Comunicações Vídeo Sexta-feira, 14 novembro

Transcrição

1 Comunicações Vídeo 17:00-18:30 VÍDEOS E INSTANTÂNEOS ENDOSCÓPICOS Presidente: Carlos Casteleiro Alves Moderadores: Raquel Gonçalves, João Baranda JURI MELHOR DOCUMENTO AUDIOVISUAL Membros efetivos: Duarte Costa Jorge Silva José Ramada Júlio Barbosa Luis Santo Amaro Prémio Melhor Documento Audiovisual Apoio Boston Scientific

2 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA - DIAGNÓSTICO DE URGÊNCIA Pires S., Mocanu I., Veloso N., Gonçalves L., Godinho R., Medeiros I. Apresenta-se o caso de um jovem de 22 anos, com deficit cognitivo ligeiro e história de alergias alimentares e ambientais, que recorre ao serviço de urgência por quadro de disfagia e vómitos pós-prandiais com dois dias de evolução. Não apresentava alterações relevantes ao exame objetivo. Dos exames complementares de diagnóstico realizados, salientam-se a radiografia da coluna cervical e a tomografia computorizada do pescoço, que revelaram a presença de um corpo estranho de densidade cálcica ao nível do esófago médio. Face aos achados, o doente revelou ter ingerido refeição com moluscos bivalves (ameijoas) previamente ao início do quadro. Foi encaminhado para a urgência de Gastrenterologia para realização de endoscopia digestiva alta por corpo estranho, tendose constatado, ao nível do esófago médio, casca de ameijoa que foi extraída integralmente com pinça de corpos estranhos. À revisão endoscópica, observou-se a presença de anéis da mucosa esofágica, dando ao órgão o aspeto de esófago felino. Foram realizadas biópsias no esófago distal, médio e proximal, e a histologia foi compatível com esofagite eosinofílica. Os autores destacam o caso pela forma como se apresentou e diagnosticou esta entidade, e pelo interesse da iconografia. Hospital do Espírito Santo, Évora Pág. 2/12

3 DOR EPIGÁSTRICA, VÓMITOS E UM ANEL Roque Ramos L, Figueiredo P, Pinto Marques P, Freitas J. Apresenta-se o caso de uma mulher de 50 anos com quadro de dor epigástrica com irradiação em cinturão, pós-prandial, vómitos alimentares e perda ponderal de 6%. Na história pessoal destacava-se tabagismo e dislipidémia medicada com sinvastatina. Laboratorialmente apresentava discreta elevação isolada da amilase (1,25 vezes limite superior). A TC abdominal revelou um nódulo da cabeça do pâncreas. Na ecoendoscopia constatou-se uma obstrução no apex bulbar que na avaliação ultrassonográfica era condicionada por faixa de tecido pancreático que envolvia circunferencialmente o duodeno, achados sugestivos de pâncreas anular. A ressonância magnética corroborou o diagnóstico e revelou aspectos compatíveis com pancreatite. Na endoscopia digestiva alta identificaram-se restos alimentares sólidos no esófago, estômago e bulbo e a obstrução duodenal era coberta por mucosa normal e ultrapassável sem resistência. Dada a sintomatologia obstrutiva foi proposta cirurgia de derivação duodenal. O pâncreas anular é uma anomalia congénita rara com uma incidência entre 1 em Embora congénita é diagnosticada com igual frequência nas populações pediátrica e adulta. Nos adultos apresenta-se mais frequentemente com dor abdominal, sendo menos frequentes, sintomas obstrutivos, pancreatite e icterícia. O diagnóstico é realizado habitualmente por TC ou RM. Recentemente, a ecoendoscopia também tem demonstrado o seu papel no diagnóstico pela elevada acuidade na avaliação do tecido pancreático. A derivação duodenal cirúrgica é a terapêutica de eleição. Adicionalmente parece existir um risco aumentado de neoplasia na população adulta com pâncreas anular que deve ter sido em conta no seguimento destes doentes. Serviço de Gastroenterologia, Hospital Garcia de Orta Pág. 3/12

