DECISÃO MONOCRÁTICA CONSUMIDOR.

Transcrição

1 DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº / APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: ELZA RODRIGUES PARENTE SILVEIRA RELATOR: DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO DECISÃO MONOCRÁTICA CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA DE LUCENTIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA REPARATÓRIA FIXADA COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. Analisando o contrato firmado entre as pastes, às fls. 40/46, verifica-se que a cláusula 9, que trata das despesas não cobertas, não faz menção expressa à injeção intra-vítrea de Lucentis, não podendo ser considerada como tratamento experimental, já que é amplamente utilizada no meio médico, sendo necessária para evitar a perda da visão. A alegação de que o procedimento prescrito para a autora não consta do rol da Agência Nacional de Saúde não serve para justificar a negativa de autorização da ré, pois as tabelas dos órgãos reguladores não exaurem a relação de procedimentos ou exames, apenas dispõem sobre o mínimo que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes. Ademais, qualquer contrato de plano de saúde que, por exclusão ou por omissão, não inclua a cobertura para os modernos procedimentos médicoscirúrgicos, surgidos a partir dos estudos e avanços científicos na área médica, vai de encontro com o princípio da boa-fé objetiva e fere o direito à saúde, ainda mais considerando que este foi celebrado há mais de 20 anos, não sendo possível prever naquela época os avanços da medicina e a descoberta do referido medicamento.

2 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 2 A indenização deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta e a gravidade do dano produzido. O valor fixado pelo julgador de primeiro grau que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Recurso ao qual se nega seguimento. I RELATÓRIO Cuida-se de demanda proposta, pelo procedimento ordinário, por ELZA RODRIGUES PARENTE SILVEIRA, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, visando, em sede de tutela, que a ré autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito, denominado injeção intra-vitrea de Lucentis e, no mérito, seja a ré condenada a reembolsar a quantia de R$ 4.809,00, devidamente atualizada, valor pago pela autora ante o tratamento médico indicado, além de compensação a título de dano moral. A fls. 48/49 foi parcialmente deferida liminar para obrigar a ré a, no prazo máximo de 24 horas, autorizar e arcar com as despesas do tratamento médico da autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Contestação às fls.70/83, alegando, em síntese, que o tratamento da parte autora (aplicação de Lucentis), não está prevista no contrato nem no rol da ANS. Por tais razões, invoca o contrato celebrado

3 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 3 e aduz seu exercício regular de direito em não arcar com o reembolso do tratamento da autora, pelo que não há nem danos materiais, nem morais. Réplica a fls. 176/180. A Juíza proferiu sentença (fls. 196/199). Julgou procedentes os pedidos para confirmar a antecipação dos efeitos da tutela e compelir o réu a custear o tratamento por injeção intra-ocular de Lucentes, bem como a reembolsar a autora no valor de R$4.809,00, corrigido monetariamente desde a data do pagamento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e a pagar-lhe o dano moral sofrido, no valor de R$ ,00. Condenou o réu ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada e vencida, a ré apelou (fls.202/216). Em suas razões recursais, reafirma os fundamentos em sede de contestação, pugnando pela reforma da sentença. Contrarrazões da autora a fls. 221/225. O recurso é adequado e tempestivo.. É o relatório. II FUNDAMENTAÇÃO fundamentos. A r. sentença deve ser mantida pelos seus próprios

4 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 4 Tratando-se de tema afeto a contrato de plano de saúde, aplicável à hipótese, o Código de Defesa do Consumidor, estando às partes litigantes abrangidas pelo conceito de consumidor e fornecedor, insertos respectivamente nos artigos 2º e 3º. Cinge-se a controvérsia com relação à negativa do plano de saúde em autorizar procedimento médico denominado injeção intravítrea de Lucentis. Analisando o contrato firmado entre as pastes, às fls. 40/46, verifica-se que a cláusula 9, que trata das despesas não cobertas, não faz menção expressa à injeção intra-vítrea de Lucentis, não podendo ser considerada como tratamento experimental, já que é amplamente utilizada no meio médico, sendo necessária para evitar a perda da visão. Embora não haja vedação legal à inserção de cláusulas restritivas em contratos de consumo, a restrição não pode ser tal que descumpra obrigações fundamentais inerentes à própria natureza do contrato, já que faz parte das legítimas expectativas do cidadão que mantém contrato de prestação de serviços de plano de saúde que o mesmo venha a receber toda a assistência necessária à recuperação de sua saúde.

