MASSA DA CABEÇA DO PÂNCREAS: NEM TUDO É O QUE PARECE Vaz AM(1); Eusébio M(1); Antunes A(1); Queirós P(1); Cadillá A(2); Sousa D(1); Ornelas R(1); Guerreiro H(1) Apresenta-se o caso de uma mulher de 64 anos, internada por dor epigástrica, icterícia obstrutiva e astenia com 15 dias de evolução e emagrecimento nos dois meses prévios. Negava doenças anteriores ou consumo de álcool. Na avaliação inicial, salientava-se icterícia e desconforto à palpação dos quadrantes superiores do abdómen, com elevação das transaminases (AST 642mg/dL ALT 903mg/dL), bilirrubina total de 7,77mg/dL (B.directa 6,21mg/dL). Ecograficamente havia dilatação das vias biliares intrahepáticas e da VBP, com afilamento ao nível da cabeça do pâncreas, onde se via lesão ocupando espaço de 55x36 mm, achados confirmados por TC. Foi efectuada CPRE que objectivou estenose regular do 1/3 inferior intrapancreático da VBP com dilatação a montante tendose colocado prótese biliar plástica. A ecoendoscopia mostrou massa heterogénea da cabeça do pâncreas cuja punção aspirativa revelou aspectos sugestivos de pancreatite crónica mas levantava dúvidas acerca da presença de células de carcinoma endócrino. Perante a indefinição diagnóstica, realizou-se uma duodenopancreatectomia cefálica, cuja histologia da peça operatória revelou um padrão de pancreatite linfoplasmocítica esclerosante. Tendo em conta o diagnóstico histológico, pediu-se doseamento de imunoglobulinas, sendo o valor de IgG4 12,2 g/l (normal 0,8-1,4g/L). Os auto-anticorpos foram negativos. Este caso é típico de uma pancreatite auto-imune e ilustra bem como o diagnóstico diferencial com neoplasia do pâncreas pode ser um desafio, sobretudo quando a apresentação clínica e imagiológica são sobreponíveis. O alerta para esta situação e a optimização dos métodos de diagnóstico poderia evitar ressecções pancreáticas inúteis com risco de morbi-mortalidade significativas numa patologia benigna tratável de forma não invasiva. (1)Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve (2)Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar do Algarve Pág. 2/33
ROTURA DE VARIZES ESOFÁGICAS SECUNDÁRIA A ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Pinho J., Martins D., Sousa P., Cancela E., Araújo R., Castanheira A., Ministro P., Silva A. A hemorragia digestiva secundária a rotura de varizes esofágicas é uma causa importante de mortalidade nos doentes cirróticos, sendo consequência do aparecimento de hipertensão portal. Os autores descrevem o caso de um homem de 59 anos, com antecedentes de doença hepática crónica alcoólica, que recorreu ao serviço de urgência por quadro de melenas. Ao exame objetivo, apresentava-se hipotenso e bradicárdico. O ECG revelou ritmo juncional, com frequência cardíaca de 40 bpm. Analiticamente apresentava Hg 11.5 g/dl, troponina I 46 ng/ml e mioglobina 396.7 ng/ml. Realizou endoscopia digestiva alta que revelou varizes esofágicas grandes com trombo plaquetar. Efetuada laqueação com elásticos, incluindo o ponto de rotura. Realizou-se ecocardiograma que mostrou acinesia da parede livre do ventrículo direito, com função sistólica muito deprimida. Admitido na UCIP por choque cardiogénico condicionado por enfarte do ventrículo direito com rotura secundária de varizes esofágicas. Inicialmente, o doente apresentou boa evolução clínica, com recuperação parcial da função do ventrículo direito, mas a partir do 8º dia de internamento apresentou episódios recorrentes de hematemeses por escara de varizes esofágicas, tendo sido aplicado inicialmente histoacryl e posteriormente colocada sonda de Sengstaken-Blakemore, sem resolução do quadro, tendo o doente vindo a falecer. Relata-se este caso pela etiologia pouco comum com o enfarte do ventrículo direito como entidade primária na origem da rotura de varizes esofágicas. Habitualmente, o enfarte do miocárdio surge como consequência e não como origem da hemorragia digestiva, sendo de considerar este diagnóstico entre as causas de hipertensão portal que condicionam rotura varicosa. Centro Hospitalar Tondela/Viseu Pág. 3/33
Doença de Crohn - difuldades no diagnóstico e boa resposta à terapêutica Rodrigo Liberal, Vera Costa Santos, Filipa Àvila, Paulo Massinha, Ana Catarina Rego, Nuno Nunes, Renato Pereira, Nuno Paz, Maria Antónia Duarte Doente do sexo masculino de 49 anos, sem história médica relevante, excepto hábitos tabágicos até 3 meses antes da admissão, altura em que inicia emagrecimento progressivo. Admitido por quadro com 2 semanas de evolução de dor abdominal, 2-3 dejeções diarreicas dia, febre intermitente e perda ponderal (15% do peso corporal). AO exame objectivo, apresentava-se emagrecido, com palidez da pele e mucosas. Laboratorialmente, destaca-se anemia, leucocitose e trombocitose; VS e PCR elevadas; hipoalbuminemia e hipoproteinemia severas. Efetuou colonoscopia com progressão até ao cólon descendente que mostrou úlceras em toda a extensão observada, algumas profundas atingindo a camada muscular, de bordos elevados com aspecto em vulcão. Não foi possível progredir além dos 50 cm por sub-estenose em área de exuberante ulceração. Entero-TC mostrou espessamento parietal difuso do cólon, mais evidente a nível da sigmóide; ileon terminal mostrava apresentava um espessamento parietal de 6 mm numa extensão de 30 mm. Endoscopia digestiva alta foi normal. Exames cultural e parasitológico de fezes foram negativos. As biópsias do cólon sigmóide e descendente mostraram alterações compatíveis com doença de Crohn. Perante o diagnóstico de doença de Crohn ielocólica (A3L3B1), o doente foi medicado com prednisolona e azatioprina. Verificou-se boa evolução, com remissão clínica à data da alta (índice de Harvey-Bradshaw de 2). Repetiu colonoscopia, conseguindo-se progressão até ao ileon terminal sem dificuldade, que mostrou ileon com mucosa edemaciada e ulcerações, bem como múltiplas úlceras em fase de cicatrização nos restantes segmentos. Com a apresentação deste caso, os autores pretendem lembrar as dificuldades no diagnóstico inicial da doença de Crohn e discutir o seu diagnóstico diferencial. Hospital do Divino Espírito Santo Pág. 4/33
