Consequências clínicas e econômicas do parto cesáreo
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1 Consequências clínicas e econômicas do parto cesáreo Fernando Martin Biscione*, Graziele Umbelina Alves Ferreira *, Eliane De Freitas Drumond *, Daniele Araujo Campos Szuster *, Sergio Adriano Loureiro Bersan ** *Gestão de Epidemiologia e Serviços de Saúde UNIMED-BH **Assessoria Desenvolvimento e Avaliação de Infomações Estratégicas UNIMED-BH Justificativa A cesárea é o parto operatório, realizado por meio da extração do feto através de uma incisão na parede abdominal (laparotomia) e na parede uterina (histerotomia). Os progressos continuados nas técnicas de anestesia, na reposição sanguínea, no uso medicamentos intravenosos e na antibioticoterapia contribuíram para que a cesárea se tornasse um método seguro, utilizado quando os riscos associados ao parto por via vaginal fossem suplantados pelos seus benefícios 1. A Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), considera como indicações dos partos cesáreos 12 : a) condições maternas: infecção materna primária no terceiro trimestre de gestação pelo herpes genital e infecções recorrentes na vigência das lesões ativas próximo ao trabalho de parto; infecção materna pelo vírus da imunodeficiência humana quando a carga viral for maior ou igual a cópias/ml ou desconhecida; b) condições fetais: apresentação pélvica; gestação gemelar com ambos os fetos em apresentação pélvica ou o primeiro pélvico e o segundo cefálico; gestações múltiplas (trigemelares ou mais); sofrimento fetal agudo; macrossomia fetal (peso ao nascer acima de 4500 gramas), situação transversa; placenta prévia oclusiva; descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, agudo e com feto vivo e viável; procidência de cordão; malformações congênitas (meningomielocele, hidrocefalia e concomitante macrocrania, defeitos da parede anterior com fígado extra-corpóreo, teratomas sacrococcígenos, hidropsia ou trombocitopenia aloimune. Psicopatia, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, colestase gestacional, púrpura trombocitopênica idiopática e presença de cistos/tumores anexiais são condições maternas relativas para a realização de cesáreas. Por outro lado, não há evidências de boa qualidade que indiquem que a cesárea seja a via de parto mais adequada em casos de gestação gemelar com ambos os fetos em apresentação cefálica ou com o primeiro feto em apresentação cefálica e o segundo feto em apresentação pélvica ou situação transversa, cesárea anterior e na presença da maioria das anomalias fetais, por exemplo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a taxa de 15% de partos cesáreos seria adequada e cobriria as referidas condições de risco 3. Apesar de serem bastante restritas as indicações baseadas em evidência das cesáreas, observa-se nas últimas décadas tendência consistente de elevação, ainda que heterogênea, das taxas de cesáreas em todo o mundo. Tal tendência pode ser detectada tanto em países desenvolvidos (como a Holanda) quanto em países em desenvolvimento (como o México). O Brasil apresenta uma das taxas mais elevadas do mundo e é considerado um dos exemplos mais extremos do uso de tecnologia no parto 4. No país, segundo o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), entre os anos de 2000 e 2010 a taxa de cesáreas aumentou 20%, atingindo 50% em Apesar de também apresentarem discreta tendência de aumento, os percentuais de 36,8% observados nos hospitais da rede SUS são menores do que os quase 80% dos demais hospitais (privados e da rede de saúde suplementar). Menores percentuais de cesáreas realizadas na rede SUS são condizentes com as encontradas por 1
