Cesariana e apresentações de face ou de fronte. fafasimoes [Nome da empresa] [Data]

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1 Cesariana e apresentações de face ou de fronte fafasimoes [Nome da empresa] [Data]

2 Cesariana e apresentações de face ou de fronte Autoria: FEBRASGO Participantes: Ricardo Simões, Joaõ de Deus Valadares Neto, Wanderley M. Bernardo, Antonio J. Salomão, Edmund C. Baracat

3 Introdução Durante o trabalho de parto, a insinuação ocorre, na maioria das vezes, com o feto em apresentação cefálica fletida (vértice) o que, em geral favorece o parto por via vaginal. Eventualmente, o pólo cefálico fetal pode sofrer graus variáveis de deflexão que, quando acentuada condiciona a apresentação de face (ponto de referência fetal é o mento) e quando moderada condiciona a apresentação de fronte (ponto de referência fetal é a glabela). Na apresentação de fronte, que ocorre em um para cada partos, a insinuação ocorre com o pólo cefálico penetrando no estreito superior da bacia através do diâmetro occipitomentoniano que é maior que o suboccipitobregmático das apresentações de vértice 1 (C). Este tipo de

4 apresentação é, em geral, transitória, evoluindo, às vezes, para apresentação de face, que quando persistente torna inviável o parto por via vaginal 2 (B). Na apresentação de face, que ocorre em um para cada 666 a um para cada 813 partos a termo, a insinuação ocorre com o pólo cefálico penetrando no estreito superior da bacia através do diâmetro submentobregmático ou hiobregmático que tem a mesma dimensão do diâmetro suboccipitobregmático das apresentações de vértice. Nesta condição, o parto por via vaginal pode evoluir espontaneamente, no entanto, aumenta o risco de parto distócico e tocotraumatismos fetais.

5 Objetivo O objetivo desta revisão é fornecer a melhor evidência disponível na atualidade sobre a morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada mediante gestação de fetos únicos em apresentação de face ou de fronte diagnosticadas durante o trabalho de parto. Material e método A obtenção da evidência a ser utilizada para análise da morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada mediante gestação de fetos únicos em apresentação de face ou de fronte

6 diagnosticadas durante o trabalho de parto seguiu os passos de: elaboração da questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção da evidência. 1. DÚVIDA CLÍNICA A realização da cesariana em gestação de feto único vivo em apresentação de face ou de fronte diagnosticadas durante o trabalho de parto encontra-se relacionada à menor morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto vaginal? 2. PERGUNTA ESTRUTURADA

7 A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O. (P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação); O ( Outcome )). P: Apresentação de face ou de fronte I: Parto cesariano C: Parto vaginal O: Morbimortalidade materna, perinatal e neonatal

8 3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS As bases de informação científica consultadas foram PubMed-Medline e Cochrane. Busca manual a partir de referências de revisões (narrativas ou sistemáticas) também foi realizada. 4. ESTRATÉGIAS DE BUSCA DA EVIDÊNCIA PubMed-Medline Estratégia: (Cesarean Section OR Cesarean Sections OR Delivery, Abdominal OR Abdominal Deliveries OR Deliveries, Abdominal OR Caesarean Section OR Caesarean Sections OR Abdominal Delivery OR C-Section OR C Section OR C-Sections OR Postcesarean Section) AND (Labor Presentation OR Presentation, Labor OR Presentation, Fetal OR Fetal Presentation OR Fetal Malpresentation OR Fetal Malpresentations OR Malpresentation, Fetal). Cochrane

9 Estratégia: cesarean section AND Labor Presentation. 5. Trabalhos recuperados (01/07/2014) BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS Primária PubMed-Medline Cochrane 151 Tabela 1 Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica 6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS

10 A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos previamente (ver item 6.2), separando-se por fim os trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não fossem esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra. 6.1 Desenhos de estudo Revisões narrativas, relatos de casos e trabalhos com apresentação de resultados preliminares foram excluídos da avaliação. Revisões sistemáticas e metanálises

11 foram utilizadas com o princípio básico de recuperação de referências que porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da estratégia de busca inicial. Foram incluídos série de casos e trabalhos com desenho de coorte ou ensaios clínicos controlados (randomizados ou não). Foram definidos como estudo coorte aqueles com seguimento das pacientes, mesmo histórico e análise de desfechos prognósticos. Os ensaios clínicos controlados foram avaliados segundo o escore JADAD Componentes do P.I.C.O. Paciente

12 Parturientes nulíparas ou multíparas, com feto único vivo em apresentação de face ou de fronte. Intervenção Parto cesariano. Comparação Parto vaginal. Outcome (Desfecho) Os desfechos foram divididos em desfechos maternos e infantis. Dentre os desfechos maternos destacam-se: morte materna ou