4 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO COM RESSECÇÃO CURATIVA POR DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA COM BASE NOS CRITÉRIOS EXPANDIDOS Rodrigues J., Barreiro P., Carmo J., Chagas C. A dissecção endoscópica da submucosa (DES) é actualmente a técnica de 1ª linha para o tratamento de lesões pré-malignas e malignas precoces gástricas superiores a mm. A sua capacidade na ressecção em bloco de lesões independentemente do seu tamanho, associado ao reconhecimento que algumas neoplasias malignas precoces, ainda que ultrapassando os critérios clássicos de curabilidade endoscópica, apresentam muito baixo risco de invasão ganglionar, deram origem aos critérios expandidos. A sua validade tem sido reforçada com trabalhos recentes de sobrevida a longo prazo. A ressecção de lesões que cumpram os critérios expandidos é tipicamente mais laboriosa, naturalmente por apresentarem maiores dimensões ou componente ulcerativo. Os autores apresentam o caso de uma doente de 82 anos, referenciada ao nosso centro para excisão de lesão séssil gástrica (T0-Is), no corpo médio, com dimensão máxima estimada em 27 mm, cujas biopsias demonstraram displasia de baixo grau. Procedeu-se à excisão endoscópica, em bloco, por técnica de DES com recurso às facas Dual Knife e It Knife 2. O procedimento durou 70 minutos, e foi realizado sob sedação profunda, utilizando-se insuflação com CO2. A doente manteve-se internada 48 horas sem complicações registadas. A avaliação da peça revelou tratar-se de um adenocarcinoma intramucoso, bem diferenciado, sem invasão linfo-vascular ou componente ulcerativo, totalmente ressecado (R0 margens laterais e verticais livres de lesão) cumprindo então os critérios expandidos de curabilidade endoscópica. Actualmente apresenta 7 meses de seguimento sem evidência de recidiva local ou à distância. Será apresentada iconografia e vídeo do caso. Hospital de Egas Moniz, CHLO Pág. 4/12

5 CARCINÓIDE GÁSTRICO - UMA CAUSA RARA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Antunes A.G., Eusébio M., Vaz A.M., Queirós P., Peixe B., Guerreiro H. Os autores reportam o caso de um homem de 84 anos, internado por hematemeses e lipotímia. Após estabilização hemodinâmica, a endoscopia revelou na grande curvatura do corpo gástrico, uma lesão polipóide com base de implantação larga, com cerca de 3 cm, recoberta de mucosa normal, excepto ulceração apical, associada a volumoso coágulo endoluminal, não considerada passível de terapêutica endoscópica. Realizada ecoendoscopia nas primeiras 24h, observando-se lesão hipoecogénica, bem delimitada, com cerca de 30x20mm, Doppler negativa, aparentemente na dependência da camada submucosa, sem adenopatias. Atendendo ao contexto, não se realizou punção aspirativa por agulha fina. A TC-Toraco-Abdominal documentou esta lesão como hipodensa, homogénea, bem delimitada e com preservação da gordura perigástrica. Não foram detectadas adenopatias, metástases ou lesões síncronas. Ao 3º dia, por recidiva hemorrágica, optou-se por uma abordagem cirúrgica (gastrectomia parcial). O exame histológico foi compatível com um Carcinoma Neuroendócrino bem diferenciado G1 (cromogranina A positiva; Ki67=1%) limitado à submucosa. A medição do ácido 5-hidroxiindolacético na urina de 24h e gastrina sérica foram normais. Foi também excluída a Gastrite Atrófica. Realizou-se cintigrafia para os receptores de somatostatina, não se observando positividade. Firmou-se o diagnóstico de Tumor Carcinóide tipo 3, estadio T2N0M0. Os tumores Carcinóides Gástricos correspondem a menos de 1% de todas as neoplasias gástricas e a menos de 10% dos Carcinóides Gastrointestinais. Salienta-se a forma incomum de apresentação, exibindo-se a respectiva iconografia. Centro Hospitalar do Algarve, Hospital de Faro - EPE, Serviço de Gastrenterologia Pág. 5/12

6 HEMOSTASE ENDOSCÓPICA NA HEMORRAGIA DIVERTICULAR Queirós P., Eliseu L., Sampaio M., Eusébio M., Antunes A.G., Vaz A.M., Contente L., Guerreiro H. A hemorragia diverticular é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa aguda. Por ser geralmente autolimitada, é pouco comum a observação de estigmas major de hemorragia que justifiquem a realização de hemostase endoscópica. Apresentam-se dois casos de hemorragia diverticular nos quais se identificou divertículo com hemorragia ativa. Caso 1: Doente de 77 anos, internado por insuficiência cardíaca descompensada, sob antiagregação plaquetar com clopidogrel. Desenvolveu quadro de hematoquésias de sangue vivo de instalação súbita, com instabilidade hemodinâmica e hemoglobina de 7,7g/dl. A colonoscopia efetuada nas primeiras 12h revelou hemorragia ativa em toalha com origem em divertículo do cólon descendente, controlada eficazmente com injeção de adrenalina diluída e aplicação de 6 endoclips. Caso 2: Doente de 73 anos, sob anticoagulação oral com varfarina por fibrilhação auricular crónica, admitido no serviço de urgência por hematoquésias de sangue vivo, sem repercussão hemodinâmica. Apresentava hemoglobina de 7,9g/dl e INR 2,2. Realizou ileocolonoscopia urgente que mostrou diverticulose exuberante de todo o cólon e hemorragia ativa em toalha a partir de divertículo do cego. Foi efetuada hemostase endoscópica com aplicação de 3 endoclips, com eficácia. Os casos relatados ilustram uma visão endoscópica pouco comum da hemorragia diverticular do cólon e a eficácia da terapêutica endoscópica. Apresenta-se iconografia sob a forma de imagem. Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Algarve Unidade de Portimão Pág. 6/12