NECROSE ESOFÁGICA AGUDA: NOVA ETIOLOGIA? Massinha P., Liberal R., Ávila F., Costa Santos V., Rego A.C., Nunes N., Pereira J.R., Paz N., Duarte M.A.. A necrose esofágica aguda ou esófago negro é uma entidade endoscópica rara. Embora a sua fisiopatologia ainda não esteja bem definida, parece associar-se a isquémia, o que se evidencia pelo maior compromisso distal, onde o esófago é menos vascularizado. A maioria dos casos descritos estão associados a situações graves, como o choque séptico, a cetoacidose diabética, a hipotermia grave, entre outros. Os autores descrevem o caso de uma doente, de 64 anos de idade, com antecedentes de diabetes mellitus, obesidade, doença coronária, HTA e osteoporose, medicada com ácido ibandrónico, mensalmente, desde há dois meses. A doente recorre ao serviço de urgência com um quadro de dor retroesternal intensa acompanhada de odinofagia e disfagia para sólidos. Tinha feito a última toma de ácido ibandrónico no dia anterior. Após exclusão de isquémia aguda do miocárdio, realizou uma endoscopia digestiva alta que revelou mucosa esofágica de cor negra recoberta de exsudado amarelado, alterações estas compatíveis com esófago negro. As biópsias confirmaram o diagnóstico de necrose esofágica aguda. Foi instituída pausa alimentar e terapêutica com pantoprazol endovenoso 80 mg por dia, com evolução clínica favorável. A reavaliação endoscópica realizada duas semanas após este episódio, mostrou resolução completa das lesões esofágicas. Na revisão da literatura realizada, não foram identificados casos de esófago negro associado à toma de bifosfonatos. Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada E.P.E. Pág. 5/33
DIARREIA CRÓNICA, UM CORPO ESTRANHO E UM TUMOR - O CONTRIBUTO DA ULTRASSONOGRAFIA CLÍNICA Leitão C., Ribeiro H., Pinto J., Vieira A., Caldeira A., Pereira E., Melo G., Banhudo A. Caso Clínico: Homem, 82 anos, com antecedentes de hipotiroidismo e hipertensão essencial. Seguido em consulta por diarreia com 3 meses de evolução acompanhada de anorexia e perda ponderal. objectivamente apresentava abdómen mole, depressível e palpava-se um empastamento infra-umbilical. Analiticamente destacava-se anemia ferropénica. A colonoscopia total não evidenciou alterações. Na ecografia, observou-se uma área hipoecogénica com características sólidas, a nível de uma ansa intestinal infraumbilical e espessamento da submucosa do íleon distal com evidência de acentuada vascularização, edema da gordura mesentérica e discreta lâmina de líquido peritoneal. Solicitou-se entero-tc que confirmou o espessamento parietal de ansa intestinal, adenopatias e densificação da gordura circundante, bem como, uma imagem de densidade elevada (metálica) compatível com corpo estranho, uma anilha de abertura de lata de bebida! As alterações levantavam a suspeita de lesão orgânica do delgado que teria originado a retenção do corpo estranho. O doente foi submetido a laparotomia exploradora, identificando-se o corpo estranho intra-luminal e realizando-se enterectomia. A histologia revelou tumor neuro-endócrino bem diferenciado do íleon. Boa evolução clínica após cirurgia. Discussão: O diagnóstico dos tumores do intestino delgado é habitualmente difícil e tardio quer pela sua raridade, quer pela sintomatologia inespecífica bem como pela dificuldade de abordagem deste segmento digestivo. A ultrassonografia abdominal pode ser importante na identificação de alterações da parede do intestino delgado, nomeadamente espessamentos que possam traduzir patologia tumoral. Os autores apresentam este caso curioso não só pela raridade desta entidade como pelo contributo fulcral da ultrassonografia clinica na escalada diagnóstica que conduziu à identificação da lesão. Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco Pág. 6/33
NECROSE AGUDA DO ESÓFAGO E CEGO Leitão C, Ribeiro H, Pinto J, Santos A, Caldeira A, Pereira E, Sousa A, Tristan J, Bnahudo A Caso Clínico: Mulher, 81 anos, que recorreu ao serviço de urgência por hematemeses com 2 dias de evolução. Antecedentes de insuficiência cardíaca congestiva, aneurisma da aorta torácica e neoplasia do cólon sigmóide operada. Medicada com AINE s e antiagregante plaquetar. Negou ingestão de cáusticos ou bebidas alcoólicas. Apresentava-se hipertensa e com abdómen doloroso no epigastro. Analiticamente destacava-se anemia ligeira, hiponatremia e insuficiência renal aguda. A endoscopia digestiva alta evidenciou mucosa de coloração difusamente acastanhada, não destacável com água desde os 25 cm da arcada dentária, observando-se transição abrupta para mucosa de aspecto normal ao nível da junção esófago-gástrica, achados compatíveis com necrose esofágica aguda. Ocorreu evolução clínica, analítica e endoscópica favorável nos primeiros dias. Ao 6º dia, iniciou febre e dor severa na fossa ilíaca direita. Apresentava-se taquicárdica, hipotensa e com abdómen distendido e doloroso. Analiticamente elevação dos parâmetros inflamatórios e agravamento da função renal. A TC abdominal mostrou marcado espessamento do cólon ascendente e cego. Realizou colonoscopia que mostrou 2/3 da mucosa do cego ulcerada, de aspecto negro, aspectos sugestivos de necrose aguda do cego. A doente evidenciou simultaneamente descompensação da insuficiência cardíaca congestiva. Pelo elevado risco cirúrgico, optou-se por tratamento conservador com melhoria clínica após 3 semanas. Discussão: A necrose esofágica aguda é uma entidade rara, de etiologia não completamente esclarecida, que constitui uma causa invulgar de hemorragia digestiva alta. Os autores descrevem o primeiro caso de esófago negro associado a isquémia aguda do cego, numa doente idosa, com múltiplas comorbilidades e cuja abordagem diagnóstica e terapêutica constituiu um desafio. Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco Pág. 7/33
