Colangiografia per-operat seletiva ou não?

Transcrição

1 Colangiografia per-operat operatória: seletiva ou não? Indicações e TécnicasT Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente-UFMA

2 Descrita por Pablo Mirizzi (1937) Recomendada desde 1948 Uso rotineiro ou seletivo? Controverso - cirurgia aberta - videolaparoscopia

3 Rotina Reduzir taxas de lesões da via biliar durante a CVL Demonstrar cálculos c retidos na via biliar principal Aprendizado acadêmico Avaliar a anatomia (variações e integridade) da árvore biliar Verificar doenças e a permeabilidade da papila de Vater Presença a de alterações inflamatórias Estenoses benignas ou malignas Documentação definitiva do sistema biliar

4 anatomia da árvore biliar Aprendizado acadêmico cálculos retidos na via biliar principal

5 Rotina: Aumenta a experiência Melhora a eficácia cia

6 Seletiva Má qualidade das imagens Aumento do tempo operatório rio Aumento de custos Falsos positivos exploração cirúrgica rgica desnecessária

7 Cálculos na via biliar principal: Cálculos não suspeitados 4-5% Cálculo biliar incidental post morten 4% 50% dos cálculos c retidos após s EVB resolvem em 3 meses 0,2 a 0,3 % dos pacientes colecistectomizados retornam com evidência clínica de cálculo c na VB principal Cálculos menor ou igual a 4mm elevada passagem espontânea Estes pacientes se beneficiam da CPRE Kondylis et al. Arch Surg 132: , 350, 1997

8 Seletiva Indicações: Icterícia cia Pancreatite Alterações na função hepática Hiperamilasemia Via biliar dilatada (US) Microlitíase Suspeita transoperatória ria Colédoco dilatado Cálculos no ducto císticoc

9 Indicadores de litíase de VB principal Idade maior que 55 anos Bilirrubina maior que 1,8 mg/dl Diâmetro da VB maior que 6 mm Barkun et al. Ann Surg 220:32-39, 39, 1994

10 Indicadores de litíase de VB principal Idade Bilirrubinas ALT Gama GT Diâmetro da VB principal Trondsen et al. Arch Surg 133: , 166, 1998

11 Indicadores de litíase de VB principal Normal Anormal p Idade (anos) Bilirrubina (mmol/l( mmol/l) Fosfatase alcalina (U/l( U/l) Albumina (g/l( g/l) Diâmetro da VB (mm) 56,9 29,1 200,3 39,4 8,1 69,6 0,001 55,3 0, ,8 0,001 35,8 0,001 11,7 0,001 Robertson et al. Arch Surg 131: 89-94, ,1996

12 Coledocolitíase Ultrassonografia X Fosfatasemia alcalina Paciente\Exame US F. alcalina (73,3%) 28 (93,3%) Torres et al, 1997

13 Pacientes submetidos a colecistectomia VL Pacientes Com colangiografia Sem colangiografia % 78,9 21,1 Fontes et al. Rev Col Bras Cir,, 1998

14 Causas da não realização do exame Motivos Não referidos Cístico fino Cálculo único Dificuldades técnicast Rx inoperante Colecistite aguda (proc( proc.. inflam.) Fontes et al. Rev Col Bras Cir,1998 Nº % 12,3 6,8 0,6 0,6 0,3 0,3

15 Resultado da colangiografia Normal Coledocolitíase Variação anatômica Cisto de colédoco Fontes et al. Rev Col Bras Cir, % 93,8 4,5 1,2 0,4

16 Pacientes com coledocolitíase (11 pcts.) - História compatível - Ocasional Total 4 7 7/244 36,3 63,7 2,8% Fontes et al. Rev Col Bras Cir, 1998

17 Colangiografia per-operat operatóriaria videolaparoscópica pica no Brasil em pacientes Colangiografia Indicada Possível (bem sucedido) Mal sucedido Não realizado Total Nº % % 38,5 90,7 35,0 9,3 3,5 61,5 100,0 Savassi Rocha et al. Arq Bras Cir Dig 10:40-46, 46, 1995

