COMEDEPB 2019 ATLS 10º Edição Reposição volêmica no choque João Ricardo F. Tognini

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1 COMEDEPB 2019 ATLS 10º Edição Reposição volêmica no choque João Ricardo F. Tognini

2 ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO Exame Primário ABCDE Medidas auxiliares Reanimação Exame Secundário Tratamento Definitivo

3 A Vias aéreas e proteção cervical Avaliação Medidas auxiliares Reanimação Algo mudou? Sequência de intubação rápida Sequência de intubação mediada por drogas

4 B Respiração Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta Lesões com risco de morte (exame primário) Lesões com risco iminente (exame secundário) Tórax instável passou para exame secundário Lesões da árvore tráqueo brônquica passou para primário

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7 Punção no pneumotórax hipertensivo

8 Uma observação.. Crianças: continua a punção no 2º espaço intercostal linha hemiclavicular

9 C Circulação (Choque) Choque mais frequente = hipovolêmico Choque hipovolêmico = repor volemia parar sangramento

10 classificação do choque Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sanguínea (% volume sanguíneo) <15% 15 30% 31 40% >40% Frequência de pulso (bpm) nl nl / / PA nl nl nl/ Pressão de pulso nl Frequência respiratória (irpm) nl nl nl/ Diurese (ml/h) nl nl Escala de coma de glasgow nl nl Défcit de base 0 2 meq/l -2 a -6 me/l -6 a -10 meq/l -10 meq/l ou menos Reposição volêmica monitorizar Possível Sim Protocolo de reposição maciça

11 Reposição volêmica inicial Acessos venosos ( até 22) Colher exames e amostra de sangue Infusão inicial de 1000 ml de Ringer lactato A necessidade de infusão de concentrado de hemácias A escolha dos candidatos a hemoderivados Ácido Tranexâmico 1g até 3 horas do trauma

12 Reposição volêmica VS Controle da hemorragia REPOSIÇÃO VOLÊMICA OU CONTROLE DA HEMORRAGIA? Reposição volêmica não substitui o controle do foco hemorrágico Quanto maior a perda sanguínea maior a diminuição da oferta de O² aos tecidos Quanto maior perda volêmica maior o impacto da coagulopatia e mais difícil restauração da hemostasia Maior perda maior letalidade (acidose metabólica, consumo de base e elevação do lactato)

13 Indicação da reposição volêmica INDICAÇÃO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA Nem todos os traumatizados necessitam de reposição volêmica Indicação sinais de hipoperfusão tissular Taquicardia Má perfusão periférica Diminuição da amplitude de pulso Diminuição de temperatura de extremidades Hipotensão arterial Acidose metabólica Elevação do lactato arterial

14 Indicação da reposição volêmica OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA 1º - otimizar a oferta de oxigênio com a melhora da pré-carga(volume), inotropismo (volume) e pós carga, como também pela adequada concentração de hemoglobina 2º - tratamento da coagulopatia (plasma, crioprecipitado, fibrinogênio e plaquetas) com controle da hipotermia

15 Indicação da reposição volêmica OTIMIZANDO A REPOSIÇÃO VOLÊMICA Reposição volêmica = volume, hemácias, fatores de coagulação e plaquetas Antes: hemocomponentes indicados após falha da infusão de cristalóides. = piora do choque e Coagulopatia Desafio: Identificação dos candidatos a reposição volêmica e a melhor forma de realiza-la

16 Reposição volêmica Reposição volêmica Preferência - Ringer lactato Grandes quantidades de SF 0,9% acidose metabólica hiperclorêmica Soluções hipertônicas e coloides perderam espaço

17 Reposição volêmica CONSIDERAÇÃO SOBRE OS CRISTALÓIDES Volume extremo de cristalóides: edema generalizado, lesão aguda pulmonar, hipertensão intra-abdominal e síndrome do compartimento, inflamação persistente Quanto maior volume de cristaloide maior possibilidade de SARA Maior reposição de cristaloide - maior possibilidade de transfusão e Coagulopatia Metanálise reanimação liberal = maior letalidade

18 Reposição volêmica REPOSIÇÃO VOLÊMICA ATUALIDADE Reanimação precoce com hemoderivados (Damage control resuscitation): plasma fresco e plaquetas (1:1:1) objetivo = redução da coagulopatia e redução de cristalóides Aparentemente DCR tem aplicabilidade em casos de hemorragia potencialmente letal Ainda questionamentos sobre a fração ideal de hemocomponentes Tendência atual de complementação a cada 2 ui de concentrado de hemácias (anterior 4)

19 Reposição volêmica UM CUIDADO ESPECIAL Líquidos infundidos em temp entre 37ºC e 39ºC Hipotermia = impacto sobre Coagulopatia, função plaquetária, vasorregulação e condução cardíaca Aquecimento de soluções menores calafrios pós operatórios