2 alguns autores ao avaliar a natureza jurídica da unidade hospitalar, vínculo assistencial e características das gestantes. Taxas de cesáreas são mais elevadas em hospitais privados e em regiões do país de maior renda, em gestantes com melhores condições sociais e de saúde, e que apresentam, em princípio, menor risco gestacional 4. Na Unimed-BH a taxa se manteve estável em torno de 78% nos últimos cinco anos As diferentes taxas de cesárea encontradas entre países, unidades da federação e hospitais têm desencadeado intenso debate em torno do percentual ideal de partos operatórios, suas indicações não médicas e as consequências desse ato para a mãe e para o neonato. Se por um lado a operação cesariana tem seu valor reconhecido para salvaguardar a saúde da mãe e do recém nascido também pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal, principalmente em situações em que as indicações médicas não são precisas 4. Aceita-se que, quando realizados sem indicação clínica absoluta ou relativa, os partos operatórios trazem maior risco de desfechos clínicos desfavoráveis para a parturiente e para o recém-nascido, além de maiores custos 5. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar se há fatores que contribuem para realização dos partos por via cesárea e as consequências clínicas e econômicas do parto cesáreo quando realizado na ausência das indicações clínicas comumente preconizadas. Metodologia Foram analisados os partos de beneficiárias da UNIMED BH ocorridos entre 01 de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de A fonte de dados utilizada foi o Sistema PRODIGE, base de dados administrativa que permite identificar o paciente, os serviços a ele prestados e os custos relativos a esses serviços, inclusive sob regime de internação hospitalar. Também estão disponíveis informações sobre o diagnóstico inicial da internação, codificado segundo a CID 10. Os dados foram complementados com as informações auto-declaradas provenientes da base de dados Unibaby, que continha o número de consultas pré-natal, idade gestacional e peso ao nascer. As variáveis de análise foram idade da mãe, o número de consultas de pré-natal, número de parturientes e de recém-nascidos encaminhados ao Centro de Terapia Intensiva, o peso ao nascer e o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina do obstetra (usado como proxy do tempo de formatura e de exercício profissional). O código do diagnóstico inicial da internação foi utilizado para avaliar a indicação da via de parto utilizada (parto vaginal e parto cesárea), a partir dos critérios para cesárea preconizados pela Febrasgo. Aos critérios relativos e absolutos de indicação de cesárea preconizados pela Febrasgo, acrescentou-se o peso ao nascer gramas, gemelaridade (independentemente da apresentação e da situação). O critério adotado será aqui chamado de critério da Febrasgo modificado). Buscava-se assim avaliar aumentar a sensibilidade para avaliação das indicações de cesárea e suplantar prováveis deficiências na qualidade da informação relativa ao diagnóstico inicial da internação. Todos os diagnósticos iniciais da internação, pesos ao nascer e relatos de gemelaridade foram utilizados na avaliação da via de parto indicada. Cada parto foi classificado como cesáreaindicada e cesárea-não indicada e essa classificação foi comparada ao tipo de parto realizado, para avaliação da conformidade entre a via de parto preconizada pelo critério da Febrasgo modificado e a via utilizada nos partos. Finalmente, os partos foram classificados como partos normais e partos cesáreos com e sem conformidade aos critérios adotados. 2
3 Registro de internação da mãe e/ou do recém-nascido no período peri-natal em CTI, independentemente da causa, e registro de internação hospitalar (mesmo que fora do CTI) em período de até 30 dias pós-parto foram utilizados como marcadores complicações. Para o cálculo do custo da internação foram computados todos os procedimentos, diárias, taxas, materiais e medicamentos. O custo relativo às reinternações não foi computado. Os valores obtidos, em reais, foram atualizados pelo IPCA (IBGE) para o mês de Janeiro/2012. As associações entre o custo, a ocorrência de complicações explicado pela realização de cesárea e demais variáveis foram calculadas utilizando o teste de qui-quadrado de Pearson, nível de significância menor que 0,05. O efeito das variáveis explicativas foi avaliado pelo cálculo de odds ratio, intervalo de 95% de confiança (IC95%). As variáveis que apresentavam p < 0,20 na análise bivariada foram incluídas no modelo de regressão logística (Backward: Wald). No modelo final de regressão logística múltipla as variáveis com p < 0,05 foram consideradas suficientes para estabelecer significância estatística. Análise de regressão linear foi usada para estimar o custo adicional identificável durante a internação original por conta da via