FÍGADO METASTÁTICO OU TUMOR PRIMITIVO? A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO Martins C., Ribeiro S., Trabulo D., Teixeira C., Gamito E., Cremers I., Oliveira A.P. O diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos representam um desafio para o gastroenterologista. O hepatocarcinoma é o 6º cancro mais comum representando 7% de todas as neoplasias malignas. O diagnóstico deverá ser basear-se em critérios não invasivos, reservando-se a biópsia para os casos em que a imagiologia é inconclusiva. Os autores apresentam o caso de um homem de 76 anos, leucodérmico, admitido por quadro com 5 meses de evolução de icterícia colestática indolor. Dos antecedentes pessoais destacavam-se hábitos etílicos marcados no passado e dos antecedentes familiares apurou-se história de cancro coloretal no pai e doença linfoproliferativa na mãe. Ao exame objetivo realçava-se caquexia marcada, icterícia da pele e mucosas com lesões de coceira e hepatomegalia indolor. Analiticamente constatava-se anemia normocítica e normocrómica, hiperbilirrubinemia conjugada, AST 259 U/L, ALT 236 U/L e FA 1039 U/L. A ecografia abdominal mostrou múltiplos nódulos hepáticos hipoecogénicos sugestivas de secundarismo. Do estudo mobilizado para investigação do tumor primitivo destacava-se: PSA 3.81 ng/ml; alfa-fetoproteína 13 ng/ml; serologias negativas para VHC e VIH e compatíveis com infeção passada a VHB; ecografia prostática, EDA e colonoscopia total sem alterações relevantes; TC toracoabdominopélvica com lesões ósseas líticas costais e dorsolombares e múltiplos nódulos hepáticos hipodensos sem captação de contraste sugestivos de metástases; RM abdominal com múltiplas lesões hepáticas hipovasculares. O diagnóstico definitivo foi obtido após biópsia hepática percutânea que evidenciou aspetos compatíveis com Hepatocarcinoma. Destaca-se o presente caso pela singularidade do mesmo e atipia da iconografia imagiológica reflectindo-se ainda sobre a sensibilidade da alfa-fetoproteína no diagnóstico do CHC. Hospital de Setúbal Pág. 8/33
ANGIOLIPOMA GÁSTRICO UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A. Os autores relatam o caso de mulher, 87 anos, com antecedentes de hipertensão e demência, medicada com anti-agregante sem protetor gástrico associado, que recorreu ao Serviço de Urgência por história de melenas e desconforto abdominal. Objetivamente com estabilidade hemodinâmica mantida, abdómen sem defesa, toque retal sem lesões, dedo de luva com fezes castanhas. Análises com anemia microcítica grave (hemoglobina 4.2 g/dl). Submetida a suporte transfusional. A doente foi internada para estabilização e estudo adicional. Efetuou Endoscopia Digestiva Alta que mostrou pólipo semipediculado volumoso (25 mm), na face posterior do antro proximal. Efetuada polipectomia. Colonoscopia com pólipos milimétricos do cólon ascendente. Histologicamente o pólipo gástrico tratava-se de angiolipoma submucoso. A doente apresentou melhoria marcada da anemia após a polipectomia, sem recorrência de perdas hemáticas. Os angiolipomas são tumores benignos da submucosa. Raramente acometem o tubo digestivo, existindo apenas 3 casos descritos de angiolipomas gástricos. Quando sintomáticos associam-se a hemorragia gastrointestinal ou sintomas obstrutivos. Relata-se o caso por se tratar de hemorragia digestiva com origem em pólipo gástrico subepitelial, de subtipo histológico extremamente raro; salientando a iconografia endoscópica e histológica exuberante. Centro Hospitalar de Viseu Pág. 9/33
MELANOMA ANORRETAL PRIMÁRIO UM CASO RARO Martins D., Sousa P., Pinho J., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A. Os autores relatam o caso de homem, 71 anos, com antecedentes de hernioplastia inguinal e depressão, com recurso às urgências por queixas de obstipação, retorragias esporádicas, sensação de falsas vontades e sensação de peso a nível do ânus com cinco meses de evolução. Negada perda ponderal, anorexia ou astenia. Toque retal com massa endoluminal irregular. Análises sem alterações relevantes. Videocolonoscopia total revelou lesão vegetante, de bordos irregulares, ocupando metade da circunferência luminal, extendendo-se desde o canal anal até aos 10 centímetros da margem anal, efetuadas biópsias. Solicitada ecoendoscopia retal que mostrou lesão determinando espessamento retal, perda de diferenciação de todas as camadas da parede, extendendose à gordura peri-retal, sem plano de clivagem com a próstata e adenopatias peri-retais. Tomografia toracoabdominopelvica com adenopatias peri-retais, espessamento da parede do reto baixo, densificação da gordura peri-retal; sem outras lesões. Exame histológico e imunocitoquímico compatível com melanoma maligno. Doente orientado para terapêutica em hospital de referência. O melanoma anorretal primário é uma lesão rara (cerca de 1% das neoplasias anorretais) e muito agressiva. Geralmente acomete indivíduos na quinta ou sexta década de vida, maioritariamente mulheres. Retorragias e alteração do trânsito intestinal são os sinais mais comuns. O prognóstico é reservado, com sobrevida média de 24 meses e morte relacionada com a metastização extensa. Não existe consenso acerca da abordagem cirúrgica mais indicada, variando desde resseção abdominoperineal a resseção local com ou sem radioterapia adjuvante. Apresenta-se o caso por se tratar de uma neoplasia anorretal extremamente rara. Realça-se a iconografia recolhida. Centro Hospitalar de Viseu Pág. 10/33
APENDICITE DIAGNOSTICADA POR COLONOSCOPIA Silva Fernandes J., Ramos R., Fernandes D., Duarte P., Vicente C., Casteleiro Alves C. Caso de uma mulher de 52 anos enviada à nossa Unidade de Endoscopia através do internamento de Cirurgia, por quadro de dor abdominal e obstipação com cerca de 1 mês de evolução. O exame físico era normal à excepção de uma ligeira dor à palpação profunda da fossa ilíaca direita. O estudo analítico revelava uma ligeira leucocitose (14,3) com predomínio de neutrófilos (80%). A PCR era de 4. Sem outras alterações analíticas de registo. Realizou numa primeira fase endoscopia digestiva alta que mostrou uma ligeira gastrite antral. Num segundo momento realizou colonoscopia sob uma péssima preparação, com fezes formadas em vários segmentos do cólon. Ainda assim a colonoscopia foi total e evidenciou um orifício do apêndice ileocecal proeminente, congestivo e com drenagem purulenta, sugestivo de apendicite. A doente acabou por ser submetida a apendicectomia por via laparoscopica. O resultado anatomo-patologico foi compatível com apendicite aguda. Centro Hospitalar Cova da Beira Pág. 11/33
