Estudo da mortalidade materna, por hemorragia, na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a 2008.

Transcrição

1 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Estudo da mortalidade materna, por hemorragia, na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a Fátima Cristina Cunha Penso Rio de Janeiro Setembro de 2011

2 ii Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Estudo da mortalidade materna, por hemorragia, na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a Fátima Cristina Cunha Penso Dissertação apresentada à Pós- Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como requisito para obtenção do título de mestre. Orientador(a) Prof (a) Dr (a) Kátia Silveira da Silva Rio de Janeiro Setembro de 2011

3 iii DEDICATÓRIA Dedico esta dissertação a todas as mulheres cariocas que lutam pelo direito a saúde reprodutiva e a todos os profissionais de saúde que trabalham em prol do atendimento de qualidade.

4 iv AGRADECIMENTOS Acima de tudo, agradeço a Deus, por ter me guiado até aqui, na esperança que continue norteando meus passos. Nestes dois anos em que me dediquei ao mestrado, tive um momento de reflexão no qual observei que uma dissertação, apesar de ser um processo solitário a que qualquer investigador está destinado, reúne a contribuição de várias pessoas. Esta afirmação nunca foi tão verdadeira quanto agora ao término deste estudo. Nada na vida conquistamos sozinhos. À Professora Doutora Kátia Silveira da Silva, orientadora da dissertação, agradeço a confiança depositada, o apoio, a partilha do saber e as valiosas contribuições para o trabalho. Acima de tudo, obrigada por estimular o meu interesse pela vida acadêmica. À Professora Doutora Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes pelo incentivo para iniciar esta jornada e pelo apoio em todos os momentos deste percurso. Aos membros da banca de qualificação do projeto: Profa. Dra. Mariza Theme e Prof. Dr. Marcos Augusto Dias; e a todos os membros da banca por terem aceitado participar da avaliação deste trabalho.

5 v Aos meus pais, Alcino e Lina, que me deram não somente a vida, mas principalmente a minha educação e condições de estudo, pois não pouparam esforços para que eu alcançasse cada degrau de minha vida acadêmica. Ao meu esposo, Luís, que sempre me estimula a crescer científica e pessoalmente, pelas inúmeras trocas de impressões, correções e comentários ao trabalho e pela paciência e compreensão reveladas ao longo destes anos. Aos meus filhos, Rafael e Matheus, pela compreensão e ternura sempre manifestadas, pela excitação e orgulho com que sempre reagiram aos meus resultados profissionais ao longo dos anos. Espero que o entusiasmo, seriedade e empenho que dedico ao trabalho lhes possa servir de estímulo para fazerem sempre mais e melhor. Ao Dr Anderson Anísio, pelos preciosos momentos de troca de saberes desta jornada. Grande amigo presente em minha vida. A Dra Penha Maria Mendes Rocha, Adirlene Silva da Penha e Márcia Vasques Cardoso pela inestimável ajuda na coleta de dados deste trabalho. A todos os colegas da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil da Cidade do Rio de Janeiro, representados pela Superintendência de Hospitais Pediátricos e Maternidades, pelo Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth e Hospital Maternidade Carmela Dutra que souberam compreender a minha ausência em determinados momentos do curso.

6 vi A todas as instituições e membros do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna da cidade do Rio de Janeiro sem os quais este resultado final não teria sido possível. Aos professores e aos membros da Secretaria Acadêmica da Pós Graduação do Instituto Fernandes Figueira, pela disponibilidade de fornecer qualquer tipo de ajuda. Finalmente, agradeço aos meus colegas de turma e a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho acadêmico e que certamente entenderão o motivo pelo qual seus nomes não constam neste documento, mas que, com certeza, ficarão eternamente guardados no meu coração.

7 vii SUMÁRIO Apresentação Introdução Justificativa Contextualização teórica Objetivos Artigo: Mortalidade Materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro, de 2005 a Resumo Introdução Método Análise estatística Resultados Discussão Limitações e conclusão Referências bibliográficas Considerações Finais Referências bibliográficas - Introdução Anexo Detalhamento da CID Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 59

8 viii 7. Apêndice 4.1. Ficha de Coleta de dados 60

9 ix LISTA DE FIGURAS Página Contextualização teórica Figura 1. Tendências de incidência de hemorragia pós-parto. 11 Figura 2. Avaliação estimativa da perda sanguinea relacionada aos sinais e sintomas clínicos. 17 Figura 3. Associação entre a causa e os fatores de risco para hemorragia. 19 Artigo Figura 1. Razão da mortalidade materna por hemorragia no município do Rio de Janeiro de 2000 a

10 x LISTA DE TABELAS Página Artigo Tabela 1. Perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas, segundo definições da CID-10, série histórica de 2000 a Tabela 2. RMM por hemorragia segundo características sociodemográficas e de assistência ao pré-natal no período de 2005 a Tabela 3. Características referentes a fatores de risco para hemorragia e à assistência ao parto e pós-parto. 48 Tabela 4. Características referentes à assistência ao evento hemorrágico. 49

11 xi LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CAAE: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CCPMM: Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna CID: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde FIGO: Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia IC: Intervalo de Confiança MS: Ministério da Saúde NNT: Número Necessário de Tratamentos NV: Nascidos Vivos OM: Óbito Materno OMS: Organização Mundial de Saúde PA: Pressão Arterial PCR: Parada Cárdio Respiratória RJ: Rio de Janeiro

12 xii RMM: Razão da Mortalidade Materna RR: Risco Relativo SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SMSDC: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil UPG: Unidade de Pacientes Graves UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

13 1 Apresentação A mortalidade materna permanece um grande desafio para os sistemas de saúde em todo o mundo. Informações confiáveis sobre este indicador de saúde se tornam essenciais para a adequada mobilização de recursos financeiros, além de representar um dado importante para o planejamento e avaliação de progresso mundial, pactuado com cerca de 180 países, através dos Objetivos do Milênio. Desse modo, a assistência a saúde da mulher veio a ser uma prioridade das políticas públicas em saúde no Brasil. Dentre as causas específicas de óbito materno, as hemorragias continuam a ter importante papel na morbimortalidade materna, visualizada não só através do óbito, mas também, através de internações hospitalares prolongadas, de transfusões de sangue, de procedimentos cirúrgicos, que podem levar até a perda da função reprodutiva. Um impacto de custo para o sistema de saúde e, nos casos de óbito, também um custo social. A alta morbimortalidade materna do evento hemorrágico e a evitabilidade deste indicador sinalizam a possibilidade de que algum elo da cadeia da atenção integral à saúde da mulher não está funcionando adequadamente. Para tal, torna-se necessária uma avaliação das práticas assistenciais, tendo como base as evidências científicas atuais. Considerando esta prerrogativa, este trabalho tem como objeto de estudo os óbitos maternos por hemorragia. A introdução deste trabalho é composta pela contextualização teórica e justificativa. Posteriormente, são descritos os objetivos e apresentada descrição do método, resultados e discussão sob a forma de artigo.

14 2 O artigo refere-se a um estudo descritivo, retrospectivo de 2005 a 2008 que tem como meta o conhecimento do perfil epidemiológico e da assistência a saúde das mulheres residentes no município do Rio de Janeiro que morreram por causa obstétrica hemorrágica, identificadas a partir das investigações de óbitos do CCPMM/RJ. Finaliza-se o trabalho com as considerações finais, articulando os resultados com os possíveis diagnósticos do cenário em questão.

15 3 1. Introdução Melhorar a saúde da mulher e reduzir a mortalidade materna são temas discutidos nas Conferências Internacionais desde Em setembro de 2000, os líderes de mais de 180 governos reuniram-se na Cúpula do Milênio das Nações Unidas e juntos aprovaram uma ampla e progressista Declaração, que identificou prioridades para o novo milênio. A Declaração propõe um novo contexto para reduzir a pobreza e promover o desenvolvimento e estabelece uma série de metas, conhecidas como as Metas de Desenvolvimento do Milênio, para orientar as ações que devem ser priorizadas mundialmente. Um dos aspectos priorizados neste documento foi a saúde materna, citada no 5º objetivo do milênio. Foi definida uma proposta de redução da mortalidade materna em 75% entre o ano de 1990 até A comunidade internacional formalizou o seu comprometimento com o aprimoramento da assistência às mulheres no ciclo gravídicopuerperal 1. Para que esta redução seja atingida é necessária uma intervenção no campo das políticas públicas, uma intervenção não só técnica, mas também uma intervenção na redução da desigualdade social e de gênero, sendo a valorização das mulheres pelo Estado e pela sociedade, um dos pontos principais a ser alcançado 2. A ocorrência da morte de mulheres em idade reprodutiva relacionada ao ciclo gravídico-puerperal num patamar elevado mostra também a fragilidade do sistema de saúde, o que expõe a falta de competência do Estado para garantir a saúde da população, um direito constitucional. Além disso, o óbito materno desagrega a instituição familiar, assim como priva o recém-nato dos cuidados da mãe e da amamentação, aumentando a incidência de desnutrição e de mortalidade infantil nestas crianças.

16 4 As causas de morte materna podem ser classificadas em dois grupos, o dos óbitos por causas diretas e o por causas indiretas. As mortes obstétricas diretas são aquelas que resultam de complicações obstétricas na gravidez, parto e puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma seqüência de eventos resultantes de qualquer uma destas situações. As mortes obstétricas indiretas são as que resultam de doenças existentes antes da gravidez ou que se desenvolvem durante a gravidez e que não foram devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez 3. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) 3 revelam que, embora existam peculiaridades nas várias regiões do mundo, as mortes durante o ciclo gravídico puerperal ocorrem devido às seguintes causas, segundo ordem decrescente de freqüência: hemorragia, sepse, aborto, eclâmpsia/hipertensão arterial e parto obstruído. Nos países desenvolvidos, destacam-se o tromboembolismo, a hipertensão arterial e as outras causas diretas, principalmente as causas relacionadas às complicações de cesariana e de procedimentos anestésicos, diferentemente do continente africano, cuja primeira causa é a hemorragia, seguida das outras causas diretas. Além da variação existente no perfil de causas maternas segundo o grau de desenvolvimento do país, há também uma discrepância na magnitude das razões de mortalidade materna. Nos países do continente europeu e da América do Norte, a razão da mortalidade materna é menor que 20 óbitos por nascidos vivos (NV), enquanto que nos países da África este número pode chegar até a óbitos por NV 4. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, há uma grande dificuldade de mensuração fidedigna da mortalidade materna atribuída à falta de qualidade das