7 DRENAGEM ENDOSCÓPICA TRANSGÁSTRICA DE COLEÇÃO PERI-PANCREÁTICA Ribeiro H.; Leitão C.; Pinto J.;Santos A.;Sousa R.; Caldeira A.; Pereira E.; Tristan J.; Banhudo A. Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino, 73 anos de idade, com antecedentes pessoais de dislipidemia e hipertensão arterial. A doente foi internada com diagnóstico de pancreatite aguda litiásica, necrotizante. Na ecografia abdominal, realizada 2 semanas após admissão, verificou-se a existência de volumosa formação peripancreática com aspetos compatíveis com coleção necrótica aguda infetada. A doente encontrava-se sob antibioterapia empírica com piperacilina e tazobactam, sem melhoria. Decidiu-se pela realização de drenagem endoscópica transgástrica da coleção. Com o ecoendoscópio, utilizando a abordagem ultrassonográfica, procedeu-se a marcação segura do local da punção através da parede posterior do estômago, utilizando uma agulha 19G. Posteriormente, com o duodenoscópio, efectuou-se à dilatação do trajeto gastro-cístico com cistótomo e balão de dilatação, observando-se emissão de material purulento em grande quantidade. De seguida, colocou-se uma prótese expansiva coberta gastro-cística, sem complicações imediatas. A doente apresentou uma evolução clínica e analítica favorável. Discussão: A pancreatite aguda necrotizante é uma patologia grave, que pode evoluir com a formação de coleções peri-pancreáticas. A infeção destas coleções constitui uma indicação consensual para tratamento agressivo. A drenagem endoscópica de material necrótico através de orifícios transluminais é uma opção terapêutica cada vez mais utilizada no lugar da clássica abordagem laparoscópica, por ser eficaz, pouco invasiva e associada a menor morbilidade. Os autores apresentam iconografia ilustrativa das várias etapas deste procedimento. Hospital Amato Lusitano, ULS de Castelo Branco Pág. 7/12

8 SARCOMA DE EWING PARA-RECTAL DIAGNÓSTICO POR PUNÇÃO DE AGULHA FINA GUIADA POR ECOENDOSCOPIA Lourenço L.C., Lopes P., Rodrigues C.G., Alberto S., Reis J., Deus J.R. Caso clínico: Homem de 58 anos com carcinomatose peritoneal e em investigação de tumor primitivo. Realizou uma tomografia computorizada que realçava uma massa sólida heterogénea (72 x 54 mm), localizada a nível pélvico retrovesical, paramediana direita, deformando a ampola rectal. O diagnóstico histológico foi pesquisado inicialmente através de citologia de líquido ascítico (por paracentese) e recorrendo a biopsia peritoneal (por laparoscopia) que foram inconclusivas. O doente foi, então, orientado para realização de ecoendoscopia. No exame endoscópico, observava-se um abaulamento da mucosa da parede anterior do recto, sugestivo de compressão extrínseca. Ao exame ecoendoscópico, a massa apresentava contornos delimitados, ecotextura homogénea, era hipervascularizada e não apresentava aspectos invasivos de estruturas adjacentes. Sob cobertura antibiótica, procedeu-se a punção aspirativa com agulha fina obtendo-se material para estudo citológico e histológico, sem complicações. O estudo citológico identificou células pequenas redondas ou ovais com arranjo pseudo-rosetóide, expressando, dos marcadores testados, apenas o CD 99 aspectos consistentes com tumor neuroectodérmico primitivo/sarcoma de Ewing. O doente foi proposto para quimioterapia paliativa em reunião de decisão terapêutica, que não chegou a realizar por rápida progressão da doença. Discussão: Os tumores neuroectodérmicos primitivos (ou sarcomas de Ewing extra-ósseos) são neoplasias extremamente raras (menos de 1% de todas as neoplasias malignas, com uma incidência de 3 casos/milhão de habitantes/ano). São tumores altamente agressivos, frequentemente com doença metastática na altura do diagnóstico, como ilustrado neste caso. Os autores apresentam os aspectos iconográficos deste caso pela raridade do tipo e localização do tumor, sublinhando-se a utilidade da ecoendoscopia no diagnóstico histológico pré-terapêutico. Serviço de Gastrenterologia - Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca Pág. 8/12

