Tipo de estudos epidemiológicos

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2 Tipo de estudos epidemiológicos Observacionais: A causa (exposição) e o efeito (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrênciado desfecho nos dois grupos. Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

3 Tipo de estudos epidemiológicos Observacionais: Estudo transversal A causa (exposição) e o efeito (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento Estudo posterior de nocoorte tempo, mensura-se a ocorrênciado desfecho nos dois grupos. Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, Estudo verifica-secaso a exposição controle (passado) nos dois grupos.

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5 Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte investigador Exposto desfecho População elegível Não exposto (controle) Sem desfecho desfecho Sem desfecho

6 Risco Risco = Probabilidade de ocorrer um evento Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana eletiva (exposição) ter complicações (desfechos) futuras devido à cesariana? A exposição a fatores (cesariana) PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (hemorragia materna pós parto)

7 COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA DOENTES Posição do investigador Coorte prospectiva TEMPO NÃO DOENTES DOENTES POPULAÇÃO TEMPO COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA NÃO DOENTES

8 Estudo de coorte: desenho observador População : Nulíparas que pariram no Maternal and Children s Hospitals (MCHs) Shangai Expostos Cesariana eletiva Não expostos Parto vaginal Presença de hemorragia Ausência de hemorragia Presença de hemorragia Ausência de hemorragia tempo = horas pós-parto

9 Como medir o risco? Qual a probabilidade? Qual o risco? Qual a frequência? No estudo de coorte podemos medir a incidência

10 Medida de frequência Incidência Incidência de hemorragia até 2 horas após o parto (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 12 (4.0%) 2 (0.6%) Como calcular a incidência?

11 Medida de frequência Incidência Incidência de infecção do trato reprodutivo (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 20 (6.6%) 26 (8.6%) Como calcular a incidência?

12 Medida de frequência Incidência Incidência de infecção do trato reprodutivo (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 20 (6.6%) 26 (8.6%) Como calcular a incidência?

13 Medidas de associação em estudo de coorte Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências): RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não expostos (relative risk or risk ratio) Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência) IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio) Razão de Hazard (Hazard Ratio) HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não expostos

14 Como medir associação entre exposição e desfecho? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de hemorragia até 2 horas após o parto 12 (4.0%) 2 (0.6%) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 4.0/0.6=6,67

15 Como medir associação entre exposição e desfecho? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de infecção do trato reprodutivo 20 (6.6%) 26 (8.6%) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 6.6/8.6=0,77

16 Como medir associação entre exposição e desfecho? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de infecção do trato reprodutivo 20 (6.6%) 26 (8.6%) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 6.6/8.6=0,77

17 Interpretando o RR RR= 1 Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença RR> 1 Indica associação positiva ou risco aumentado entre os expostos ao fator estudado em relação aos não expostos RR< 1 Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção

18 Como interpretar? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de hemorragia até 2 horas depois do parto 12 (4.0) 2 (0.6) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 4.0/0.6=6,67 Para cada caso de hemorragia em mulheres de parto vaginal houve 6,67 casos de hemorragia em mulheres de parto cesáreo (conferiu risco)

19 Como interpretar? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de hemorragia até 2 horas depois do parto 12 (4.0) 2 (0.6) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 4.0/0.6=6,67 Para cada caso de hemorragia em mulheres de parto vaginal houve 6,67 casos de hemorragia em mulheres de parto cesáreo (conferiu risco)

20 Como interpretar? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de infecção do trato reprodutivo 20 (6.6) 26 (8.6) RR 6.6/8.6=0,77 Para cada caso de infecção do trato reprodutivo em mulheres de parto vaginal (1), houve 0,77 casos em mulheres de parto cesáreo (conferiu proteção)

21 Como interpretar? Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) Incidência de infecção do trato reprodutivo 20 (6.6) 26 (8.6) RR 6.6/8.6=0,77 Para cada caso de infecção do trato reprodutivo em mulheres de parto vaginal, houve 0,77 casos em mulheres de parto cesáreo (conferiu proteção)

22 Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, acontecer ao acaso? p-valor Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1 22

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24 Intervalo de Confiança (IC) Em estatística, um intervalo de confiança (IC) é um intervalo estimado de um parâmetro estatístico (qualquer variável RR de hemorragia 2 horas depois do parto). Em vez de estimar o parâmetro por um único valor, é dado um intervalo de estimativas prováveis. Quão prováveissão estas estimativas é determinado pelo coeficiente de confiança. Quanto maior a probabilidade do intervalo conter o parâmetro, maior será o intervalo. Intervalos de confiança são usados para indicar a confiabilidade de uma estimativa. Por exemplo, um IC pode ser usado para descrever quão confiáveis são os resultados de uma pesquisa. Sendo todas as outras coisas iguais, uma pesquisa queresultenum IC pequeno é mais confiável do que uma que resulte num IC maior.

25 COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? Risco atribuível Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença? Risco atribuível percentual As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição. 25

26 Validade em estudos epidemiológicos

27 Validade Interna Quanto maior a possibilidade do resultado de um estudo poder ser atribuído ao que foi realmente foi estudado, maior a validade interna de um estudo. Validade interna se refere ao quanto pode-se atribuir o resultado observadoao quefoi estudado Acaso - Inferência estatística é um dos aspectos da validade interna interferência do acaso na seleção da amostra se não houver viés, há a mesma probalidade da estimativa superestimar ou subestimar o que ocorre na população.

28 Ameaças à validade de um estudo Vieses o observado (prevalência, associação, sobrevida...) na amostra não reflete o que ocorre na população Seleção perda de seguimento Informação/aferição/classificação Confundimento o observado (associação, sobrevida...) pode estar superestimado ou subestimado devido a uma 3ª variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição

29 Há validade externa? Validade externa se refere ao quanto um resultado válido de um determinado estudo pode ser aplicável a outras populações. The conclusions of this study should not be extended to those women with absolute indications for caesarean section.

30 Validade externa Validade interna Outras populações de interesse Amostra População de estudo Inferência estatística

31 Controle da validade interna Vieses. Não há como resolver na análise. A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no resultado. Confundimento. Pode-se controlar: 1- No desenho (tentando evitar) restrição e pareamento 2- Na análise (tentando ajustar o resultado) estratificação análise multivariada (por regressão) faz ajuste da medida de associação

32 Há vieses? Seleção: 1- Há diferenc as sistemáticas de características entre os dois grupos, além do fator em exposição, com efeito sobre o desfecho? 2- Há perda de seguimento diferenciais entre os 2 grupos estudados? Informação/aferição/classificação: 1- O fator em exposição foi mensurado da mesma forma nos 2 grupos estudados? 2- Há problemas nos registros consultados? 3- O fato do desfecho ter ocorrido pode alterar a resposta dos entrevistados?

33 Há vieses? Detalhamento e clareza dos critérios de inclusão e exclusão 13 cases (2.2%) were lost to follow-up, 6 (2.0%) in the caesarean section group and 7 (2.3%) in the vaginal delivery group. The proportions and reasons for loss of follow-up were similar in both groups. Characteristics at baseline were also similar in women followed up and those lost to follow-up in both groups. Information collected was recorded on questionnaires A post-partum questionnaire was completed by interview in conjunction with the obstetrical record. The volume of blood loss was recorded from the start of labour until two hours post-partum by a measurement cup and weighing gauzes. The temperature was taken at least four times daily. The interviewers were blind to the method of delivery.

34 Há confundimento exposição Tipo de parto desfecho Presença de hemorragia fator Indicação médica Relative risks were calculated adjusting for propensity score and medical indications. Nulliparous women were selected because of the One-Child family planning policy in China. Moreover, this restriction should avoid possible confounding by parity in the analysis. The women in the caesarean section group were matched with those who delivered vaginally.

35 Há confundimento? O OR bruto para hemorragia foi 6,0 e, após ajuste para a variável indicação médica, passou para 5,6. Significa que a variável hemorragia estava confundida (neste estudo, levando à superestimação do OR), por estes fatores.