18 Resultado da colangiografia intra-operat operatória ria em pacientes submetidos a colecistectomia videolaparoscópica pica no Brasil Resultados Nº % Normal Litíase do ducto biliar Anomalia anatômica Lesão da VB principal Cisto de ducto biliar Interpretação duvidosa Total ,61 6,93 0,61 0,08 0,03 1,75 100,00 Savassi Rocha et al. Arq Bras Cir Dig 10:40-46, 46, 1995

19 Coledocolitiase nos casos 622 (4,6%) Procedimento na presença a de litíase de ducto biliar em 622 pacientes submetidos a colecistectomia videolaparoscópica pica no Brasil Procedimento Conversão Papilotomia endoscópica pósp Resolução laparoscópica pica Papilotomia endoscópica pré Total Nº Savassi Rocha et al. Arq Bras Cir Dig 10:40-46, 46, 1995 % 12,86 20,42 40,35 26,37 100,00

20 Colangiografia per-operat operatóriaria - cálculos Diâmetro do cálculo c (mm) 4 5 Total Nº EVB EVB Irrigação Cálculo C CPRE Pac.. aberta Lap.. associada Residual adicional Kondylis et al. Arch Surg 132: , 350, 1997

21 Colangiografia per-operat operatóriaria Custos Tempo de sala operatória ria excedente Aluguel do aparelho de Raios X Cateter Duas seringas descartáveis Um frasco de contraste iodado Valor R$ 466,29 Bresciani et al Rev Sobracil,, 2001.

22 Colangiografia per-operat operatóriaria Tempo do procedimento (minutos) Hospital de Clínicas 31,34 Hospital Privado 18,5 Bresciani et al Rev Sobracil,, 2001.

23 Colangiografia per-operat operatóriaria Aspectos técnicost Material Cateter venoso luz única (intracath( 14) Contraste iodado (Telebrix( R ) Diluído a 50% Seringas descartáveis (20ml) Aparelho de Raios X Soro fisiológico a 0,9%

24 Colangiografia per-operat operatóriaria Técnica Clip no ducto cístico c próximo à vesícula biliar Abertura lateral do ducto cístico c com tesoura Palpação da parede abdominal e espaço intercostal (linha médio m clavicular D) Sétimo espaço o intercostal D

25 Colangiografia per-operat operatóriaria Técnica punção intercostal com agulha introdução do cateter no ducto císticoc guiar com movimentos da agulha orientar com o dissector fixação do cateter com clip injetar solução salina fechar gradualmente Parar no início da resistência

26 Colangiografia per-operat operatóriaria Técnica

27 Colangiografia per-operat operatóriaria Técnica 5ml de contraste a 50% 1 placa verificar cálculos c no VB aguardar 3 minutos 2ª placa funcionalidade da papila 10ml de contraste (2ª infusão) 3ª placa anatomia da árvore biliar intra e extra-hep hepática

28 Colangiografia per-operat operatóriaria Técnica Cuidados fixação dos campos com fios manter trocater afastado da VB inclinação lateral D da mesa operatória ria (afastar coluna) preencher cateter com solução salina esvaziar pneumoperitôneo manter paciente em apnéia

29 Colangiografia per-operat operatóriaria Identificar: Lesões da via biliar durante a CVL Cálculos retidos na via biliar principal Anatomia (variações e integridade) da árvore biliar Doenças e a permeabilidade da papila de Vater Alterações inflamatórias Estenoses benignas ou malignas

30 Colangiografia per-operat operatóriaria Canulação do ducto císticoc Pode ser difícil Cateter penetra de forma oblíqua no ducto císticoc O rebordo costal é baixo Posição do ducto cístico c é alta Koniaris et al. J Am Coll Surg 190: , 756, 2000

31 Colangiografia per-operat operatóriaria 309 pacientes 308 sucesso Cálculos 18 Não observados mal sucedido Koniaris et al. J Am Coll Surg 190: , 756, 2000

32 Obrigado!