20 Hipotensão permissiva HIPOTENSÃO PERMISSIVA Efeitos deletérios de infusão de cristalóides Aceita-se PA sistólica mínima de 80 mmhg Postergar a reposição até o foco esteja controlado Não deve ser aplicada caso tenha TCE

21 ENDPOINTS PARA REPOSIÇÃO IDEAL Critérios clínicos: frequência cardíaca, presença de pulso radial Dados hemodinâmicos sujeitos a críticas (idosos, marcapasso, beta bloqueadores) Excesso de Base -5 meq/l Lactato arterial < 3mmMol/L

22 Sangue O negativo ou positivo SANGUE O NEGATIVO OU O POSITIVO? Concentrado de hemácias O negativo = mulheres em idade fértil Concentrado de hemácias O positivo = demais Risco iminente de vida choque grau IV Ambiente militar: sangue total fresco menor letalidade do que uso de hemocomponentes

23 Coagulopatia COAGULOPATIA Hipoperfusão periférica = Coagulopatia precoce Alteração dos níveis de fatores II,VII,IX,X e XI Depleção acentuada de fator V Ativação de plasminogênio que resulta em hiperfibrinólise Muitos aspectos a serem compreendidos, porém a Coagulopatia está presente em trauma grave e associada a pior prognóstico

24 Administração empírica e precoce de plasma fresco ADMINISTRAÇÃO EMPÍRICA E PRECOCE DE PLASMA FRESCO Plasma Fresco Congelado = agua, proteínas (albumina, globulinas, fatores de coagulação) Congelamento = preservação dos fatores de coagulação O problema do tempo de congelamento e a procura de tecnologias de descongelamento rápido Damage Control Rescusitation (1:1:1) para PAS até 90 mmhg (transfusões maciças em ambiente militar -> que 10 UI de concentrado de hemácias em 24h) Ambiente civil estabelecimento de endpoint (procura)

25 Administração empírica e precoce de plaquetas ADMINISTRAÇÃO EMPÍRICA E PRECOCE DE PLAQUETAS Não há consenso Damage control ressuscitation (1:1:1) Estudos canadenses e europeus não recomendam Recomendação abaixo de mm³ ou nos casos de sangramento ativo ou TCE abaixo de mm³

26 ADMINISTRAÇÃO EMÍRICA E PRECOCE DE ÁCIDO TRANEXÂMICO Fibrinólise importante na fisiopatologia da coagulopatia Antifibrinolítico: poderia bloquear a Coagulopatia Estudo CRASH-2 dose de ataque 1g em 10 minutos e 1g em 8 horas menor letalidade Estudo MATTERs em quem recebeu pelo menos 1 unidade de concentrado de hemácias (letalidade inferior) Ker et al. (2015) utilização precoce até 3 horas do trauma

27 Um consenso... UMA TENDÊNCIA A CONSENSO O protocolo de reanimação hemostática inicia-se com uma fase de administração empírica de hemocomponentes/hemoderivados. Neste momento, a infusão é guiada pela fração entre o número de unidades de concentrado de hemácias e o número de unidades de determinado hemocomponente/hemoderivado transfundido, conforme definido em protocolo de cada instituição

28 Outro consenso... UMA CONSTATAÇÃO... Embora haja concordância que hemocomponentes / hemoderivados devam ser infundidos precocemente em vítimas de trauma com sangramento potencialmente letal, não há consenso sobre a fração ideal ou mesmo quais os hemocomponentes/hemoderivados que devem ser transfundidos empiricamente.

29 C- CIRCULAÇÃO Medidas auxiliares Sonda Gástrica (cuidados) Sonda vesical (contra indicação) ( Toque retal não tem importância para a sonda)

30 resposta a reposição volêmica sinais vitais resposta rápida resposta transitória sem resposta retorno ao normal recidiva dos sinais de choque perda de sangue 10 a 20% 20 a 40% > 40% necessidade de + soro baixa alta alta necessidade de sangue baixa moderada ou alta imediata continuam anormais necessidade de cirurgia possível provável muito provável

31 Localizando o sangramento Tórax Abdome Pelve Parar o sangramento!

32 exames diagnósticos - trauma abdominal LPD ultrassom F A S T tomografia de abdome paciente instável paciente Instável paciente Estável indicações documentação de sangramento documentação de líquido livre documentação de lesão visceral não invasivo vantagens diagnóstico precoce sensível possível repetir diagnóstico precoce especificidade para definir lesão acurácia de 98% acurácia 86 a 97% invasividade operador dependente alto custo desvantagens sem diagnóstico de diafragma e retroperitônio sem diagnóstico de diafragma e retroperitônio sem diagnóstico de diafragma e algumas lesões de delgado

33 RX no exame primário sobre o Rx, até a 7º edição do programa ATLS, era preconizado RX tórax AP, panorâmico de bacia e cervical em perfil. A edição mais recente aboliu o cervical, sendo estritamente necessário o pélvico e tórax.

