Diagnóstico Digite para introduzir e Tratamento texto de Pneumonias Adquiridas em Comunidade (PACs) Médica Infectologista do Ambulatório Didático do Instituto de Infectologia Emílio Ribas Mestre em Ciências pelo Departamento de Doenças Infecciosas da FMUSP A s doenças do aparelho respiratório, e dentre estas a pneumonia adquirida em comunidade (PAC), continuam sendo a maior c a u s a d e m o r t e p o r d o e n ç a s infecciosas no mundo, apesar de todo o avanço na área médica e social no d e c o r r e r d o s é c u l o e d a disponibilidade de novos antibióticos. Pneumonia continua sendo a causa m a i s c o m u m d e m o r t a l i d a d e relacionada com infecção nos EUA, onde a estimativa de encargo econômico anual com pneumonia e influenza ultrapassou US$ 40 bilhões em 2005, sendo US$ 34 bilhões em custos diretos e US$ 6 bilhões em custos indiretos. No Brasil, as doenças do aparelho respiratório constituem a quinta causa de óbito, sendo a pneumonia a segunda mais frequente, principalmente nas faixas etárias acima de 70 anos de idade. Esse grupo etário representa 70% de todas as pneumonias em nosso país, a l c a n ç a n d o n í v e i s a c i m a de 500/100.000 habitantes nos maiores de 80 anos. Vários fatores, dentre eles idade avançada e presença de algumas comorbidades, tais como doença pulmonar obstrutiva crônica, d i a b e t e s m e l l i t u s, d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s e d o e n ç a s cerebrovasculares, estão associados com maior gravidade e mortalidade. Para a população geral, fatores relacionados ao estilo de vida tais como o tabagismo, a ingestão excessiva de álcool, baixo peso, ou ter contato regular com crianças foram associados com um risco aumentado de PAC. O tabagismo é um fator de risco estabelecido para a PAC, provavelmente devido aos seus efeitos negativos sobre o epitélio respiratório e sobre a depuração de bactérias do trato respiratório. O alcoolismo tem sido associado com defeitos na imunidade inata e adaptativa, e é um reconhecido fator de risco para PAC. O tabagismo e o consumo excessivo de álcool são importantes fatores de risco para a saúde a nível mundial e são alvos de intervenções para reduzir a carga global de doenças. Estar abaixo do peso pode predispor alguns pacientes ao aparecimento de PAC, devido às consequências da desnutrição ou 3
condições subjacentes sobre a função imune. O contato regular com crianças também foi previamente identificado como um fator de risco para PAC, possivelmente devido à elevada taxa de colonização por Streptococcus pneumoniae pelas crianças, sugerindo que medidas apropriadas para o controle de infecção sejam aconselháveis em pacientes vulneráveis que estão em contato regular com crianças. Os grupos etários mais suscetíveis ao desenvolvimento de complicações graves situam-se nos extremos de idade (< 5 anos e > 65 anos de idade), fato que tem justificado a adoção de medidas de prevenção d i r i g i d a s a e s s e s e s t r a t o s populacionais. O aumento na expectativa de vida, decorrente da melhoria da qualidade da assistência médica e do saneamento básico, tem levado a um aumento da população de idosos, mais vulneráveis ao desenvolvimento de pneumonias devido às alterações da própria senescência. No geral, as taxas de mortalidade de pacientes internados foram reportadas como sendo próximas a 18%. No manejo de uma doença infecciosa torna-se fundamental a identificação do agente etiológico, porém isto nem sempre é possível. Este manejo tem sido desafiado nos últimos anos pela e m e r g ê n c i a d e p a t ó g e n o s resistentes, particularmente o Streptococcus pneumoniae e o S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s, q u e reduziram a sua susceptibilidade aos antimicrobianos habitualmente recomendados. Dentre os métodos disponíveis para identificação do agente etiológico em pneumonias t e m o s : m é t o d o s s o r o l ó g i c o s, bacterioscopia e cultura de escarro, bacterioscopia e cultura de material obtido por lavado broncoalveolar, b r o n c o s c o p i a c o m e s c o v a d o protegido, aspiração transtraqueal e punção aspirativa do pulmão. Mas o a g e n t e e t i o l ó g i c o t e m s i d o identificado em apenas cerca de 50% d o s c a s o s. S t r e p t o c o c c u s pneumoniae continua sendo o agente etiológico mais frequentemente identificado em PAC e, recentemente, o S. aureus foi identificado como sendo o segundo patógeno mais frequente. Os dados do Programa de Vigilância Antimicrobiana SENTRY demonstraram um declínio da susceptibilidade do pneumococo à penicilina, amoxicilina/clavulanato e ceftriaxona no período de 1998 a 2011. No Programa de Vigilância AWARE (Assessing Worldwide Resistance Evaluation), acima de 50% de todos os isolados de S. aureus de pacientes com infecções da corrente sanguínea, infecções da pele e tecidos moles e pneumonia eram resistentes à meticilina. R e c o m e n d a - s e c o n s i d e r a r a 4
estratificação de fatores de risco para identificar pacientes com risco de p a t ó g e n o s m u l t i r r e s i s t e n t e s adquiridos na comunidade, quando da escolha da terapia antimicrobiana. Em pacientes da comunidade com recente exposição ao sistema de saúde (residentes em casas de repouso, histórico de internação recente), vêm sendo observadas diferenças na microbiologia e nos desfechos clínicos com risco a u m e n t a d o d e i n f e c ç ã o p o r p a t ó g e n o s m u l t i r r e s i s t e n t e s. Compreender melhor o risco de um paciente para patógenos resistentes à drogas permitirá ao médico escolher um regime de tratamento empírico adequado, visando assim otimizar os desfechos clínicos. Sendo a terapia inicial para tratamento de PAC empírica, algumas sociedades científicas, baseadas em estudos dirigidos à identificação dos agentes etiológicos e às características clínicas dos pacientes, desenvolveram consensos para o uso empírico de antimicrobianos no tratamento inicial da Pneumonia Adquirida na Comunidade. Esses consensos são relevantes no caso de adesão às r e c o m e n d a ç õ e s e s e e l a s comprovadamente puderem melhorar a sobrevida, custo-efetividade, tempo de internação e outros parâmetros clínicos dos pacientes. Entre os diversos consensos existentes, sabese que o consenso norte-americano e o canadense são os mais utilizados quando comparamos se os pacientes são ou não tratados de acordo com as diretrizes das sociedades científicas, bem como se há diferença nos desfechos clínicos relativos ao tempo de internação, mortalidade e custos. Estas diretrizes defendem o aconselhamento sobre cessação do tabagismo para todos os pacientes tabagistas que estejam internados, e incentiva a vacinação contra influenza e doença pneumocócica em determinados pacientes, de acordo com as recomendações do Advisory Committee of Immunization Practices do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), com uma meta de 90% de adesão. Uma rápida revisão d e a l g o r i t m o s b a s e a d o s e m evidências para o tratamento da pneumonia em outros países mostraram reduções na mortalidade em 30 dias, na mortalidade intrah o s p i t a l a r e n o t e m p o d e permanência. No Brasil, não há dados sobre a aderência às Diretrizes Brasileiras para o tratamento de PAC proposto pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), para adultos imunocompetentes, como também não há dados sobre a existência ou não de diferença nos desfechos clínicos entre os pacientes hospitalizados com pneumonia tratados de acordo ou não com este consenso. Apresentaremos a seguir um resumo dos principais tópicos 5
considerados relevantes nesta Diretriz Brasileira da SBPT, com destaque para os r e c e n t e s a v a n ç o s n e s t a á r e a d o conhecimento proporcionados por estudos clínicos e de revisão envolvendo pacientes adultos portadores de PAC. DEFINIÇÃO E QUADRO CLÍNICO P n e u m o n i a s s ã o d o e n ç a s inflamatórias agudas de etiologia infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A Pneumonia Adquirida em Comunidade (PAC) é uma doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, aquela que se manifesta em até 48 h da admissão na unidade assistencial. Pacientes portadores de p n e u m o n i a q u e e s t i v e r a m hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; os provenientes de asilos ou de casas de saúde; pacientes que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; ou ainda os que estejam em tratamento em clínicas de diálise constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital. O diagnóstico de pneumonia baseia-se na presença de sintomas agudos do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados no exame físico do tórax (de acurácia moderada) e manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8 C), os quais são reforçados pela presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por Raio X de tórax. A radiografia de tórax constitui o método de imagem de escolha na abordagem inicial da PAC, pela sua ótima relação custo-efetividade, baixas doses de radiação e ampla disponibilidade. Recomenda-se a realização da radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e em perfil, pois além de ser essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica o comprometimento multilobar e pode sugerir outras etiologias, tais como abscesso e TB. O Raio X de tórax deve ser repetido após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos (risco de c a r c i n o m a b r ô n q u i c o ) e n a persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes. A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta, depois da recuperação clínica. A TC de tórax deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença de infiltrado radiológico, ou 6