9 ADENOCARCINOMA DO INTESTINO DELGADO: TUMOR RARO COM APRESENTAÇÕES DIFERENTES, A PROPÓSITO DE DOIS CASOS CLÍNICOS Ávila F., Pereira J.R., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Rego A.C., Nunes N., Paz N., Duarte M.A. Apenas 5% das neoplasias do tubo digestivo têm origem no intestino delgado. Os tumores malignos mais comuns são o adenocarcinoma e a sua localização ocorre por ordem decrescente no duodeno, jejuno e íleon. Homem, 53 anos, recorreu ao serviço de urgência por melenas desde há 4 dias. Apresentava-se hipotenso, taquicardico e com hemoglobina de 8,9g/dl. A endoscopia digestiva alta (EDA) revelou presença de sangue vivo a jusante da papila. Colonoscopia total normal. Realizou trânsito do delgado e enteroscopia por cápsula identificando-se lesão ulcerada e sangrante a nível do jejuno proximal condicionando sub-estenose. Foi introduzido colonoscópio pediátrico, observando-se ao mesmo nível massa ulcerada e circunferencial com extensão a jusante. As biópsias foram inconclusivas. A TC-abdominal mostrou segmento do jejuno de calibre aumentado. Submetido a enterectomia segmentar. A histologia revelou adenocarcinoma. Um segundo caso, homem de 54 anos, admitido por vómitos alimentares, emagrecimento (25% peso corporal) e astenia com 2 meses de evolução. Analiticamente destaca-se anemia (Hb9 g/dl). Do estudo realizado, a EDA e colonoscopia foram normais e a TCabdominal revelou lesão estenosante da transição duodeno-jejunal. O colonoscópio pediátrico introduzido até ao ângulo de Treitz, identificou lesão vegetante e circunferencial condicionando estenose inultrapassável. As biópsias revelaram adenocarcinoma. Doente submetido a cirurgia. Ambos os doentes foram referenciados à consulta de Oncologia Médica. O diagnóstico deste tipo de tumor é difícil e frequentemente tardio, dada a sua raridade e inespecificidade na apresentação. A crescente acessibilidade do estudo do intestino delgado permite um diagnóstico mais precoce, contribuindo para um aumento da sobrevida destes doentes. Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE Pág. 9/12

10 OBSTRUÇÃO PILÓRICA AGUDA FORMA DE APRESENTAÇÃO RARA Ávila F., Rego A.C., Santos V.C., Massinha P., Liberal R., Pereira J.R., Nunes N., Paz N., Duarte M.A. O íleus biliar é uma causa rara de obstrução do intestino delgado. Em menos de 3% dos casos é consequente a cálculos impactados no duodeno ou piloro. Doente do sexo feminino, 54 anos, recorreu ao serviço de urgência por epigastralgias e vómitos com cerca de 1 semana de evolução. Solicitada EDA, revelou ao nível do bulbo dois cálculos volumosos, um procidente no piloro condicionando obstrução de saída gástrica e outro em aparente orifício de fístula. Ecografia e TC abdominais compatíveis com Síndrome de Bouveret com 2 cálculos de 26 e 28 mm cada, identificando-se fístula colecistoduodenal. Realizada tentativa de remoção endoscópica de cálculos após dilatação do piloro com balão TTS, utilizando-se cesto de Dormia, rothnet, ansa e litotritor. Com o auxílio da faca de Mori, cistótomo e árgon plasma houve fragmentação parcial do cálculo, não se conseguindo removê-lo. A doente foi internada e repetiu EDA com remoção de ambos os cálculos para o estômago, com o auxílio do rothnet, após fragmentação parcial do cálculo de maiores dimensões com litotritor mecânico. Contudo devido às dimensões dos cálculos, estes não passaram no cricofaríngeo. Foi submetida a gastrostomia e remoção dos cálculos por laparoscopia. Aguarda colecistectomia e encerramento de fístula. Atualmente assintomática. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o principal método de diagnóstico. A remoção endoscópica dos cálculos associada ou não a litotrícia, é tecnicamente difícil, e depende do tamanho dos cálculos. Este caso pretende mostrar a importância da inclusão desta entidade no diagnóstico diferencial de uma obstrução de saída gástrica. Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE Pág. 10/12