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35 Escala de coma de Glagow Reação pupilar GCS TCE leve GCS 9-12 TCE moderado GCS 3-8 TCE grave D Avaliação neurológica

36 TCE avaliação inicial escala de Coma de Glasgow (nova!) spontaneous avaliação pontuação eyes to sound to pressure espontânea por estimulo verbal 4 pontos 3 pontos none por estimulo a dor 2 pontos verbal motor orientated confused words sounds none obey commands localising normal flexion abnormal flexion extension sem resposta orientado confuso (mas ainda responde) resposta inapropriada sons incompreensíveis sem resposta obedece ordens localiza dor reage a dor mas não localiza flexão anormal decorticação extensão anormal decerebração 1 pontos 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 pontos 6 pontos 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos none sem resposta 1 pontos

37 Controle de hipotermia Lesões não percebidas Reavaliação E Exposição

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39 CASO CLÍNICO Você está de plantão na emergência e recebe um jovem vítima de acidente automobilístico há aproximadamente 40 minutos. Paciente masculino, 21 anos, motorista, com cinto de segurança sofreu impacto frontal de outro carro. Não apresentou perda de consciência e foi resgatado e imediatamente levado ao hospital por equipe pré hospitalar

40 CASO CLÍNICO Sinais vitais: pulso 120 bpm, Fr 24 irpm, PA 90 x 60 mmhg. Respiração expontânea, consciente, referindo muita dor na pelve e abdômem e observando rotação lateral de ambos os pés. Ausculta pulmonar com MV fisiológico bilateral, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em 2T taquicárdicas Abdome e pelve dolorosos, sendo que a pelve mostravase instável a compressão. Impressão de cinto de segurança na parede abdominal Membros inferiores encurtados sem sangramento externo Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes

41 CASO CLÍNICO Vamos combinar uma coisa? Vou fazer alguns questionamentos e vocês levantam a mão conforme a alternativa proposta. Vamos nessa?

42 PERGUNTA Qual o maior problema dessa vítima? A Vias aéreas B Ventilação C Choque D Trauma craniano

43 PERGUNTA Qual o tipo de choque mais provável? A Neurogênico B Hipovolêmico

44 PERGUNTA Qual a primeira medida a ser tomada? A Oxigênio suplementar e oxímetro de pulso B Monitorização cardíaca C Acesso venoso central

45 PERGUNTA Em relação ao choque hipovolêmico, qual a medida inicial? A Sangue tipo O negativo B Laparotomia exploradora C ml de Ringer lactato

46 PERGUNTA Precisa de sangue? A Sangue tipo O negativo B Tipo específico com prova cruzada C Não precisa

47 PERGUNTA Deve ser usado antifibrinolítico? A Não B Apenas após coagulograma C Sim, Ácido Tranexâmico- 1 G nas primeiras 3 horas

48 PERGUNTA Deve ser usado Plasma Fresco Congelado? A Não há a mínima indicação B Apenas após coagulograma C Sim, pode ser usado de forma empírica (2:1 ou 1:1)

49 PERGUNTA Deve ser usado Sonda vesical? A Sim, caso não tenha contraindicação B Não, tem possibilidade de fratura pélvica

50 PERGUNTA Quais Rx devem ser solicitados no exame primário? A Tórax AP e Pelve B Tórax PA e Perfil, Abdome em pé e deitado, pelve

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52 PERGUNTA Como interpretar os RX? A Tórax normal e fratura em livro aberto na pelve B Contusão cardíaca no tórax e normal na pelve

53 PERGUNTA Qual a conduta agora, lembrando que a PA continua 90 x 60mmHg e o pulso é 130 bpm e com diurese mínima? A Compressão externa com lençol e ultrassom fast B Enviar ao setor de ortopedia para fixação externa C Tomografia computadorizada de abdome e pelve

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55 PERGUNTA Qual a conduta após observar esse ultrassom? A Tomografia computadorizada e tratamento não operatório de hemoperitônio B Laparotomia exploradora e fixação externa da pelve C- Lavado peritoneal diagnóstico

56 PERGUNTA Na laparotomia foi observado trauma esplênico grau 5 e hematoma na área III do retroperitônio. O que fazer? A Esplenorrafia e exploração do hematoma B Esplenorrafia e não exploração do hematoma C- Esplenectomia e não exploração do hematoma

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58 PERGUNTA Após esplenectomia, não foi explorado hematoma retroperitonial, foi feito fixação externa da pelve e o paciente com condutas clínicas apresenta-se estável hemodinamicamente. Mas caso ainda estivesse instável, qual seria a conduta? A Nova laparotomia e exploração do hematoma B Protocolo de reposição maciça C- Arteriografia

59 PERGUNTA Vocês sabiam todos esses conceitos? A Sim B Não

60 PERGUNTA Curtiram esse exercício? Acrescentou alguma coisa? A Sim B Não

61 MUITO OBRIGADO! PARABÉNS PELO COMEMEDPB 2019!