I) ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Gabinete do Des. José Di Lorenzo Serpa APELAÇÃO CÍVEL N. 200.2008.032017-5/001. Relator: Dr. Marcos William de Oliveira Juiz de Direito convocado em substituição ao Des. José Di Lorenzo Serpa Apelante: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Adv.: Luis Fernando Benevides Ceriane). Apelados: Raimundo Ramalho Leite (Adv.: Jaime F Carneiro). Vistos. Trata-se de recurso apelatório (fls. 121/131) interposto peia UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., contra sentença (fls. 113/118) prolatada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido formulado por RAIMUNDO RAMALHO LEITE, mantendo a decisão que antecipou os efeitos da tutela, no sentido de determinar que a apelante custeasse o stent necessário ao procedimento cirúrgico ao qual se submeteu o autor. Condenou a recorrente, ainda, ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em R$ 1.000,00. Em suas razões recursais, a apelante alega, em síntese, que a natureza do procedimento a que se submeteu o apelado não possuía caráter ambulatorial, o que afasta a possibilidade de cobertura do atendimento sem a observância do prazo de carência estipulado em contrato. Em seguida, afirma que os procedimentos requeridos, implantes de stent, foram decorrentes de doença pré-existente à contratação, fato este que também impunha a observância do prazo de 24 meses para cobertura contratual. Por fim, defende o exercício regular de seu direito. Pugna pelo provimento do
apeio, do decisum. Contrarrazões às fls. 136/139, rogando pela manutençãe A Procuradoria de Justiça emitiu parecer (fls. 145/149), opinando pelo desprovimento do recurso. É o relatório. DECIDO: O apelado, na época com 64 (sessenta e quatro) anos de idade, encontrava-se com problemas cardíacos e necessitava submeter-se a uma cirurgia de emergência, tendo em vista a existência de lesão coronariana obstrutiva de 95% no terço médio na artéria descendente anterior, com 15mm de extensão e 3,0mm de diâmetro. Necessitava de implante de um stent farmacológico e um stent convencional, conforme laudo médico às fls. 09. Em razão disso, informa que necessitou realizar cirurgia, mas a Unimed recusouse a autorizar o procedimento, sob a alegação de que ainda não havia ultrapassado prazo de carência para esse tipo de operação. Em sua defesa, a apelante aduz, principalmente, que não havia sido cumprido prazo de carência contratual para a realização da cirurgia. Afirma que a natureza do procedimento a que se submeteu o apelado não possuía caráter ambulatorial, o que afasta a possibilidade de cobertura do atendimento sem a observância do prazo de carência. Defende que o procedimento requerido foi decorrente de doença pré-existente à contratação, fato este que também impunha a observância do prazo de 24 meses para cobertura. Corroborando com seu entendimento, a apelante cita, em seu 411 favor, a cláusula contratual décima primeira, in verbis: "CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA DAS CARÊNCIAS 11.1.6 Para as inclusões realizadas fora das condições estabelecidas nos itens 11.1.1; 11.1.2; 11.1.3; 11.1.4; 11.1.5, as carências são as seguintes: a) omissis...
1 f) 24 (vinte e quatro) meses para internações e tratamentos de doenças e lesões pré-existentes". Contudo, tais argumentos não podem prosperar. A sentença está respaldada na legislação pertinente e em consonância com a jurisprudência dominante, devendo, portanto, ser mantida. Conforme o Código de Defesa do Consumidor, plenamente aplicável à questão, são abusivas as cláusulas contratuais que restrinjam direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Assim, apesar do apelado está cumprindo prazo de carência, não pode a apelante negar cobertura a procedimento que se afigura indispensável a vida do usuário, pois a enfermidade cardíaca como foi apresentada deveria ser tratada com urgência e emergência. Não poderia o plano de saúde exigir o cumprimento de prazo de carência ou impor limitações, devendo o atendimento ser amplo e irrestrito, se o usuário corria risco de vida em virtude de obstrução cardíaca. Ademais, não restou configurada a existência de doença pré-existente se a operadora de plano de saúde não realizou exames médicos para constatar o estado de saúde do apelado no momento da contratação, apesar deste ter informado que já havia passado por um procedimento cirúrgico igual ao requerido. Observa-se, portanto, que a seguradora assumiu os possíveis riscos contratuais, na medida em que não realizou prévio exames médicos, mesmo tendo o apelado informado a circunstância no momento do preenchimento do contrato. Da mesma forma, recentemente decidiu o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. SEGURO DE VIDA. AÇÃO DE COBRANÇA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA, AFASTADA. NEGATIVA
DE PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA MÁ-FÉ DO SEGURADO. PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA O art. 130, do CPC permite ao julgador determinar a produção das provas necessárias à instrução processual, ou, de outro lado, indeferir as que repute inúteis para o caso. Por outro lado, o encerramento da instrução não trouxe prejuízo aos apelantes. Preliminar rejeitada. MÉRITO Hipótese em que não há falar na má-fé do segurado, pois a seguradora não realizou exames médicos para averiguar sobre o estado de saúde deste, assumindo os possíveis riscos. Responsabilidade da seguradora pelo pagamento da cobertura prevista na apólice. PREQUESTIONAMENTO. O Magistrado não está obrigado a esgotar exaustivamente todos os argumentos e normas legais invocadas pelas partes, quando o julgado houver sido proferido com substancial fundamentação. PRELIMINAR REJEITADA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível N 70034088716, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 15/09/2010) A carência no caso dos autos deve ser aquela disposta na Cláusula contratual 11.1.6, alínea "a", qual seja, de vinte e quatro horas, como bem decidido pela magistrada sentenciante. Afigura-se abusiva a exigência da seguradora de carência de 24 meses para a cobertura dos procedimentos cirúrgicos em questão. O tratamento médico necessário para salvar ou pelo menos tentar salvar a vida do consumidor, que se viu acometido de doença cardíaca grave, com obstrução coronariana, não deve está vinculado ao prazo de carência tão amplo compreendido pela seguradora. Ademais, não se desconhece que é lícito às seguradoras e,operadoras dos planos de saúde limitar os riscos contraídos em contrato, somente assumindo aqueles expressamente previstos (arts. 1.432, 1.434 e 1.460 do CC/16). No entanto, cumpre salientar que os procedimentos médicos realizados no apelado eram imprescindíveis, devendo ser ampla a cobertura
por encontrar-se em confronto com a jurisprudência dominante de Tribunal Superior, mantendo -se a decisão de primeiro grau, sem qualquer reparo ou censura. Publique-se e intime-se. João Pessoa 07 de dezembro de 2010. M AR O V-' L LIA/M DE OLIVEIRA L..--- J iz 1donvocado I