5 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 5 Ademais, a alegação de que o procedimento prescrito para a autora não consta do rol da Agência Nacional de Saúde não serve para justificar a negativa de autorização da ré, pois as tabelas dos órgãos reguladores não exaurem a relação de procedimentos ou exames, apenas dispõem sobre o mínimo que os planos de saúde devem oferecer aos seus clientes. Desta forma, é inviável o estabelecimento de rol taxativo de exames, formas de atendimentos, nomenclatura de enfermidades e respectivos tratamentos para inclusão em contrato de plano de saúde, de forma a abrangê-los como um todo. Tentativas neste sentido serão infrutíferas, diante do constante desenvolvimento e avanço da ciência e tecnologia médica. Ademais, qualquer contrato de plano de saúde que, por exclusão ou por omissão, não inclua a cobertura para os modernos procedimentos médicos-cirúrgicos, surgidos a partir dos estudos e avanços científicos na área médica, vai de encontro com o princípio da boa-fé objetiva e fere o direito à saúde, ainda mais considerando que este foi celebrado há mais de 20 anos, não sendo possível prever naquela época os avanços da medicina e a descoberta do referido medicamento.

6 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 6 Assim, ao recusar autorização para que a autora receba o atendimento médico de que necessita, o plano inviabiliza a prestação do serviço pela qual vem a mesma pagando mensalmente durante vários anos, ressaltando-se que o contrato deve se ajustar às novas práticas da medicina, descabendo a imposição do consumidor a práticas antigas sem o mesmo efeito das mais modernas, já que é abusiva toda cláusula que imponha inegável desvantagem exagerada, em afronta ao art. 51, inciso XV e o 1º, CDC. acórdão: Corroborando com esse entendimento citamos o seguinte DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de retinopatia diabética proliferativa. Laudos médicos anexados nos autos que indicam a terapia antiangiogênica intra-ocular com o medicamento LUCENTIS. Enfermidade cuja consequência é a perda visual irreversível. Recusa injustificada do plano de saúde a autorizar o tratamento indicado. Inexistência de textual cláusula de exclusão do procedimento. O fato de a terapia requerida não estar prevista na tabela de honorários e serviços médicos da BRADESCO SAÚDE e no rol de procedimentos da ANS, não afasta a obrigação de sua cobertura, pois é inaceitável que o autor, pessoa idosa e com possibilidades de ter sua visão preservada, seja impedido de se valer do tratamento indicado pelos médicos (o particular e o do SUS), em busca da cura do mal que lhe acomete. Recurso a que se

7 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 7 nega seguimento, com base no caput do artigo 557, do Código de Processo Civil APELACAO 1ª Ementa DES. DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 27/02/ DECIMA NONA CAMARA CIVEL O dano moral restou inequívoco no caso em comento, uma vez que a conduta do recorrente, ao deixar de custear o tratamento pretendido pela paciente, causou-lhe profunda angústia e abalo psicológico, diante do risco de perda irreversível de sua acuidade visual. O valor da indenização por dano moral, por sua vez, se sujeita ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que, na fixação da indenização a esse título, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível sócio-econômico do autor, e, ainda, ao porte econômico do réu, orientando-se o Juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso (RESP , , 4ª Turma STJ, rel. Min. Sálvio de Figueiredo, in DJU , p. 67). Nesse sentido julgado do Superior Tribunal de Justiça: DANO MORAL A indenização deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta e a

8 Apelação nº / Decisão Monocrática - fls. 8 gravidade do dano produzido (STJ 3.ª Turma, RESP , rel. Min. Ari Pargendler). Certo que não há valores nem tabelas preestabelecidas para o arbitramento do dano moral. Essa tarefa cabe ao julgador no exame de cada caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, utilizando-se de seu bom senso prático. Tenho, portanto, que o valor de R$ ,00 (dez mil reais), atendeu os princípios antes referidos, não comportando qualquer redução. III DISPOSITIVO Diante destas considerações, nego seguimento ao recurso, por manifesta improcedência, com fundamento no art. 557, do CPC. Intimem-se. Rio de Janeiro, 24 de abril de DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO Relator Certificado por DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO A cópia impressa deste documento poderá ser conferida com o original eletrônico no endereço Data: 24/04/ :22:31Local: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro - Processo: Tot. Pag.: 8