na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal, ou para a detecção de complicações e ainda na suspeita de neoplasia. OUTROS COMPLEMENTARES EXAMES A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia considerada grave, sendo a hipoxemia uma indicação de internação hospitalar. A dosagem de uréia > 65mg/dL constitui um forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico. Dosagens de g l i c e m i a, d e e l e t r ó l i t o s e d e t r a n s a m i n a s e s n ã o t ê m v a l o r diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas. A proteína C reativa (PCR) é um marcador de atividade inflamatória e p o d e t e r v a l o r p r o g n ó s t i c o n o acompanhamento do tratamento. A manutenção de níveis elevados após 3-4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50% do valor inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de c o m p l i c a ç õ e s. N ã o h á d a d o s consistentes para utilizá-la como um guia no diagnóstico, auxiliando na decisão da utilização ou não de antibióticos. A procalcitonina (PCT) constitui um marcador de atividade inflamatória que pode ser detectada por método imunoluminométrico monoclonal (menos sensível); por analisador Kryptor policlonal, mais sensível, mas pouco disponível na prática; e, mais recente, pela metodologia ELISA, que utiliza o sistema VIDAS de detecção, com sensibilidade próxima à do Kryptor, mas ainda pouco disponível devido ao custo do kit de exames. Em pacientes com maior gravidade, não foram encontradas diferenças relacionadas à etiologia bacteriana ou não-bacteriana, mas os maiores valores estavam associados com o desenvolvimento de complicações e morte. A procalcitonina é um marcador melhor de gravidade do que a proteína C reativa, IL-6 e lactato. Níveis séricos elevados também são vistos em outras d o e n ç a s p u l m o n a r e s, c o m o n a pneumonite química e na lesão por inalação em queimados. Os métodos de identificação etiológica têm rendimento imediato baixo e são d e s n e c e s s á r i o s e m p a c i e n t e s ambulatoriais, tendo em vista a eficácia elevada do tratamento empírico e a baixa mortalidade associada a estes casos (< 1%). Não se deve retardar o início do tratamento em função da realização de exames para a identificação etiológica. Embora o exame de escarro seja frequentemente utilizado na busca do diagnóstico etiológico, o benefício dessa prática no manejo inicial da PAC ainda é controverso. 7
A s h e m o c u l t u r a s d e v e m s e r reservadas para a PAC grave e no caso de pacientes internados nãor e s p o n d e d o r e s à t e r a p ê u t i c a instituída, pois normalmente têm baixo rendimento. As amostras devem ser coletadas antes do início ou da modificação do tratamento e não devem retardar a administração da primeira dose de antibiótico. Testes sorológicos não são úteis para o t r a t a m e n t o d o s p a c i e n t e s individualmente, mas para se estabelecer o perfil epidemiológico de uma determinada região ou um surto e p i d ê m i c o. S ã o ú t e i s p a r a e s t a b e l e c e r o d i a g n ó s t i c o retrospectivo da infecção por alguns microrganismos que são de difícil cultura (gêneros Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila e Legionella, assim como vírus). A coleta de secreções através da broncoscopia acarreta menores riscos aos pacientes em comparação com a aspiração transtraqueal e a p u n ç ã o p u l m o n a r. E s s e s procedimentos não devem ser rotineiramente indicados na maioria dos pacientes com PAC, mas são úteis naqueles que necessitam de admissão em UTI e nos que não respondem ao tratamento empírico. A punção percutânea pulmonar está contraindicada em indivíduos sob ventilação mecânica invasiva contraindicada em indivíduos sob ventilação mecânica invasiva A pesquisa de antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila especificamente em todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio. O teste para p n e u m o c o c o s a p r e s e n t a sensibilidade que varia de 50% a 80% e especificidade de 90%. A utilização prévia de antibióticos não altera os resultados. A Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), que pode ser realizada apenas para um agente, ou na m o d a l i d a d e m u l i t p l e x ( M. pneumoniae, C. pneumoniae e Legionella spp.), apresenta boa sensibilidade e especificidade, muito embora não esteja disponível na maioria dos laboratórios clínicos. Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida em Comunidade (em ordem decrescente) PAC ambulatorial (leve): 1. S.pneumoniae 2. M. pneumoniae 3. C. pneumoniae 4. Vírus respiratórios 5. H. influenzae 8
