DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL

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1 DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL PROCESSO N.º APELANTE: TATIANA PRADO MONTEIRO DA SILVA APELADA: UNIMED VOLTA REDONDA RELATOR: DES. WAGNER CINELLI DE PAULA FREITAS Apelação cível. Ação de cobrança. Plano de saúde. Honorários médicos e hospitalares. Adenocarcinoma. Cirurgia de emergência realizada por profissional não credenciado. Sentença de improcedência. Possibilidade de reembolso na hipótese de procedimento emergencial. Artigos 12, VI, c/c 35-C, ambos da Lei 9.656/98. Incidência da tabela de referência vigente na data do evento. Expressa previsão contratual da qual tinha ciência a parte autora/apelante. Recusa de reembolso que, na hipótese, não configura dano moral indenizável. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível, estando as partes acima nomeadas. ACORDAM os Desembargadores que compõem a Décima Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em dar parcial provimento ao recurso, na forma do voto do relator. VOTO O recurso é tempestivo e guarda os demais requisitos de admissibilidade, de forma a trazer seu conhecimento. A matéria trazida a esta Instância cinge-se à alegada possibilidade de reembolso de despesas médicas havidas pela demandante em razão de

2 procedimento de alta complexidade efetivado por médico não credenciado à ré, bem como à ocorrência ou não de dano moral indenizável na hipótese. A relação em comento subsume-se às normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, posto que as partes autora e ré inserem-se nos conceitos de consumidor e prestador de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º do CDC, respectivamente. Assiste razão à apelante, em parte. É certo que o reembolso de despesas médico-hospitalares relativas a procedimento realizado por profissional não credenciado à rede do plano de saúde contratado pelo consumidor é reembolsável, desde que existente expressa previsão contratual nesse sentido. Além disso, os artigos 12, VI, c/c 35-C, ambos da Lei 9.656/98, assim dispõem, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

3 I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Compulsando os autos, verifica-se do contrato de assistência médica e hospitalar a fls. 46/81 expressa previsão acerca da possibilidade de reembolso em casos exclusivos de urgência ou de emergência, desde não seja comprovadamente possível a utilização de serviços próprios. Leia-se, in verbis: Art. 13. A CONTRATADA assegurará ao CONTRATANTE o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional, NOS CASOS EXCLUSIVOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR COMPROVADAMENTE POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS OU CREDENCIADOS pelo Sistema Nacional UNIMED, bem como dos exames - e procedimentos necessários, PARA OS QUAIS NÃO HAJA PRESTADOR CREDENCIADO. A urgência da cirurgia de adenocarcinoma a que foi submetida a apelante restou demonstrada nos autos a fls. 13. Assinale-se, ainda, que a ré/apelada não comprovou a possibilidade de realização do procedimento por profissional a ela credenciado, de forma que a hipótese amolda-se aos dispositivos legais acima relacionados. Registre-se que, ainda que a cirurgia fosse realizada por profissional credenciado ao plano de saúde oferecido pela recorrida, o procedimento caracterizou situação de emergência, dada a sua necessidade à manutenção da vida da recorrente, afigurando-se, pois, reembolsável, nos termos dos dispositivos referidos. Entretanto, o reembolso no caso em tela dar-se-á pela tabela de referência vigente na data do evento, consoante ao disposto na cláusula 14 do contrato (vide fls. 49/50), disposição essa da qual tinha ciência a apelante, eis que sua assinatura consta da avença, como verificado a fls

4 Veja-se, a propósito, o entendimento deste E. Tribunal de Justiça acerca do tema em casos semelhantes: APELACAO 1ª Ementa DES. CLAUDIO BRANDAO - Julgamento: 09/10/ DECIMA NONA CAMARA CIVEL Apelação Cível. Plano de Saúde. Indenização por danos materiais e morais. Negativa de reembolso das despesas hospitalares relativas a cirurgia realizada em unidade fora da rede credenciada pelo réu. Sentença de improcedência dos pedidos. Unidade hospitalar indicada pelo médico assistente. Previsão contratual da possibilidade do reembolso pleiteado. Valores que devem ser reembolsados nos limites da tabela do plano contratado. Parcial provimento do recurso APELACAO 2ª Ementa DES. HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 17/01/ DECIMA QUINTA CAMARA CIVEL Agravo inominado na apelação. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos. Plano de saúde. Cirurgia e atendimento médico. Hospital da rede não credenciada. Reembolso pelas despesas médicas realizadas. Possibilidade. Inteligência do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9656/98. Jurisprudência do C. STJ. Procedência em parte do pedido. Manutenção do julgado. Diante do relatório médico, a segurada estava com 95% da coronária obstruída, denotando-se, por conseguinte, que pela urgência do caso apresentado, seria um risco desnecessário pelo qual a paciente se submeteria, com a procura de hospitais da rede credenciada, nos quais se pudesse fazer a cirurgia pretendida. Ademais, é cediço que em contratos de plano de saúde, em determinados casos, como por exemplo, urgência da internação do segurado, há cláusulas que permitem o reembolso pelas despesas médicas e cirurgias realizadas em hospital de rede não credenciada. Inteligência do art.12, inciso VI, da

5 Lei nº 9656/98. Precedente do C. STJ. Agravo inominado desprovido. Em que pese a urgência do procedimento e nada obstante a recorrente fazer jus ao reembolso, a negativa pela apelada quanto ao reembolso pleiteado pela parte não gera, na hipótese, direito à indenização por dano moral, haja vista envolver matéria jurídica controvertida. Portanto, a sentença é parcialmente reformada. Por todo o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para julgar procedente em parte o pedido e condenar a ré/apelada ao reembolso das despesas havidas pela autora com a cirurgia de emergência no limite da tabela de referência vigente à data do evento, corrigido da data do desembolso e com juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, por se tratar de relação contratual. Sucumbência recíproca, na forma do art. 21 do CPC, devendo cada parte arcar com os honorários de seu próprio advogado e com as custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada qual, observada a gratuidade de justiça concedida à parte autora a fls. 26. Rio de Janeiro, 19 de junho de WAGNER CINELLI DESEMBARGADOR RELATOR