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Manoela Borges Farias
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3 HEMORRAGIA PUERPERAL

5 RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL casos de hemorragia grave/ ano casos de hemorragia grave/ ano 1 morte materna a cada 4 minutos Países em desenvolvimento 1 morte a cada partos Maioria das morte maternas são evitáveis (AbouZahr C. Br Med Bull :1-11; ACOG, 2012; DASS/SIM/Notificação)

6 CONCEITO DE HEMORRAGIA PUERPERAL Perda sanguínea cumulativa > 1.000ml nas primeiras 24 h após o parto Ou Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica Elliott K. Main, Jul2015 Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756

7 CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL 4 T TÔNUS 70% TECIDO 19% TRAJETO 10% TROMBINA 1% Hemorragias puerperais atípicas (especialmente as tardias) podem relacionar-se a DTG

8 PORQUE TANTAS MULHERES MORREM POR HEMORRAGIA PUERPERAL NO MUNDO? Women are not dying because of a disease we cannot treat. They are dying because societies have yet to make the decision that their lives are worth saving. Mahmoud F. Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997

10 Criação de um time de resposta rápida Definição de protocolos taxas de mortalidade materna

11 ORGANIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO MINAS GERAIS KITS DE EMERGÊNCIAS HEMORRÁGICAS

12 FLUXOGRAMA CHECK LIST

13 MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL Uma série de novas propostas estão surgindo

14 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Valorizar e se preparar

15 FATORES PREDISPONENTES DE HPP FATORES DE RISCO ANTENATAIS RR Diagnóstico de Placenta Prévia 12 Multiparidade 5 Pré-eclâmpsia, Hipertensão gestacional 4 Histórico de hemorragia pós-parto 3 Obesidade 2 Anemia (Hb < 9 g/dl) 2 Sobredistensão Uterina Polidrâmnio, Gemelaridade, Macrossomia 2 FATORES DE RISCO INTRAPARTO RR Descolamento Prematuro de Placenta 13 Retenção Placentária 5 Episiotomia Médio-Lateral 5 Cesariana de Emergência 4 Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) 2 Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) 2 Febre Intraparto 2

16 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA MAIORIA DOS CASOS OCORRE EM GESTANTES DE BAIXO RISCO BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO Ausência de cicatriz uterina Gravidez única Parto cesariana anterior ou cirurgia uterina Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia, grandes miomas) Placenta prévia ou de inserção baixa Suspeita de acretismo placentário 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite Ht < 30 + outros fatores de risco Plaquetas < Coagulopatias Sem história de HPP Com história de HPP Obesidade materna (IMC > 35) Sangramento ativo de grande volume Múltiplos fatores de risco = Alto Risco

17 CONDUTA BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO - Acesso Venoso (J 16) Acesso Venoso (J 16) - Tipagem sanguínea Hemograma Tipagem sanguínea e prova cruzada Hemograma - - Reserva de sangue (2 bolsas de CH) Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Observação conforme protocolo da instituição Observação rigorosa por 1 a 2 horas em local adequado Observação rigorosa por 1 a 2 horas em local adequado Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta

18 PLACENTA PRÉVIA INCIDÊNCIA 1 : 250 gestações Multíparas 1:20 Primíparas 1:1.500 Parto cesáreo prévio 4 a 8% Ralpa 2017

19 19 Título da apresentação CESARIANA ANTERIOR: AVALIAR POSIÇÃO DA PLACENTA COM ULTRASSONOGRAFIA PLACENTA PRÉVIA (< 2CM OI) OU NA PAREDE ANTERIOR: EXCLUIR DE ACRETISMO CONFIRMADO ACRETISMO: PREPARAÇÃO DA EQUIPE OPAS 2018, SES-MG 2017

20 Fonte: MF Vidarte

21 PROFILAXIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL OCITOCINA CLAMPEAMENTO DO CORDÃO TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO MASSAGEM UTERINA Parto normal 10 Ui IM Parto cesárea Ui 20 Ui SF 0,9% a 125 ml/ h 10 Ui IM 1 a 3 minutos Se profissional treinado 4º período A cada 15 minutos nas primeiras 2 h MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR

22 Exige dose de manutenção

23 HEMORRAGIA DIAGNOSTICAR AGIR MONITORAR

24 ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUÍNEA 50% 75% 100% 100% pingando Compressa suja de sangue 25 ml 30 ml 75 ml 100 ml Cama com poça de sangue sobre o lençol ml Sangue fluindo para o chão ml (Bose P et al., BJOG 2006; 113:919-24)

PESO DAS COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE 1 ml de

= Peso das compressas sujas de sangue (g)

25 PESO DAS COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE 1 ml de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso. Estimativa do volume de sangue perdido (ml) = Peso das compressas sujas de sangue (g) Peso estimado das compressas secas(g) Obs: somar o peso dos campos sujos de sangue

26 DISPOSITIVOS COLETORES Método quantitativo Melhor que o método visual Baixo custo Lertbunnaphong T, et al. Singapore Med J Jun;57(6):325-8 Imagens: Deganus, 2016:

27 MÉTODOS CLÍNICOS (sinais vitais e índice de choque) VANTAGENS: Orienta o tratamento da paciente Avalia resposta do tratamento Qualquer maternidade Baixo custo DESVANTAGENS: Diagnóstico tardio (mas ainda assim podem ser úteis) Exige monitoramento rigoroso das puérperas ( o que é desejável)

28 ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA, SINAIS CLÍNICOS E GRAU DE CHOQUE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUÍNEA NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PERFUSÃO PULSO PAS (mmhg) GRAU DO CHOQUE TRANSFUSÃO 10-15% ml Normal Normal >90 Compensado Usualmente não 16-25% ml 26-35% ml >35% >2000mL Normal ou agitada Agitada Letárgica ou inconsciente Palidez, frieza Leve Possível Palidez, frieza e sudorese Moderado Palidez, frieza, sudorese e perfusão capilar > 3 seg >120 <70 Grave Usualmente requerida Possível transfusão Maciça O pior critério clínico é o que define o grau do choque!

29 ESTIMANDO PERDA VOLÊMICA ÍNDICE DE CHOQUE FREQUÊNCIA CARDÍACA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA 0,9 Alto risco transfusão maciça Reflete as adaptações cardiovasculares maternas nas pacientes com HPP

30 PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO Estimativa visual subestima a perda sanguínea Gestantes saudáveis manifestam tardiamente os sinais de choque Ocorrência de sangramentos ocultos ou intracavitários Não considerar a hemorragia como causa de instabilidade

31 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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