17 5 estatísticas disponíveis mundialmente. Estudos sobre a qualidade dos dados têm demonstrado que um percentual significativo dos óbitos permanece desconhecido. Portanto, a real magnitude é maior do que a apresentada levando em conta apenas dados oficiais 5. Pode-se deduzir pelas diferenças no perfil e na magnitude que se todas as mulheres tivessem acesso aos serviços de saúde, no momento que necessitam de assistência médica durante o ciclo grávido-puerperal, ao conhecimento e tecnologia disponíveis, a maioria destes óbitos seria evitada. No Brasil, na última década, os dados disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) 6 mostram níveis de mortalidade materna considerados altos (70-78 óbitos maternos por NV), com disparidades na magnitude entre as regiões geográficas. De uma maneira geral, a hipertensão arterial específica da gravidez é a principal causa, e a hemorragia, a segunda causa específica de óbito no ciclo gravídico-puerperal. Devido à importância das causas hemorrágicas em nível mundial e no nosso país, a presente pesquisa tem como objeto de estudo, a mortalidade materna por hemorragia. 1.1 Justificativa Os níveis de mortalidade materna no Brasil são considerados elevados, pois atingiram no período mais recente patamares acima de 50 óbitos por nascidos vivos. Segundo o DATASUS 6, a razão de mortalidade materna estimada para o ano de

18 foi de 89,1 óbitos por NV, considerando a aplicação do fator de correção/ano (1,4), o que estima um número de 1834 óbitos maternos no país neste ano. A região Sudeste possui os menores índices de mortalidade materna, com destaque para o Estado de São Paulo que entre 1990 e 2003, conseguiu reduzir a taxa de mortalidade materna em 43%, passando de 53,1 para 30,1 mortes por NV, de acordo com o Relatório Estadual de Acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio publicado em Cabe ressaltar que o Estado de São Paulo permanece em busca de redução deste indicador, visto que os parâmetros determinados na XXIII Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em 1990, determinou como uma boa razão de mortalidade valores abaixo de 20 óbitos por NV. No estado do Rio de Janeiro, a mortalidade materna apresenta valores acima dos aceitáveis pela OMS, e para a capital, estima-se uma razão da mortalidade materna de 62,3 óbitos maternos por NV em 2007 e 58,1 óbitos maternos por NV para o ano 2008 (SMSDC/RJ) 8. Este resultado reforça a necessidade de uma qualificação das ações de saúde prestadas às mulheres durante a gravidez, parto e puerpério, pois, no Rio de Janeiro, cerca de 97% das mulheres têm pelo menos uma consulta pré-natal e 98,5% dos partos são hospitalares 9,10. Quando se analisa as causas específicas dos óbitos maternos no Brasil, a partir de uma investigação dos óbitos maternos nas capitais brasileiras 11, as causas hemorrágicas foram responsáveis por 13,3% das mortes obstétricas diretas. Também na região Sudeste (2007), ao contrário do que era esperado, foi observado um percentual próximo a 13% dos óbitos maternos por esta causa, apesar desta ser a região brasileira com melhores indicadores econômicos e sociais, com a maioria dos partos realizados em ambiente hospitalar, com acesso a serviços como hemocentros e unidades

19 7 transfusionais 11,12. Na capital do Estado do Rio de Janeiro, apesar de possuir uma das maiores redes públicas do país, o percentual de óbitos por causa específica de hemorragia foi ainda maior (18,32%). Este percentual seria esperado em um município de maior abrangência rural, onde a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, em especial aos hemocomponentes está presente. Na compreensão de Trucios et al 13, a eficácia das ações de saúde que visam prevenir as mortes maternas e garantir uma maternidade segura está intimamente relacionada ao tipo de disponibilidade, acessibilidade, aceitação, utilização e qualidade dos serviços prestados tanto durante o ciclo grávido-puerperal quanto nas demais fases da vida reprodutiva feminina. A mortalidade de mulheres por causa hemorrágica durante ou após o parto apresenta uma associação direta com o acesso ao serviço médico, tempo de chegada até a emergência médica e o cuidado obstétrico instituído o que engloba o diagnóstico e a intervenção precoces 1, 13. O Pacto pela Vida, em Defesa do Sistema Único de Saúde e de Gestão (2006) 14, na sua estratégia para redução da mortalidade materna, tem como um dos objetivos, a garantia da qualificação dos pontos de distribuição de sangue que atendam às necessidades das maternidades e de outros locais de parto, o que denota uma preocupação do Estado com esta ocorrência. A estabilidade da razão de mortalidade materna no município do Rio de Janeiro em um nível elevado nos últimos anos, associada ao aumento constatado, em 2007, dos casos de óbito decorrentes de hemorragia obstétrica e o compromisso como membro do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna da cidade em questão, vieram despertar o interesse na realização de uma investigação sobre a mortalidade materna por hemorragia ocorridos na capital do Rio de Janeiro. Observou-se também que existem

20 8 poucos estudos nacionais relacionados à investigação de causas específicas de óbito materno, mais precisamente a hemorragia. Considera-se que a mortalidade materna por causa hemorrágica seja um evento evitável e que informações sobre o perfil epidemiológico das mulheres que morreram por esta causa e sobre o seu processo de assistência podem modificar este quadro inaceitável de mortalidade. Este estudo irá aprimorar o conhecimento sobre a mortalidade específica por hemorragia nos período entre e a partir deste resultado, contribuir para atuação do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna do Município do Rio de Janeiro e identificar quais mudanças assistenciais seriam necessárias, no âmbito da gestão dos serviços e da garantia do direito das mulheres à saúde Contextualização teórica Hemorragia obstétrica A hemorragia é uma das mais graves complicações em obstetrícia, pois esta associada à alta morbi-mortalidade materna. É um problema de saúde de indiscutível importância para as pacientes, os profissionais de saúde e os interessados em conseguir eqüidade em saúde reprodutiva. Em 1987, lançada pela OMS e outros organismos internacionais, a Iniciativa Maternidade Segura discutiu os acontecimentos mundiais referentes ao atendimento as mulheres gestantes. Foi estimado que 99% dos óbitos maternos ocorriam em países em desenvolvimento, evidenciando as diferenças sócio-econômicas existentes entre os

21 9 continentes. A hemorragia já era a mais importante causa direta de morte materna, representando 25% do total, o que correspondia a uma estimativa de perdas de 150 mil vidas por ano 15 no mundo. O peso estatístico dos óbitos maternos no mundo desenvolvido corresponde a apenas 1% dos óbitos mundiais, porém a hemorragia obstétrica ainda continua entre as principais causas de morte nestes países. Comparações européias realizadas entre mostraram que países com maiores razões de mortalidade materna têm o dobro de mortes por hemorragia do que países com baixas taxas de mortalidade materna, o que corrobora com a probabilidade de prevenção de uma grande parte da mortalidade materna por hemorragia 16. Os países europeus com as maiores taxas de mortalidade materna, tais como a França, são também aqueles onde a hemorragia é a causa primeira ou a segunda maior causa de morte 17. Além dos dados referentes à importância da morte por hemorragia 16,18,19, recentes publicações têm demonstrado uma tendência de aumento na incidência do evento hemorrágico principalmente no período pós-parto por atonia uterina (figura 1). Este fato identificado por um grupo internacional formado por representantes da Austrália, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, França e Reino Unido, motivou uma análise em busca de potenciais causas que justifiquem o fato, assim como a promoção de ações e intervenções que revertam o evento em questão. Cabe lembrar que a morbidade materna grave (entendida como gestantes que sobrevivem as complicações potencialmente fatais durante a gravidez, parto ou puerpério) 20 por hemorragia reflete um aumento no número de hemotransfusões, nas internações em unidades de tratamento intensivo e nos custos hospitalares 18,19.

22 10 Contudo, algumas considerações são feitas com relação à metodologia aplicada por Knight et al 19 que demonstraram um aumento na incidência da hemorragia, em países da Europa. O evento hemorrágico foi avaliado somente no período pós-parto. Não ocorreu uma unificação na definição de hemorragia pós-parto. Enquanto os Estados Unidos e o Canadá definem a hemorragia pós-parto como uma perda sanguínea superior a 500 ml no parto vaginal ou superior a 1000 ml no parto cesariana, na Austrália a perda de sangue no parto cesariana deve ser superior a 750 ml. Os dados coletos na Bélgica tiveram como padrão para seleção a realização de hemotransfusão nas 24h de pós-parto. Há uma limitação da análise através dos códigos da CID selecionados. As hemorragias pós-parto decorrentes de outras causas básicas como placenta prévia, foram excluídas da análise.

23 11 Figura 1 Fonte: Knight et al 19 Tendências de incidência de hemorragia pós-parto a) Todas as hemorragias pós-parto b) Hemorragia pós-parto por atonia uterina a partir da codificação da CID 9 / 10 Conceito de hemorragia obstétrica Os estudos sobre hemorragia obstétrica se concentram no período pós-parto, sendo poucas as referências ao evento antes do nascimento. Este fato é devido à maior

24 12 freqüência da hemorragia no terceiro estágio do parto, período em que ocorre a dequitação e o maior risco hemorrágico. Esta carência de informações sobre hemorragia obstétrica antes e durante o parto dificulta a definição de hemorragia obstétrica de uma forma literal, entretanto, como os conceitos propostos têm uma relação direta com o volume de sangue perdido e com a instabilidade hemodinâmica podem ser utilizados em qualquer período do ciclo gravídico-puerperal. Uma definição amplamente utilizada é a proposta pela Organização Mundial da Saúde em 1990 como: "Qualquer perda de sangue do trato genital durante o parto acima de 500 ml nas primeiras 24h após o parto. ( Hughes apud Cunningham et al, 1972, p.695) Esta definição confere uma avaliação direta da perda de sangue como referência. Considerando este conceito, a hemorragia pós-parto envolve uma incidência que varia de 8% com o uso de medidas profiláticas até 18 % quando a abordagem do pós-parto é fisiológica. Estes dados foram conhecidos a partir de um estudo randomizado controlado que tinha por objetivo conhecer o impacto de medidas preventivas no terceiro estágio do parto 21. As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, incluindo um aumento do volume plasmático, dos glóbulos vermelhos e dos fatores de coagulação, ocasionam um aumento entre 30 a 60% da volemia, o que corresponde a um preparo antecipado a perda sanguínea fisiológica que ocorrerá durante o parto, compensando hemodinamicamente pequenas perdas, com objetivo de evitar variações de sinais vitais.