Internados (enfermaria): 1. S. pneumoniae 2. M. pneumoniae 3. C. pneumoniae 4. Vírus respiratórios alterações radiológicas e achados do exame físico. Foi criado para identificar pacientes de baixo risco, e por sua complexidade e utilização de diversos exames laboratoriais não é indicado pelas diretrizes brasileiras na prática clínica. 5. H. influenzae 6. Legionella sp. O Pneumococo é o agente mais freqüente de PAC em todas as faixas etárias, mesmo em pacientes com outros fatores de risco associados. CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que irá orientar o local de tratamento, a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. Escores de gravidade da doença ou modelos prognósticos avaliam o prognóstico quanto à mortalidade em 30 dias e podem ser usados para identificar pacientes de baixo risco que serão candidatos ao tratamento ambulatorial. O escore denominado Índice de Gravidade de Pneumonia (Pneumonia Severity Index PSI) abrange 20 variáveis que incluem características demográficas, doenças associadas, alterações laboratoriais, O CURB-65 é um escore sugerido pela British Thoracic Society que se baseia em variáveis representativas da doença aguda na PAC: confusão mental, ureia, frequência respiratória, pressão arterial sistólica ou diastólica e idade. Cada variável representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos pois pode ser apresentado de forma simplificada, sem a ureia (CRB-65). Tanto o PSI quanto o CURB-65 são ferramentas criadas para prever com precisão a mortalidade, mas não medem diretamente a gravidade da doença. A avaliação clínica ainda é necessária para decidir sobre internação hospitalar ou necessidade de UTI. PSI e CURB-65 são complementares entre si, pois eles identificam diferentes segmentos da população com PAC: enquanto o primeiro pode subestimar a necessidade de UTI em pacientes mais jovens previamente hígidos, o segundo é útil na identificação de anormalidades nos sinais vitais que definem doença grave. Entretanto, o CURB-65 é incapaz de detectar pacientes com múltiplas c o m o r b i d a d e s d e f o r m a e f i c a z, particularmente na presença de doenças descompensadas associadas com PAC (alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática). 9
Estas diretrizes recomendam a utilização do Escore CURB-65 ou CRB-65 (versão simplificada) pela sua simplicidade e facilidade de uso para estratificação da gravidade do paciente no nível da atenção primária e na emergência, corroborando também a necessidade de avaliação de doenças associadas, da extensão radiológica, do grau de oxigenação, dos fatores psicossociais e socioeconômicos e da viabilidade do uso de medicação oral como fatores para tomada de decisão sobre o local de tratamento. No futuro, o s b i o m a r c a d o r e s, c o m o P C T provavelmente serão utilizados para prever a mortalidade por PAC e para orientar as decisões administrativas. Escore de gravidade da doença da British Thoracic Society (Critério de CURB-65) Consciência-Uréia-Frequência Respiratória-Pressão A presença de 2 dos achados, sugere Pneumonia com necessidade de internação hospitalar. A presença de 3 ou mais destes achados sugere Pneumonia grave (avaliar necessidade de UTI para escore entre 4-5) Idade 65 anos Confusão mental aguda (escore 8 no abbreviated mental test); Uréia > 50mg/dl Frequência respiratória 30 ciclos/min PA sistólica < 90mmHg ou Diastólica 60mmHg Outros fatores que também influenciam a decidir o local indicado para tratamento de PAC: Oximetria de pulso <90% ou po2 <60mmHg Comprometimento radiológico: extensão radiológica e/ou derrame pleural suspeito de empiema Doenças associadas descompensadas ou imunodepressoras (DM, AIDS, Neoplasias, Insuficiência Renal, ICC, cirrose hepática) Avaliação de fatores sociais e cognitivos: ausência de familiar ou cuidador no domicílio e capacidade de compreensão da prescrição. Avaliação dos fatores econômicos: acesso aos medicamentos e retorno para avaliação. Avaliar a impossibilidade de ingestão oral de medicamentos. N a a u s ê n c i a d e i n d i c a ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s, d e d o e n ç a s associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, indica admissão hospitalar. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos. 10
no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, indica admissão hospitalar. O médico a s s i s t e n t e p o d e d e c i d i r p e l o tratamento ambulatorial nos demais casos. Pneumonia adquirida na comunidade grave - Necessidade de UTI Critérios de Ewig Maiores: Choque séptico necessitando de vassopressores ou insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica (critérios absolutos um ou outro) Critérios de Ewig Menores: presença de dois critérios indica necessidade de UTI Presença de infiltrados multilobulares; hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou PAD 60mmHg); relação PaO2/FiO2 menor do que 250. TRATAMENTO Principais recomendações terapêuticas Para a grande maioria dos pacientes com PAC, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. Desta forma, a escolha do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência. A terapia dirigida pode substituir o tratamento empírico nos pacientes hospitalizados quando o patógeno específico é identificado nas primeiras 48-72 h do início do tratamento. Em geral, o esquema empírico para a PAC considera a cobertura sistemática para os patógenos atípicos. Algumas revisões recentes (revisão sistemática ou meta-análise) avaliaram a taxa de mortalidade e a eficácia de cobertura sistemática para agentes atípicos em pacientes não-graves hospitalizados por PAC, comparando o uso de monoterapia com quinolona vs. com um beta-lactâmico. Uma destas revisões incluiu 5.244 pacientes de 25 estudos randomizados, não encontrando diferença na mortalidade daqueles pacientes tratados com antibióticos que abrangiam os atípicos (quinolonas) em relação aos que usaram beta-lactâmico (risco relativo = 1,15; IC95%: 0,85-1,56). A cobertura ampliada para os atípicos foi superior somente para o subgrupo de pacientes no qual posteriormente se identificou Legionella sp. Já o uso de antibioticoterapia combinada em pacientes com PAC tem como propósito ampliar a cobertura para os patógenos atípicos e para as bactérias potencialmente resistentes, assim como reduzir a mortalidade nos casos de bacteremia por Streptococcus pneumoniae, não sendo superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de 11
bacteremia, insuficiência respiratória ou choque. Consideram-se como medidas importantes nos serviços de saúde: que os antibióticos sejam administrados a pacientes com pneumonia no prazo de 6 horas após sua admissão no hospital; que as hemoculturas sejam obtidas antes da administração da primeira de dose de antibióticos; e que a seleção inicial de antibioticoterapia empírica seja baseada em evidências atuais e de epidemiologia local. Os principais fatores preditores para PAC por pneumococos resistentes à penicilina são idade quatro anos, imunossupressão e uso recente de antibiótico beta-lactâmico. Os principais preditores independentes para PAC por bacilos gram-negativos compreendem provável aspiração, internação hospitalar nos últimos 30 dias, uso de antibióticos por mais de 48 h nos últimos 30 dias e doença estrutural pulmonar. Uma análise específica de um subgrupo de pacientes com PAC por P. aeruginosa m o s t r o u, c o m o p r e d i t o r e s independentes, doença pulmonar prévia e internação hospitalar recente. Nesse estudo, a infecção por bacilos gram-negativos foi uma variável independente para risco de óbito. 12
Esquemas de antibioticoterapia empírica conforme local de tratamento 13
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TRATAMENTO ADJUVANTE NA PAC GRAVE A reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente em pacientes com sepse grave hipotensos (PAM 65 mmhg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade n a s p r i m e i r a s 6 h o r a s. A ressuscitação inicial nestes pacientes poderá ser feita com ambos os tipos de expansores (cristalóides ou colóides), uma vez que não há evidência definitiva da superioridade de um tipo de expansor sobre o outro, em relação aos desfechos nos diversos tipos e etiologias de choque. A proteína C ativada foi utilizada na dose de 24 μg/kg/min por 96 h em um estudo com pacientes nos quais as medidas terapêuticas iniciais não redundaram em controle da sepse, r e s u l t a n d o e m r e d u ç ã o d a mortalidade e melhora da disfunção de órgãos. Porém, por se tratar de análise de subgrupos de pacientes, e s s e s r e s u l t a d o s n e c e s s i t a m confirmação em estudos prospectivos e r a n d o m i z a d o s d i r i g i d o s especificamente para essa população. As controvérsias atuais sobre o benefício do uso da proteína C ativada nos pacientes descritos como beneficiados nos trabalhos iniciais não permitem a recomendação do seu uso até que existam melhores evidências da sua relação custobeneficio. Até o momento, não estão disponíveis e s t u d o s c o m m e t o d o l o g i a s e amostras adequadas que permitam recomendar o uso sistemático de corticosteróides sistêmicos em todos os pacientes com PAC. No entanto, naqueles pacientes com pneumonia grave e choque séptico, que já receberam reposição volêmica adequada e vasopressores, sem resposta satisfatória, a infusão endovenosa de hidrocortisona em doses de 200-300 mg/dia pode ser considerada. Sabe-se que o portador de PAC grave t e m m a i o r c h a n c e d e m o r r e r precocemente em virtude de colapso circulatório e, posteriormente, pelo estabelecimento de insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica. Pacientes portadores de PAC grave com hipoxemia ou insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica podem se beneficiar da utilização de ventilação não-invasiva. TRATAMENTO ADJUVANTE NA PAC GRAVE A reposição volêmica deve ser iniciada imediatamente em pacientes com sepse grave hipotensos (PAM 65 mmhg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade n a s p r i m e i r a s 6 h o r a s. A 15
