TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL

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1 APELAÇÃO CÍVEL Nº APELANTE: BRADESCO SAUDE S A APELANTE: COMPANHIA SIDERURGICA NACIONAL APELADO: ALEXANDRE DIONISIO FERREIRA RELATOR: Des. EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ESTIPULANTE CSN. PROMITENTE BRADESCO SAÚDE. AUTOR BENEFICIÁRIO. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DAS RÉS. RELAÇÃO EMPREGATÍCIA DIRECIONADORA DA CONDIÇÃO DE BENEFICIÁRIO DO SEGURO, LOGO SUJEITO DE DIREITO DA PRESTAÇÃO DO RESPECTIVO SERVIÇO. PRELIMINARES REJEITADAS. APOSENTAÇÃO DO FUNCIONÁRIO BENEFICIÁRIO. PERMANÊNCIA DA RELAÇÃO EMPREGATÍCIA E POSTERIOR DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA. DIREITO À CONTINUIDADE DE PERMANÊNCIA NO SEGURO SAÚDE SE COM O MESMO CONTRIBUÍA JUNTAMENTE COM O EMPREGADOR E DESDE QUE ARQUE COM O CUSTO TOTAL. DECLARAÇÃO EXPRESSA DA EMPREGADORA [ESTIPULANTE] DE QUE O AUTOR EFETIVAMENTE CONTRIBUIA COM O SEGURO EM QUESTÃO. wass 1

2 REGÊNCIA, ALÉM DO FATOR DE MODERAÇÃO. REGÊNCIA DO ART. 30, DA LEI Nº 9.656/98. CORRETA A R. SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº em que são apelantes BRADESCO SAUDE S.A. e COMPANHIA SIDERURGICA NACIONAL, e apelado ALEXANDRE DIONISIO FERREIRA. ACORDAM os Desembargadores que compõem a Décima Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, na forma do relatório e voto do Desembargador Relator. RELATÓRIO ALEXANDRE DIONISIO FERREIRA propôs ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e danos morais em face de SAÚDE BRADESCO e CSN COMPANHIA SIDERÚRGICA NACIONAL, aduzindo, em apertada síntese, que se aposentou por tempo de contribuição no dia 26/10/2011, mas a pedido da CSN, continuou trabalhando normalmente até o dia 18/04/2012 quando foi demitido sem justa causa. Relata que trabalhou por mais de dez anos e teve que devolver os cartões do plano de saúde administrado pela primeira ré, logo o atendimento foi suspenso, inclusive de toda sua família. wass 2

3 Requer a condenação dos réus ao restabelecimento do plano de saúde, pleiteando também antecipação dos efeitos da tutela. Pugna, ainda, pela condenação dos demandados no pagamento de indenização por danos morais no valor equivalente a sessenta salários mínimos. Juntou os documentos no índice e seguintes [fls. 06/38]. Contestação da segunda ré às fls. 49/72 [índice 00053], arguindo, preliminarmente, a ilegitimidade passiva da CSN. No mérito, sustenta o não enquadramento do autor à hipótese prevista na lei, haja vista a natureza não-contributária do seguro, destacando o disposto no 6 do art. 30 da Lei n 9656/98. Alegou que a empregadora arca integralmente com o custeio para a manutenção do plano dos seus segurados, e estes, ao utilizarem algum serviço médico, têm descontado no contracheque um valor referente à despesa com o procedimento, importância definida pela lei como coparticipação, fator de moderação, que não se confunde com contribuição. Assevera que a apólice de seguro beneficia somente os funcionários ativos e inativos, não havendo opção para ex-funcionários, e que não se configurou o dano moral. Pugna pela improcedência do pedido. Juntou os documentos de fls. 73/81 [índice e seguintes]. A primeira ré ofertou contestação [índice fls /91], arguindo preliminar de ilegitimidade passiva da BRADESCO SAÚDE e, no mérito, sustenta, em síntese, que o autor era beneficiário nãocontributário, ou seja, nunca contribuiu para a manutenção de sua apólice de seguro saúde. Afirma que a coparticipação em procedimentos não qualifica o segurado como contributário, constituindo mero fator moderador na utilização dos serviços. Sustenta que a pretensão não encontra amparo nos arts. 30 e 31 da Lei n 9.656/98, e que não se wass 3

