VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA -DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA 1º semestre 2005 VALIDADE EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

2 Validade Validade: termo derivado do latim validus ( forte ) Validade de um estudo: até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na concepção (desenho) do estudo e/ou na análise dos dados. Validade x Precisão erro sistemático variação amostral viés erro aleatório

3 Validade interna x Generalização Um estudo particular é internamente válido, ou simplesmente válido, se os seus resultados não podem ser atribuídos a erros sistemáticos. Mas será que os achados específicos de um estudo numa população específica podem ser generalizados para uma outra população?

4 Nurse s Health Study Práticas conceptivas e impactos em saúde Restrição: Enfermeiras casadas, anos 11 estados com maior n 0 de registros Vantagens: > taxa de resposta e seguimento Achado: relação inversa entre terapia hormonal pós-menopausa e doença coronariana Seria este resultado generalizável para: enfermeiras de outros estados? outras mulheres americanas? mulheres de outros países?

5 VALIDADE VS. PRECISÃO VALIDADE: ausência de erro sistemático ou viés ( bias ) PRECISÃO: ausência de erro aleatório VÁLIDO NÃO VÁLIDO NÃO VÁLIDO VÁLIDO?! PRECISO IMPRECISO PRECISO IMPRECISO

6 Viés: 3 pilares (1) Viés de seleção: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido ao modo pelo qual os indivíduos são selecionados para compor a população de estudo. (2) Viés de informação: a medida de associação estimada no estudo está distorcida devido a erros de na forma como a informação sobre a exposição e/ou doença éobtida. (3) Confundimento ou situação de confusão: parte da associação observada decorre da existência de uma ou mais variáveis, denominadas variáveis de confundimento, confundidoras, ou de confusão.

7 Viés de seleção Viés de seleção: Distorções que resultam dos procedimentos utilizados na seleção dos participantes e/ou de fatores que influenciam a participação no estudo. Se o processo de seleção provoca a identificação de uma associação entre exposição e doença, quando na população-alvo tal associação inexiste viés de seleção. O elemento básico no viés de seleção é a existência de relações entre exposição e doença que são diferentes entre os indivíduos que participam do estudo e aqueles que são teoricamente elegíveis para participar mas que, por mecanismos de seleção viciados, não foram incluídos.

8 Viés de seleção Viés de seleção pode ocorrer quando a identificação de indivíduos para inclusão no estudo, seja com base na exposição (coorte) ou doença (caso-controle) depende do outro eixo de interesse. Coorte: seleção de expostos ou não-expostos depende da probabilidade de adoecer Caso-controle: seleção de casos ou controles depende da probabilidade de exposição

9 Viés de detecção Controvérsia estrogênio artificial vs. câncer de endométrio Alguns estudos encontraram forte associação (OR=9) Horowitz e Feinstein (1978): (1) Estrogênio artificial causa sangramento uterino a despeito da presença ou não de câncer de endométrio; (2) Este sintoma conduziria a mulher a um exame ginecológico; (3) Uma investigação ginecológica revelaria a presença de câncer de endométrio que de outra forma poderia passar despercebido; (4) A taxa de detecção de câncer de endométrio seria maior entre mulheres em uso de estrogênio do que entre mulheres que não o usassem (5) Ou seja, o processo de inclusão de casos no estudo seria função da exposição super-estimação da medida de associação.

10 Perda seletiva de seguimento Perdas: morte, não-cooperação, migração, dificuldades de manter o seguimento, falta de registros adequados. Perdas podem ser relacionadas à exposição, à doença, ou a ambos. Se a perda de seguimento é associada tanto com a exposição quanto com a doença perda seletiva de seguimento. Viés pode ocorrer quando os indivíduos que são perdidos apresentam probabilidades diferentes de desenvolver a doença sob estudo, quando comparados com os que não foram perdidos. Em particular o viés ocorrerá quando as perdas são diferenciais entre grupos de exposição.

11 Coorte fixa sem perdas Expostos caso Não-expostos caso RR = 36 / / 144 = 200.

12 Perdas associadas ao desfecho e exposição: Expostos caso Não-expostos caso RR= 30/ 135 = 18/

13 Perdas associadas apenas à exposição Expostos caso Não-expostos caso RR= 33/ / 144 = 200. P(D) entre as perdas (3/12) = P(D) nos remanescentes (33/132)

14 Viés de informação Viéses de informação: distorções nas estimativas de efeito que decorrem de erros na mensuração/aferição da exposição e/ou desfecho de interesse. Fontes: utilização de procedimentos diagnósticos de baixa sensibilidade e/ou especificidade (informação sobre o desfecho); uso de instrumentos de coleta de dados (p.ex., questionários) de má-qualidade; procedimentos de entrevista não padronizados; registros de dados incompletos, entre outras. Resultado: classificação errônea dos participantes do estudo em termos de seus status de doença e/ou exposição. Por isto: também denominado erro de classificação ou viés de máclassificação (misclassification bias).