ressuscitação inicial nestes pacientes poderá ser feita com ambos os tipos de expansores (cristalóides ou colóides), uma vez que não há evidência definitiva da superioridade de um tipo de expansor sobre o outro, em relação aos desfechos nos diversos tipos e etiologias de choque. A proteína C ativada foi utilizada na dose de 24 μg/kg/min por 96 h em um estudo com pacientes nos quais as medidas terapêuticas iniciais não redundaram em controle da sepse, resultando em redução da mortalidade e melhora da disfunção de órgãos. Porém, por se tratar de análise de subgrupos de pacientes, esses resultados necessitam confirmação e m e s t u d o s p r o s p e c t i v o s e r a n d o m i z a d o s d i r i g i d o s especificamente para essa população. As controvérsias atuais sobre o benefício do uso da proteína C ativada nos pacientes descritos como beneficiados nos trabalhos iniciais não permitem a recomendação do seu uso até que existam melhores evidências da sua relação custo-beneficio. Até o momento, não estão disponíveis estudos com metodologias e amostras adequadas que permitam recomendar o uso sistemático de corticosteróides sistêmicos em todos os pacientes com PAC. No entanto, naqueles pacientes com pneumonia grave e choque séptico, que já receberam reposição volêmica adequada e vasopressores, sem resposta satisfatória, a infusão endovenosa de hidrocortisona em doses de 200-300 mg/dia pode ser considerada. Sabe-se que o portador de PAC grave t e m m a i o r c h a n c e d e m o r r e r precocemente em virtude de colapso circulatório e, posteriormente, pelo estabelecimento de insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica. Pacientes portadores de PAC grave com hipoxemia ou insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica podem se beneficiar da utilização de ventilação não-invasiva. VACINAÇÃO A vacina anti-influenza pode ser ministrada para todas as pessoas que desejarem reduzir os riscos de contrair gripe ou de transmissão. Porém, a aplicação anual sistemática d e v e s e r d i r e c i o n a d a p a r a determinados grupos de indivíduos com maior risco de contrair influenza e evoluir com complicações, dentre estes os adultos com idade 50 anos de idade, os portadores de doenças pulmonares crônicas e os residentes em lares de idosos (entre outras indicações). Pneumonia, bacteremia e meningite são as principais síndromes clínicas associadas à doença pneumocócica invasiva. A vacina antipneumocócica está recomendada para todos os indivíduos com idade 65 anos e naqueles com idade entre 2 e 64 anos de idade, na presença de comorbidades de alto risco, que os 16
tornem vulneráveis às infecções pneumocócicas invasivas e às suas complicações. A vacina antipneumocócica também deve ser a p l i c a d a n o s i n d i v í d u o s imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos. 5. S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e Pneumologia e Tisiologia. D i r e t r i z e s b r a s i l e i r a s p a r a pneumonia adquirida na c o m u n i d a d e e m a d u l t o s imunocompetentes. J. Bras. Pneumol 2009;35(6):574-601. REFERÊNCIAS 1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163:1730-54. 2. Diretrizes da Associação Latinoamericana do Tórax para o tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade. Arch. Bronconeumol. 2004;40:364-374. 3. Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004;59: 421-427. 4. Mandell LA, Bartlet JG, Dowell SF et al. Update of pratctice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1453. 6. Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician. 2011;83(11):1299-1306. 7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27- S72. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC/NCHS National Hospital Discharge Survey, 2010. Number and rate of discharges from short-stay hospitals and days of care, with average length of stay and standard error, by selected firstlisted diagnostic categories: United States, 2010. CDC Website.http://www.cdc.gov/nchs/ data/nhds/2average/ 2010ave2_firstlist.pdf. 17
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