13 morbidade materna grave (admissão em unidade de terapia intensiva, septicemia e falência de órgãos); complicações hemorrágicas (hemorragia pós-parto, anemia, necessidade de transfusão sanguínea após o parto) e complicações de ferida operatória (infecção de ferida, deiscência ou dor). Incluíram-se ainda desfechos tardios como complicações no aleitamento materno, dor perineal, dor abdominal, dispareunia, incontinência urinária, incontinência fecal, trauma perineal, distopia genital. Com relação aos desfechos infantis, são considerados: morte perinatal ou neonatal (excluindo-se casos de mortes relacionadas a anomalias fetais fatais), morbidade neonatal como convulsões (ocorrência dentro das primeiras 24 horas do nascimento ou

14 mediante a necessidade de dois ou mais fármacos para controle), escore de Apgar, asfixia ao nascimento, complicações respiratórias, infecção, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, encefalopatia neonatal, traumas ao nascimento (fraturas ósseas, hematoma subdural, hemorragia cerebral ou intraventricular), lesão de medula, lesão de nervo periférico (como lesão de plexo braquial), deficiências na infância, hipotonia, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas e necessidade de alimentação por sonda por período igual ou superior a quatro dias.

15 6.3 Idioma Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, francesa ou espanhola. 6.4 Segundo a publicação Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram considerados para avaliação crítica. 7. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO

16 Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed- Medline e Cochrane), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de três estudos. 8. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS RESULTADOS Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo, P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4). Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de

17 trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos (Tabela 2) e resultados e síntese da evidência disponível. As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas na Tabela 4 e no item referências bibliográficas. Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência selecionada na busca era definida como ensaio clínico controlado randomizado (ECR), era submetida a um Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 3). A avaliação crítica do ECR permite classificá-lo segundo o escore JADAD, considerando os ensaios JADAD < três (3) como inconsistentes (grau B), e aqueles com escore três (3), consistentes (grau A). Para análise crítica dos

18 estudos não randomizados, dentre os quais incluem-se os estudos prospectivos observacionais, foi utilizada a escala Newcastle Ottawa 4. Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica, sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias. Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo. Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos, risco absoluto, número necessário para tratar (NNT), ou número para produzir dano (NNH), e eventualmente em média e desvio padrão.

19 As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item referências bibliográficas. Planilha para descrição dos estudos e exposição dos resultados Evidência incluída Desenho do estudo População selecionada Tempo de seguimento Desfechos considerados Expressão dos resultados: porcentagem, risco, odds, hazard ratio

20 Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição dos resultados Roteiro de avaliação crítica de ensaio clínico controlado randomizado (Checklist) Dados do estudo Referência, Desenho de estudo, JADAD, força da evidência Seleção dos pacientes Critérios de inclusão e exclusão Cálculo da amostra Diferenças estimadas, poder, nível de significância, total de pacientes Pacientes Recrutados, randomizados, diferenças

21 prognósticas Randomização Descrição e alocação vendada Protocolo de tratamento Intervenção, controle e cegamento Seguimento dos pacientes Tempo, perdas, migração Análise Intenção de tratamento, analisados intervenção e controle Desfechos considerados Principal, secundário, instrumento de medida do desfecho de interesse Resultado Benefício ou dano em dados absolutos, benefício ou

22 dano em média Tabela 3 - Roteiro de avaliação crítica de ensaios clínicos controlados randomizados (Check-list) Resultados Questão clínica A realização da cesariana em gestação de feto único vivo em apresentação de face ou de fronte diagnosticadas durante o trabalho de parto encontra-se relacionada à menor morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto vaginal?

23 Evidência selecionada Tipo de publicação Incluídos Estudos coorte não concorrentes e série de casos 3 1,11,12 Tabela 4 Processo seletivo Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: não disponibilidade do texto completo; desenho de estudo diferente de série de casos, ensaios clínicos longitudinais observacionais (retrospectivos ou prospectivos) ou experimentais (ensaios clínicos controlados, randomizados ou não).

24 Resultados da evidência selecionada Dos artigos inicialmente recuperados, três foram selecionados para sustentar a síntese da evidência referente a morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada para resolução de gestação de feto único vivo em apresentação de face ou de fronte. Os trabalhos incluídos estão relacionados na Tabela Zayed F, et al. Arch Gynecol Obstet. 2008;278(5): (B). DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (1995 a 2005).

25 POPULAÇÃO: Mulheres que deram a luz a fetos únicos com idade gestacional 28 semanas). Foram selecionados os partos de recém-nascidos em apresentação de face ou de fronte. DESFECHO: Avaliar incidência e manejo das apresentações em face e fronte. RESULTADO: Dos nascimentos que ocorreram no período de onze anos, 79 casos encontravam-se em apresentação de face (60 casos na variedade de posição mento anterior e 19 em mento posterior) e 38 em apresentação de fronte. Com diagnóstico firmado durante o trabalho de parto, dez casos de fetos em apresentação de face mento anterior foram submetidos ao parto cesariano. Em contrapartida, todos os casos em apresentação de face mento posterior bem como todos os casos em apresentação de fronte foram submetidos ao parto cesariano. Neste estudo, pode-se identificar incidência de sofrimento fetal

26 relativamente elevada nos casos em apresentação de face ou fronte em detrimento às apresentações de vértice. Identificou-se incidência de escore de Apgar < 7 no 5º minuto para as apresentações de face (mento anterior, mento posterior) e fronte de 16,7%; 15,8% e 13,2% respectivamente, sendo observado, apesar de não haver diferença significante, menores taxas de sofrimento fetal para os casos em apresentação de fronte, os mesmos que foram submetidos ao parto cesariano. 2. Shaffer BL, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):e (B). DESENHO: Estudo observacional longitudinal não concorrente (1976 a 2001).

27 POPULAÇÃO: Mulheres que deram a luz a fetos únicos em apresentação de face. DESFECHO: Morbimortalidade neonatal. RESULTADO: Dos nascimentos que ocorreram no período de avaliação, 55 casos em apresentação de face foram identificados. Parto cesariano foi com maior frequência realizado nas parturientes com fetos em apresentação de face na variedade de posição mento posterior (85%) em detrimento à apresentação de face e variedade de posição mento anterior (14%). Na análise dos desfechos fetais, identificou-se ainda maior propensão de escore de Apgar < 7 no 5º minuto para aqueles que nasceram pela via vaginal. No entanto, taxas de ph de cordão umbilical < 7, trauma ao nascimento, necessidade de internação em

28 unidade de terapia intensiva neonatal e base excess < -12 não foram maiores entre os fetos que se encontravam em apresentação de face. 3. Ducarme G, et al. Gynecol Obstet Fertil. 2006;34(5): (C). DESENHO: Série de casos (1989 a 2001). POPULAÇÃO: Mulheres que deram a luz a fetos únicos em apresentação de face durante período de 12 anos. DESFECHO: Avaliar complicações inerentes à apresentação de face bem como o prognóstico materno e fetal. RESULTADO: Trinta e dois casos em apresentação de face foram identificados. O nascimento por via vaginal ocorreu em 73% (19/26) dos casos de

29 apresentação de face na variedade de posição mento anterior sendo que o parto cesariano foi realizado em 100% (5/5) daqueles que se apresentavam na variedade de posição mento posterior persistente. Com relação a morbimortalidade materna e fetal não foram identificados incrementos nas suas taxas com o nascimento conduzido pela via vaginal. Discussão Os estudos acerca da conduta nas apresentações de face e fronte no trabalho de parto são escassos, não havendo, na atualidade, disponibilidade de ensaios clínicos controlados que comparem os resultados maternos, perinatais e

30 neonatais nestas condições. Os dados disponíveis são originados de estudos retrospectivos do tipo coorte e série de casos 1,5 (B) 6 (C). Estudo retrospectivo do tipo coorte observou que recém-nascidos em apresentação de face apresentaram maior frequência de escore de Apgar menor que sete no quinto minuto de vida quando comparados a recém-nascidos em apresentação de vértice sem, contudo, identificar outros elementos preditivos de asfixia perinatal. O parto cesariano foi conduzido em 85% dos casos em variedade de posição mento posterior e em 14% na variedade mento anterior 5 (B). Outro estudo também retrospectivo identificou que nas apresentações de face em variedade de posição mento anterior, o parto cesariano foi conduzido em

31 16,7% dos casos enquanto na apresentação de face variedade mento posterior e na apresentação de fronte, a cesariana foi realizada em 100% dos casos 1 (B). Ducarme et al (2006) analisando série de 32 casos de apresentação de face em gestações a termo observaram taxa de cesariana de 40,6% tendo a variedade de posição mento anterior possibilitado a ocorrência de parto por via vaginal em 73% dos casos (19/26), ao passo que nas variedades mento posteriores todos os nascimentos ocorreram por meio do parto cesariano. Neste estudo não foram observadas diferenças nos resultados maternos e neonatais quando o parto foi por via vaginal ou cesariana 6 (C).

32 Recomendações finais Nas apresentações cefálicas defletidas (face e fronte), o parto por via vaginal pode ser conduzido em casos de: fetos com estimativa de peso menor que gramas; avaliação da pelve materna indicando ausência de sinais de desproporção céfalo-pélvica; serviços com profissionais qualificados para a realização de manobras que favoreçam o nascimento de fetos nesta condição; disponibilidade de métodos propedêuticos para avaliação do bem estar fetal intraparto e variedade de posição mento anterior. Nas apresentações de face variedade mento posterior e na apresentação de fronte persistente deverá ser indicada a operação cesariana.

33 Referências 1. Zayed F, Amarin Z, Obeidat B, Obeidat N, Alchalabi H, Lataifeh I. Face and brow presentation in northern Jordan, over a decade of experience. Arch Gynecol Obstet. 2008;278(5): PubMed PMID: Bashiri A, Burstein E, Bar-David J, Levy A, Mazor M. Face and brow presentation: independent risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(6): PubMed PMID: Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17: Wells GA, Shea B, O Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Acessado 10 Fevereiro Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Laros RK Jr, Caughey AB. Face presentation: predictors and delivery route. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):e10-2. PubMed PMID:

34 6. Ducarme G, Ceccaldi PF, Chesnoy V, Robinet G, Gabriel R. [Face presentation: retrospective study of 32 cases at term]. Gynecol Obstet Fertil. 2006;34(5): PubMed PMID: