PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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1 DÉCIMA SEXTA CÂMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº APELANTE 1: BRADESCO SAÚDE S/A APELANTE 2: VALÉRIA MELLO DA SILVA APELADOS: OS MESMOS RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ ROBERTO PORTUGAL COMPASSO APELAÇÕES CÍVEIS. Ação de obrigação de fazer com pedido de Indenização por dano moral. Realização de exame negado pela ré sob o argumento de ausência de cobertura. Antecipação de tutela compelindo a ré a autorizar a realização do exame. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a antecipação de tutela, deixando, no entanto, de condenar a ré ao pagamento pelos danos morais alegados. Autora acometida de grave doença, câncer de mama, que necessita de avaliação e controle permanente. Prescrição do procedimento denominado PET-SCAN. Exame indispensável no caso, permitindo diagnóstico preciso e consequentemente planejamento terapêutico adequado. Negativa de cobertura que atenta contra o objetivo do próprio pacto de assistência médica. Inexecução contratual que, nas circunstâncias do caso, configuram o dano moral. Reforma parcial da sentença para arbitrar compensação pecuniária compatível com a ofensa. Desprovimento da primeira apelação e provimento da segunda. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação cível nº em que são apelantes BRADESCO SAÚDE S/A e VALÉRIA MELLO DA SILVA e apelados OS MESMOS. ACORDAM os Desembargadores que integram a 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO à primeira apelação e DAR PROVIMENTO à segunda, nos termos do voto do relator. APELAÇÃO CÍVEL Nº

2 RELATÓRIO Cuida-se de ação de obrigação de fazer movida por Valéria Mello da Silva em face do Bradesco Seguros S/A. Aduz a autora que é usuária de plano de saúde administrado pela ré por mais de vinte anos e, ao necessitar realizar exame indispensável e urgente para análise do seu quadro clínico (tomografia computadorizada), vez que portadora de câncer de mama, obteve resposta negativa. Foi deferida a antecipação de tutela para determinar que a ré autorize o exame prescrito, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). Em resposta, aduz a ré sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda. No mérito, sustenta que a negativa foi baseada em normas administrativas editadas pela ANS regulando a matéria, na medida em que o estado clínico da autora não se enquadrava nos critérios estabelecidos para o exame, bem como o contrato foi firmado antes da inclusão do procedimento na tabela de honorários e serviços médicos. Por ter agido no exercício regular de direito, afirma inexistir dano moral a ser reparado. Sobreveio sentença a confirmar a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize o exame prescrito. Com relação ao dano moral alegado, considerou-o inexistente. Ambas as partes recorreram. A ré reiterou os argumentos sustentados na peça de defesa. A autora, por sua vez, argumenta a existência de dano moral a ser indenizado pela ré face à injusta negativa em autorizar exame de extrema relevância. É o relatório. VOTO Inicialmente, cumpre destacar que foram interpostos três agravos retidos pela autora. Conforme artigos 522 e 523 do CPC, é dever do recorrente, quando da interposição do apelo, o requerimento expresso da apreciação do agravo retido. Ocorre que a autora em suas razões recursais nada mencionou acerca dos agravos retidos, não cumprindo o disposto no artigo 523, 1º do CPC, razão pela qual deixou de apreciá-los. APELAÇÃO CÍVEL Nº

3 É fato incontroverso a necessidade de realização do exame prescrito para análise da intensidade e reflexos da doença que acomete a autora. Igualmente encontra-se demonstrada a negativa da ré em autorizá-lo. A bem lançada decisão que antecipou os efeitos da tutela evitou consequências maiores e de difícil reparação à autora. Trata-se de exame de extrema relevância que permite avaliar funções importantes do corpo, auxiliando o médico a avaliar o funcionamento dos órgãos e tecidos, permitindo diagnóstico preciso e consequentemente um planejamento terapêutico mais adequado. In casu, a autora em 2002 foi diagnosticada com câncer de mama, tendo se submetido à cirurgia para retirada de nódulos na área abrangida pela doença. Desde então vem realizando acompanhamento constante para controle da doença. Ao apresentar sintomas como vômitos e perda de peso sem causa aparente, e mostrando-se os demais exames realizados inconclusivos, foi prescrito o exame PET/TC. Neste contexto, mostra-se indiscutivelmente necessária realização do exame em questão. A ré buscou eximir-se da responsabilidade em custeá-lo, sob o argumento de ter agido sob escusa normativa, vez que o exame requerido não é reconhecido entre os procedimentos previstos pela ANS. prosperar. Em que pese a tese defensiva, a mesma não merece Inicialmente cumpre salientar que a ré não acostou aos autos cópia do contrato celebrado. Limitou-se apenas em trazer as condições gerais do plano. Deve-se considerar que o segurado, ao firmar um contrato de seguro-saúde, acredita estar preservando sua vida, procurando garantir sua integridade física. Certamente, não esperava a autora que, advindo a necessidade de realização do exame de tomografia computadorizada, pudesse encontrar resistência da seguradora em custear as despesas dele decorrentes, ao argumento de que o procedimento não é previsto pela Agência Nacional de Saúde e, consequentemente, acobertado pelo plano contratado. APELAÇÃO CÍVEL Nº