de parto, ajustada, adicionalmente, pelo produto e acomodação da internação. Resultados Do total de partos ocorridos na rede UNIMEDBH no período, (58%) foram analisados. Os demais não foram incluídos no estudo por apresentarem falhas no preenchimento de variáveis fundamentais na avaliação da adequação da via de parto, como o peso ao nascer. Por meio de análises descritivas, observou-se não haver diferenças entre os partos incluídos e os não incluídos em relação a variáveis relacionadas às gestantes, aos recém-nascidos e aos prestadores. Independentemente da via de parto utilizadas, 90% das gestantes realizaram mais de cinco consultas de pré-natal (quando avaliado a informação auto-declarada registrada no sistema Unibaby). A idade média das parturientes cesareadas foi de 31,6 anos (DP=5,3) e das que evoluíram para parto normal foi de 29,5 anos (DP=5,5). O tempo médio de internação das parturientes, o percentual de parturientes encaminhadas ao Centro de Terapia Intensiva (CTI), o percentual de recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e de baixo peso ao nascer foi superior nas pacientes de parto operatório, embora não tenha havido diferenças nas médias de peso. Já o percentual de recémnascidos com Apgar de 5º minuto menor que 5 foi maior naqueles nascidos de parto normal (Tabela 1). Quatro hospitais responderam por cerca de 95% dos partos e as taxas de cesáreas variaram de 30 a 85% de acordo com o prestador. Quando avaliados sob o enfoque das indicações cesárea da FEBRASGO, verificou-se que (22%) dos partos tinham e (78%) não apresentavam essa indicação. Do grupo de partos sem indicação para cesárea, (72%) casos se deu por essa via. Relato de cesárea anterior aumentou em 42,0 vezes (IC95% 13,5 131,1) a chance de realização de cesárea-não indicada, assim como idade da mãe maior que 36 anos (OR=1,4; IC95% 1,2-1,4). O parto cesáreo aumentou a chance em 4,18 vezes (IC 95%: 3,3 5,4) para permanência acima de 3 dias das pacientes com idade gestacional declarada com 38 semanas ou mais e em 7,47 vezes (IC 95%: 4,7 11,8) a chance das pacientes com idade gestacional declarada abaixo de 37 semanas. 3
4 Adequação do número de consultas de pré-natal, dia da semana e produto não se associaram ao risco de encaminhamento do recém-nascido ao CTI. O parto cesáreo, realizado na ausência de indicação clínica, associou-se a chance de encaminhamento do recém-nascido ao CTI 2,14 vezes maior (IC95% = 1,58 2,90) que os nascidos de partos normais. Para esta mesma população, observou-se que o parto cesáreo perde significância estatística (OR = 1,57; IC 95%: 0,97-2,52) para encaminhamento do recém-nascido ao CTI, no caso de pacientes com idade gestacional declarada com 38 semanas ou mais. Menor tempo de exercício profissional do obstetra (avaliado pelo número de inscrição no CRM), a idade da mãe e menor peso ao nascer foram fatores que também se associaram ao encaminhamento do recém-nascido ao CTI (Tabela 2). O valor médio da internação para o parto cesáreo não apresentou diferença em relação ao valor médio para o parto normal quando retirado o efeito do encaminhamento ao CTI do RN. O valor médio da internação para o parto cesáreo foi R$ 77,52 (IC 95% R$ 4,80 150,24) superior ao valor médio da internação para o parto normal (ajustado por acomodação, produto, prestador e peso ao nascer). No entanto, o valor médio da internação para o parto cesáreo não apresentou diferença de custo em relação ao valor médio da internação para o parto normal quando retirado efeito das complicações no custo (ajustado por acomodação, produto, prestador e peso ao nascer). Conclusões/recomendações: As exclusões de registros, necessárias para realização do estudo, não parecem ter influenciado nos resultados, apesar dos diagnósticos para indicação de cesárea e das complicações, que provêm de dados administrativos, que terem sido validados. Entretanto, a obtenção de resultados compatíveis com os já relatados na literatura validam o estudo, como as taxas de cesáreas adequadamente indicadas obtidas (em torno de 22%) são compatíveis com as da literatura 7. A maior prevalência de cesarianas encontrada para mulheres acima de 35 anos também condiz com achados na literatura. A relativa homogeneidade da condição socioeconômica das beneficiárias da saúde