NAS TREVAS DO DIAGNOSTICO Silva Fernandes J., Ramos R., Vicente C., Pastor G., Casteleiro Alves C. Apresentamos o caso de um doente de 58 anos, com antecedente pessoal de discrasia hemorrágica por défice de factor X, que recorre ao SU em Setembro de 2012 com um quadro de melenas. O estudo analítico mostrou um valor de Hb de 7.4 g/dl. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) revelou uma lesão polipoide a nível da papila de Vater com vestigios de sangue. A biopsia mostrou tratar-se de um adenoma viloso com displasia de baixo grau pelo que se procedeu à excisão da mesma por via endoscópica. Volvidos 6 meses regressa com novo quadro de melenas. Uma nova EDA e respectivas biopsias documentam lesão adenomatosa residual pelo que se voltou a excisar. Não obstante, sensivelmente um ano depois, um novo quadro de melenas motiva uma nova vinda ao SU. O estudo revelou uma Hb de 8 g/dl e uma nova EDA apenas mostrou uma papila eritematosa. Optou-se por realizar colonoscopia que não revelou lesões, mas evidenciou saída de sangue pela válvula ileocecal. Foi realizada vídeocápsula endoscópica sendo que no jejuno proximal se observou uma lesão ulcerada, circular, que ocupava 1/3 da circunferência, compatível com neoformação. Procedeu-se à excisão da lesão por laparotomia cuja análise histológica evidenciou um adenocarcinoma moderadamente diferenciado do intestino delgado, estadio pt3n0r0. Nem sempre o mais óbvio responde a todos os mistérios na busca do diagnóstico. Centro Hospitalar Cova da Beira Covilhã Pág. 12/33
TUMOR GIGANTE Silva Fernandes J., Ramos R., Fernandes D., Duarte P., Vicente C., Silveira A., Casteleiro Alves C. Os sarcomas retroperitoneais são tumores raros, com incidência a rondar os 2,5 casos/milhão de habitantes. Dentro destes, os liposarcomas representam cerca de 20% dos casos. Habitualmente são de crescimento lento, oligosintomáticos, atingindo grandes proporções aquando do diagnóstico. Por isto, e pela relação com estruturas vitais albergadas no espaço retroperitoneal, representam um desafio na abordagem terapêutica dos mesmos. Apresentamos um caso de um homem de 69 anos de idade, com hábitos alcoólicos/ tabágicos marcados que recorre ao SU por aumento progressivo do perímetro abdominal desde há 1 ano, com perda ponderal de 12 Kg durante esse período. Apresentava um abdómen globoso com uma volumosa massa que ocupava os quadrantes direitos. Fez ecografia abdominal que não foi esclarecedora e por isso realizou TC abdominal que revelou massa heterogénea com dimensões de 24x18x21 cm, que ocupava a quase totalidade da cavidade abdominal, com predomínio direito, condicionando desvio das estruturas abdominais. A RMN relatou bons planos de clivagem com as estruturas adjacentes e a aparente localização retroperitoneal da lesão. O estudo complementar não evidenciou existência de lesões secundárias. Foi submetido a cirurgia para exérese do tumor retroperitoneal e apendicectomia complementar por adesão dessa mesma estrutura. A peça principal pesava 5,220 Kg e a gordura retroperitoneal envolvente cerca de 1,360 Kg. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. O estudo anatomo-patológico da peça mostrou tratar-se de uma neoplasia constituída predominantemente por células adipociticas com atipias nucleares e abundantes septos conjuntivos, compatível com um liposarcoma bem diferenciado. Actualmente encontra-se a realizar tratamento com Radioterapia. Apresenta-se iconografia da cirurgia. Centro Hospitalar Cova da Beira Covilhã Pág. 13/33
ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DE LESÃO SUBEPITELIAL GÁSTRICA Pinho J., Martins D., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A. Os autores descrevem o caso de uma doente de 42 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, enviada à consulta por queixas dispépticas de longa data e endoscopia digestiva alta de ambulatório com suspeita de lesão ou compressão extrínseca a nível do cárdia. Realizada endoscopia digestiva alta que revelou lesão subepitelial com 20 mm na porção gástrica justa-cárdica. Efetuada ecoendoscopia alta que mostrou lesão hipoecogénea, homogénea, sem reforço posterior, que, dada a localização, colocou dúvidas em relação à sua origem(colocada hipótese de origem na submucosa). Na RM abdominal, observavase imagem nodular na parede posterior do cárdia de crescimento exclusivamente endoluminal, em relação com leiomioma ou GIST. Dada a dúvida diagnóstica foi abordada a possibilidade cirúrgica, que, pela localização, poderia originar acentuada morbilidade. Optou-se por vigilância endoscópica. Repetida EDA 6 meses depois que revelou aumento das dimensões da lesão em relação ao exame prévio. Perante este achado, optou-se por terapêutica endoscópica, tendo-se efetuado excisão da lesão com ansa de polipectomia com o endoscópio em retroversão, sem complicações imediatas a registar. A histologia revelou lesão nodular com feixes de células fusiformes, focalmente sobre a margem cirúrgica, com origem na muscular própria, com marcação imunohistoquimica positiva para actina do músculo liso e desmina, em relação com leiomioma. As lesões subepiteliais do trato gastrointestinal são achados endoscópicos pouco frequentes, habitualmente assintomáticos. Relata-se este caso pelo desafio diagnóstico e pela abordagem terapêutica minimamente invasiva, ao contrário de uma cirurgia nesse local. Centro Hospitalar Tondela/Viseu Pág. 14/33
UMA COMPLICAÇÃO INESPERADA DE RESSECÇÃO GÁSTRICA ATÍPICA Roque Ramos L, Albergaria D, Onofre S, Loureiro R, Freitas J Apresenta-se o caso de uma mulher de 76 anos sem antecedentes relevantes internada para ressecção gástrica atípica de tumor do estroma gastrointestinal. No pós-operatório iniciou hipotensão sem outras queixas associadas. Analiticamente tinha queda de 3 gramas de hemoglobina e subida da PCR (30 mg/dl). Realizou TC abdominal que revelou ausência de realce parietal e pneumatose gástrica sugestivo de isquémia, colecções perigástricas e gás extra-luminal. Atendendo à significativa discrepância clínica e imagiológica realizou-se endoscopia que mostrou extensa ulceração com áreas necróticas, de coloração branca e aspecto translúcido, ocupando parte da face anterior, grande curvatura e toda a face posterior do corpo gástrico. O antro encontrava-se poupado. A doente foi submetida a gastrectomia total em Y-Roux e drenagem de abcesso retrogástrico tendo os achados anatomopatológicos sido compatíveis com doença gástrica isquémica. A evolução clínica foi favorável encontrando-se assintomatica após 5 meses de seguimento. A isquémia gástrica aguda é incomum dada a rica circulação colateral estando descrita em doentes com coagulação vascular disseminada, isquémia mesentérica grave, volvo gástrico, após escleroterapia e dissecção submucosa endoscópica. Não existe contudo na literatura nenhum caso reportado após ressecção gástrica atípica. Neste caso, a idade avançada, hipotensão, anemia e eventual trauma inadvertido da artéria gástrica esquerda poderão ter estado na origem da isquémia. A endoscopia permite confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e gravidade e excluir outras etiologias. Esta entidade tem mau prognóstico sendo o diagnóstico precoce essencial. A terapêutica inclui drenagem gástrica, inibição da secreção ácida e, em casos selecionados, antibioterapia de largo espectro e cirurgia. Serviço de Gastroenterologia, Hospital Garcia de Orta Pág. 15/33
CAUSA INCOMUM DE DIVERTICULITE Pires S., Mocanu I., Veloso N., Gonçalves L., Godinho R., Medeiros I. Doente do sexo feminino, 88 anos, recorreu ao serviço de urgência (SU) com quadro de dor abdominal e febre com uma semana de evolução, negando náuseas, vómitos, icterícia, colúria, alterações do trânsito intestinal ou outras queixas. Dos antecedentes pessoais destacava-se episódio de coledocolitíase um ano antes, tendo sido submetida na altura a CPRE com esfincterotomia, remoção de cálculos e colocação de prótese biliar plástica, não removida posteriormente por recusa da doente. No SU apresentava-se febril, anictérica, com abdómen distendido, timpanizado e doloroso à palpação. Analiticamente, discreto aumento dos parâmetros inflamatórios, sem alteração dos parâmetros hepatobiliares. A radiografia abdominal mostrava distensão e níveis hidroaéros do delgado e objecto alongado radiopaco na fossa ilíaca esquerda, compatível com prótese biliar migrada; realizou também TC abdominal que confirmou a presença da prótese na sigmóide, em local de múltiplas formações diverticulares, e excluiu pneumoperitoneu. A doente foi submetida a colonoscopia, no bloco operatório, onde se visualizou a prótese biliar plástica migrada ao nível da sigmóide, com ambas as extremidades inseridas em orifícios diverticulares com sinais inflamatórios. Procedeu-se à cuidadosa remoção da prótese de 12 cm com pinça de corpos estranhos, sem intercorrências imediatas ou tardias. A doente manteve-se internada no serviço de Cirurgia, sob vigilância e terapêutica antibiótica, tendo evoluído favoravelmente e sem necessidade de intervenção cirúrgica. Os autores salientam o caso pelo interesse clínico e iconográfico. Hospital do Espírito Santo Évora Pág. 16/33
HEMATOQUESIAS NUM DOENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL E HIPERCALIÉMIA Meira T.(1), Fernandes V. (1),Gonzalez F. (2), Helder. (3), Freitas J. (1) (1) S.Gastrenterologia; (2) S.Medicina Interna (3) S.Anatomia Patologica, Hospital Garcia de Orta Homem de 68 anos com antecedentes de HTA, DM tipo II, cardiopatia isquémica, estenose aórtica grave e insuficiência renal crónica. Medicado com bisoprolol, furosemida, atorvastaina, perindopril/amlipdipina, metformina/sitagliptina e aspirina. Internando no serviço de Medicina por insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência renal crónica agudizada com hipercaliémia. Iniciou terapêutica com resina permutadora de catiões ( 40g/dia) que cumpriu durante 3 dias. Ao 4ºdia de internamento apresentou quadro de hematoquésias com repercussão hemodinâmica. Análises: Hb7.5 g/l, ureia 80mg/dl, creatinina 2.2mg/dl. Solicitada colonoscopia para esclarecimento do quadro de hemorragia digestiva baixa, o exame endoscópio revelou no ascendente proximal, 3 úlceras com cerca de 10mm com bordos regulares, mucosa circundante congestionada e edemaciada. Foram efectuadas biópsias das ulceras. A avaliação histológica identificou no fundo de úlcera vários cristais romboides de polistireno sulfonato de sódio. Admitiu-se colite induzida por polistireno sulfonato de sódio. Teve alta sem evidência de recidiva hemorrágica. Polistireno sulfonato de sódio é um fármaco utlizado no tratamento da hipercaliémia. O mecanismo de lesão da mucosa do tubo digestivo ainda não é claro, admite-se que o aditivo de sorbitol possa induzir lesão da mucosa desde erosões até, em raros casos, necrose do colon. Na investigação da etiologia das ulceras do colon os fármacos devem ser sempre considerados e, neste caso, as biopsias são fundamentais para o diagnóstico diferencial, mostrando cristais romboides aderentes ao epitélio. Hopsital Garcia de Orta Pág. 17/33
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA COM CLIPS HEMOSTÁTICOS - UMA OPÇÃO EFICAZ NA HEMORRAGIA DIVERTICULAR ACTIVA Carmo J., Rodrigues J., Marques S., Barreiro P., Bispo M., Chagas C. A hemorragia diverticular é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa em adultos. Tipicamente manifesta-se por um quadro de hematoquézias indolor, frequentemente auto-limitado, mas com um risco de recidiva de 25-40%. Habitualmente é um diagnóstico presuntivo, pela dificuldade na identificação do divertículo sangrante, reconhecido numa minoria dos casos. Nestes, a terapêutica endoscópica é opção de 1ª linha, sendo a aplicação de clips, sobre o vaso visível ou no colo do divertículo, uma técnica rápida e eficaz, para a qual não estão descritos casos de recidiva precoce. A marcação do segmento com o divertículo sangrante permite o seu reconhecimento em caso de recidiva. Os autores apresentam o caso de uma doente de 88 anos, hipertensa, com cardiopatia isquémica, sob clopidogrel e diclofenac, que recorreu ao Serviço de Urgência por episódio de hematoquézias. Nas primeiras 24h de internamento manteve episódios recorrentes de hematoquézias associados a sintomas de baixo débito, instabilidade hemodinâmica e queda de ~3g do valor de hemoglobina (à admissão Hb 12.3 8.5g/dL). Realizou colonoscopia onde eram evidentes múltiplos divertículos da sigmoideia com vestígios hemáticos identificando-se, após várias passagens e múltiplas lavagens, divertículo com pequeno coágulo aderente que após se destacar desencadeou hemorragia em toalha persistente. Efectuou-se hemostase com aplicação de clips hemostáticos com encerramento do colo diverticular. Posteriormente marcou-se com tintada-china a face contra-lateral ao divertículo sangrante. Manteve-se sem evidência de recidiva hemorrágica, tendo tido alta 5 dias após a admissão. Os autores apresentam iconografia e vídeo do caso. Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Pág. 18/33
UMA ENTIDADE, TRÊS APRESENTAÇÕES ENDOSCÓPICAS DISTINTAS Barosa R, Figueiredo P, Roque Ramos L, Meira T, Pinto Marques P, Loureiro R, Freitas J A Hiperplasia das Glândulas de Brunner (HGB) classifica-se em nodular difusa, nodular circunscrita e hamartoma. Geralmente apresenta-se como achado incidental de pólipo pediculado duodenal, podendo manifestar-se como hemorragia digestiva, obstrução intestinal ou, mais raramente, como obstrução biliar ou pancreatite aguda. Apresentam-se três casos com apresentações variadas. Caso 1: Homem de 67 anos com coledocolitíase residual e colangite aguda submetido a CPRE que identificou estenose franqueável do vértice duodenal. Complementou-se o estudo com endoscopia digestiva alta (EDA) em que se visualizou lesão polipóide de aspecto viloso e consistência dura, com extensão do bulbo até ao infundíbulo papilar, condicionando a estenose descrita. Foi realizada ecoendoscopia que revelou parede duodenal não espessada e expansão da mucosa bulbar. As macrobiópsias mostraram HGB. Caso 2: Homem de 53 anos submetido a EDA por melenas. Identificou-se pólipo pediculado na face anterior do bulbo com 30 mm de diâmetro, com úlcera de base nacarada na sua superfície. Realizou-se polipectomia com ansa diatérmica após colocação de laço. A histologia mostrou HGB. Caso 3: Mulher de 67 anos submetida a ecoendoscopia por dilatação da via biliar principal e esboço nodular intrapancreático documentado em ecografia. Identificou-se no apéx bulbar expansão hiperecogénica da terceira camada com 12 mm. As biópsias revelaram HGB. Apresentase iconografia de três casos relevando-se as apresentações clínicas e endoscópicas distintas de uma entidade benigna. Hospital Garcia de Orta Pág. 19/33
VOLVO DO SIGMÓIDE Queirós P., Sampaio M., Eliseu L., Eusébio M., Antunes A.G., Vaz A.M., Contente L., Guerreiro H. Homem de 77 anos internado por infecção de úlceras cutâneas que desenvolve quadro súbito de oclusão intestinal. A tomografia computorizada revelou marcada distensão sigmoideia condicionada por torção ao nível de L5-S1, compatível com volvo da sigmóide. A fibrosigmoidoscopia demonstrou torção luminal das pregas intestinais aos 15cm da margem anal com mucosa de aspeto isquémico, que se conseguiu franquear, observando-se acentuada dilatação da sigmóide a jusante com mucosa necrótica. Foi submetido a sigmoidectomia urgente, que confirmou necrose transmural com peritonite. O doente veio a falecer 12 dias depois por aspiração alimentar. Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Algarve Unidade de Portimão Pág. 20/33
UMA CAUSA INESPERADA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Sousa P, Pinho J, Martins D, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A Apresenta-se o caso de uma doente de 85 anos, com antecedentes de doença renal crónica em programa de hemodiálise, referenciada ao serviço de urgência por quadro de rectorragias. Na admissão no serviço de urgência a doente apresentava-se hemodinamicamente estável, sem alterações de relevo no exame físico, à excepção de resíduos hemáticos no toque rectal. Analiticamente com hemoglobina de 11,4 g/dl, sem leucocitose. Foi efectuada colonoscopia de urgência, identificando-se múltiplos divertículos e acentuada angulação recto-sigmoideia. A este nível observou-se fragmento ósseo com cerca de 3 cm com a extremidade distal impactada num divertículo e presença de coágulo. Conseguiu-se a desimpactação do corpo estranho e remoção para o exterior. A doente permaneceu em vigilância, não se verificando complicações do procedimento nem recidiva da hemorragia. Apresenta-se este caso pela surpresa diagnóstica e pelo sucesso da terapêutica endoscópica, sem complicações. Centro Hospitalar Tondela-Viseu Pág. 21/33
METÁSTASES GÁSTRICAS DE MELANOMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Sousa P, Martins D, Pinho J, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A Doente do sexo masculino, 69 anos, com antecedentes de adenocarcinoma prostático com metástases ósseas em tratamento paliativo, foi trazido ao Serviço de Urgência por hematemeses. Ao exame objectivo apresentava palidez cutâneo-mucosa; analiticamente com hemoglobina 8,2 g/dl. Foi efectuada endoscopia digestiva alta que revelou várias formações polipóides erosionadas no corpo gástrico compatíveis com implantes tumorais. Histologicamente tratava-se de lesões proliferativas de tipo melânico (provável melanoma), não se identificando imagens sugestivas de envolvimento por neoplasia glandular prostática. Dado o estado geral do doente foi instituída apenas terapêutica de suporte. Os melanomas malignos constituem apenas 1-3% de todas as neoplasias malignas do tracto gastrointestinal (TGI). Correspondem, geralmente, a lesões metastáticas, sendo o intestino delgado o local mais envolvido do TGI. O estômago é uma localização rara de metastização. Apesar de neste caso não ter sido encontrada localização primária do tumor, dada a existência de múltiplas lesões e considerando a possibilidade de haver regressão espontânea do melanoma cutâneo primário, o diagnóstico mais provável é de melanoma metastático. O tratamento do melanoma metastático pode incluir ressecção cirúrgica, quimioterapia e imunoterapia, mas o prognóstico é geralmente mau, com uma sobrevida média de 4 a 6 meses. Apresenta-se este caso pela surpresa diagnóstica de melanoma metastático em doente com neoplasia prostática disseminada. Salienta-se também a raridade e relevância da iconografia. Centro Hospitalar Tondela-Viseu Pág. 22/33
ESÓFAGO NEGRO: ENTIDADE RARA? Sousa P, Pinho J, Martins D, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A Apresentam-se dois casos de necrose esofágica aguda admitidos por hemorragia digestiva alta num intervalo de 24 horas. O primeiro caso refere-se a uma doente de 83 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca, trombose venosa profunda e hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal. Encontrava-se internada por celulite do membro inferior esquerdo, infecção respiratória e lesão renal aguda, tendo iniciado quadro de hematemeses ao 24º dia de internamento. Foi transferida de outra instituição para observação por Gastrenterologia após estabilização hemodinâmica. Na endoscopia digestiva alta observou-se mucosa esofágica negra, de aspecto fibrino-necrótico, em toda a extensão do órgão e gastroduodenopatia ulceroerosiva. Menos de 24 horas depois, foi transferido da mesma área geográfica um doente de 78 anos, com doença coronária e antecedentes de úlcera duodenal, que fora admitido no serviço de urgência por quadro de hematemeses com instabilidade hemodinâmica. Na endoscopia digestiva alta observou-se mucosa esofágica enegrecida, fibrino-necrótica nos dois terços distais do órgão e deformação do bolbo duodenal com dificuldade na transposição do vértice. A necrose esofágica aguda, comummente denominada por esófago negro, é uma entidade clínica rara que resulta da combinação de isquemia devido a compromisso hemodinâmico, lesão corrosiva do conteúdo gástrico no contexto de obstrução à drenagem gástrica e função diminuída dos sistemas de barreira mucosa e mecanismos reparadores em doentes debilitados. Apresentam-se estes casos não só pela raridade e relevância da iconografia mas também pela sua ocorrência em curto espaço de tempo, provenientes da mesma área geográfica. Centro Hospitalar Tondela-Viseu Pág. 23/33