25 13 Logo, a grande maioria das hemorragias entre, 500 e 900 ml, é bem tolerada pelo corpo da mãe, que se preparou hemodinamicamente para suportar perdas menores que 1000 ml 22,23. De acordo com Ueland (1976) 24, a perda de volume sanguíneo 60 minutos após o parto é em média 610 ml (10,2% do volume total de sangue), para pacientes submetidas à assistência ao parto vaginal, e 1030 ml (17,4% do volume total de sangue) para aqueles que foram submetidas à operação cesariana. O estudo comprovou a notável tolerância à perda de sangue durante o parto e recomendou uma definição mais realista de hemorragia pós-parto, visto que nos casos de parto cesáreo, em que há a associação direta com perdas superiores a 500 ml, todos esses partos seriam acompanhados de evento hemorrágico de acordo com a definição recomendada pela OMS. Outra definição de hemorragia obstétrica, de acordo com a CID 10, modificação proposta por pesquisadores da Austrália, refere hemorragia pós-parto como a perda sanguínea maior que 500 ml no parto vaginal e perda maior que 750 ml no parto cesárea. Porém existe também uma proposta de modificação ocorrida no Canadá, em 2007, que define a hemorragia como uma perda maior que 1000 ml no parto operatório, mantendo esta mesma definição para o parto vaginal 25. A definição exata da hemorragia obstétrica consiste em um problema metodológico, visto que a mensuração da perda sanguínea é uma averiguação subjetiva, baseada em uma estimativa visual. Estudos que têm como objetivo a quantificação da perda sanguínea indicam uma tendência à subestimação da incidência de hemorragia em 30 a 50%, entretanto, ainda não há um método ideal e o problema continua presente na prática diária do atendimento as gestantes 26,27.

26 14 O American College of Obstetrician and Gynecologists refere que a hemorragia pós-parto se caracteriza pela queda do hematócrito em mais de 10 pontos entre a admissão da gestante e o período pós-parto. Essa definição apresenta fragilidades visto que no momento de diagnóstico laboratorial a gestante poderá estar em condições hemodinâmicas mais graves, pois a análise é retrospectiva. Outro fato é que em situações de hemoconcentração, como nos casos de pré-eclâmpsia ou desidratação, a perda de sangue pode ser desvalorizada e a avaliação clínica da mulher será inadequada 27. Segundo a FIGO, a hemorragia pós-parto pode ser definida e diagnosticada como sangramento excessivo que torna a paciente sintomática e resulta em sinais de hipovolemia. Esta definição abandona por completo a avaliação numérica, sempre sujeita a um erro de mensuração, mas reflete um diagnóstico em situações hemodinâmicas mais graves. Esta definição possui uma abordagem mais próxima da morbidade materna grave, que tem na hemorragia um determinante primário 28,20. Analisando todos os conceitos propostos pode ser concluído que, o impacto fisiológico da perda de sangue pode variar de acordo com o tipo de parto, visto que o volume de sangue perdido é habitualmente maior nos partos operatórios. Portanto, a definição proposta pela OMS tende a superestimar os quadros de hemorragia obstétrica, mas deve ser uma definição considerada 19. O limite de perda sanguínea de 500 ml, tal como definido pela OMS, constitui uma linha de alerta, principalmente, em áreas com elevada prevalência de anemia. A não resolução do quadro hemorrágico, neste momento, colocará a vida da mulher em perigo devido à evolução para um quadro de hemorragia pós-parto grave.

27 15 Classificação A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID 10) 29, capítulo XV especifica as principais causas de morte relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal. A definição de causa básica de morte foi adotada pela Assembléia Mundial da Saúde (resoluções WHA e WHA43. 24) de acordo com o Artigo 23 da Constituição da Organização Mundial da Saúde como: A causa básica de morte é (a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal. (OMS-1992, s.p.) A causa específica de hemorragia de acordo com a recomendação do Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde 30 é classificada na CID 10 capítulo XV (anexo 01, classificação da CID 10 até o quarto dígito), abrangendo os seguintes códigos: O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina em aborto). O30-O48 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto O 45- Descolamento prematuro de placenta. O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte. O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto

28 16 O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto não classificado em outra parte. O Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto. O Ruptura uterina durante o trabalho de parto. O 72- Hemorragia pós-parto. A partir da classificação utilizada na CID 10, pode-se estabelecer uma classificação da hemorragia obstétrica segundo o início de sua ocorrência em relação ao parto: ante-parto, durante o parto e pós-parto. De forma geral, a hemorragia obstétrica anteparto relaciona-se principalmente a placenta prévia e ao descolamento prematuro de placenta, já a hemorragia pós-parto, período do ciclo gravídico-puerperal de maior frequência do evento, evidencia-se a predominância da atonia uterina, como principal causa 31. Cabe ressaltar a fragilidade desta classificação, pois uma hemorragia iniciada durante o parto pode permanecer e piorar no puerpério imediato, consequentemente, uma situação de hemorragia obstétrica por descolamento prematuro de placenta, pode se iniciar no período ante parto e se agravar em todos os períodos da assistência, devido a cascata de eventos que ocorrem. Esta classificação utilizada a partir da CID 10 é didaticamente eficiente com vistas a uma análise do momento que se desencadeia o evento. Dentre as causas de óbito por hemorragia, a hemorragia pós-parto corresponde a maioria dos óbitos e, quando somada com os óbitos por descolamento prematuro de placenta e placenta prévia, englobam as principais causas básicas de óbito materno por evento hemorrágico. Entretanto, entre as causas médicas de morte por hemorragia obstétrica, as mais graves parecem ser aqueles relacionados ao hematoma retro-

29 17 placentário (descolamento prematuro de placenta), ruptura uterina e ou placenta prévia 16. Quando se considera apenas a hemorragia pós-parto, existem propostas de classificação de acordo com: Coker et al O momento do evento hemorrágico de acordo com Francisco et al 23, e - Primária: Ocorre nas primeiras 24h de pós-parto. É a mais comum, compreendendo 90% dos casos. - Secundária: Ocorre após as primeiras 24h até a 6ª semana de pós-parto. 2. Características da perda e dos sinais e sintomas clínicos de acordo com Coker et al 27 : São descritas na figura 2. Classificação Estimativa de perda Perda sangue vol% Sinais e sintomas 0 < 500 ml < 10% Nenhum ml 15 % Mínimo ml 20 a 25 % Queda da diurese, taquicardia, aumento da freqüência respiratória ml 30 a 35% Hipotensão, taquicardia, taquipneia, pele fria. 4 > ml > 40 % Choque Figura 2 Fonte: adaptado de Benedetti Esta classificação realiza uma associação entre a estimativa de perda sanguinea e os sinais clínicos apresentados pela mulher. É muito utilizada na prática clínica

30 18 assistencial, contribuindo para a precocidade do diagnóstico e para a adequada terapêutica de reposição de volume. Fatores associados à ocorrência da hemorragia obstétrica e à mortalidade materna por hemorragia A maior parte dos artigos sobre hemorragia obstétrica se refere ao período pósparto. Os principais fatores de risco para hemorragia pós-parto considerados na literatura médica são: pré-eclâmpsia, trabalho de parto prolongado, trabalho de parto induzido, antecedentes de hemorragia pós-parto, multiparidade, situações de acentuada distensão uterina (macrossomia fetal, gemelaridade, polidramnia, entre outros), parto operatório. As mulheres que apresentam os fatores de risco clínico devem receber uma vigilância maior durante o ciclo gravídico-puerperal. Entretanto, a ausência destes fatores não é tranqüilizador, já que dois terços dos casos que cursam com hemorragia, não apresentam nenhum fator de risco 32,33. Esta peculiaridade justifica a necessidade de implantação de estratégias visando à prevenção durante a assistência ao parto. As causas de hemorragia pós-parto são divididas em quatro grandes processos: alterações de tônus uterino, retenção de fragmentos placentários, trauma do trato genital e alterações da coagulação. Na figura 3 descreve-se a associação entre a causa e os fatores de risco clínico, assim como a provável fisiopatologia que contribui com a hemorragia obstétrica.

31 19 Causas Processo etiológico Fatores de risco clínicos -Anomalidade de contratilidade uterina - Acentuada distensão uterina - polidramnia - gestação múltipla uterina - Exaustão da musculatura - macrossomia - parto rápido - parto prolongado TÔNUS - Infecção amniótica - febre - multiparidade - bolsa rota prolongada - Distorção anatômica e funcional - miomatose uterina - placenta prévia - Retenção de produtos da concepção TECIDO - Retenção de produtos - Placenta anormal -Retenção de cotilédones - anormalidades uterinas - placenta incompleta - cirurgia uterina prévia - multiparidade - placenta anormal - Retenção de coágulos - atonia uterina - Trauma genital - Lacerações de trajeto - parto precipitado - parto a fórceps TRAUMA - Lacerações em cesariana - mal posicionamento - apresentação fetal baixa - Ruptura uterina - cirurgia uterina prévia - Inversão uterina - multiparidade - placenta fúndica - Anormalidades da coagulação TROMBINA - Doenças pré-existentes (ex. hemofilia A) - Doenças adquiridas na gestação: - história de coagulopatia hereditária - história de coagulopatia - elevação da PA - óbito fetal

32 20 TROMBINA Pré-eclâmpsia/plaquetopenia CIVD: feto morto, infecção severa, descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico entre outros. -febre e leucocitose - hemorragia anteparto - colapso circulatório - história de coágulos Figura 3 Fonte: adaptado de Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage SOGC Clinical Practice Guidelines 34 Intervenções profiláticas Como dois terços das mulheres que desenvolvem quadro hemorrágico no ciclo gravídico puerperal não apresentam fatores de risco, o primeiro passo para redução da morbimortalidade materna por hemorragia deve ser a instituição de intervenções profiláticas. Historicamente existem relatos de muitos autores com relação à preocupação de introduzir um método de condução do terceiro estágio do parto, período de maior risco para morte materna por hemorragia. Todavia, foi na década de 30 que se iniciou o uso de medicações com o objetivo de promover a contratilidade uterina (ergometrina) e de hemotransfusões em pacientes obstétricas. Estas foram importantes ações estratégicas que visavam à redução da mortalidade materna 35. Atualmente, as estratégias para diminuir o efeito da hemorragia durante a gestação e o parto incluem: correção de quadros de anemia antes do parto e o manejo ativo do terceiro estágio do parto 32.

