Cesariana eletiva na apresentação pélvica em gestações a termo. ricardo simoes Santos Simões Advogados [Data]

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1 Cesariana eletiva na apresentação pélvica em gestações a termo ricardo simoes Santos Simões Advogados [Data]

2 Cesariana eletiva na apresentação pélvica em gestações a termo Autoria: FEBRASGO Participantes: Ricardo Simões, Joaõ de Deus Valadares Neto, Wanderley M. Bernardo, Antonio J. Salomão, Edmund C. Baracat Diagramação: Ana Paula Trevisan

3 Introdução A apresentação pélvica, com incidência de 3 a 4% nas gestações a termo, é a segunda apresentação mais comum 1 (D). É condição na qual o feto insinua, no momento do parto, com a cintura pélvica penetrando no estreito superior da bacia. De acordo com as relações entre as extremidades inferiores do feto e as na degas, a apresentação pélvica pode ser classificada em: apresentaçaõ peĺvica completa (coxas e pernas fletidas com os pés juntos às nádegas) e peĺvica incompleta (coxas fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco), sendo a apresentação incompleta modo de nádegas a

4 mais comum. Outras modalidades nas apresentaçoẽs peĺvicas incompletas são, modo de joelhos ou o de peś 1,5 (D). Fatores que têm sido associados à apresentação pélvica incluem a nuliparidade; anomalias uterinas; placenta de inserção baixa; polidrâmnio; oligoâmnio; gravidez múltipla; prematuridade; diminuição da atividade fetal; anomalias fetais e morte fetal. Além disso, existe risco aumentado de recorrência deste tipo de apresentação em gestações subsequentes. Muitos dos fatores descritos anteriormente apresentam-se, independentemente do tipo de apresentação e, por conseguinte da via de parto elegida, como marcadores de mau prognóstico perinatal, encontrandose associados a elevado risco de consequências adversas para o feto/receḿ-

5 nascido 4 (B). Além disso, o parto peĺvico por via vaginal e um parto de dificuldades crescentes, sendo que nesta circunstância, aumentam-se os riscos, no momento do nascimento, de prolapso de cordão, parto difícil e maiores morbidades materna e perinatal. Desta maneira, durante muito tempo e mesmo atualmente, a melhor via de parto nesta apresentação permanece controversa 2 (D) 3 (B). Sendo assim, embora na o exista consenso na literatura a respeito da melhor via de parto, o parto cesariano eletivo vem sendo realizado frequentemente frente a apresentação pélvica. Destarte, considerando a grande relevância do tema para o binômio maternofetal e a grande controvérsia existente, faz-se necessa ria a elaboração de revisaõ sistema tica objetivando, frente recuperação das melhores evidências científicas disponíveis, orientaçaõ aos obstetras visando melhorar a assistência

6 ao pré-natal e trabalho de parto nas gestações a termo de fetos únicos em apresentaçaõ peĺvica. Objetivo O objetivo desta revisão é fornecer a melhor evidência disponível na atualidade sobre a morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada mediante gestações a termo de fetos únicos em apresentação pélvica. Material e método

7 A obtenção da evidência a ser utilizada para análise da morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto elegida mediante apresentação pélvica de feto único a termo seguiu os passos de: elaboração da questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência, avaliação crítica e seleção da evidência. 1. DÚVIDA CLÍNICA A realização da cesariana eletiva em gestações a termo de fetos únicos em apresentação pélvica encontra-se relacionada à menor morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto vaginal?

8 2. PERGUNTA ESTRUTURADA A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O. (P (Paciente); I (Intervenção); C (Comparação); O ( Outcome )). P: Apresentação pélvica a termo I: Parto cesariano C: Parto vaginal O: Morbimortalidade materna, perinatal e neonatal

9 3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS As bases de informação científica consultadas foram PubMed-Medline e Cochrane. Busca manual a partir de referências de revisões (narrativas ou sistemáticas) também foi realizada. 4. ESTRATÉGIAS DE BUSCA DA EVIDÊNCIA PubMed-Medline Estratégia: (Cesarean Section OR Cesarean Sections OR Delivery, Abdominal OR Abdominal Deliveries OR Deliveries, Abdominal OR Caesarean Section OR Caesarean Sections OR Abdominal Delivery OR C-Section OR C Section OR C-Sections OR Postcesarean Section) AND (Breech Presentation OR Fetal Presentation, Breech OR Breech Fetal Presentation OR Presentation, Breech

10 Fetal OR Labor Presentation, Breech OR Breech Labor Presentation OR Presentation, Breech Labor OR Presentation, Breech OR Frank Breech Presentation OR Breech Presentation, Frank OR Presentation, Frank Breech OR Incomplete Breech OR Breech, Incomplete OR Complete Breech OR Breech, Complete). Cochrane Estratégia: cesarean section AND breech presentation. 5. Trabalhos recuperados (15/04/2014) BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS Primária PubMed-Medline Cochrane 91

11 Tabela 1 Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca utilizadas para cada base de informação científica 6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos previamente (ver item 6.2), separando-se por fim os trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não fossem esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra.

