IATROGENIA EM OBSTETRÍCIA

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1 IATROGENIA EM OBSTETRÍCIA 22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA Renato Passini Jr - Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP março de 2013

2 Eu não quero duas doenças: Uma feita pela natureza e outra feita pelo médico Napoleão Bonaparte

3 IATROGENIA Iatros (médico, curandeiro) e genia (origem, causa): pode aplicar-se tanto a efeitos bons ou maus Complicações, efeitos adversos, resultados indesejados causados ou resultantes do tratamento médico e/ou de outros profissionais de saúde Ação ou omissão Dano, material ou psíquico, causado ao paciente

4 DIMENSÕES DA IATROGENIA MÉDICA IMEDIATA TARDIA TRATÁVEL INTRATÁVEL DIRETA INDIRETA TEMPORÁRIA PERMANENTE EVIDENTE SUTIL ORGÂNICA PSÍQUICA Depende não somente da capacidade técnica (relação médico-paciente)

5 OBSTETRÍCIA: UMA ESPECIALIDADE Saúde materna e fetal PAR Direitos de mãe e feto podem colidir Pouco entendimento de múltiplas questões que interferem na evolução da gravidez e suas influências sobre a saúde materna e o desenvolvimento fetal Influências emocionais muito intensas Decisões tomadas em certas situações sem tempo para reflexão Linha tênue separando a atitude correta da desastrosa Riscos profissionais elevados

6 GOs continuam mudando sua prática devido aos valores de seguro de responsabilidade e receio de demandas judiciais 15,1% aumentaram indicação de cesárea 2012 ACOG SURVEY ON PROFESSIONAL LIABILITY RESULTS (amostra de GOs) Processos 13,5% não fazem parto vaginal após cesárea 18,1% reduziram atendimento a gestação de alto risco 8,4% reduziram número total de partos 5,0% pararam de exercer obstetrícia 77,3% com pelo menos um processo (média de 2,64) 42% com processos relacionados ao período de residência médica Principais demandas judiciais Dano neurológico infantil (28,8%) Natimorto/morte neonatal (14,4%) Demora/erro no diagnóstico (11,1%)

7 MEDICINA DEFENSIVA Muitos exames, muitas recomendações, muitas intervenções Muitas alterações... Muitas necessidades geradas... Risco de fazer mais do que precisa, de fazer o que não precisa, de não fazer o que precisa

8 O QUE É NECESSÁRIO FAZER? O QUE É POSSÍVEL FAZER? O QUE DEVO FAZER? O QUE NÃO DEVO FAZER?

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10 GUIDELINES E MULTIPLICIDADE DE CONDUTAS Paradoxo: agir segundo a evidência científica também pode causar iatrogenias, dependendo da situação...

11 ELEMENTOS ASSOCIADOS A IATROGENIAS MÉDICAS Transitoriedade da verdade científica Período probatório de conhecimento novo Fronteiras do conhecimento científico Experimentar o desconhecido Improvisações perigosas Abuso ou uso de tecnologia sem senso crítico Tratar exames e não pessoas

12 Nesta área específica da Medicina, onde aspectos éticos e emocionais interagem com a prática clínica, é importante não introduzir técnicas empolgantes sem sólida evidência de que elas são benéficas, tanto a curto, como a longo prazo.

13 ANORMALIDADE VARIAÇÃO DA NORMALIDADE

14 MARCADORES ULTRASSONOGRÁFICOS ENTRE SEMANAS Foco ecogênico intracardíaco Pielectasia renal bilateral leve Artéria umbilical única Intestino ecogênico Prega nucal espessada Cisto do plexo coróide Van den Hof ; Wilson. Fetal Soft Markers in Obstetric Ultrasound. J Obstet Gynaecol Can 2005;27(6):

15 Sonho não tem idade Aos 61 anos, mulher dá à luz um casal Únicos Múltiplos Triplos Mortes neonatais/1.000 partos Idade Gestacional no parto (semanas) Basso O, Wilcox A. Mortality risk among preterm babies: immaturity versus underlying pathology. Epidemiology 2010; 21(4):

16 RISCO DE PARTO PREMATURO SEGUNDO O COMPRIMENTO CERVICAL AO US % mm 15mm 5mm Heath VC, Southall TR, Sovka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312 7

17 PROFILAXIA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO USO DE PROGESTERONA ANTECEDENTE DE PARTO PRÉ-TERMO COLO CURTO

18 O surgimento de um trabalho de parto em gestação pré-termo reflete alguma adversidade no ambiente intrauterino? Se isto for verdadeiro, até onde é melhor tentar manter o feto neste ambiente?

