CADA VIDA CONTA. Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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2 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

3 HEMORRAGIA PUERPERAL

4 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA AGIR RAPIDAMENTE DETERMINAR A CAUSA SOONER RATHER THAN LATER

5 TRATAMENTO DA HEMORRAGIA Existem variações expressivas entre os protocolos de prevenção e tratamento da hemorragia pós parto ADOTE UM PROTOCOLO!

6 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO CONCOMITANTE ÁC TRANEXÂMICO 1ª LINHA OCITOCINA 2ª LINHA ERGOMETRINA 3ª LINHA MISOPROSTOL OPAS 2018, WOMAN TRIAL 2017

7 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO AGENTE DOSE CONTRA- INDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS OCITOCINA IV 5 UI EV lento (3 min) + 20 a 40 UI em 500 ml SF 0,9% a 250 ml/h Manutenção 125ml/h por 24h --- * Vasodilatação transitória * Hipotensão * Intoxicação hídrica ERGONOVINA IM 0,2 mg Repetir após 20 min Se necessário de 4h/4h até 3 doses (Dose máx: 1 mg/24h) Hipertensão Pré-eclâmpsia * Náuseas * Vômitos * Hipertensão * Vasoconstrição periférica MISOPROSTOL Retal Oral µg Asma com Hipertensão Pulmonar * Febre * Náuseas * Vômitos * Diarréia ÁCIDO TRANEXAMICO IV 1 g Repetir após 30 min Persistência do sangramento 30 min após 1ª dose OU Reinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose Nas 1ª 3 horas OPAS 2018

8 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO OCITOCINA - CONSIDERAÇÕES Infusão endovenosa contínua Bomba de infusão contínua (recomendado) Evitar bolus rápido Repercussões cardiovasculares Fenômeno de dessensibilização NÃO CONFUNDIR PROFILAXIA COM TRATAMENTO OPAS 2018, balkri

9 ÁCIDO TRANEXÂMICO - CONSIDERAÇÕES Reduz o sangramento por inibir a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina PUÉRPERA: Dobra a concentração de fatores de ativação do plasminogênio, em consequência do trauma do parto

10 WOMAN World Maternal Antifibrinolytic Trial internacional, randomizado Duplo-cego placebo controlado 193 hospitais em 21 países DOSE INICIAL 1g ácido tranexâmico em 10 minutos SEGUNDA DOSE Persistência do sangramento 30 min após 1ª dose OU Reinicio do sangramento em até 24 h da 1ª dose Recomenda-se o uso tão logo se diagnostique a hemorragia pós parto: NÃO AGUARDAR RESPOSTA DOS UTEROTÔNICOS!!!

11 TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRÚRGICOS MASSAGEM UTERINA BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO 1ª manobra na atonia Quando as medidas farmacológicas falham

12 BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO IDICAÇÃO OBJETIVO EFICÁCIA Falha da terapia medicamentosa na atonia uterina Hemostasia transitória Evitar abordagens cirúrgicas desnecessárias % de sucesso Depende do tipo de balão e do perfil de pacientes selecionadas CUIDADOS Antibióticoprofilaxia Manter uterotônico Teste do tamponamento Tempo máximo 24 horas

13 CONTRAINDICAÇÕES BALÃO DO TAMPONAMENTO Sangramento arterial que requer exploração ou embolização Suspeita de rotura uterina Casos com indicação definida de histerectomia Gravidez Infecções da vagina, cérvice ou útero Anomalia uterina que distorça a cavidade e impeça a sua ação. Alergia a componentes do balão Coagulação intravascular disseminada **

14 TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMATICO Vestimenta de Neoprene segmentada Lavável / Reutilizável Segmentos abdominais Foam Ball Segmento pélvico Segmentos membros inferiores

15 MECANISMO DE AÇÃO DO TAN O TAN age determinado uma pressão circunferencial de mmhg, comprimindo os vasos abdominais, pélvicos e dos membros inferiores

16 TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO QUANDO COLOCAR Instabilidade hemodinâmica Sempre na sequência do segmento 1 ao 6 Redireciona o fluxo de sangue para órgãos nobres sangramento necessidade de transfusão intervenção cirúrgica Facilita ressuscitação volêmica Permite transferência Facilita acesso venoso Intervenção em segundo tempo.

17 CUSTO FINAL POR USO: $ 1,54 (dólar) CUSTO POR USO DO TAN: $ 1.04 (dólar) (baseado no preço de $ 75 dólares por TAN e sua vida útil estimada de 72 usos CUSTO DA LIMPEZA DO TAN: $ 0.50 (dólar) (custo do funcionário e material necessário para higienização) Não há limite de tempo de uso bem definido Relato de uso do TAN por 48 a 72 horas média de 6 a 8 horas

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19 CONTRAINDICAÇÕES AO USO DO TAN Doenças cardíacas graves (estenose mitral, insuficiencia cardíaca) Doenças respiratórias graves (hipertensão pulmonar) Lesão supra diafragmática Gestação com feto vivo viável

20 CRITÉRIOS PARA RETIRADA SEGURA DO TAN Perda sanguínea < 50ml/ h, por no mínimo 2 h ASSOCIADO A: Pulso 100 bpm Pressão sistólica > mmhg Hb >7 g/ dl ou Htc > 20%

21 CUIDADOS ESSENCIAIS NA RETIRADA DO TAN Retirá-lo sob monitorização rigorosa e contínua Regra dos 20 modificada Observação por 20 minutos antes da retirada do seguimento seguinte Reposicionar TAN imediatamente, se, neste período de observação: PAS 20mmHg ou FC 20 bpm RISCO DE CHOQUE

