Objetivos: Evitar a infecção nos não infectados ou o adoecimento nos infectados

Transcrição

1 SBPT 2004

2 Quimioprofilaxia : Objetivos: Evitar a infecção nos não infectados ou o adoecimento nos infectados

3 Quimioprofilaxia da TB Primária É a administração de INH com a finalidade de prevenir a infecção. Secundária É a administração de INH ou outras drogas em pessoas infectadas, com a finalidade de prevenir a evolução para doença.

4 Histórico da QP - USA Início em 1965, ampliando o uso em 1967; Avaliação: não houve redução esperada do número de casos de TB notificados; 1970: surto TB (Capitol Hill-Colúmbia), QP indicado para milhares de pessoas, 19 casos de hepatite e dois óbitos;

5 Histórico da QP - USA 1974: guideline com base em risco de hepatoxidade, excluindo QP em pessoas com baixo risco para TB doença e nos com >35 anos de idade; 1983: recomendado monitorização hepática em situações de risco e nos com > de 35 anos; O tempo prolongado da QP com INH, a baixa aderência e a co-infecção HIV, motivaram outros estudos, e em 1995 surge esquemas de QP com RMP.

6 TB infecção / TB doença No mundo, 2 bilhões de pessoas são infectadas / 8 milhões de casos novos/ano, ou seja 0,4% dos infectados tem TB ativa; No Brasil, 42,5 milhões de infectados / 110 mil casos/ano, ou seja 0,26 % tem TB ativa; Portanto, baixo risco de adoecimento.

7 Recomendações para realização do teste tuberculínico, independente da idade Indivíduos em alto risco para infecção; Indivíduos com condições clínicas que aumenta o risco de TB doença; Não realizar em pessoas com baixo risco de infecção.

8 Risco relativo de desenvolver TB Fator de risco Risco Relativo Silicose 30 Diabetes 2-4,1 IRC/hemodiálise 10-25,3 Gastrectomia 2-5 Bypass íleo-jejunal Transplante renal 37 cardíaco Ca cabeça e pescoço 16 Relativo a população controle, independente do teste PPD

9 Incidência de TB em pessoas PPD+ Fator de risco Casos/1000 pessoas ano TB infecção < 1 ano 12,9 1-7 anos 1,6 Infecção HIV Uso droga injetável HIV+ 76 HIV- ou desconhecido 10 Silicose 68 RX tórax compatível TB residual 2-13,6 Baixo peso 2-2,6

10 Viragem de PPD - Estudos brasileiros Autor Categoria % Muzy Souza, G, 2002 Prof saúde -UFRJ 8,7 Grupo risco 14,2 Silva, V, 2002 Alunos Medicina-UFRJ 3,9 Internato 7,2 Costa PA,2001 Alunos Medicina-UFF Internato 7,8 Ferreira M, 1996 Internas em prisão- SP 29 Vale J, 1986 População favela- RJ 2,5 Ruffino-Netto, 1981 Pop. Geral Brasil 0,8

11 Lemos e Matos, BJID, 2004, in press Tabela 10 Prevalência e risco de TB doença e TB infecção em contatos domiciliares de fontes bacilíferas CONTATO (n) % Prevalência pontual TB-doença 7/269 2,6 TB-infecção* 136/260 52,3 Prevalência por período TB-doença 10/269 3,7 TB-infecção 172/269 63,9 Risco de TB-doença 3/262 1,1 Risco de TB-infecção * * 36/116 31,1 *Nove contatos não realizaram o teste com PPD na avaliação inicial * *O Intervalo (média) entre o teste PPD foi 120 dias

12 CONCLUSÕES 1) Os contatos do presente estudo estão expostos: 1.a A uma alto risco de infecção, 39 vezes maior à observada na população brasileira; 1.b A um alto risco de adoecimento. Se projetado o coeficiente de incidência seria de 3.745/ pessoas, 55 vezes superior à estimada para o Brasil, que é de 68/

13 TB infecção e doença em Hospital de Custódia e tratamento em Salvador - Bahia Estudo transversal, 238 internos Idade média + DP: 36,5 + 11,8 PPD > 10mm: 61,8% Prevalência de infecção 2,1 X superior a esperada Casos de TB: 6/238 (2,5% ), ou seja 25 casos/1000 pessoas; 33,3 X superior ao estimado para o Brasil Lemos e Matos, 2004

14 Coeficiente de incidência de TB relacionado com índice de pobreza por região do Brasil Nord Norte CO Sul Sud Ind. Pobreza CI TB Fonte: Datasus Lemos, 2002

15 Quimioprofilaxia da TB É muito dífícil a universalização da QP nos países com alta prevalência de TB. Administração de outros esquemas de QP, RMP 4 meses ou RMP + PZA 2 meses, não é superior em eficácia do que a INH.

16 INH é a droga principal na QP da TB MIC, após 3 hs. do uso, é 50 a 90x maior que a necessária para matar o bacilo. É a que menos tem efeito colateral. Tem forte poder bactericida. Menor custo. Tempo de uso prolongado e baixa aderência.

17 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE: tempo ideal para o uso de INH

18 Indicação da quimioprofilaxia na TB Deve ser dirigida a grupo de alto risco. Deve se certificar que o indivíduo não tem TB ativa. Avaliar custo/eficácia em relação a fatores de risco

19 Teste tuberculínico + Radiografia de tórax Normal Sugestivo de TB Reator Tratamento Quimioprofilaxia Não reator Repetir o teste após 8 semanas

20 Pontos de corte do PPD teste e indicação de QP* > 5mm > 10mm > 15mm HIV positivo Transplante Uso de corticoide > 15mg/dia por > 30 dias Todas as outras situações em indivíduos não vacinados Contatos vacinados com BCG Indivíduos em Baixo risco** * 10mm de aumento na enduração entre 2 testes PPD feito com intervalo acima de 8 semanas- infecção recente. **não indicada QP

21 Quimioprofilaxia da TB-Brasil Primária Único exemplo, é recém-nascido contato de TB ativa.

22 Indicações da QP secundária- Brasil Contatos de bacilífero < de 15 anos, não vacinado com BCG e PPD > 10 mm; Contatos vacinados com BCG e PPD > 15mm; Indivíduos com alto risco para infecção e com viragem tuberculínica População indígena, independente da idade e do estado vacinal, contato de bacilífero e teste PPD > 10 mm. Indivíduos com fator de risco para TB ativa, com teste PPD > 10mm. Indivíduos co-infectados HIV/TB, com teste PPD > 5mm.

23 Critérios para decisão do uso de QP Classificação: A- preferido Evidência: I- trial randomizado B- aceitável C- se A ou B não pode ser usado II- trial não randomisado ou feito em população diferente III- opinião de expert

24 Estado da arte dos esquemas para QP da tuberculose Droga Interv/tempo HIV negativo HIV positivo* INH Diário A II A II 9 meses 2X/semana ** B II B II 9 meses INH Diário B I C I 6 meses 2X/semana B II C I 6 meses *Pode ser usada com HAART **usar com DOT MMWR, 2003; 52(31):735 CDC/ATS/IDSA

25 Estado da arte dos esquemas para QP da tuberculose Droga Interv/tempo HIV negativo HIV positivo* RMP** Diário B II B III 4 meses RMP+PZA Diário D II D II 2 meses 2X/semana D III D III 2-3 meses *Não pode ser usada com HAART **CI INH-R MMWR, 2003; 52(31):735 CDC/ATS/IDSA

26 Hepatite e qimioprofilaxia com RMP+PZA Notificação CDC de 02 a 08/2001 (NY): 21 casos de hepatite; 05 óbitos; Poucos tinham história prévia de hepatite ou sorologia positiva para vírus B e C; 10 outros casos haviam sido notificados previaente; Monitorização, se tiver de usar, nas 2, 4 e 6 semanas de uso das drogas. CDC, 2003

27 Quando realizar monitorização laboratorial Indivíduos HIV positivos; Gestante e nos 3 primeiros meses do puerpério; Indivíduos com doença crônica do fígado ou que ingerem álcool diário; Indivíduos com história de prévia hepatite ou de reação hepática às drogas.

28 Redução de TB doença com a quimioprofilaxia com INH (HIV negativo) 90 % se o indivíduo toma todas as drogas; 60 a 70 % em estudos com grande população e auto administração; Seu efeito, provavelmente, perdura por toda a vida; Não há indicação de se repetir a QP ou fazer a mesma, se há relato de tratamento prévio para TB. Comstock, GW et al. Am Rev Respir Dis, 1979;119:827

29 Metanálise: avaliação do efeito protetor da INH (HIV negativo) 11 ensaios clínicos controlados; RR 0,40 (IC 95% 0,31-0,52); Efeito protetor de 60 % nos diferentes grupos de risco. Resultado consistente com os demais estudos realizados. Smieja, MJ et al, Cochrane databasesyst Rev, 2000;(2):CD001363

30 Metanálise: avaliação do efeito protetor da INH 6 X 12 meses (HIV negativo) 6 meses: RR 0,44; (IC 95% 0,27-0,73); 12 meses: RR 0,38; (IC 95% 0,28-0,50); Em situação de baixo risco, um caso é prevenido em 179 com QP 6 meses; e um caso para cada 161 com 12 meses. Em situação de alto risco (20%), é estimado a prevenção de um caso para cada 8-9 com QP. Conclusão: não há diferença significativa entre os regimes de 6 X 12 meses. Smieja, MJ et al, Cochrane databasesyst Rev, 2000;(2):CD001363

31 QP com INH em indivíduos HIV positivo: metanálise Sete estudos, 4529 indivíduos, rands. e placebo controlados; Nos controles: RR 0,58 (IC95% 0,43-0,80), 42% de eficácia; Nos controles PPD positivo: RR 0,40 (IC 95% 0,24-0,65), 60% de eficácia; Nos controles PPD negativo: RR 0,84 (IC 95% 0,54-1,30), 16% de eficácia; Conclusão: uso de INH em HIV positivo e PPD positivo, reduz TB em 60%. Burcher, HC et al. AIDS,1999;13:501-07

32 Outros esquemas de QP QP RMP+IHH 3 meses (BTS): ensaios clínicos randomizados- proteção de 87%. BTS. Thorax, 1998;53:44-48 BTS. Thorax, 2000;55: RMP+PZA: efeito protetor de 54-92%

33 QP: Conclusões INH é efetiva tanto em indivíduos HIV positivo e HIV negativo; Os esquemas utilizados variam de 6 a 12 meses, e a proteção não é diferente; O risco de hepatoxidade com INH é menor do que o benefício; RMP é uma alternativa para contatos de TBMR; RMP+PZA não deve ser recomendado; Não existem ensaios clínicos que sustente o uso de QP em contatos de TBMR.

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