33 21 A correção dos quadros de anemia antes do momento do parto inclui a utilização de medicações como sulfato ferroso e ácido fólico, durante a assistência pré-natal. Contudo, se faz necessário a correção da causa da anemia. O manejo do terceiro estágio cursa com a utilização de medicações com efeito de aumentar a contratilidade uterina no momento do desprendimento do ombro do feto, acompanhado do pinçamento e da tração delicada do cordão umbilical, abreviando o tempo de separação da placenta. A droga de escolha para incrementar a contratilidade uterina é o ocitócito 21. Estudos comprovam que a ergometrina também tem um efeito adequado na contratilidade uterina, entretanto possui efeitos secundários desagradáveis como náuseas, vômitos e hipertensão o que a torna droga de segunda escolha 21. O manejo ativo do terceiro estágio do parto é atualmente a melhor estratégia para a redução das hemorragias graves, um estudo de ensaio clínico evidencia um NNT de 12, devendo ser encorajada a sua prática rotineira 21. As evidências sugerem que essas medidas reduzem a incidência de hemorragia e sua gravidade, assim como a anemia e a necessidade de hemotransfusões 35. Além destas medidas, o ponto chave para a condução do evento hemorrágico no período gravídico-puerperal é o reconhecimento rápido, diagnóstico e a restauração do volume de sangue perdido, com simultânea busca pela causa. O sangramento pode ser lento e o os sinais de hipovolemia podem se desenvolver durante um período mais longo, como nos casos de trauma (hematomas) e de placenta prévia. Todavia, a maioria dos quadros é acompanhada de uma gravidade e rapidez na repercussão hemodinâmica, sendo necessária uma pronta intervenção da

34 22 equipe de saúde. O atraso no inicio da adequada intervenção é o principal fator que resulta em resultados adversos 35. Uma abordagem multidisciplinar é fundamental para uma melhor condução terapêutica. O uso de protocolos assistenciais englobando toda equipe de saúde é uma estratégia utilizada em várias unidades de saúde em busca de melhores resultados na assistência a saúde das mulheres. 2. Objetivos O objetivo geral da presente dissertação é analisar o perfil epidemiológico da mortalidade materna por hemorragia no município do Rio de Janeiro no período de 2005 a Os objetivos específicos visam: - Descrever a tendência da Razão da Mortalidade Materna por hemorragia, no período de 2000 a Descrever o perfil de causas básicas relacionado às causas hemorrágicas, segundo as definições da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). - Descrever as características sócio-demográficas e da assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério. - Descrever a classificação dos óbitos segundo a evitabilidade, de acordo com a conclusão do Comitê de Controle e Prevenção da Mortalidade Materna do município do Rio de Janeiro (CCPMM/RJ).

35 23 3. Artigo Mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro entre 2005 a Resumo Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico e a assistência hospitalar, da mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro. Método: Estudo descritivo da mortalidade materna (MM) por causa hemorrágica ocorridos entre 2005 e 2008, entre mulheres residentes na cidade do Rio de Janeiro identificados pelo Comitê de Controle e Prevenção da MM deste município (CCPMM/RJ). Dentre 328 mil nascidos vivos, foram identificados 32 casos cuja causa básica seguiram os critérios para hemorragia descritos no Manual do Comitê de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde, acrescidos de Outras formas de inércia uterina referente à atonia uterina (CID O 62.2). Descreveram-se razões de mortalidade materna (RMM) segundo variáveis sociodemográficas, os riscos relativos e intervalos de confiança de 95%, e as características da assistência médica durante o parto e puerpério. As fontes de dados foram prontuários médicos, declarações de óbitos, dados do SINASC e do CCPMM/RJ. Resultados: A RMM por hemorragia se manteve em 9,6 de óbitos maternos por 100 mil NV no período. Mulheres com idade acima 35 anos, menor nível socioeconômico, menos consultas pré-natais apresentaram risco de 2-6 vezes maior de mortalidade. A principal causa de óbito foi atonia uterina, seguido do descolamento prematuro de placenta. No momento do diagnóstico, 23,3 % (n=7) já se encontravam inconscientes. Ocitocina (72%) foi a medicação de escolha para a profilaxia de hemorragia pós-parto, contudo apenas 44,4% dos casos usaram como medida terapêutica. A histerectomia (60,7%) foi o procedimento cirúrgico mais freqüente. Houve reposição de hemocomponentes em 82,8% dos casos e 75% dos casos solicitados tiveram acesso a Unidade de Tratamento Intensivo. Conclusões: A perda de oportunidades para o início precoce de intervenções assistenciais, através de medidas profiláticas ou terapêuticas adequadas, parece ser um importante fator para elevada mortalidade materna por causa hemorrágica. Palavras-chave: mortalidade, mortalidade materna, hemorragia.

36 24 Abstract Maternal mortality due to hemorrhage in the city of Rio de Janeiro between 2005 and Purpose: To analyze the epidemiologic profile and the hospital assistance, of maternal mortality due to hemorrhage in the city of Rio de Janeiro. Method: A descriptive study of the maternal mortality (MM) due to hemorrhage between 2005 and 2008, among women living in Rio de Janeiro, identified by the Committee of Control and Prevention of MM from this municipality (CCPMM/RJ). Among 328 thousands of live births, there were 32 cases that basic cause followed the hemorrhage criteria, described in the maternal death manual committee from the Ministry of Health, plus Other types of uterine inertia referring to uterine atone (ICD O 62.2). They have described reasons of maternal mortality (RMM) according to sociodemographic varieties, the relative risks and intervals of confidence of 95%, and the medical assistance characteristics throughout the delivery and puerperium. The data were the medical records, death certificates, SINASC and CCPMM/RJ data. Results: The RMM due to hemorrhage has remained at 9,6 maternal death for 100 thousands NV in the period. Women over 35, lower socioeconomic level, less prenatal have shown a 2-6 higher death risk. The major death cause was uterine atone, followed by premature placenta detachment. At the diagnose moment, 23,3 % (n=7) the patients have already been unconscious. Ocitocin (72%) was chosen as the prophylaxis medication for a postpartum hemorrhage, however only 44,4% of the cases have used as therapeutic resource. The hysterectomy (60,7%) was the most frequent surgical procedure adopted. There was hem components reposition in 82,8% of the cases and 75% of the cases had gone to the Urgent Intensive Treatment. Conclusions: The loss of opportunities to a soon assistance start, through prophylaxis measures or convenient therapeutic, seem to be an important factor to the high maternal death due to hemorrhagic cause. Key words: mortality, maternal death, hemorrhage.

37 Introdução A maternidade para a mulher representa um caminho em direção ao novo, a criação, ao desdobramento da vida e sua continuidade. As diversas expectativas que envolvem todo o ciclo da gestação e parto estão focadas neste paradigma de vida e criação. O lidar com a morte neste momento implica em frustrar os mais íntimos desejos não só da mulher, mas também daqueles que participam de todo o processo. A ocorrência de altas taxas de mortalidade materna (valores da RMM maiores que por nascidos vivos) é uma violação dos direitos humanos das mulheres 1,2. Estima-se que ocorreram mortes maternas no mundo em 2008, refletindo um declínio de 34% em relação aos níveis de Apesar desta queda no número de óbitos, os países em desenvolvimento continuaram a representar 99% dos casos, sendo a hemorragia a principal causa de óbito. A hemorragia obstétrica grave vem sendo cada vez mais usada como uma medida da qualidade dos cuidados de saúde prestados as mulheres 3,4. No Brasil, a segunda causa de óbito materno obstétrico direto são as causas hemorrágicas 5,6. Grandes esforços vêm sendo desenvolvidos na redução da mortalidade materna, que se refletem na queda de 46% entre 1990 e Embora tenha ocorrido uma redução anual de 7,6% da mortalidade por hemorragias entre 1990 e 2000, no período entre 2000 e 2007 o declínio foi de apenas 1,9%, o que mostra uma dificuldade no manejo do evento hemorrágico após o ano Os óbitos por esta causa são responsáveis por 13,3% dos óbitos maternos diretos 4, o que corresponde a cerca de 230 óbitos maternos/ano. Nos estudos de morbidade materna grave, a hemorragia foi identificada como a condição mais prevalente em alguns estados brasileiros 7,8.

38 26 Desdobrar o conhecimento das causas hemorrágicas nas quais a analise de dados já vem sendo realizada, bem como ampliar o número de variáveis para melhor detalhar processos assistenciais, é uma necessidade premente, visto que são óbitos obstétricos diretos e evitáveis Método Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, dos óbitos maternos por hemorragia, ocorridos entre 2005 a 2008, período para o qual houve possibilidade do CCPMM/RJ dispor das informações necessárias para análise das características assistenciais relacionadas a mortalidade. A população do estudo corresponde à totalidade dos óbitos maternos por hemorragia originários de instituições de saúde que atendem usuárias do sistema público e da rede suplementar, residentes no Rio de Janeiro. Todos os óbitos maternos do município do Rio de Janeiro são investigados pelo CCPMM/RJ, independentemente da organização de saúde onde ocorreu o evento. Foram estudados os óbitos maternos por causa específica de hemorragia, cuja causa básica foi um dos seguintes códigos da CID 10 9 (o detalhamento da CID 10 até o quarto dígito descrito no anexo 1), adotando-se inicialmente a recomendação do manual dos comitês de mortalidade materna do Ministério da Saúde 10 : O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina em aborto). O 44- Placenta Prévia. O 45- Descolamento prematuro de Placenta.

39 27 O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte. O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto não classificado em outra parte. O Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto. O Ruptura uterina durante o trabalho de parto. O 72- Hemorragia pós-parto. Também foram incluídos os óbitos cujo código atribuído a causa básica foi O 62.2, que corresponde a outras formas de inércia uterina, que inclui a atonia uterina. O acréscimo do código O 62.2, utilizado para a atonia uterina, se justifica devido à importância da atonia uterina como causa de hemorragia obstétrica 11,12 e pela pouca freqüência da descrição desta causa de morte como hemorragia pós-parto atônica (O 72.1) nas declarações de óbito. Para o cálculo da razão de mortalidade materna, da RMM por hemorragia no período de 2000 a 2008, da RMM por hemorragia segundo características sociodemográficas e do percentual das causas hemorrágicas foram utilizadas as informações obtidas através da consulta aos bancos de dados do SIM e do SINASC disponibilizados no site do DATASUS/MS 13 (2000 a 2004) e informações do CCPMM/RJ (2005 a 2008). As variáveis referentes a características sociodemográficas foram: faixa etária, estado conjugal, escolaridade e raça/cor. Para a avaliação das características reprodutivas e assistenciais foi desenvolvido um instrumento de coleta de dados (apêndice 01) que teve como fontes de informação os prontuários médicos e os relatórios de conclusão da investigação do óbito elaborado pelo CCPMM. As

40 28 características reprodutivas analisadas foram: número de partos anteriores, cuja classificação de multiparidade foi cinco ou mais partos, com idade gestacional maior ou igual a 20 semanas 14, antecedentes de cesariana e de abortos. Em relação à característica da assistência foram coletadas informações sobre a atenção pré-natal (número de consultas de pré-natal) e sobre a assistência ao parto (tipo de parto, fatores de risco para hemorragia, a vigilância do evento, a instituição de medidas preventivas e terapêuticas e avaliação do momento de intervenção de medidas terapêuticas). A escolha das características relacionadas à instituição de medidas preventivas e terapêuticas do evento hemorrágico (tabelas 3 e 4) foi baseada nas recomendações dos manuais da Organização Mundial de Saúde 11,12 As variáveis referentes à descrição do óbito (causa básica de óbito, momento do período gravídico puerperal em que o óbito ocorreu, local do óbito, evitabilidade do óbito), tiveram como referência o manual dos comitês de mortalidade materna do Ministério da Saúde 10. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do município do Rio de Janeiro (SMSDC/RJ) através do parecer nº212/10, tendo o CAAE nº Análise estatística A razão de mortalidade materna por hemorragia foi calculada a partir de: Número de óbitos maternos devido a hemorragias obstétricas x Número de nascidos vivos