15 Viés de informação: diferenciais e não-diferenciais Erro de classificação não-diferencial: o sistema de classificação, seja ele adequado ou não, é o mesmo para os grupos de comparação, ou seja, a sensibilidade e especificidade não variam segundo status de exposição ou doença. O resultado usual, porém não universal, dos erros não-diferenciais é diminuir as diferenças entre os grupos de comparação e enviesar as medidas de associação em direção ao valor nulo as estimativas de risco relativo tendem a se aproximar de 1,0. Erro diferencial: a taxa de má-classificação difere entre os grupos de estudo distorção na estimativa de efeito cuja direção é muito difícil de ser avaliada.

16 Impacto do erro de classificação 7 6 OR verdadeiro=6.0 OR Especificidade SE=1.0 SE=0.9 SE=0.75 SE=0.5

17 Confundimento: Princípios básicos Confundimento ou situação de confusão ocorre quando parte do efeito observado de um fator de exposição resulta da presença de uma ou mais variáveis, que estão relacionadas tanto com a doença sob estudo quanto com a exposição de interesse na base populacional. Esta(s) variável(is) é(são) denominada(s) variável(is) de confundimento, confundidora(s), ou de confusão. A situação de confusão ocorre devido a uma inerente falta de comparabilidade entre populações expostas e não-expostas no que diz respeito aos riscos de adoecer.

18 Propriedades básicas 1. Deve ser um fator de risco independente para a doença sob estudo (entre os não-expostos); 2. Deve estar associada com a exposição na base populacional (na coorte, em estudos de coorte, e nos controles, em estudos caso-controle); 3. Não ser intermediária na relação causal entre a exposição e doença, ou consequência do desfecho sob estudo.

19 Condições mínimas E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão E D C

20 Fator intermediário E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão E C D Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E

21 Fator intermediário E = Exposição D = Desfecho C = Fator de confusão E D C Não há confundimento: não existe asssociação entre C e D independente de E

22 Estratégias para lidar com confundimento 1. Estratégias preventivas Randomização Restrição Pareamento 2. Estratégias analíticas Estratificação Análise multivariada

23 Randomização O que é? Alocação aleatória dos participantes às categorias de exposição Meta: criar grupos de comparação que tenham propensão equivalente ao desfecho, isto é, incidências iguais do desfecho na ausência da exposição de interesse. Como: balanceando a distribuição dos determinantes do desfecho (conhecidos ou não!) nos grupos de comparação Limites: Não torna a distribuição dos determinantes igual nos grupos Mais efetivo em estudos com amostra grande E o que acontece após a randomização?

24 Restrição O que é? Restrição da admissão no estudo a participantes que têm características comuns (p.ex. mesmo sexo, idade) Lógica: Confundimento não pode ocorrer se a variável potencialmente confundidora é impedida de variar Limites: Diminui o total de indivíduos elegíveis Generalizabilidade

25 Pareamento O que é? Estratégia de seleção de participantes de forma a garantir que a distribuição da potencial variável de confundimento tenha distribuição similar nos grupos de comparação Lógica: Elimina a associação do confundidor com a exposição (em estudos de coorte!!!) Limites: Problemas operacionais para encontrar pares Estratégia de análise pareada em caso-controle Super-pareamento (overmatching)

26 Estratificação Compara-se o valor da medida de efeito de interesse (p.ex., o odds ratio) levando-se em consideração o potencial fator de confundimento (odds ratio ajustado) ou ignorando-o (odds ratio não-ajustado, bruto ou crú). Se diferentes então há confundimento Quão diferentes?!

27 E = contraceptivo D = infarto C = idade D+ D- E E OR = =

28 E = contraceptivo D = infarto C = idade idade (30-39) idade (40-49) D+ D- D+ D- E E E E OR= = OR= =

29 Modificação de efeito O efeito (associação) da variável de exposição no desfecho em questão varia substancialmente de acordo com os níveis de uma outra variável. D+ D- E OR = 1.83 E

30 E+ E- D Modificação de efeito C + C - D E+ E- D OR = 0.96 OR = 0.45 D- O que fazer? mostrar os OR por estrato da variável de interação