12 6.1 Desenhos de estudo Revisões narrativas, relatos de casos, séries de casos e trabalhos com apresentação de resultados preliminares foram excluídos da avaliação. Revisões sistemáticas e metanálises foram utilizadas com o princípio básico de recuperação de referências que porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da estratégia de busca inicial. Foram incluídos os trabalhos com desenho de coorte ou ensaios clínicos controlados (randomizados ou não).

13 Foram definidos como estudo coorte aqueles com seguimento das pacientes, mesmo histórico e análise de desfechos prognósticos. Os ensaios clínicos controlados foram avaliados segundo o escore JADAD Componentes do P.I.C.O. Paciente Parturientes nulíparas ou multíparas, com feto único vivo a termo (idade gestacional 37 semanas) em apresentação pélvica (completa ou incompleta). Intervenção

14 Parto cesariano. Comparação Parto vaginal. Outcome (Desfecho) Os desfechos foram divididos em desfechos maternos e infantis. Dentre os desfechos maternos destacam-se os precoces e os tardios. Como desfechos maternos precoces incluem-se: morte materna ou morbidade materna grave (admissão em unidade de terapia intensiva, septicemia e falência de órgãos); complicações hemorrágicas (hemorragia pós-parto, anemia, necessidade de

15 transfusão sanguínea após o parto) e complicações de ferida operatória (infecção de ferida, deiscência ou dor). Como desfechos maternos tardios incluem-se: complicações no aleitamento materno, dor perineal, dor abdominal, dispareunia, incontinência urinária, incontinência fecal, distopia genital, recorrência de parto cesariano em gestação subsequente e rotura uterina em gestação subsequente. Com relação aos desfechos infantis, são considerados: morte perinatal ou neonatal (excluindo-se casos de mortes relacionadas a anomalias fetais fatais), morbidade neonatal como convulsões (ocorrência dentro das primeiras 24 horas do nascimento ou mediante a necessidade de dois ou mais

16 fármacos para controle), escore de Apgar, asfixia ao nascimento, complicações respiratórias, infecção, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, encefalopatia neonatal, traumas ao nascimento (fraturas ósseas, hematoma subdural, hemorragia cerebral ou intraventricular), lesão de medula, lesão de nervo periférico (como lesão de plexo braquial), deficiências na infância, hipotonia, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas e necessidade de alimentação por sonda por período igual ou superior a quatro dias.

17 6.3 Idioma Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, francesa ou espanhola. 6.4 Segundo a publicação Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram considerados para avaliação crítica. 7. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO

18 Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed-Medline e Cochrane), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de 26 estudos. 8. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS RESULTADOS Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo, P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4).

19 Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos (Tabela 2) e resultados e síntese da evidência disponível. As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas na Tabela 4 e no item referências bibliográficas. Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência selecionada na busca era definida como ensaio clínico controlado randomizado (ECR), era submetida a um Check-list apropriado de avaliação crítica (Tabela 3). A avaliação crítica do ECR permite classificá-lo segundo o escore JADAD, considerando os ensaios JADAD < três (3) como

20 inconsistentes (grau B), e aqueles com escore três (3), consistentes (grau A). Para análise crítica dos estudos não randomizados, dentre os quais incluem-se os estudos prospectivos observacionais, foi utilizada a escala Newcastle Ottawa 7. Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica, sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias. Não será incluído nos resultados, questões relacionadas a custo. Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos, risco absoluto, número necessário para tratar (NNT), ou número para produzir dano (NNH), e eventualmente em média e desvio padrão.

21 As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item referências bibliográficas. Planilha para descrição dos estudos e exposição dos resultados Evidência incluída Desenho do estudo População selecionada Tempo de seguimento Desfechos considerados Expressão dos resultados: porcentagem, risco, odds, hazard ratio

22 Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição dos resultados Roteiro de avaliação crítica de ensaio clínico controlado randomizado (Checklist) Dados do estudo Referência, Desenho de estudo, JADAD, força da evidência Seleção dos pacientes Critérios de inclusão e exclusão Cálculo da amostra Diferenças estimadas, poder, nível de significância, total de pacientes Pacientes Recrutados, randomizados,

23 diferenças prognósticas Randomização Descrição e alocação vendada Protocolo de tratamento Intervenção, controle e cegamento Seguimento dos pacientes Tempo, perdas, migração Análise Intenção de tratamento, analisados intervenção e controle Desfechos considerados Principal, secundário, instrumento de medida do desfecho de interesse Resultado Benefício ou dano em dados absolutos, benefício ou

24 dano em média Tabela 3 - Roteiro de avaliação crítica de ensaios clínicos controlados randomizados (Check-list) Resultados Questão clínica A realização da cesariana eletiva em gestações a termo de fetos únicos em apresentação pélvica encontra-se relacionada a menor morbimortalidade materna, perinatal e neonatal em comparação ao parto vaginal?