MOLDE CÓLICO ASSOCIADO A COLITE ISQUÉMICA GRAVE Sousa P, Martins D, Pinho J, Araújo R, Cancela E, Castanheira A, Ministro P, Silva A Doente do sexo feminino, 81 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e patologia osteoarticular, recorreu ao serviço de urgência por diarreia com 2 semanas de evolução. Analiticamente com hemoglobina de 9,8 g/dl, lesão renal aguda, leucocitose e proteína C reactiva de 17,96 mg/dl. Foi internada para estudo e terapêutica médica. No internamento constatou-se diarreia com resíduos de tonalidade hemática, pelo que foi solicitada rectossigmoidoscopia de urgência. Identificaram-se aspectos ulcero-erosivos desde o recto proximal; aos 35 cm da margem anal observou-se um molde do cólon de coloração violácea-negra que se prolongava pelo menos até aos 50 cm da margem anal (nível mais proximal atingido no exame), correspondendo aparentemente a stripping da mucosa necrótica em processo de colite isquémica grave. Apesar das medidas instituídas verificou-se agravamento progressivo do estado geral da doente, vindo esta a falecer. A passagem de moldes cólicos é um evento raro associado à colite isquémica grave. Na maioria dos casos descritos o molde origina-se do cólon esquerdo, parecendo que o cólon sigmóide é o mais vulnerável a este fenómeno. A isquemia pode atingir diferentes níveis da parede cólica, podendo estar limitada à mucosa/submucosa, como no caso descrito, ou atingir a muscular própria e subserosa. Neste último cenário é geralmente necessária intervenção cirúrgica. Apresenta-se este caso por se tratar de uma ocorrência rara numa patologia frequente. Centro Hospitalar Tondela-Viseu Pág. 24/33
DUPLO PILORO Costa S.; Costa Dias V.; Costa R.; Gonçalves B.; Fernandes D.; Peixoto P.; Machado A.; Gonçalves R. Homem de 65 anos de idade, com antecedentes de cirrose hepática alcoólica e de úlcera péptica gástrica, medicado com esomeprazol e lactulose. Por intolerância ao propranolol foi referenciado ao nosso Serviço para realização de profilaxia primária de hemorragia por varizes esofágicas com laqueação elástica. Na endoscopia digestiva alta (EDA) observaram-se varizes esofágicas grandes sem sinais vermelhos; deformação do antro gástrico e uma comunicação anormal entre a pequena curvatura do antro gástrico e o bulbo duodenal. Efectuaram-se biópsias do antro e corpo cuja histologia revelou gastrite crónica superficial do antro, sem displasia e sem Helicobater pylori. Duplo piloro é uma condição clínica rara (reportado em 0.001-0.4% das EDA) caracterizada pela presença de um canal acessório entre a porção distal do estômago e o bulbo duodenal. Foi descrito pela primeira vez, em 1969, por Smith e Tuttle, e na maioria dos casos surge como complicação da doença ulcerosa péptica crónica. Pode ser descoberto incidentalmente ou manifestar-se por dor epigástrica, dispepsia ou hemorragia digestiva alta. Em regra os doentes respondem favoravelmente ao tratamento conservador para a doença ulcerosa péptica mas o encerramento do canal acessório é pouco frequente. Serviço de Gastrenterologia Hospital de Braga Pág. 25/33
Esofagite aguda necrotizante em contexto de hemorragia digestiva por úlceras duodenais - Uma associação rara Lourenço LC, Oliveira AM, Rodrigues CG, Horta D, Reis J, Deus JR Apresenta-se iconografia de um doente do sexo masculino, 76 anos, com cirrose etanólica que recorre ao Serviço de Urgência por quadro de disfagia para sólidos e líquidos com cerca de 2 dias de evolução, de agravamento progressivo e com início após episódio de hematemeses. Não havia história de ingestão de caústicos, outros agentes potencialmente lesivos ou fármacos pró-hemorrágicos. Negava perdas hemáticas visíveis adicionais e dor torácica. Analiticamente destacava-se hemoglobina de 7,3 g/dl; INR 1,5 ; albumina 2,41 g/dl; creatinina 2,06 mg/dl e ureia 91 mg/dl. A endoscopia digestiva alta (EDA) revelou uma alteração da coloração da mucosa do esófago distal, que se apresentava negra e com múltiplas soluções de continuidade confluentes; estas alterações terminavam de forma abrupta na transição esófago-gástrica (linha Z), preservando a mucosa gástrica, que era normal. As biopsias mostraram necrose difusa da mucosa esofágica; sem evidência de agentes infecciosos. A par disso, no corpo gástrico mucosa característica de gastropatia portal hipertensiva; antro com gastropatia erosiva com piloro deformado, mas permeável e bulbo duodenal com sangue vivo, observando-se várias 4 úlceras, duas delas com hemorragia em toalha (Forrest Ib) e que foram tratadas endoscopicamente com injecção de adrenalina decimilesimal e polidocanol 2%, com controlo da hemorragia. Foi feita pausa alimentar durante 24-48h, hidratação e terapêutica com pantoprazol (perfusão endovenosa durante 72h), profilaxia de peritonite bacteriana espontânea com ceftriaxone 2g/dia e adequada monitorização. Reiniciou dieta cerca de 24-48 h após endoscopia e ficou adicionalmente medicado com sucralfato e metoclopramida. Verificou-se uma evolução clínica favorável e ao fim de uma semana foi feita uma EDA de controlo em que a mucosa do esófago distal apresentava um aspecto cicatricial, não condicionando estenose. Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca Pág. 26/33