22 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR SUTURAS HEMOSTÁTICAS LIGADURAS VASCULARES Artérias uterinas Artérias ovarianas Artérias hipogástricas

23 ANATOMIA CIRÚRGICA DO ÚTERO Plexo útero vaginal esquerdo

24 Setor 1 Artéria uterina e ovariana A eficiência da sutura hemostática depende do setor vascular do sangramento e da técnica utilizada Setor 2 Artéria Pudenda, vesicais e colaterais das ilíacas No acretismo placentário: a capacidade de tratamento em tempo único pode depender do setor da implantação anômala Embolização seletiva: o sucesso e as complicações da obstrução vascular vai depender do setor de sangramento

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26 HISTERECTOMIA Falha dos outros procedimentos... Mas antes da coagulopatia Histerectomia subtotal Determina uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue Cuidado com histerectomia com a paciente já em coagulopatia franca

27 DAMAGE CONTROL EMPACOTAMENTO ABDOMINAL INDICAÇÕES Pacientes instáveis Hipotensão importante Coagulopatia Hipotermia Tempo cirúrgico prolongado Lesões associadas Edema visceral DO NOT FEED THE FIRE! Fonte: Adaptada a partir do Programa Zero Morte Materna, MS BRASIL /OPAS/FLASOG 2015

28 CONTROLE TRANSITÓRIO DO SANGRAMENTO Compressão da aorta 90 min Bandage de Esmarch Máximo 6 horas Garrote Intraoperatório Situações críticas Hemostasia temporária Aguardar chegada de profissional capacitado ou correção da coagulopatia

29 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA Não utilizar mais a regra de 3:1 de reposição volêmica Evitar coloides Reavaliação a cada 300 a 500 ml de soroterapia Cuidado com volumes > 1.500ml de SF 0,9% Risco de coagulopatia Pensar em hemotransfusão

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31 RESSUSCITAÇÃO HEMOSTÁTICA: Concentrado de hemácias 300ml 3% hematócrito 1,5g/dl de Hb Plaquetas 40ml (1 U / 10Kg) a contagem plaquetas PFC ml 10 mg/dl fibrinogênio 2 a 3% fatores coagulação Indicação: RNI > 1,5 ou TP > 1,5 X o valor normal Crioprecipitado (10-15 mil de PFC enriquecido de Fator II e VIII) Se fibrinogênio < 200 mg/ dl

32 INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO Critérios clínicos para paciente hígida O PIOR CRITÉRIO CLÍNICO É O QUE DEFINE O GRAU DO CHOQUE Hemoglobina não pode ter um valor de decisão absoluto para hemotransfusão

33 TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA IMEDIATA 2 unidades de concentrado de hemácias O (-) O (-) O (-) SEM PROVA CRUZADA

34 HIPOFIBRINOGENEMIA PRECOCE NA HPP Fibrinogênio fator preditor independente para HPP grave Para cada 1g/L 2,63 vezes risco de HPP grave Fibrinogênio 2g/L VPP de 100% de HPP grave Uso Precoce de Fibrinogênio na HPP Crioprecipitado? Concentrado Fibrinogênio?

35 PROTOCOLOS TRANSFUSIONAIS 6 Concentrado de Hemácias 4 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas 6 Concentrado de Hemácias 6 Plasma fresco congelado 1 Pool de plaquetas 1 Concentrado de Hemácias 1 Plasma fresco congelado 1 Plaqueta 1 Crioprecipitado Maioria dos protocolos transfusionais são extrapolação dos protocolos do trauma

36 EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAR TRANSFUSÃO LABORATÓRIO Hemograma Coagulograma Ionograma Fibrinogênio Lactato Gasometria PROVAS VISCOELÁSTICAS Reduz o uso de hemocomponentes

37 MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS PARTO METAS Hemoglobina > 8 mg/ dl Plaqueta > / mm³ Fibrinogênio > 150 a 200 mg/ dl TP < 1,5 x o controle Persistência da instabilidade Necessita de mais hemotransfusão OU Persiste foco de sangramento ativo OPAS 2018

38 % sobrevida TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PUERPERAL GOLDEN HOUR Minutos INTERVENÇÕES AGRESSIVAS E PRECOCES TRABALHO MULTIDISCIPLINAR ORGANIZADO E SISTEMATIZADO\SEQUENCIADO EVITAR A TRÍADE LETAL DA HEMORRAGIA: ACIDOSE, HIPOTERMIA E COAGULOPATIA OPAS 2018

39 Não trate hemorragia sem simultaneamente procurar a causa do sangramento Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até que a hemorragia cesse. Vá ao leito sempre que chamado! Se a paciente com hemorragia está oligúrica, a furosemida não é a resposta. As pacientes estão hipovolêmicas! Se a sua unidade perinatal não revisou recentemente os protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma, faça isso agora! Paciente com quadro de placenta prévia ou cesariana prévia dever ter avaliação de parto em serviço terciário.

40 ORGANIZAÇÃO CÓDIGO VERMELHO E TREINAMENTO DA EQUIPE TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO NO MANEJO DA HEMORRAGIA

41 SEQUENCIAMENTO DO ATENDIMENTO HEMORRAGIA PUERPERAL Reavaliar tratamento Avaliar resposta a terapêutica Damage control se necessário MANTER PACIENTE NO PRÉ-PARTO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS Vaga no CTI

42 CÓDIGO VERMELHO ADESÃO CRESCENTE AOS KITS DE EMERGÊNCIA PARA HEMORRAGIA OBSTÉTRICAS AVALIAÇÃO DOS CASOS DE NEAR MISS

43 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: