Estudos Caso-Controle

Transcrição

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia

2 Caso-controle Casos Coorte hipotética Controles tempo Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes): Viés de duração (incidência-prevalência)

3 População de Referência casos controles Idealmente, amostra da população de referência da qual casos originaram

4 Tabela 2 x 2 casos controles expostos a b? não expostos c d? total a+c b+d b e d são frações, respectivamente, de expostos e não expostos na população que originou os casos.

5 Caso-Controle Depois, avalie história de exposição a fator de risco suspeito Expostos 1 o Selecione casos com doença e controles sem doença: Casos a Controles b Não expostos c d Total a + c b + d

6 Caso-Controle Expostos Casos a Controles b Não expostos c a d Total a + c b + d Odds de Exposição em casos: a/c Odds de Exposição em controles: b/d Associação presente se a/c b/d; i.e., se OR 1.0 razão de chances exposição = razão chances doença

7 Casos Definição padronizada - a definição da população fonte corresponde ao critério de eligibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais) imprecisão desta definição difícil assegurar a seleção não enviesada dos controles Eligibilidade: qual a base populacional será usada para definir eligibilidade para o grupo de casos? Determinar eligibilidade com base em: Área Geográfica Variáveis Demográficas (ex. idade, sexo, raça) Características da doença (ex. só diabetes tipo II) Objetivo: Todos os casos realmente elegíveis (conforme a definição) devem ter a mesma probabilidade de selecção e serão selecionados independentemente da exposição.

8 Casos Tipo - Incidentes - Prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança de exposição) Fontes - Serviços de saúde: ambulatório; hospital; notificação compulsória; registro de doenças - Grupo populacional definido: escolares; residentes de um área geográfica

9 Controles devem representar a distribuição de exposição na população que originou os casos; devem ser exatamente da mesma população que originou os casos ou de uma população com características relevantes similares aos casos; o processo de seleção independe do status de exposição; quantidade (máximo 4 controles para um caso). mesmo quando casos e controles são da mesma população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos

10 Tipos de Controles populacional (menos suscetível a viés de seleção) hospitalar (mais suscetível a viés de seleção) # exposição não seja fator de risco para doença controle # viés de Berkson * variar o tipo de diagnóstico dos controles óbitos (não estão na população fonte para serem casos) # podem não representar a distribuição de freqüência da exposição na população fonte discagem telefônica aleatória secretária eletrônica; telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domicílio; nº de moradores

11 Tipos de controles Vizinhança Seleção determinística - quando não é possível definir a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis - reduz custo no processo de seleção # recusa ou casa vazia # pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais (sobrepareamento) Parentes* e amigos contribuem mais # hábitos comuns (sobrepareamento) *gêmeos - fatores genéticos

12 Escolha controles da mesma base da população dos casos. Controles devem ser representativos de não-casos na base do estudo regras de Inclusão e de exclusão: devem ser aplicadas igualmente a casos e controles Controles hospitalares são aceitos se: A área atendida for a mesma para casos e controles Exposição for independente da admissão Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem todas mulheres, escolha mulheres como controles). Todos os erros de aferição da exposição devem ser não-diferencial em casos e controles Quando escolher controles, considere os custo, além da validade e da precisão

13 Eficiência inclui eficiência estatistica e operacional (custos) Eficiência estatistica : relacionada a poder (1 -β) (ex. controles pareados adequadamente aumentam a eficiência estatistica pois eliminam confundimento) Eficiência operacional : tempo, energia e recursos financeiros necessários para implementar uma estratégia particular de seleção de controles (ex. escolher mais que 1 controle por caso) Eficiência operacional e estatistica podem ser conflitantes (ex. até 4 controles pareados para cada caso aumenta a eficiência estatistica marcadamente, mas aumenta os custos)

14 Fonte de Controles: Exemplos Casos Controles Todos os casos na comunidade Amostra aleatória da comunidade Todos os casos diagnosticados em todos os hospitais na comunidade Todos os casos diagnosticados em um único hospital Todos os casos diagnosticados em um ou mais hospitais Amostra de pacientes sem a doença do caso nos mesmos hospitais Amostra de pacientes sem a doença do caso no mesmo hospital Amostra de vizinhos (Lilienfeld & Stolley, 1994)

15 Qual(is) e quantos grupo(s) de controles? Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo 2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos casos. Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um grupo controle: controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes do serviço de ortopedia. Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais e sócioeconômicas em Pelotas 3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho

16 Tipo de Controles x ética Doença de interesse: câncer de laringe Exposição de interesse: infecção viral Mensuração da exposição: biópsia Qual o melhor grupo controle? Seleção ética de controles: pacientes com lesões benignas de laringe.

17 Aferição da Exposição questionários (entrevistas; telefone; correios) registros médicos problemas com o respondente (memória/natureza da exposição) problemas com o observador (cegamento) Viés de Informação viés do observador viés do respondente viés de memória ou recall bias

18 Pareamento: quando? para controlar confundimento (introduz viés de seleção em direção à hipótese de não associção - análise pareada) para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida; fatores genéticos) quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis; Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles # Pareamento para variáveis que não são confundidoras (variável relacionada somente com a exposição ou uma variável interveniente) compromete a eficiência do estudo

19 Análise OR (razão de chances de exposição) OR para estudos pareados (OR=b/c) controle exposto controle não exposto caso exposto a b caso não exposto c d OR de Mantel Haenszel para análise estratificada por variável de confudimento; Regressão logística.

20 Estudos com estratificação para variáveis de confundimento ACO IAM Idade Estrato 1 OR b =2,33 Estrato 2 Idade = anos (25*1383/73*203) Idade = anos Casos Controles Casos Controles E E NE NE T T OR 1 = (13x720) / (59x45) = 3,53 OR 2 = (12x663) / (14x158) = 3,60 OR de Mantel Haenszel: Média ponderada dos OR nos estratos Σ [(a i d i ) / n i ] [(13 720) / 837] + [(12 663) / 847] OR MH = = = 3,56 Σ [(b i c i ) / n i ] [(59 45) / 837] + [(14 158) / 847]

21 Estudos caso-controle (tradicional) Vantagens relativamente baratos e menor tempo; investigar múltiplos fatores de exposição; investigar doenças raras; Limitações mais susceptíveis a viés de seleção e de informação; Pode não garantir a temporalidade; inadequado para investigar exposição rara; não estima a incidência da doença.

22 Estudos caso-controle numa coorte definida Desenhos híbridos ou ambidirecionais * combinam vantagens coorte e caso-controle; * seleção é a partir do status da doença de interesse e ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo definido Seleção de controles (< risco de viés de seleção) * selecionados da coorte definida no início do período - caso-coorte * selecionados entre indivíduos sob risco no momento que um caso ocorre caso controle aninhado

23 Vantagens OR é uma estimativa não enviesada do risco relativo ou razão de taxas; coletar alguma nova informação que não foi coletada para toda a coorte; reduzir o custo de mensurar a exposição

24 exemplo Caso-coorte (Nieto et al, 1999) definida uma coorte inicial (estudo de seguimento de uma comunidade sob risco de ateroesclerose, homens e mulheres de 45 a 64 anos) coletado soro para mensuração de anticorpos da Chlamydia pneumoniae (IGg) estimar casos (ou óbitos) de doença coronariana (CHD) entre o 3 e 5 anos de seguimento.

25 Caso-coorte (Nieto et al, 1999) # 246 casos ou óbitos de CHD # 550 controles amostrados da coorte (tempo inicial ou baseline); destes, 10 pertenciam ao grupo de casos (246). mensuração de anticorpos sérico da Chlamydia pneumoniae (IGg) somente nos 246 casos e 550 controles e não na coorte inteira (15.800)

26 Análise Para testar ahipótese nula H0: OR=1 χ 2 = (ad-bc) 2 x n (a+b) x (c+d) x (a+c) x (b+d) Com um grau de liberdade para tabelas 2 x 2

27 Análise Intervalo de Confiança de 95% (Wolf) Ln(OR) ±1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d) Limite inferior: OR x e [- 1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d)] Limite superior: OR x e [+ 1,96 (1/a+1/b+1/c+1/d)]