PSEUDOQUISTO PANCREÁTICO LOCALIZAÇÃO ATÍPICA Ávila F., Pereira J.R., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Rego A.C., Nunes N., Paz N., Duarte M.A. Os pseudoquistos pancreáticos ocorrem em 25% dos doentes com pancreatite crónica. Na maioria dos casos são assintomáticos. As principais complicações são compressão de estruturas adjacentes, infeção, hemorragia ou fístula. Doente do sexo masculino, 46 anos de idade, com antecedentes de pancreatite crónica alcoólica.admitido por dor epigástrica com irradiação para o dorso acompanhada de vómitos, com 2 dias de evolução. Ao exame objetivo, hemodinamicamente estável, apirético, sem íleus, abdómen mole e depressível, doloroso à palpação do epigastro, sem defesa ou reação peritoneal, sem massas palpáveis. Analiticamente sem anemia ou leucocitose, PCR 2,7 mg/dl, AST 98 U/l, ALT 85 U/l, fosfatase alcalina 93 U/l, gama-gt 330 U/l, amilase 230 U/l, Bil T 0,47 mg/dl. A ecografia abdominal revelou cabeça do pâncreas com lesão quística (4x4 cm). O estudo complementar por TC-abdominal mostrou pâncreas com múltiplas formações nodulares hipodensas sugestivas de pseudoquistos e lesão quística com 5,9x2,5 cm que se prolonga para a parede gástrica apresentando-se na sua quase totalidade em localização intraparietal. Realizou endoscopia digestiva alta, visualizando-se na porção posterior do corpo, abaulamento da parede, cujo estudo por ecoendoscopia confirmou pseudoquisto intramural, com 55 mm de maior diâmetro. Por se encontrar assintomático, manteve-se vigilância e repetiu TC-abdominal passados 3 meses, que revelou drenagem espontânea do pseudoquisto da parede gástrica. Os pseudoquistos da parede gástrica são muito raros, desconhecendo-se o mecanismo exato da sua formação. O diagnóstico normalmente é feito por ecoendoscopia ou TC-abdominal e a sua drenagem está indicada apenas na presença de sintomas ou complicações. Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE Pág. 27/33
NEOPLASIA DO PÂNCREAS NEURÓLISE DO PLEXO CELÍACO Ávila F., Rego A.C., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Pereira J.R., Nunes N., Paz N., Duarte M.A. Doente do sexo masculino, 63 anos de idade, com o diagnóstico imagiológico de neoplasia do corpo do pâncreas, estadio IV. Apresentava quadro de dor abdominal e lombar refratária à terapêutica médica com opióides fracos em dose optimizada. Por ecoendoscopia foi efetuada punção transgástrica da lesão nodular com agulha procore 22 G (4 passagens) com colheita de material para estudo citológico e histológico. Realizada neurólise do plexo celíaco com injeção única (localização céfalo-anterior à emergência do tronco celíaco) de bupivacaína (6cc) e álcool absoluto 99% (10cc), sem complicações. A citohistologia revelou tratar-se de adenocarcinoma. Três meses após o procedimento, o doente apresentava controlo efetivo da dor com diminuição de 2 valores na escala visual analógica e dose dos opióides. A dor associada à neoplasia do pâncreas tem um impacto negativo na qualidade de vida do doente. Está presente em 30% dos doentes aquando do diagnóstico e em 90% dos doentes com doença avançada. A terapêutica médica nem sempre é eficaz e está associada a efeitos secundários. A neurólise do plexo celíaco é uma terapêutica adicional, que está associada a um melhor controlo efetivo da dor e diminuição da dose e efeitos secundários dos opidoides, contribuindo para melhorar a qualidade de vida do doente. Quando guiada por ecoendoscopia tem a vantagem de realização de punção ou estadiamento no mesmo procedimento, tal como no caso apresentado. Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE Pág. 28/33
LESÃO SUB-EPITELIAL GÁSTRICA ULCERADA Costa S., Peixoto P., Costa R., Gonçalves B., Fernandes D., Gonçalves R. Um homem de 56 anos de idade recorreu ao Serviço de Urgência por dor abdominal e emagrecimento nos últimos 4 meses. A ecografia abdominal revelou a presença de um "nódulo sólido" na dependência da parede gástrica e, posteriormente, a endoscopia digestiva alta mostrou uma lesão sub-epitelial, de grandes dimensões, na grande curvatura do corpo gástrico, mucosa com padrão mosqueado e áreas ulceradas - aspectos sugestivos de um GIST. Na TC abdomino-pélvica verificou-se contiguidade entre a lesão gástrica e o cólon transverso, pelo que foi realizada colonoscopia, a qual mostrou uma lesão circunferencial no cólon transverso. O resultado das biópsias revelou tratar-se de um adenocarcinoma mucinoso. O doente foi submetido a cirurgia e a histologia da peça operatória confirmou que se tratava de um adenocarcinoma mucinoso do cólon transverso com invasão gástrica. Os tumores do estroma gastro-intestinal (GISTs) são tumores não epiteliais que ocorrem principalmente na quinta década de vida e o local mais comum é o estômago. Com este caso os autores pretendem alertar para uma apresentação incomum da neoplasia do cólon com invasão gástrica por contiguidade, simulando um GIST. Serviço de Gastrenterologia Hospital de Braga Pág. 29/33
COLITE LINFOCÍTICA CAUSA INCOMUM DE DIARREIA EM DOENTE COM IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL Martins D., Pinho J., Sousa P., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A. Os autores apresentam o caso de homem, 37 anos, com antecedentes de Imunodeficiência comum variável (IDCV) com diagnóstico aos 20 anos, síndrome de Evans, esplenectomizado, com vários internamentos no contexto de diátese hemorrágica e trombocitopenia grave. Este doente recorre a observação médica por quadro de dejeções líquidas (4 dejeções por dia), associado a cólicas abdominais, sem resposta a antidiarreico, com 2 meses de evolução. Negado contexto epidemiológico ou toma de novos fármacos. Analiticamente realça-se trombocitopenia (89 x 10^9), exame bacteriológico, parasitológico de fezes e pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas fezes negativa. Ecografia abdominal sem alterações. Realizou Videocolonoscopia total (VCT) que não revelou alterações significativas da mucosa colorrectal. Toma de corticoesteróides nas agudizações da patologia hematológica, com resolução concomitante das queixas intestinais. Pela recorrência de dejeções diarreicas nos períodos sem corticoterapia, foi repetida VCT que revelou escassos focos de congestão da mucosa e de perda do padrão vascular submucoso, de aspecto inespecífico - efetuadas biópsias. O exame histológico compatível com colite linfocítica. Medicado com Messalazina, nos períodos sem corticoterapia, com melhoria clinica. A IDCV é uma condição rara, consistindo em hipogamaglobulinemia, que se manifesta como infeções bacterianas recorrentes, reações auto-imunes e complicações neoplásicas. O trato gastrointestinal está envolvido em 20% dos doentes. Quando a doença digestiva é limitada ao colon ela pode assumir diferentes padrões histológicos. Relata-se este caso por se tratar de doente com comorbilidades importantes e por se apresentar colite linfocítica como etiologia incomum de diarreia em doente com IDCV. Centro Hospitalar de Viseu Pág. 30/33