19 AGENTES UTEROLÍTICOS Eficácia Efetividade Tolerabilidade Semelhante Muito Diferente Custo Disponibilidade Muito Diferente

20 O QUE REALMENTE FAZ DIFERENÇA E MUDA O PROGNÓSTICO EM SITUAÇÕES DE RISCO DE PARTO PRÉ-TERMO Corticosteróides para indução de maturidade pulmonar fetal Transferência da gestante para ter o parto em Hospital ou Maternidade que possua UTI Neonatal de qualidade

21 INFECÇÕES PRÉ-NATAIS VOCÊ SABE: Que exames solicitar? Interpretar resultados? Que conduta tomar? Sífilis ITU Toxoplasmose Rubéola HIV, HPV, HSV Hepatite B, C EGB

22 SÍFILIS EM GESTANTES E SÍFILIS CONGÊNITA

23 RESISTÊNCIA À AMPICILINA POR UROPATÓGENOS IDENTIFICADOS EM CULTURAS URINÁRIAS DE GESTANTES COM PIELONEFRITE AGUDA Bactéria Resistência à Ampicilina Sensibilidade à Ampicilina Total n = 162(%) n = 155(%) n = 317 Escherichia coli 148 (51) 144 (49) 292 (92) Klebsiella pneumoniae 11 (100) 0 (0) 11 (3) Proteus mirabilis 0 (0) 8 (100) 8 (3) Enterbacter sp. 3 (50) 3 (50) 6 (2) Greer LG, Roberts SW, Sheffield JS, Rogers VL, Hill JB, Mcintire DD, Wendel GD Jr. Ampicillin Resistance and Outcome Differences in Acute Antepartum Pyelonephritis. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008;2008:

24 DOENÇAS CLÍNICAS, INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS, ALTERAÇÕES FETAIS COMO PROCEDER? TRATAMENTO CONSERVADOR INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO

25 USO DE CHECKLIST PARA CONDUTAS E DECISÕES OBSTÉTRICAS Clark SL, Belfort MA, Byrum SL, Meyers JA, Perlin JB. Improved outcomes, fewer cesarean deliveries, and reduced litigation: results of a new paradigm in patient safety. Am J Obstet Gynecol Aug;199(2):105.e1-7.

26 INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS DE TESTES PARA AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL TESTE NORMAL FETO NORMAL TESTE ANORMAL FETO ANORMAL SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE VALOR PREDITIVO POSITIVO VALOR PREDITIVO NEGATIVO

27 DECISÃO FRENTE A ALTERAÇÃO DE TESTES DE VITALIDADE FETAL EM GESTAÇÕES PRÉ-TERMO Qual a mortalidade neonatal da Instituição? Ex: mortalidade em prematuros = 50/1000 Se um feto apresenta PBF = 4, é melhor esperar até semanas (mortalidade perinatal para PBF = 4 é 26/1000) A cada semana que o feto permanece no útero entre semanas, a mortalidade perinatal cai em torno de 50% (Mari et al, 2007) ANÁLISE CONJUNTA DE QUADRO CLÍNICO, IDADE GESTACIONAL, ACHADOS DE VÁRIOS EXAMES, VÁRIOS VASOS E RETAGUARDA NEONATAL

28 O PARTO Temos mais chance de morrer no primeiro dia de vida do que em qualquer outro... exceto no último... Greene K, In Rodeck & Wittle, 2005

29 QUESTÕES ENVOLVIDAS COM DECISÕES NO PARTO E PUERPÉRIO Peso fetal Circular de cordão Mecônio Profilaxia do EGB Conduta em distócias Parto operatório Prevenção de HPP Profilaxia de infecção Pós-operatório Tromboprofilaxia Aloimunização Rh Controle doenças

30 VIA DE PARTO EXIGÊNCIAS TAXA DE SUCESSO RELATIVAMENTE ALTA RISCO DE COMPLICAÇÕES EFETIVAMENTE BAIXO

31 EPISIOTOMIA 8 estudos (5541 mulheres): restritiva x rotineira Redução: trauma perineal grave (RR=0,67/ IC95% 0,49-0,91), necessidade de sutura (0,71/ 0,61-0,81) e menos complicações cicatriciais (0,69/ 0,56-0,85) Aumento: trauma perineal anterior (1,84/ 1,61-2,10) Sem diferença: trauma vaginal/perineal, dispareunia, incontinência urinária ou medidas para dor forte Resultados semelhantes para EMLD e mediana Carroli Guillermo, Mignini Luciano. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2013

32 DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO ASSOCIADOS COM GRAVIDEZ E PARTO Parto vaginal: há forte evidência associando via de parto com distúrbios do assoalho pélvico. Difícil afirmar que a cesárea antes do trabalho de parto tenha efeito profilático e em que magnitude. Estima-se que 7 mulheres com todos os partos por cesárea seriam necessárias para prevenir 1 caso de DAP (Lukacz et al. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1253) Melhores práticas: reduzir episiotomia e parto vaginal operatório Handa, Brubaker, Falk. Pelvic floor associated with pregnancy and childbirth. UpToDate, 2012

33 DOR NO TRABALHO DE PARTO Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia: "o parto resulta em uma dor severa para a mulher. Não existe outra situação onde se considere aceitável para o ser humano experimentar dor tão severa que pode ser aliviada com segurança sob cuidado médico. SOLICITAÇÃO MATERNA é suficiente justificativa para alívio da dor do parto.