4 Insta salientar que a Resolução Normativa 211 emitida pela ANS incluiu procedimentos, entre eles o PET-SCAN oncológico nos casos: No câncer pulmonar de células não pequenas, para caracterização das lesões e estadiamento. No linfoma, para estadiamento, avaliação da resposta terapêutica e monitoramento da recidiva. Ademais, não se mostra razoável exigir da autora uma detida análise dos procedimentos obrigatórios elencados pela Agência Nacional de Saúde para ciência dos que se encontram acobertados pelo plano contrato, o qual, repito, não veio aos autos. Deste modo, tem-se que a negativa da cobertura do procedimento do qual necessitava a autora, atenta contra o objetivo principal do próprio pacto de assistência médica, bem como afronta o direito à integridade física e saúde, assegurados constitucionalmente. Assim, é incontestável que a recusa foi injusta e que a autora, portadora de grave doença, necessitando da realização do exame para elaboração de diagnóstico, sofreu abalos emocionais. Neste sentido tem decidido reiteradamente esta Corte. Colaciono o seguintes julgados: DES. ELTON LEME - Julgamento: 19/10/ DECIMA SETIMA CAMARA CIVEL AP APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA DISPOSIÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO E MODERADAMENTE DIMENSIONADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2. Sendo a finalidade do seguro saúde garantir ao paciente o tratamento indispensável à preservação da saúde, é considerada abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de exame, como o de ressonância magnética, necessário ao diagnóstico de doença que conta APELAÇÃO CÍVEL Nº

5 com a devida cobertura, especialmente porque, diante de sua natureza limitativa da cláusula, deveria vir em destaque para alertar o consumidor sobre a exata extensão e abrangência do pacto. 3. Assim, havendo cobertura contratual para a doença que aflige o consumidor, é ilícita a recusa de cobertura referente a exames necessários ao procedimento médico regularmente prescrito, especialmente em se tratando de situação de risco para a paciente e por ser o exame a única opção de diagnóstico avançado para a doença em questão. 4. A recusa de cobertura contratual em situações tais surpreende o consumidor, já evidentemente combalido emocional e fisicamente pelo problema grave de saúde, o que causa dissabor juridicamente relevante e constitui causa eficiente para gerar danos morais. 5. Valor do dano moral fixado moderadamente e em observância à razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo a pretendida redução. 6. Desprovimento do recurso APELACAO. DES. LEILA ALBUQUERQUE - Julgamento: 19/03/ DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME.INFRINGÊNCIA ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.A cláusula contratual que fundamenta a recusa à autorização do exame mostra-se abusiva, nos termos do CDC, segundo o qual é nula de pleno direito a disposição que restringe o direito do consumidor quanto ao tratamento de que necessita, em desvantagem exagerada, ou seja, incompatível com a boafé e a equidade, consoante o artigo 51, IV, do referido diploma. Entendimento já pacificado na nossa jurisprudência. Ausência de comprovação pela Ré quanto à autorização do referido exame, nos termos do artigo 333, II, do Código de Processo Civil. Danos morais caracterizados, uma vez que plenamente demonstrado o dano causado ao Autor, que padece de doenças gravíssimas, em decorrência da angústia e preocupação ante a negativa injusta quanto à realização do procedimento. Montante indenizatório fixado de forma adequada e prudente, em observância APELAÇÃO CÍVEL Nº

6 aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Ônus sucumbenciais determinados de ofício, na forma do Verbete nº 161, da Súmula do TJERJ.NEGADO SEGUIMENTO AO RECURSO. Considerando a aflição imposta à demandante, a incerteza na realização do procedimento e a arbitrariedade na recusa, fixo o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação pelo dano moral causado, que deverá ser corrigido monetariamente a partir deste julgado, bem como acrescido de juros legais, a incidir a partir da citação. POR TAIS FUNDAMENTOS, nego provimento à primeira apelação e dou provimento à segunda, para condenar o réu no pagamento da quantia de R$ ,00 a título de compensação por danos morais. Consequentemente, condeno-o ainda no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em dez por cento do valor desta condenação, mantida, quanto ao mais, a douta sentença. Rio de Janeiro, 06 de novembro de JOSÉ ROBERTO PORTUGAL COMPASSO DESEMBARGADOR RELATOR APELAÇÃO CÍVEL Nº