11 APETITE PERVERTIDO UM DESAFIO NA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA Martins D., Sousa P., Pinho J., Araújo R., Cancela E., Castanheira A., Ministro P., Silva A. A ingestão patológica de corpos estranhos apresenta um desafio clinico de gestão multidisciplinar envolvendo o gastrenterologista, cirurgião, neurologista e psiquiatra. Apresenta-se o caso de uma mulher, 71 anos, com antecedente de patologia psiquiátrica, medicada com psicotrópicos, com episódio de urgência por disfagia. Realizadas radiografia cervical, torácica e abdominal que revelaram presença de corpos estranhos metálicos lineares na radiografia cervical e objeto metálico na radiografia abdominal a nível do colon ascendente. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com observação de haste de óculos, extendendo-se desde a orofaringe até ao esófago superior e outra haste no corpo gástrico, ambas removidas endoscopicamente, sem complicações a registar. Recorrência de comportamento com ingestão de prótese dentária superior, com epigastralgia associada, realizada radiografia que não revelou alterações, solicitada EDA que revelou prótese dentária a nível da orofaringe, não sendo possível a remoção endoscópica, solicitada colaboração de otorrinolaringologia com extração da prótese, sem intercorrências a registar. A ingestão voluntária de corpos estranhos consiste num comportamento psicopatológico raro em adultos, geralmente repetitivo, mais frequente em indivíduos com debilidade mental ou patologia psiquiátrica. A maioria dos casos não necessita de intervenção terapêutica sendo necessária apenas vigilância clinica; a remoção endoscópica é segura e eficaz e está indicada nos casos em que o tratamento conservador falha ou acarreta riscos; a cirurgia está reservada para casos complicados. Apresenta-se este caso para realçar a associação de patologia psiquiátrica a comportamento de hiperfagia, como síndrome de Pica ou ingestão recorrente de múltiplos objetos. Realça-se a iconografia recolhida. Centro Hospitalar Viseu Pág. 11/12

12 A ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA E AS NOVAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS NA ABORDAGEM DE UM TUMOR PANCREÁTICO MUITO INVULGAR Leitão C, Pinto J, Ribeiro H, Caldeira A, Pereira E, Sousa R, Tristan J, Banhudo A. Caso Clínico: Mulher, de 59 anos, referenciada por emagrecimento significativo com 3 meses de evolução. Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos prévios. Sem história familiar conhecida. objectivamente apresentava abdómen discretamente doloroso nos quadrantes superiores. Analiticamente destacava-se alteração das provas hepáticas. A TC abdominal mostrou no hipocôndrio esquerdo, massa tumoral heterogénea, predominantemente hipodensa, com 10 cm de maior eixo e sem planos de clivagem com a cauda do pâncreas, ângulo esplénico, cólon e estômago e múltiplos nódulos hepáticos hipodensos em relação com metastização hepática. Os marcadores tumorais CEA e CA 19.9 encontravam-se elevados. A ecoendoscopia revelou massa pancreática localizada no corpo e cauda, de grandes dimensões, contornos bem definidos, heterogénea, com áreas centrais hipo/anecogénicas. O estudo Doppler evidenciou massa pancreática bem vascularizada. A elastografia em tempo real da lesão mostrou um padrão heterogéneo verde/azul. O estudo com contraste endovenoso Sonovue confirmou acentuada vascularização. Achados não sugestivos de adenocarcinoma. Efectuou-se punção aspirativa com agulha fina com colheita de material para análise cito-histológica que revelou carcinoma indiferenciado com células gigantes de tipo osteoclástico do pâncreas. A doente foi encaminhada para quimioterapia paliativa. Discussão: O carcinoma indiferenciado com células gigantes de tipo osteoclástico é um tumor extremamente raro, que ocorre predominantemente no pâncreas. O diagnóstico é sobretudo histológico. Com este caso clínico ampliamos o conhecimento desta patologia tão invulgar apresentando as características ultrassonográficas (heterogeneidade, vascularização, padrão de elasticidade e captação de contraste) avaliadas através da abordagem por ecoendoscopia, sem precedente na literatura. Serviço de Gastrenterologia da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco Pág. 12/12