco de lesão iatrogênica na colecistectomia laparoscópica Classificação: Tipo I sem fístula Tipo II com fístula cístico-hepático ou cístico-colédoco. 1/3 da circunferência do ducto Tipo III 2/3 da circunferência do ducto Tipo IV toda a circunferência do ducto Clínica: obstrução + episódios recorrentes de colangite Tratamento: cirúrgico + colecistectomia sempre Tipo I coledocotomia com exploração da via biliar e dreno de Kehr Tipo II sutura da fístula ou colodocoplastia Tipo III coledocoplastia Tipo IV derivação biliodigestiva

25 COLESTASE + VESÍCULA PALPÁVEL NEOPLASIA PERIAMPULAR Ca de Cabeça do Pâncreas mais comum Ca da Ampola de Vater Colangiocarcinoma Ca de Duodeno CLÍNICA: ICTERÍCIA PROGRESSIVA EMAGRECIMENTO VESÍCULA DE CURVOISIER-TERRIER (indolor) 1º EXAME: USG PADRÃO-OURO: TC DO ABDOMEN (hipodensidade cabeça do pâncreas) TRATAMENTO raramente é curativo Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectimia)

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