OITAVA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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1 OITAVA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO APELAÇÃO CÍVEL Nº APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADA: VÂNIA FERREIRA TAVARES RELATORA: DES. MÔNICA MARIA COSTA APELAÇÃO CÍVEL. COBRANÇA. SEGURO- SAÚDE. REEMBOLSO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. DEVER DE INFORMAÇÃO. PRINCÍPIO DA TRANSPARÊNCIA. Visa reembolso integral das despesas realizadas com exames. Sentença de procedência. Insurge-se a parte ré, sustentando a legalidade da cláusula limitativa de reembolso. Relação de consumo. Inversão do ônus da prova. Tabela de limite para reembolso não anexada aos autos pela ré. Impossibilidade de se averiguar a correção dos valores pagos a segurada. Seguradora que não logrou demonstrar ter dado ciência ao consumidor dos limites contratuais. Dever de informação. Afronta ao Princípio da Transparência. Despesas médicas devidamente comprovadas pela autora. Sentença de procedência que se mantém. Desprovimento do recurso. Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação cível nº , em que é apelante, BRADESCO SAÚDE S/A, e apelada, VANIA FERREIRA TAVARES. Acordam os Desembargadores que integram a Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, mantendo, na íntegra, a sentença guerreada.

2 relatora. Assim decidem, na conformidade do relatório e voto da VOTO Trata-se de ação indenizatória movida por VANIA FERREIRA TAVARES em face de BRADESCO SAÚDE S/A, sob alegação que realizou exames em outubro de 2005 e outubro de 2006, nos quais despendeu, respectivamente, as quantias de R$ 1534,50 e R$ 2743,44, que não lhe foram integralmente restituídas, de forma que receia realizar novos exames em 2007, especialmente diante da notícia no sentido de que tais exames não seriam autorizados pela ré. Requer que seja autorizada a realização dos exames, e o reembolso das despesas médicas anteriormente realizadas. Bradesco Saúde S/A, em sede de contestação, argumenta, em síntese, que, o objeto do seguro é o reembolso, a ser feito dentro dos limites contratuais, regulados pela tabela de honorários médicos da Bradesco, das despesas médicas ou hospitalares efetuadas com o tratamento do segurado. Deste modo, o ressarcimento das despesas apontadas deve ser feito de acordo com os limites estipulados na cláusula 6, subitem das condições gerais da apólice. Ressalta que, a parte autora possuía conhecimento das cláusulas quando da assinatura do contrato, e que, com a presente demanda, pretende obter cobertura mais ampla do que aquela contratada. Decisão de fls. 162 deferindo parcialmente a tutela antecipada, para determinar que a ré continue a proceder aos reembolsos na forma contratada, invertendo, ainda, o ônus da prova. A Sentença julgou procedente o pedido, para ratificar a decisão que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, condenando a ré ao pagamento da quantia de R$ 4.300,03 (quatro mil e trezentos reais, e três centavos), corrigida monetariamente e acrescida de juros de 1% ao mês a contar da data dos reembolsos a menor. Condenou, ainda, a ré em custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

3 Insurge-se a ré, sustentando a legalidade da cláusula limitativa de reembolso. Ressalta que, o pagamento foi feito de acordo com a tabela de honorários e serviços da seguradora, na forma contratada pela segurada que, ao contrário do que alega, tinha plena ciência do inteiro teor das condições gerais de sua apólice. Contra-razões da autora, prestigiando o julgado. É o relatório. O recurso é tempestivo, estando presentes os demais requisitos de admissibilidade. Inegável que a relação jurídica entabulada se afigura de consumo, emoldurando-se as partes na figura de consumidor e fornecedor (arts. 2º e 3º, da Lei nº8078/90), de modo a ensejar a aplicação das regras consumeiristas, como forma de restabelecer o equilíbrio e igualdade. Trata-se de contrato de seguro saúde, operado por companhia de seguro, mediante regime de livre escolha de médicos e hospitais, e reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites da apólice. Consta no item 6.1 das condições gerais do contrato acostado aos autos pela parte ré: As despesas médicas serão reembolsadas ao Seguro até um limite de valor, variável segundo o procedimento médico específico e determinado da seguinte forma: a) a cada procedimento médico corresponde uma quantidade de CRS (coeficiente de reembolso de seguro), estabelecida na Tabela de Honorários Médicos e Serviços da Bradesco Seguros, que se encontra à disposição dos segurados em todas as sucursais da Bradesco Saúde. b)... Ocorre, porém, que não há qualquer prova nos autos do prévio conhecimento pela parte autora das referidas condições gerais. Tal fato se depreende do documento de fls.160 (declaração