41 29 Foram calculadas as RMM por hemorragia segundo categorias de características sociodemográficas, estimados com os riscos relativos com respectivos intervalos de confiança de 95%. A análise da tendência de mortalidade materna do período de foi feita através da média móvel de três anos de mortalidade materna por hemorragia, assim calculada para cada ano: (número de óbitos maternos devido a hemorragias obstétricas do respectivo ano somados aos do ano anterior e do ano posterior divididos pela soma dos nascidos vivos dos mesmos anos) x Para as variáveis contínuas como o tempo para disponibilização de hemocomponentes e de transferência para serviços de maior complexidade foram utilizados o cálculo da média, mediana e desvio padrão. Para a construção do banco de dados e para a análise dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão Resultados Na cidade do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2008, ocorreram 75 óbitos maternos devido às causas hemorrágicas, correspondendo a um percentual de 16,2% do total de óbitos maternos (n=464) e a razões de mortalidade materna por causa hemorrágica de 9,5 e 9,6 óbitos maternos/ NV, ao relacionarmos com total de nascidos vivos nos períodos de (NV= ) e (NV= ), respectivamente. Cabe destacar que estas estimativas foram feitas com a inclusão de 29 óbitos maternos por outras formas de inércia uterina - atonia uterina (O 62.2), o que representou um aumento de 63% em relação ao número total de óbitos atribuídos a

42 30 causas por hemorragia, caso fosse aplicado apenas o critério proposto pelo manual do comitê de mortalidade materna 10. A tendência da razão de mortalidade materna por causa hemorrágica, independente do critério utilizado, se manteve estável em todos os anos da série, com exceção de 2007, quando ocorreu um aumento de cerca de 100% da RMM por esta causa específica. Esta tendência de estabilidade se diferenciou da observada para a razão da mortalidade materna por todas as causas, que apresentou uma redução entre os anos de 2000 a 2005, quando a RMM alcançou um valor de 41 óbitos maternos/ NV (2005). Contudo, em 2007, houve um aumento na RMM, que alcançou o patamar de 70 óbitos maternos/ NV, se mantendo neste nível em 2008 (Figura 1). O perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas identificou três causas principais: Outras formas de inércia uterina (O 62.2) foi responsável por 38,6% do total de óbitos por causas hemorrágicas. Descolamento prematuro de placenta (O 45) correspondeu a aproximadamente um quarto (26,7%) dos óbitos estudados. hemorrágica. Hemorragia pós-parto (O 72) representou 20% dos óbitos de origem Em relação aos óbitos por hemorragia no período de 2005 a 2008, que foram disponibilizados pelo CCPMM/RJ obteve-se em total de 32 casos. Na análise das características sociodemográficas observou-se que as mulheres com idade maior que 35 anos, não brancas, com escolaridade menor que 8 anos de

43 31 estudo e não-unidas apresentam um risco maior de óbito no período gravídico puerperal, sendo que apenas para a idade, esta diferença foi estatisticamente significativa (tabela 2). Dos 32 casos, apenas 60% (n=20) apresentavam informações no prontuário ou na DNV relacionados à assistência pré-natal. Um número reduzido de consultas prénatal esteve associado a um desfecho gestacional desfavorável (p = 0,0002), visto que o risco de óbito por hemorragia em gestantes com menos de 4 consultas de pré-natal é 5,84 vezes maior que em gestantes que realizaram mais de 7 consultas. (tabela 2) Dentre as características reprodutivas, observou-se que 12% (3/25) das mulheres possuíam na sua história obstétrica passado de parto cesárea de repetição (duas ou mais cesáreas), 11,1% (3/27) eram grandes multíparas e 96,3% (26/27) possuíam pelo menos um fator de risco para a ocorrência de hemorragia durante o período gravídico puerperal na gestação em curso (tabela 3). O tipo de parto predominante nas mulheres estudadas foi a cesariana (60%), e quando acrescido do parto à fórceps (3,3%), totalizaram 63,3% dos partos como operatórios. A administração de uterotônicos no momento do nascimento como medida profilática ocorreu em 88%, sendo o ocitócito a medicação de escolha (72%). No pós-parto imediato, a vigilância dos sinais vitais foi mais freqüente do que na chegada ao alojamento conjunto. Parece existir uma fragilidade na identificação precoce de complicações no puerpério, principalmente no alojamento conjunto, visto que o registro da pressão arterial ocorreu em apenas em 62,5% (5/8), a freqüência respiratória foi verificada em 37,5% (3/8) e a avaliação da freqüência cardíaca ocorreu em apenas 25% (2/8) das mulheres quando foram admitidas no alojamento conjunto. Este quadro

44 32 está diretamente relacionado ao fato que, no momento do diagnóstico da hemorragia, 16,7% (5/30) das mulheres foram encontradas inconscientes dentro da unidade hospitalar. Cabe ressaltar que das 23 mulheres conscientes no momento do diagnóstico da hemorragia obstétrica, duas estavam desorientadas, uma evoluiu para parada cardiorespiratória (PCR) 20 minutos após o diagnóstico e duas foram encontradas posteriormente em PCR. Também foi constatado que duas mulheres com sintomas hemorrágicos deram entrada em PCR em serviços de emergência. A implementação de medidas básicas de suporte como a oxigenioterapia, punção venosa e monitoração de sinais vitais são descritas na tabela 4. O acesso venoso é a terapêutica básica mais freqüente, ocorrendo em 92,6%. Em relação à terapêutica medicamentosa englobando as três medicações uterotônicas disponíveis para administração e as suas doses recomendadas percebe-se que a ergometrina 0,2 mg intra muscular ou intra venosa foi a droga mais utilizada (55,5%). A ocitocina intravenosa na dose de 20 a 40UI em solução foi administrada em apenas 44,4% das mulheres. Apenas em 03 mulheres foram indicadas as 03 drogas nas doses recomendadas. Para 71,4% (20/28) destas mulheres, foi indicada uma terapêutica cirúrgica para controle da hemorragia, sendo a histerectomia, o principal procedimento realizado (60,7%). Outros procedimentos como embolização e ligadura de artérias uterinas, além das suturas compressivas, que são procedimentos conservadores, não parecem ser uma opção de conduta cirúrgica. A reposição de hemocomponentes ocorreu em 82,8% (24/29), sendo que 17,2% (5/29) não foram hemotransfundidas porque não foi solicitado ou porque o óbito foi a seguir da solicitação. Contudo, algumas mulheres (07) tiveram o quantitativo de hemocomponentes insuficiente em relação ao solicitado para a compensação

45 33 hemodinâmica. O tempo decorrido entre a solicitação de hemocomponentes e a hemotransfusão foi de 2h 10min (desvio padrão de 1h 45min), sendo que apenas 50% das mulheres foram transfundidas em um período anterior a 1h e 40min. A internação em unidade de maior nível de complexidade (UTI) foi avaliada através da solicitação e disponibilização da vaga. Em 82,7% (24/29) foram solicitadas transferência para unidade de tratamento intensivo e destas, 75% (18/24) tiveram acesso a UTI. O tempo médio decorrido entre a solicitação e a disponibilização da vaga foi de 2h 38min (desvio padrão de 3h 58min), sendo que 50% das transferências ocorreram em um período até 1h. Segundo análise do CCPMM/RJ 75 % (n=24) eram evitáveis e dentre os fatores de evitabilidade o componente profissional, isoladamente ou associado ao componente institucional, estava envolvido em 84,4% dos óbitos analisados. Somente um caso foi considerado inevitável, que teve como causa básica de óbito outras formas de inércia uterina (O 62.2). Os demais óbitos foram considerados provavelmente evitáveis. O Comitê julgou que as informações disponíveis para um caso, cuja causa básica foi descolamento prematuro de placenta (O 45.9) não eram suficientes para classificação da evitabilidade Discussão A RMM por causa hemorrágica na cidade do Rio de Janeiro se encontra em um patamar inaceitável, pois a magnitude da mortalidade por esta causa específica foi maior do que as RMM estimadas para países da Europa e Japão em de 5 a 9 óbitos maternos por NV 4, incluindo todas as causas maternas. Isto demonstra a

46 34 gravidade da situação em relação à saúde da mulher e à assistência médica ao ciclo gravídico puerperal na cidade do Rio de Janeiro. Esta diferença sugere que grande parte destes óbitos poderia ser evitada, caso estas mulheres tivessem uma assistência de acordo com o preconizado pelos manuais do Ministério da Saúde e OMS, o que foi evidenciado pela análise do CCPMM/RJ. Nas últimas décadas, o Brasil tem apresentado sucessivas melhoras do sistema de saúde e dos determinantes sociais. O acesso à maioria das intervenções de saúde ligadas a saúde materna foi ampliado e as desigualdades sociais foram notadamente reduzidas. O acesso à atenção pré-natal e ao parto em unidades hospitalares aumentou. Em 2006/2007, cerca de 80,9% das gestantes haviam realizado mais de 5 consultas de pré-natal e 98,4% dos partos foram hospitalares 16,17,18. Por outro lado, a comparação do risco de mortalidade segundo características sociodemográficas ainda evidencia um quadro de desigualdades sociais e de vulnerabilidade de grupos sociais menos favorecidos 17. Além disso, foi maior o risco de mortalidade materna para aquelas com menor acesso ou menor adesão aos serviços de pré-natal. Chama a atenção que na cidade do Rio de Janeiro apenas 8,1% 13 das mulheres fizeram no máximo quatro consultas, enquanto neste grupo o percentual foi de 30%. Tentativas de identificar mulheres com risco de hemorragia obstétrica e principalmente a hemorragia pós-parto têm sido infrutíferas. A literatura afirma que, numericamente, existem mais mulheres com hemorragia atônica sem fatores de risco do que com fatores de risco 19. Entretanto, 96,3% dos óbitos maternos estudados apresentaram pelo menos um fator de risco para o aumento da hemorragia severa e um pior prognóstico 20, sendo o fator mais freqüente o parto cesárea, cuja própria indicação está associada a complicações obstétricas.