4 configurou o dano moral. Pugna pela improcedência dos pedidos, anexando os documentos de fls. 92/100 [00096 e seguintes]. Sentença no índice 00140, cujo dispositivo é o seguinte: JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para condenar os réus à obrigação de reintegrarem o autor e sua família ao plano de saúde de que dispunham na vigência do contrato de trabalho, às expensas do autor, nos termos do art. 30, da Lei n 9.656/98, pelo período previsto no 81 do referido dispositivo, devendo os réus serem intimados para cumprimento desta decisão no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais). JULGO IMPROCEDENTE o pedido concernente ao dano moral. Diante da sucumbência recíproca, as despesas processuais e os honorários advocatícios serão distribuídos e compensados entre as partes, em idêntica proporção, na forma do art.21 do CPC. P. I. Presentes os pressupostos legais, defiro a antecipação dos efeitos da tutela, nos termos da presente decisão. Intimemse pessoalmente, por via postal. Apelo da BRADESCO SAÚDE S.A. no índice 00145, aduzindo preliminar de ilegitimidade passiva sustentando que não tem qualquer ingerência sobre as inclusões e exclusões de beneficiários da apólice coletiva, mas sim a CSN. No mérito, alega que o autor não contribuía mensalmente para o plano coletivo e por isso lhe falece o direito pleiteado. Pede o acolhimento da preliminar ou, no mérito, o provimento do recurso para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito autoral. Apelo da COMPANHIA SIDERÚRGICA NACIONAL CSN no índice 00162, com o argumento inicial de que a jurisprudência deste eg. Tribunal entende que os contratos de plano de saúde coletivos possuem natureza wass 4

5 jurídica de estipulação em favor de terceiro, e que por essa razão não tem legitimidade para figurar no polo passivo desta demanda. No mérito, corrobora os argumentos do primeiro apelo, assentando que o demandante não faz jus à permanência no plano de saúde, uma vez que não preenche os requisitos legais para tanto, isto é, não contribuiu para o mesmo que era integralmente custeado pela CSN. Com isso, pede o provimento do recurso para reformar o r. julgado e consequente improcedência do pedido. Contrarrazões no índice É o relatório. Passo ao voto. Os recursos são tempestivos e com eles se encontram os demais requisitos de admissibilidade. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e danos morais ajuizada por ALEXANDRE DIONISIO FERREIRA em face de SAÚDE BRADESCO e CSN COMPANHIA SIDERÚRGICA NACIONAL, aduzindo que se aposentou por tempo de contribuição no dia 26/10/2011, mas a pedido da CSN, continuou trabalhando normalmente até o dia 18/04/2012 quando foi demitido sem justa causa. Relata que trabalhou por mais de dez anos e teve que devolver os cartões do plano de saúde administrado pela primeira ré, logo o atendimento foi suspenso, inclusive de toda sua família. Pretende o restabelecimento do plano de saúde, pleiteando também antecipação dos efeitos da tutela, e a condenação dos demandados no pagamento de indenização por danos morais no valor equivalente a sessenta salários mínimos. wass 5

6 A questão envolve relações jurídicas complexas. Como delineado pelo segundo apelante em suas razões, a CSN, como estipulante, celebra contrato com a promitente [SAÚDE BRADESCO] que se compromete perante o primeiro a desenvolver determinada prestação de serviço em favor do beneficiário e seus familiares. O autor, no caso, tem relação jurídica tanto com o estipulante [CSN] quanto com a promitente [SAÚDE BRADESCO]. Nos dois casos adquiriu direitos. No primeiro caso a relação empregatícia é direcionadora, inicialmente, da condição de beneficiário em razão da contratação do plano de saúde; no segundo, porque nessa condição, passa a detentor dos direitos da prestação dos serviços respectivos. Também não induz a ilegitimidade passiva da seguradora a alegação de que não tem qualquer ingerência sobre as inclusões e exclusões de beneficiários da apólice coletiva, haja vista que, ao contrário, não admitiu a permanência do autor no grupo segurado, mesmo diante das evidências do caso. Assim sendo, os réus têm legitimidade passiva para figurar no polo passivo da presente demanda razão pela qual a preliminar aduzida por ambos deve ser rejeitada. No mérito, a respeito do qual os apelantes adotam idênticos argumentos, melhor sorte não lhes assiste. A questão é regida pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. wass 6

7 Debatem os apelantes defendendo a tese de que o apelado não tem direito à permanência no plano de saúde em foco, sustentando que não contribuía para o mesmo, mas apenas como coparticipante em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar, consoante o disposto no 6º, do art. 30, da lei em comento, verbis: 6º. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº , de 2001) Não é, no entanto, o que se constata nos autos. Em sede de contestação a CSN diz, textualmente [fls. 56 índice 00053]: A apólice de seguro saúde a qual a Cia. Ré contempla seus empregados funciona da seguinte forma: (i) a Cia. Ré paga mensalmente a Bradesco Saúde determinado valor, de acordo com o seu quadro de empregados, e, desta forma, um pequeno percentual é descontado direto em folha de pagamento de cada um destes; [sublinhei] (ii) em caso de utilização pelo funcionário, como era o caso do Autor, de um dos serviços de saúde disponibilizado pelo plano, a este é atribuída a obrigação de pagamento, dentro de certos limites, de um percentual do valor cobrado por aquele serviço, para, posteriormente ser reembolsado. Portanto, o autor efetivamente coparticipava no plano em questão e não apenas como fator de moderação. O demandante se enquadra integralmente na hipótese alinhavada no art. 30, da referida lei, wass 7