34 CESÁREA DESNECESSÁRIA Conceito: aquela que não contém indicações médicas que a justifiquem e que tenha sido agendada com anterioridade à data do nascimento da criança Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT Nº 057/2009

35 CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA NÃO PODE SER UMA INDICAÇÃO MÉDICA? Violência pessoal Parto traumático Morte de um filho Ansiedade Depressão Controle do processo do parto Medo do trabalho de parto Temor de risco para o RN Preocupação com disfunção sexual e urinária Gravidez após reprodução assistida Primiparidade tardia

36 CESÁREA POR RAZÕES NÃO MÉDICAS NO TERMO Nenhum estudo foi selecionado. Conclusões dos autores: não há evidência de ECA para fundamentar qualquer recomendação prática referente a cesáreas programadas por razões não médicas. Na falta de ensaios clínicos, há necessidade urgente de revisão sistemática de estudos observacionais e uma síntese de dados qualitativos para melhor avaliar efeitos a curto e longo prazo da cesárea e do parto vaginal. Lavender Tina, Hofmeyr G Justus, Neilson James P, Kingdon Carol, Gyte Gillian ML. Caesarean section for nonmedical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012

37 Passini et al, 2010 INCIDÊNCIA DE PLACENTA PRÉVIA SEGUNDO O NÚMERO DE CESÁREAS ANTERIORES Dildy, Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002; 45(2):330 68,0 10, ,0 40, ,0 3,0 1,9 6,0 0,8 0,

38 PREMATURIDADE IATROGÊNICA

39 MORTALIDADE INFANTIL E NEONATAL Infantil Neonatal Pré-termo tardio Termo precoce Nancy Chescheir, M. Kathryn Menard. Scheduled Deliveries: Avoiding Iatrogenic Prematurity. Amer J Perinatol 2012; 29(01): 27-34

40 Hourani M, Ziade F, Rajab M. Timing of planned caesarean section and the morbidities of the newborn. N Am J Med Sci. 2011;3(10):465-8 INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES NEONATAIS EM CESÁREAS ELETIVAS, SEGUNDO IDADE GESTACIONAL DE NASCIMENTO Hipoglicemia Dificuldade amamentação Problema respiratório Hipotermia Complicação Idade Gestacional 38s 37s p OR (IC95%) Respiratória 9,1 36,8 < 0,001 5,8 (2,2-15,4) Hipoglicemia 7,6 13,2 NS - Hipotermia 1,5 41,2 < 0,001 45,5(6-347) Amamentação 0 30,9 < 0, IG > 38s IG 38s

41 BENEFÍCIOS E RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Evidência de baixa qualidade: prematuridade iatrogênica, com morbidade neonatal permanência hospitalar do RN mortalidade fetal (redução de pós-termo) hemorragia intracraniana, asfixia neonatal e encefalopatia tocotraumatismo fetal (lesão de plexo braquial, lacerações) infecção neonatal NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

42 CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA ACOG Committee Opinion, 394, 2007 Benefício: risco de hemorragia materna (primeira cesárea x parto vaginal) Riscos: maior permanência hospitalar, problemas respiratórios no RN, complicações em futuras gestações (ruptura uterina, anormalidades de implantação placentária) Recomendações: Só deve ser realizada a partir de 39 semanas; Não deve ser feita por indisponibilidade de analgesia; Não deve ser feita quando a mulher deseja muitos filhos.

43 REDUÇÃO DE IATROGENIAS EM OBSTETRÍCIA Mantenha-se atualizado e não despreze a experiência. Nada como um boa anamnese! Examine detalhadamente! Saiba ouvir o paciente, valorize suas queixas, explique o suficiente para ser entendido, veja se ele concorda com o que será feito. Indique e peça exames dentro de um limite razoável. Analise criteriosamente e criticamente resultados da história clínica, exame clínico e exames solicitados. Não utilize medicamentos sem comprovação de efetividade ou sem atentar para tolerabilidade materna e fetal. Indique tratamentos e procedimentos justificáveis para a saúde. Reflita sobre o melhor momento para as intervenções e não exagere indicações. Atue de forma mais planejada e organizada, reduzindo o improviso. Mantenha sempre a concentração e o controle, tanto em situações rotineiras, quanto em emergências.

44 2006 Não sendo a medicina uma ciência de cálculo, nem uma ciência apenas descritiva, e possuindo em seu raciocínio uma parte tão importante como os fatos, ela está cheia de erros, por causa da nossa ignorância sobre um número infinito de pormenores. Na medicina, exatamente como em qualquer outro ramo dos nossos conhecimentos humanos, as cabeças de Hidra do erro renascem e multiplicam-se, à medida que vão sendo cortadas. Dicionário Clássico de Medicina Interna e Externa - século XIX

45 William Osler: A boa medicina clínica sempre sabe unir a arte da incerteza com a ciência da probabilidade OBRIGADO PELA ATENÇÃO!