4 de conhecimento integral do teor das Condições Gerais do seguro), de preenchimento obrigatório, que se encontra apócrifo. A inversão probatória estabelecida no art. 6º, VIII, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor fora deferida, e restou irrecorrida. Desta forma, não logrou a ré comprovar, como lhe cabia, ter cientificado a autora de suas condições de reembolso. Tampouco foi trazido aos autos a Tabela de Honorários e Serviços da Bradesco Seguros, que serve de parâmetro para os cálculos relativos aos valores a serem reembolsados, limitando-se a apelante a fazer alusão aos referidos valores no corpo da petição de fls.169/173. Desta forma, não há como se verificar se os valores reembolsados foram os previstos no contrato, e nem o aludido limite contratual para o reembolso. Sendo assim, tem-se que a Seguradora afrontou o Princípio da transparência, abarcado pelo CDC, que assegura ao consumidor a plena ciência da exata extensão das obrigações assumidas perante o fornecedor. Ressalte-se que, a Seguradora tem o direito de reembolsar seus segurados dentro dos limites estabelecidos no contrato. Porém, estes limites devem ser devidamente esclarecidos ao segurado, o que não ocorreu no presente caso. Por outro lado, a autora comprovou os gastos realizados, fazendo jus, portanto, ao reembolso integral das despesas. Absolutamente pertinente: SEGURO-SAÚDE. REEMBOLSO. VALOR. FATO IMPEDITIVO DO DIREITO AUTORAL NÃO COMPROVADO. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. Se, apesar da demonstração de existência de cláusula contratual que estabelece limites aos valores de reembolso, a ré não acosta aos autos qualquer tabela que comprovasse tais limites, há que se admitir

5 que os valores de reembolso alcançados pelo contrato equivalham aos pleiteados pela autora. Afinal, tratar-se-ia de fato impeditivo do direito alegado na inicial, cujo ônus probatório recai sobre a parte ré. Por outro lado, não tendo a autora apontado qual circunstância teria configurado dano de ordem moral, devese enquadrar a hipótese na máxima de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral - até porque, em se tratando de contrato de seguro-saúde (reembolso), e não de plano de saúde, a recusa ao cumprimento contratual não importou em risco à saúde da consumidora. Desprovimento. (Ap. Cível , Des. MARCOS ALCINO TORRES, em 28/08/2007, Primeira Câmara Cível) APELAÇÃO CÍVEL -SEGURO SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS NA FORMA CONTRATUAL TABELA UTILIZADA PELA RÉ COMO BASE PARA O CALCULO DO VALOR A SER REEMBOLSADO QUE NÃO SE ENCONTRA NOS AUTOS PROVA ESSENCIAL AO DESLINDE DA DEMANDA PELA INESISTÊNCIA DE TAL DOCUMENTO, ADMITE- SE COMO DEVIDO O REEMBOLSO NA FORMA REQUERIDA, EIS QUE, COMPROVADOS OS GASTOS REALIZADOS DESPROVIMENTO DO RECURSO. (Ap. Cível , Des. EDSON SCISINIO DIAS, em 16/05/2007, Décima Quarta Câmara Cível) Isto posto, voto no sentido de se conhecer do recurso, negando-lhe provimento para manter, na íntegra, a sentença a quo. Rio de Janeiro, 02 de dezembro de MÔNICA MARIA COSTA DESEMBARGADORA RELATORA Certificado por DES. MONICA COSTA DI PIERO A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço Data: 11/12/ :52:09Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: Tot. Pag.: 5