47 35 Buscando a prevenção da hemorragia por falha na contratilidade uterina, as intervenções profiláticas devem ser dirigidas a todas as mulheres durante parto e não apenas as que possuem fatores de risco 19. A administração de uma droga uterotônica no momento do nascimento ou imediatamente após o parto é uma das intervenções mais importantes para evitar a hemorragia pós-parto. A droga uterotônica mais indicada é a ocitocina, que embora implique no uso maior de tecnologia (seringa, agulha, equipos e capacitação profissional) continua sendo a droga de escolha, mesmo para países com menos recursos, por ser efetiva na redução da incidência da hemorragia, apresentar menos efeitos adversos e possuir mais estabilidade à temperatura ambiente, especialmente em climas tropicais, quando comparada com a ergometrina 21. Em relação à assistência prestada no momento do parto, o elevado percentual (88%) de utilização de uterotônicos como medida profilática, através da administração de ocitócito ou de ergometrina demonstra que esta prática está incorporada nestes serviços. Entretanto, observou-se uma variação na dose e na via de administração prescrita do ocitócito profilático, o que mostra uma ausência de uniformização das condutas médicas 22,23. Embora não haja consenso na literatura 24,25 com relação a melhor via de administração do ocitócito com o objetivo de prevenção da hemorragia no pós-parto, cabe ressaltar que a via intramuscular resulta em um início mais lento de ação da droga (3-7 min), mas com um efeito clínico mais duradouro (até 60 min) 26. Pouco observada, esta via de administração é benéfica na assistência a partos vaginais cujo acesso venoso, nem sempre é necessário. Além disso, em situações de choque hemorrágico, em que o acesso venoso não está estabelecido, teremos um benefício adicional com a administração inicial intramuscular de ocitocina até que a infusão venosa esteja instalada 27.

48 36 Quando se analisou a vigilância destas mulheres no pós-parto através da verificação dos sinais vitais, considerada uma tecnologia de baixa complexidade e de baixo custo, constatou-se que a aferição da pressão arterial foi mais freqüente do que a dos outros sinais, tanto no pós-parto imediato quanto no alojamento conjunto. As frequências respiratória e a cardíaca, pouco valorizadas pela equipe de saúde, poderiam ser usadas para a antecipação das situações de choque hipovolêmico, pois se alteram mais precocemente em situação de instabilidade hemodinâmica. Portanto, foi possível identificar uma fragilidade da vigilância ao evento hemorrágico. Corroborando com esta avaliação, temos o fato de 10 mulheres (n=30) terem sido encontradas inconscientes ou desorientadas dentro da unidade hospitalar. Também foi encontrada inconsciente uma mulher cuja causa básica inicial foi hemorragia pós-parto (O 72), entretanto o óbito ocorreu após 42 dias do parto, sendo reclassificado como óbito materno tardio (O 96) e por este motivo excluído da análise. Além disso, a oportunidade inicial para reversão do quadro clínico parece estar restrita ao acesso venoso (92,6%) para reposição de volume, pois a instalação de oxigenioterapia (40,7%), outra medida básica de suporte vital no momento do diagnóstico da hemorragia, nem sempre foi praticada. As ações de oxigenioterapia, viabilização de acesso venoso e a monitoração dos sinais vitais em conjunto contribuem para a adequada prática assistencial voltada para a ressuscitação de quadros emergenciais, enquanto se procede a investigação da causa básica 28,27,25 Estas informações levantam a possibilidade de perda de oportunidade para o início da terapêutica a tempo de evitar o agravamento do evento hemorrágico e do óbito materno.

49 37 Constatado o risco da hemorragia, a prática de utilização das três drogas uterotônicas tem sido uma recomendação da OMS para terapêutica no período pósparto 11,12. Entretanto, espera-se que, um pequeno grupo de mulheres não responda satisfatoriamente a terapêutica medicamentosa, o que implicará na necessidade de intervenções cirúrgicas. Os resultados obtidos sobre a terapêutica do evento hemorrágico motivam algumas considerações. Como quase a metade dos casos observados de hemorragia no pós-parto foram decorrentes atonia uterina, seria esperado um uso mais frequente de uterotônicos em doses terapêuticas 12,19. Pode-se até considerar que além da recomendação da OMS para a hemorragia pós-parto 11,12 indicada acima, nas situações de hemorragia ante-parto (descolamento prematuro de placenta e placenta prévia), também teríamos a aplicabilidade destas drogas no pós-parto, o que não foi verificado 29. A implementação de medidas como oficinas de capacitação dos profissionais e a incorporação da filosofia de uma prática baseada na conformidade de protocolos existentes, associada à atitude coordenada de ações de resposta rápida a eventos não rotineiros, possibilitariam um aprimoramento contínuo das equipes de saúde nos plantões e contribuiriam para evitar tal desfecho 30. Em alguns países desenvolvidos, como no Canadá, foi observado um aumento na incidência de hemorragia pós-parto e de histerectomia por atonia uterina de 1991 a 2004, sem, contudo ser acompanhado do aumento da incidência de hemotransfusões e da RMM por hemorragia pós-parto 31. Este cenário pode ser explicado pela intervenção terapêutica precoce. Um percentual de 28,6% das mulheres não foi submetido a nenhuma intervenção cirúrgica. Tal fato pode colaborar com uma reflexão sobre o momento da tomada de decisão para reversão da hemorragia obstétrica.

50 38 As situações obstétricas que levam ao uso de hemocomponentes são a hemorragia maciça e a coagulação intravascular disseminada. A presença de agências transfusionais nas unidades de saúde que prestam atendimento obstétrico, contribui para a disponibilização emergencial dos hemocomponentes, principalmente concentrados de hemácias e plasmas. Os concentrados de plaquetas estão disponíveis apenas nos hemocentros e liberados a partir da solicitação pelas agências transfusionais, o que demanda uma logística pontual. Embora todas as unidades hospitalares do município do RJ envolvidas no estudo apresentarem agências transfusional, o tempo decorrido entre a solicitação do hemocomponente e o inicio da hemotransfusão parece longo. Ressalta-se que em situações de hemorragia maciça a abordagem inicial baseia-se na ressuscitação volêmica à custa de cristalóides, seguidos de reposição imediata com concentrados de hemácias do grupo O sem provas cruzadas. A administração de plasma fresco é freqüentemente atrasada pela espera da tipagem e do descongelamento. A reposição de plaquetas fica reservada para quadros de hemorragia maciça após a administração de cerca de 20U concentrados de hemácias ou em situações de coagulação intravascular disseminada, em presença de sangramentos objetivando contagens superiores a /µL 32. Provavelmente, nos casos envolvidos no estudo pode ter ocorrido: não identificação da gravidade do quadro para justificar a hemotransfusão sem prova cruzada, demora na realização da prova cruzada para liberação do concentrado de hemácias ou demora na instalação da bolsa a ser hemotransfundida. A revisão dos fluxos de tempo envolvidos nos processos de trabalho pode colaborar para redução do risco de mortalidade materna. Outro achado importante a ser discutido foi o número de solicitações de transferência para UTI, 17,2% casos sequer tiveram a requisição de transferência. Por outro lado 75% das mulheres tiveram a solicitação de transferência atendida e destas

51 39 71,4% tiveram acesso ao suporte intensivo em até 2h. O aprimoramento de ações de regulação de vagas pode melhorar a assistência a complicações do ciclo gravídico puerperal, porém como todos os casos terminaram em óbito materno, talvez a falta de um planejamento detalhado para a oferta de cuidados tenha favorecido a demora na implantação de medidas necessárias durante todo o atendimento a gestante. Por fim a análise dos dados pelo CCPMM/RJ vem por endossar o descrito anteriormente, grande parte dos óbitos foram considerados evitáveis, principalmente por medidas relacionadas a qualidade da assistência médica. Logo, o desafio de redução da RMM por hemorragia envolve a garantia de adesão às melhores práticas baseadas em evidência acoplada à melhoria de estrutura dos serviços de saúde no município do Rio de Janeiro Limitações e conclusão Como limitação do estudo deve ser destacada a qualidade dos registros nos prontuários, que pode refletir a assistência prestada. Ficou evidente a dificuldade de se obter informações básicas como o inicio do pré-natal, o número de consultas, além de dados do processo da assistência clínica prestada. A ausência de dados ocasionou uma diferença no número total (n) de óbitos maternos considerados para algumas variáveis, pois os percentuais foram calculados excluindo-se os dados ignorados. Foram identificados os seguintes problemas em relação a completitude dos dados: - duas cesáreas post mortem realizadas em mulheres que chegaram em PCR,

52 40 - dois prontuários incompletos porque não apresentavam todas as etapas da assistência prestada (ausência dos registros referentes a assistência obstétrica), - um prontuário não fornecido ao CCPMM/RJ para análise, - alguns prontuários com todas as etapas da assistência, porém não apresentavam informações necessárias a análise. Para recuperar as informações foram utilizadas outras fontes como DNV, DO, contudo esta estratégia não foi suficiente para superar este limite em relação a todas as variáveis. Mesmo com a fragilidade dos dados coletados, os resultados apresentados são relevantes. Demonstram que durante todo o processo de assistência existem aspectos que necessitam ser aprimorados, que necessitam de uma discussão principalmente sobre a qualidade ao atendimento às mulheres e desta forma possibilitar a formulação de estratégias para mudar o cenário atual. Constatou-se a necessidade de educação continuada dos profissionais para qualificação da assistência e para valorização do registro das informações nos prontuários clínicos. O número total de casos estudados (n=32), embora pequeno, mostra o perfil epidemiológico dos óbitos maternos por hemorragia na cidade do RJ e pode servir como espelho das ações assistenciais prestadas às mulheres em grandes centros, onde as dificuldades operacionais são menores e a tecnologia aplicável é mais acessível. Ter acrescentado a causa básica de óbito, outras formas de inércia uterina atonia uterina (O 62.2) permitiu uma avaliação ampliada desta, no conjunto de causas hemorrágicas. A inclusão deste código dentro do grupo específico de hemorragia

53 41 proposto pelo manual dos comitês de mortalidade materna do MS possibilitaria o conhecimento da magnitude do evento. Outra situação que ficou evidenciada durante o estudo foi o erro em relação à causa básica de três (3) óbitos maternos informados na base de dados do SIM. Na revisão dos prontuários de dois (2) óbitos ocorridos em 2006 foi constatado que a mudança de causa básica inicial indeterminada (R 99) para causa específica hemorrágica (O 72) ocorreu em um prazo posterior ao aceito pelo SIM para correções. Por outro lado, um (01) óbito com causa básica de hemorragia pós-parto (O 72), deveria ser corrigido para óbito materno tardio (O 96), visto que a ocorrência do óbito foi superior a 42 dias após o parto. Tal fato foi necessário para evitar distorções nos dados comparativos. As retificações realizadas neste trabalho permitiram a avaliação de uma estimativa de mortalidade materna por hemorragia mais próxima do real. Além disso, pode colaborar com a proposta de um método de análise do processo de assistência aos casos de hemorragia durante o ciclo gravídico puerperal que evoluíram para óbitos, o qual é carente de publicação médica. Cabe ainda ressaltar que, o evento óbito materno é raro no dia a dia das maternidades, quando comparado com o quantitativo de partos assistidos. Assim sendo, para uma melhor compreensão da assistência aos eventos hemorrágicos, se faz necessário que o estudo seja ampliado através da análise de casos de morbidade materna grave por hemorragia, o que serviria para ampliar a fonte de informações e possivelmente identificar eventos sentinelas 33.