suplementar não permitiu avaliar a influência das condições sociais sobre a indicação de cesárea, como o desejo das gestantes de mais elevado nível sócio-econômico 9. As mulheres com maior renda solicitam e facilmente conseguem ter parto por cesariana 10. Maior chance de cesárea em pacientes previamente cesariadas encontrada nesse estudo sugere influência de fatores assistenciais e confirma que o ditado "uma vez cesariana, sempre cesariana" pode ser aqui aplicado 9. O comportamento heterogêneo dos diferentes prestadores em relação aos percentuais também não permite afastar a possibilidade de que fatores relacionados com indicações não-clínicas possam estar associados à realização de cesáreas. A homogeneidade do valor do Apgar aos 5 minutos de vida não permitiu a avaliação adequada da asfixia peri-parto, das suas possíveis complicações e das diferenças entre as vias de parto. No entanto, entre os partos operatórios realizados em desacordo com os critérios de indicação de cesárea observa-se maior chance de internações em CTI, indicador da ocorrência de complicações neonatais. Houve maior necessidade de suporte ventilatório para esses recém-nascido, sendo essa necessidade tão maior quanto menor foi a idade gestacional 11. 4
5 Tabela 1: Distribuição das vias de parto e características da parturiente e do recémnascido na UNIMEDBH, Idade da mãe CESAREA NORMAL TOTAL N % N % N % 10 A , , ,76 19 A , , ,14 26 A , , ,68 31 A , , ,12 36 A , , ,60 Acima de , , ,69 Total Idade Gestacional < 37 semanas 934 9, , ,79 >= 37 semanas , , ,21 Tempo médio de internação da parturiente 2,2 1,0 1,6 1,0 2,1 1,1 Parturientes encaminhados ao CTI após o parto 431 4, , ,83 RN com peso insuficiente (<3000g) , , ,74 RN com baixo peso (<2500g) , , ,34 Apgar 5' menor que 5 Apgar 5' maior ou igual a 5 3 0,03 2 0,07 5 0, , , ,71 5
6 Tabela 2: Fatores associados ao encaminhamento dos recém-nascidos ao CTI Odds IC (95%) Ratio LI LS Parto cesárea 2,14 1,58 2,9 Obstetra com CRM > (ref: ) 1,34 1,02 1,76 Mãe adolescente (ref: 26 a 35 anos) 1,43 0,48 4,24 19 a 25 anos (ref: 26 a 35 anos) 0,66 0,45 0,97 Acima de 36 anos (ref: 26 a 35 anos) 1,12 0,85 1,48 Peso acima de 2,5 Kg (ref: abaixo 2,5 Kg) 0,06 0,04 0,08 Fonte: PRODIGE/UNIMEDBH 6
7 REFERÊNCIAS 1) BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O modelo de atenção obstétrica no setor de saúde suplementar no Brasil: cenários e perspectivas. Rio de Janeiro: ANS, p. 2) Patah LEM &Malik AM. Modelos de assistência e taxas de cesárea. RevSaude Publica 2011;45(1): ) OMS (Organização Mundial da Saúde), Assistência ao Parto Normal: Um Guia Prático. Genebra. 4) Barbosa GP, Giffi n K, Ângulo-Tuesta A, Gama AS, Chor D, D orsi E, et al. Parto cesáreo: Quem o deseja? Em quais circunstâncias? CadSaude Publica. 2003;19(6): ) Paulo Fontoura Freitas,ThiagoMamôruSakae Maria Eduarda M. Lebarbechon Polli Jacomino.Fatores médicos e não-médicos associados às taxas de cesariana em um hospital universitário no Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5): , mai, ) Martins-Costa SH, Hammes LS, Ramos JG, Arkader J, Corrêa MD, Camano L. Projeto diretrizes: Cesáreas indicações. Projeto Diretrizes.Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2002.Disponível em: 7) The WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367 (9525): ) 8) Almeida S, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AA, Ribeiro VS. Diferença notável nas taxas de parto cesariano em hospital público e hospital privado no Brasil. Cad. Saúde Pública 2008; 24(12): ) Almeida S, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AA, Ribeiro Valdinar S. Diferença notável nas taxas de parto cesariano em hospital público e hospital privado no Brasil. Cad. Saúde Pública 2008; 24(12): ) FREITAS, Paulo Fontoura; DRACHLER, Maria de Lourdes; LEITE, José Carlos de Carvalho and GRASSI, Paulo Recena. Desigualdade social nas taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Rev. Saúde Pública. 2005, 39(5): ) Hansen, AK., Wisborg, Uldbjerg, N., & Henriksen, TB. (2008). Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. British Medical Journal, Vol.336, No.7635, (January 2008), pp , ISSN ) Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. Projeto Diretrizes. Cesariana- Indicações
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