8 considerando, ainda, que foi demitido sem justa causa [índice 00032]. Confiramos o texto legal mencionado, verbis: Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº , de 2001) Vale anotar que mesmo na condição de aposentado o autor tem amparo legal para sua pretensão, consoante a dicção do art. 31 da lei em estudo: Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº , de 2001) Nesse sentido se pode conferir a resposta emitida pela Gerência- Geral de Relações de Consumo na Saúde Suplementar GGERC - Diretoria de Fiscalização DIFIS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS [fls. 42, índice 00043], à correspondência eletrônica encaminhada pelo autor à Agência, cujo texto é o seguinte: Prezado(a) Sr.(a) Sergio Ricardo da Fonseca Goncalves, O seu protocolo de atendimento é Em resposta à correspondência eletrônica encaminhada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista a sua wass 8

9 competência de regulamentar e fiscalizar o mercado de planos privados de assistência à saúde de acordo com a Lei 9.656/98 e regras complementares, comunicamos que: A Lei 9656/98 em seus artigos 30 e 31 dispõem sobre a possibilidade do ex-empregado continuar no plano de saúde em caso de demissão sem justa causa, exoneração ou aposentadoria. Sendo regulamentada pelas Resoluções CONSU n 20 e 21, de Caso o consumidor tenha optado por continuar a trabalhar na empresa após a sua aposentadoria e venha a ser demitido ou se desligue da empresa posteriormente, irá usufruir as regras referentes ao art. 31, da Lei 9656/98, que dispõe sobre as regras para aposentados. Para os aposentados (art. 31, da Lei 9656/98 e Resolução CONSU n 21), a Lei assegura o direito de permanecer no plano de saúde nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por prazo indeterminado se tiver contribuído por mais de 10 anos para o mesmo plano ou sucessor quando estava na ativa Já, se tiver contribuído por menos de 10 anos, poderá permanecer no plano pelo mesmo número de anos que contribuiu na ativa Também é extensivo, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. O beneficio deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. A lei também estabelece alguns requisitos: 1) que o aposentado tenha contribuído, mesmo parcialmente, para o plano, quando estava na ativa; 2) que tenha se desligado da empresa a partir de 03/09/1998 (qualquer motivo); 3) que assuma o pagamento integral da mensalidade (parte da empresa + parte do empregado); 4) que comunique à empresa empregadora a intenção de continuar no plano, no prazo máximo de 30 dias após o desligamento. No caso de morte do beneficiário titular, aplica-se o seguinte disposto: "Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo" ( 3o do art.30) É assegurado aos dependentes o direito de permanência no plano pelo tempo que desejarem se o aposentado tiver contribuído por mais de 10 anos para o mesmo plano ou sucessor quando estava na ativa. Já, se tiver contribuído por menos de 10 anos, poderá permanecer no plano pelo mesmo número de anos que contribuiu na ativa. Também é extensivo, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Diante disso, esperamos ter esclarecido quanto à questão apresentada. Para consultas ou denúncias sobre o mercado de saúde suplementar (planos de saúde), orientamos que mantenha contato com a ANS, através da Central de Atendimento Telefônico, Disque-ANS ( ), ou por intermédio do serviço Fale com a ANS, no site da ANS ( dentre outros canais disponíveis ( a-ans). Esses canais de atendimento são disponibilizados pela ANS para esclarecimento de dúvidas e recepção de reclamações acerca do setor de saúde wass 9

10 suplementar, conforme competência da ANS, definida pela Lei Cabe esclarecer que a ANS atua em âmbito coletivo, ou seja, regulando e fiscalizando as operadoras, punindo-as quando infringem a legislação vigente a favor de toda a sociedade. Atenciosamente Gerência-Geral de Relações de Consumo na Saúde Suplementar GGERC Diretoria de Fiscalização - DIFIS Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Os apelantes não produziram qualquer prova que pudesse desconstituir o direito pleiteado pelo autor, muito menos a respeito do denominado fator moderador. Contrariamente, como acima examinado, declarou expressamente a CSN sobre as condições da apólice em questão, em que se tem a coparticipação do autor e não apenas como fator de moderação. Correta, portanto, a r. sentença que ora se confirma integralmente. Isto posto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso. Rio de Janeiro, 12 de novembro de Desembargador EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA Relator wass 10