54 42 Adequada intervenção clínica profilática, acompanhamento do pós-parto e terapêutica no momento do diagnóstico de um caso de morbidade materna grave por hemorragia é primordial para salvaguardar a saúde materna Referências bibliográficas 1. WHO/UNICEF (World Health Organization/ United Nations International Children's Emergency Fund), Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality. A new approach by WHO and UNICEF. WHO/FRH/MSM UNICEF/PZN/96.1. Geneva: WHO/UNICEF. 2. Martins, A L. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, volume 22, n.11, Novembro de Nawal, M N. An Introduction to Maternal Mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2): WHO, Trends in maternal mortality: 1990 to Ministério da Saúde (MS). Saúde Brasil 2009: uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde. Brasília, (Série G. Estatística e Informação em Saúde). 6. MS. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2006 (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). 7. Luz, A G et al. Morbidade materna grave em um hospital universitário de referência municipal em Campinas, Estado de São Paulo. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 30, n. 6, June Souza, J P D et al. Fatores associados à gravidade da morbidade materna na caracterização do near miss. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 4, Apr OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Décima Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português, Universidade de São Paulo;

55 MS. Manual dos comitês de mortalidade materna / MS, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2007 (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 11. WHO Guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta, Mathai, M et al, World Health Organization Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage, MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Informações de saúde Estatísticas Vitais: - acesso em 01/08/ Solomons, B. The dangerous multipara. The Lancet 1934; 2:8 15. Marcondes, G S e Belon, A P. Mortalidade materna: um estudo dos níveis e das causas de óbitos em Regiões Metropolitanas brasileiras. Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de Victoria, C G et al. Saúde das mães e das crianças no Brasil: progressos e desafios. The Lancet, série saúde no Brasil, maio DOI: /S (11) Barros, F C et al. Recent Trends in Maternal, Newborn, and Child Health in Brazil: Progress Toward Millennium Development Goals 4 and 5. American Journal of Public Health, Vol 100, No. 10, October MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e Dados Básicos acesso em 28/07/ Mathai, M et al. Saving women s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage, Bulletin of the World Health Organization, April 2007, 85 (4). 20. Rossen, J et al. Is there an increase of postpartum hemorrhage, and is severe hemorrhage associated with more frequent use of obstetric interventions?2010, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 89: doi: / PATH (Program for Appropriate Technology in Health) - Preventing postpartum hemorrhage: managing the third stage of labour, 2001, OUTLOOK, Volume 19, Number Winter, C et al. Variations in policies for management of the thirdstage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, March 2007, DOI: /j

56 Prendiville, W J, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Review) - The Cochrane Library 2007, Issue Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In:Chalmers I, Enkin M,Keirse MJNC (eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford University Press,1989: Leduc, D et al. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage - SOGC Clinical Practice Guidelines Nº October Breathnach, F e Geary, M. capítulo 27, Standard medical therapy, In. B- Lynch C, Keith L G A, Lalonde A B, organizadores. A Textbook of postpartum hemorrhage UK: Sapiens Publishing, King Edward Memorial/Princess Margaret Hospitals, Neonatology Clinical Guidelines - Section: 21 Care of the Postnatal Mother on Ward 6B Maternal secondary Post Partum Haemorrhage - July Schuurmans, N et al. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines April MS, Urgências e Emergências Maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna / Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Saúde da Mulher. Brasília, 2000, 2ª edição. 30. Skupski, D W et al. Capítulo 22, Building hospital systems for managing major obstetric hemorrhage, In. B-Lynch C, Keith LGA, Lalonde AB, organizadores. A Textbook of postpartum hemorrhage UK: Sapiens Publishing, Knight, M et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9: MS. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília, (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 33. Sousa, M H et al. Severe maternal morbidity (near miss) as a sentinel event of maternal death. An attempt to use routine data for surveillance. Reproductive Health, 28 October 2008, 5:6 doi: /

57 45 Figura 1 Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC e Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM (acesso em 17 de junho de 2011) para dados de 2000 a 2004 e CCPMM/RJ para dados de 2005 a 2008.

58 46 Tabela 1. Perfil das causas básicas relacionadas às causas hemorrágicas segundo códigos da CID-10 no município do Rio de Janeiro CID Total Total Subcategoria materna (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (%) O ,3 Placenta prévia O ,7 Descolamento prematuro de placenta O ,0 Hemorragia ante parto não classificada em outra parte O ,6 outras formas de inércia uterina O ,3 Ruptura uterina antes do início do trabalho de parto O ,0 Ruptura uterina durante o trabalho de parto O * 4** ,0 Hemorragia pós parto Total (n) * 15** com O-62.2 Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC e Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM ( acesso em 17 de junho de 2011) para dados de 2000 a 2004 e CCPMM/RJ para dados de 2005 a Observações: * no ano de 2006 o número registrado no SIM é de 5 óbitos, porém foi identificado nos registros do CCPMM/RJ que ocorreram 7 óbitos. A diferença de 2 óbitos está registrada equivocadamente no SIM como R 99 (causa Indeterminada), quando o correto seria O 72. ** no ano de 2007 o numero registrado no SIM é de 16 óbitos, porém foi identificado nos registros do CCPMM/RJ que ocorreram 15 óbitos. A diferença de 1 óbito está registrada equivocadamente no SIM como óbito materno de causa hemorrágica (O 72), porém trata-se de um óbito materno tardio, sendo necessária sua exclusão da codificação O 72 e do estudo.

59 47 Tabela 2. RMM por hemorragia segundo características sociodemográficas e de assistência ao pré-natal no período de 2005 a Característica OM (n=32) NV RMM RR IC (95%) p valor Faixa etária 15 a 24 anos , a 34 anos ,5 1,6 0,7 3,9 0,256 > 35 anos ,6 4,1 1,6-10,3 0,001 Cor/raça* Branca ,8 1 Preta/parda/amarela ,3 2,0 0,9-4,1 0,065 Escolaridade* < 8 anos ,6 1,8 0,9 3,7 0,108 > 8 anos Estado civil Casada/união consensual Outras ,8 2,4 0,9-6,1 0,068 Consulta/pré natal* < 4 consultas ,8 5,8 2,3-16,8 0, a 6 consultas ,5 2,4 0,8-6,9 0,093 7 ou mais consultas ,5 1 Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC (acesso em 18 de junho de 2011). Observação: * n diferente em relação ao total se deve a informação ignorada sobre a variável na DO e DNV.

60 48 Tabela 3. Características referentes a fatores de risco para hemorragia e à assistência ao parto e pós-parto. Características referentes a fatores de risco e à assistência ao parto e pós-parto* n(30) % Fator de risco - Anterior a gestação em curso 1. Multiparidade 03/27 11, ou mais cesáreas anteriores 1 cesárea anterior Fator de risco - Na gestação em curso 03/25 05/25 1. Síndromes Hipertensivas 11/26 42,3 2. Trabalho de parto induzido 02/26 7,7 3. Trabalho de parto acelerado com uso de uterotônicos 07/26 26,9 4. Situações de acentuada distensão uterina 05/25 20,0 5. Parto à fórceps 01/30 3,3 6. Cesariana 18/30 60,0 7. Antecedentes de hemorragia pós-parto 01/26 3,8 Administração de uterotônicos no momento do parto 1. ocitocina 18/25 72,0 2. ergometrina 04/25 16,0 3. não foi prescrito nenhum uterotônico 03/25 12,0 1. Verificação dos sinais vitais no pós-parto imediato Vigilância no pós-parto a. Pressão arterial 23/26 88,5 b. Frequência cardíaca 18/26 69,2 c. Frequência respiratória 18/26 69,2 2. Verificação dos sinais vitais na chegada ao alojamento conjunto** a. Pressão arterial 05/08 62,5 b. Frequência cardíaca 02/08 25,0 c. Frequência respiratória 03/08 37,5 Nível de consciência no momento do diagnóstico 1. Consciente 23/30 76,7 2. Inconsciente 07/30 23,3 12,0 20,0 Observações: *Os percentuais foram calculados tendo como denominador o total de óbitos maternos cuja informação sobre a variável estava disponível nos prontuários ou no relatório do CCPMM/RJ. **Somente 08 mulheres foram encaminhadas ao alojamento conjunto.

61 49 Tabela 4. Características referentes à assistência do evento hemorrágico. Características referentes à assistência do evento hemorrágico* n % A. Suporte básico inicial 1. Oxigenioterapia 11/27 40,7 2. Acesso venoso 25/27 92,6 3. Pressão arterial 21/27 77,8 4. Frequência cardíaca 13/27 48,1 5. Frequência respiratória 12/27 44,4 B. Terapêutica 1. Medicamentosa 1.a. Ocitocina IV 20 a 40U/l de solução/60 gotas/min. 12/27 44,4 1.b. Ergometrina 0,2mg/IM ou IV 15/27 55,5 1.c. Misoprostol 200 a 800mcg VR 04/27 14,8 2. Cirúrgica 2.a. Pacientes que não foram submetidas a procedimento cirúrgico 08/28 28,6 2.b. Pacientes submetidas a algum procedimento cirúrgico 20/28 71,4 Curagem Wintercuretagem 04 14,3 Histerectomia 17 60,7 Ligadura de artérias uterinas 01 3,6 3. Hemocomponentes 3.a. Pacientes hemotransfundidas 24/29 82,8 3.b. Pacientes que não foram hemotransfundidas 05/29 17,2 3.c. Hemocomponentes insuficientes 07/25 28 Concentrado de hemácias 02 28,6 Concentrado de hemácias e concentrado de plaquetas 01 14,3 Concentrado de plaquetas 03 42,9 Nenhum hemocomponente disponível 01 14,3 4. Nível de atenção adequado/uti - UPG 4.a. Solicitação 24/29 82,7 4.b. Disponibilização 18/24 75 Observações: *02 cesáreas post mortem, 01 prontuário não fornecido para análise do CCPMM/RJ e 02 prontuários incompletos.

62 50 Tabela 4. Características referentes à assistência do evento hemorrágico (continuação). Tempo decorrido entre a solicitação e a disponibilização de hemocomponentes (n=22) e transferência para UTI/UPG (n=14) média (desvio padrão) Mediana 1. Tempo (h) - Hemocomponentes 2h 10min. (1h 45min.) 1h 40min. 2. Tempo (h) - UTI/UPG 2h 38min. (3h 58min.) 1h

63 51 4. Considerações Finais Os eventos evitáveis mais analisados na literatura são as mortes, o que é de fácil aferição, porém mostra desvantagens, visto que a morte representa apenas o extremo do problema, sendo a falta de efetividade dos serviços de saúde que não levam a morte, muitas vezes não analisada. Entretanto, a redução da mortalidade evitável está estreitamente relacionada à introdução de melhores condições de vida, novos medicamentos, novas tecnologias, organização mais efetiva da assistência, através de linhas de cuidado, além de uma abordagem multidisciplinar e do desenvolvimento de cuidados baseados em evidências. É inegável a necessidade de intervenções em todos os níveis da assistência à saúde ao ciclo gravídico-puerperal, mas quando a abordagem é mais específica para a evitabilidade da causa básica hemorrágica, a intervenção pontual no setor hospitalar parece vital. Foram identificados diferentes momentos nos quais uma adequada intervenção poderia ter mudado a trajetória de vida destas mulheres. O retardo na identificação da gravidade apresentada por parte da gestante e dos familiares foi constatado na ocorrência de três óbitos durante a busca de atendimento num serviço de emergência. Tal fato reflete uma dificuldade de acesso e a falta de orientações à usuária sobre intercorrências obstétricas graves, como o sangramento. Um segundo momento foi durante a assistência ao parto, no qual o uso de medicações profiláticas e uma maior vigilância no puerpério poderiam ter contribuído para evitar estes óbitos. A fragilidade na vigilância materna no período pós-parto e o diagnóstico hemorrágico tardio, dentro da unidade hospitalar, convergem para a necessidade de discussão da adesão a práticas voltadas para o monitoramento de sinais vitais.

64 52 Um terceiro momento foi após o diagnóstico da hemorragia, cuja reversão do quadro poderia ser alcançada caso fossem adotadas adequadas medidas terapêuticas. Embora haja limitações nos dados da assistência médica prestada ao evento hemorrágico, ficou evidente a carência de uniformização das ações médicoassistenciais. Buscar a aderência a protocolos assistenciais atualizados representa um caminho a ser seguido. Contudo, este trabalho não teve a pretensão de esgotar o tema, mas sim de ampliar a visão da magnitude e da assistência à mortalidade materna por hemorragia, através da análise de um indicador mais próximo da realidade e do processo de assistência e fortalecer a discussão da morbidade materna, como um indicador de qualidade importante para o monitoramento dos serviços de saúde e para prevenção da mortalidade materna.

65 53 5. Referências bibliográficas - Introdução 1. Nawal, M N. An Introduction to Maternal Mortality. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(2): Berer, M. Mortalidade e morbidade materna: a gravidez está ficando mais segura para as mulheres? Reproductive Health Matters 2007; 15(30):6-16 Editora Reproductive Health Matters, Londres, Reino Unido. 3. Khan, F A K S, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look P. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: Ronsmans C, Graham W J. On behalf of The Lancet Maternal Survival Series steering group Maternal mortality: who, when, where, and why. Lancet 2006; 368: Hill K, AbouZahr C, Wardlaw T. Estimates of maternal mortality for World Health Organization: Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79: MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Informações de saúde - Estatísticas Vitais: (acessado em 10/07/2011). 7. Fundação de Sistema Estadual de análise de dados. Governo do Estado de São Paulo: Relatório Estadual de acompanhamento dos objetivos de desenvolvimento do milênio (acessado em 21/07/2010). 8. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro. Indicadores de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro por Área Programática (AP) a (acessado em 21/07/2010). 9. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e Dados Básicos - Indicadores de Cobertura de pré-natal do Estado do Rio de Janeiro em (acesso em 12 de setembro de 2010). 10. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e Dados Básicos - Proporção de partos hospitalares do Estado do Rio de Janeiro em (acesso em 12 de setembro de 2010). 11. MS. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

66 54 Ações Programáticas Estratégicas. Brasília, 2006 (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). 12. MS, DATASUS. Departamento de Informática do SUS: Indicadores e Dados Básicos - Proporção de partos hospitalares (%) por Região segundo Região e Unidade da Federação, ano de (acesso em 12 de setembro de 2010). M.C. 13. Trucios I D G. La maternidad segura en su contexto conceptual. In: ELU, 14. MS. Coordenação de Apoio a Gestão Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do Sistema Único de Saúde e de Gestão/Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de Apoio à Descentralização, Brasília; 2006 (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 15. Walraven G, Wanyonyi S, Stones W. Management of post-partum hemorrhage in low-income countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; Vol. 22, N o. 6, 2008, pp Subtil D, et al. Hémorragies du post-partum : fréquence, conséquences en termes de santé et facteurs de risque avant l accouchement. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction ; Vol 33, N SUP8, décembre 2004 pp El-Refaey, H e Rodeck, C. Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. British Medical Bulletin 2003; 67: British Medical Bulletin, Vol. 67; The British Council 2003; DOI: /bmb/ldg Callaghan W M, Kuklina E V; Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, Am J Obstet Gynecol 2010; 202:353. e Knight M, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9: Souza J P, et al, Revisão Sistemática sobre Morbidade Materna Near Miss. Cadernos de Saúde Pública, 22: Prendiville W J, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour (Review) - The Cochrane Library 2007, Issue Rajan P V e Wing D A. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 53, Number 1,

67 Francisco R P V, et al. Hemorragia pós-parto. In: Zugaib M. organizador, Zugaib Obstetrícia, São Paulo: Editora Manole; 2008, p Ueland K. Maternal cardiovascular dynamics. VII. Intrapartum blood volume changes. Am J Obstet Gynecol 1976 Nov 15;126(6): Canadian Institute for Health Information, Coding Standards for Version 2009 ICD-10-CA and CCI, Revised September 2009 (Ottawa, Ont.: CIHI, 2009). 26. Starr A. The Safe Motherhood Agenda: Priorities for the Next Decade. New York: Inter-agency Group for Safe Motherhood, Family Care International, Coker A e Oliver R, capítulo 2, Definitions and classifications, In. B- Lynch C, Keith LGA, Lalonde AB, organizadores. A Textbook of postpartum hemorrhage, UK: Sapiens Publishing, 2006). 28. Souza J P e Cecatti J G, The near-miss maternal morbidity scoring system was tested in a clinical setting in Brazil. Journal of Clinical Epidemiology, 58: OMS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Décima Revisão. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português, Universidade de São Paulo; MS. Manual dos comitês de mortalidade materna / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007 (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 31. Cunninghan F G, et al. Obstetric hemorrhage. In: Williams Obstetrics. Estados Unidos: Prentice-Hall International Inc.; ano 1989; p Janice M A, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage - Am Fam Physician 2007;75: Vélez-Alvarez G A, et al. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia. años 2004 Y Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3, 2006 ( ). 34. Schuurmans N, et al, Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines April Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, Elsevier Ltd. doi: /j.curobgyn

68 56 6. Anexos 6.1. Detalhamento da CID 10 Classificação da CID 10 até o quarto dígito O 20- Hemorragia do inicio da gravidez (excluindo gestação que termina em aborto). O 20.0 Ameaça de aborto Hemorragia especificada como devida a ameaça de aborto O 20.8 Outras hemorragias do início da gravidez O 20.9 Hemorragia do início da gravidez, não especificada O 44- Placenta Prévia. O 44.0 Placenta prévia especificada como sem hemorragia Implantação baixa da placenta especificada como sem hemorragia O Placenta prévia com hemorragia Implantação baixa da placenta sem outras especificações ou com hemorragia Placenta prévia: sem outras especificações ou com hemorragia Marginal Parcial Total Exclui: trabalho de parto e parto complicados por hemorragias por vasa praevia ( O 69.4). O 45- Descolamento prematuro de Placenta. O Descolamento prematuro da placenta com deficiência de coagulação Descolamento prematuro da placenta com hemorragia (excessiva) associada com: Afibrinogenemia Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Hiperfibrinólise Hipofibrinogenemia

69 57 O 45.8 Outro descolamento prematuro da placenta O 45.9 Descolamento prematuro da placenta, não especificado Descolamento prematuro da placenta sem outras especificações O 46- Hemorragia ante parto não classificada em outra parte. Exclui: O 45.-, O 20.-, O 67.-, O 44.- O Hemorragia anteparto com deficiência de coagulação Hemorragia anteparto (excessiva) associada a: Afibrinogenemia Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Hiperfibrinólise Hipofibrinogenemia O 46.8 Outra forma de hemorragia anteparto O 46.9 Hemorragia anteparto, não especificada O 67- Trabalho de parto e parto complicando com hemorragia intra-parto não classificado em outra parte. Exclui: O 45.-, O 46.-, O 72.-, O 44.- O 67.0 Hemorragia intraparto com deficiência de coagulação Hemorragia intraparto (excessiva) associada a: Afibrinogenemia Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Hiperfibrinólise Hipofibrinogenemia O 67.8 Outras hemorragias intraparto Hemorragia intraparto excessiva O 67.9 Hemorragia intraparto não especificada O Ruptura uterina antes do inicio do trabalho de parto O Ruptura uterina durante o trabalho de parto. Ruptura do útero não declarada como ocorrida antes do início do trabalho de parto

70 58 O 72- Hemorragia pós-parto Inclui: hemorragia após o parto do feto ou do recém-nato O 72.0 Hemorragia do terceiro estágio Hemorragia associada com retenção, encarceramento ou aderência placentária Placenta retida sem outras especificidades O 72.1 Outras hemorragias do pós-parto imediato Hemorragia: Pós-parto (atônica) sem outras especificidades Pós-liberação da placenta O 72.2 Hemorragia pós-parto tardias e secundárias Hemorragia associada a retenção de partes da placenta ou das membranas Retenção de produtos de concepção sem outras especificidades, pós-parto O 72.3 Deficiências de coagulação pós-parto Afibrinogenemia e fibrinólise pós-parto

71 6.2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 59

72 60 7. Apêndice 7.1 Ficha de coleta de dados Questionário de coleta de dados QUESTIONÁRIO nº Título: Mortalidade materna por hemorragia na cidade do Rio de Janeiro de 2005 a INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO. Preencher 88 para não se aplica e 99 para não informado. PRONTUÁRIO I. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO 1. Hospital em que ocorreu o parto/ assistência obstétrica: 2. Hospital em que ocorreu o óbito: 3.Data do parto: / / 4. Data do óbito: / / 5. Revisado por 6.Data de digitação: / / II. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA MULHER E ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS 7.Nome (completo) 8.Qual era a idade? (em anos no dia do óbito). anos 9.Qual era a cor/raça? 1. Branca 2. Preta 3.Amarela 4. Parda 5.Indígena. 10. Qual era o estado civil? 1. Casada 2. Desquitado 3. Separada ou Divorciada 5. Viúva 6. Solteira 7. União Estável. 11.Qual era a escolaridade? 1. nenhuma anos 3. 4 a 7 anos 4. 8 a 11 anos 5. mais de 12 anos