25 Evidência selecionada Tipo de publicação Incluídos Ensaios clínicos 4 (8,9,12,14) randomizados Estudos coorte 2 (18,19)

26 concorrentes Estudos coorte não 20 (10,11,13,15-17,20-32) concorrentes Tabela 3 Processo seletivo Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: não disponibilidade do texto completo; desenho de estudo diferente dos ensaios clínicos longitudinais observacionais (retrospectivos ou prospectivos) ou experimentais (ensaios clínicos controlados, randomizados ou não); estudos que incluíam fetos prematuros (idade gestacional < 37 semanas) ou que apenas utilizavam o peso estimado do feto como critério de inclusão.

27 Resultados da evidência selecionada Dos artigos inicialmente recuperados, 26 foram selecionados para sustentar a síntese da evidência referente a morbimortalidade materna, perinatal e neonatal de acordo com a via de parto selecionada na apresentação pélvica de feto único a termo. Os trabalhos incluídos estão relacionados na Tabela Hannah ME, et al. Lancet. 2000;356(9239): (A).

28 DESENHO: Ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico envolvendo 121 centros distribuídos em 26 países, conhecido como Term Breech Trial (TBT). POPULAÇÃO: gestantes com feto único a termo (idade gestacional 37 semanas) em apresentação pélvica completa ou incompleta (excluídas aquelas com evidência de desproporção cefalopélvica, peso fetal estimado superior ou igual a 4.000g; hiperextensão cefálica; anomalia congênita fetal fatal; contraindicação para o parto vaginal [placenta de inserção baixa]), foram randomizadas para parto cesariano eletivo n=1.041 (realizado com idade gestacional superior ou igual a 38 semanas) ou parto vaginal planejado (n=1.042).

29 DESFECHO: Avaliar, como desfecho primário, morbimortalidade perinatal e neonatal até 28 dias do nascimento, excluindo-se casos relacionados a anomalias congênitas fatais. Foram analisados traumas ao nascimento (fraturas ósseas, hematoma subdural, hemorragia cerebral ou intraventricular), lesão de medula, lesão de nervo periférico, convulsão (dentro das primeiras 24 horas do nascimento ou necessidade de dois ou mais fármacos para controle), escore de Apgar < 4 em cinco minutos, hipotonia, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas, necessidade de alimentação por sonda por período igual ou superior a quatro dias, permanência em unidade de terapia intensiva neonatal por período superior a quatro dias.

30 Como desfecho secundário, avaliar morbimortalidade materna durante as primeiras seis semanas de pós-parto (incluindo morte materna, hemorragia, necessidade de transfusão sanguínea, necessidade de curetagem uterina pela presença de restos ovulares, histerectomia, necessidade de tratamento cirúrgico de hematoma vulvar ou perineal, embolia pulmonar, pneumonia, infecção, febre (não incluindo as primeiras 24 horas de pós-parto), lesão de bexiga, ureter ou intestino com necessidade de correção cirúrgica, fístula do trato genital). RESULTADO: Das gestantes randomizadas para o parto cesariano eletivo, 941 (90,4%) foram submetidas ao procedimento, já daquelas randomizadas para o parto vaginal planejado (n=1.042) somente 591 foram submetidas ao procedimento propriamente dito (56,7%).

31 Observou-se, em pacientes submetidas ao parto cesariano eletivo, uma menor frequência de morbimortalidade perinatal e neonatal em detrimento ao parto vaginal planejado (fatores como trauma ao nascimento [RRA=0,017 com IC95%: 0,004 a 0,027]; convulsão [RRA=0,011 com IC95%: 0,002 a 0,013]; hipotonia [RRA=0,028 com IC95%: 0,016 a 0,033]; Apgar < 7 no 5 0 minuto [RRA=0,044 com IC95%: 0,027 a 0,055]; intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas [0,019 com IC95%: 0,007 a 0,025]) apresentaram-se significantemente reduzidos entre mulheres submetidas ao parto cesariano. Com relação aos desfechos secundários analisados (morbimortalidade materna), não se identificou diferença significante entre os grupos.

32 2. Hannah ME, et al. JAMA. 2002;287(14): (B). DESENHO: Ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico envolvendo 121 centros distribuídos em 26 países, conhecido como Term Breech Trial (TBT). POPULAÇÃO: gestantes com feto único a termo (idade gestacional 37 semanas em apresentação pélvica completa ou incompleta (excluídas aquelas com evidência de desproporção cefalopélvica [peso fetal estimado superior ou igual a 4.000g]; hiperextensão cefálica; anomalia congênita fetal letal; contraindicação para o parto vaginal [placenta de inserção baixa]), foram randomizadas para parto cesariano eletivo n=1.041 (realizado com idade gestacional superior ou igual a 38 semanas) ou parto vaginal planejado (n=1.042).

33 DESFECHO: Avaliar, por meio de questionário, queixas de incontinência urinária, fecal e flato, analisar amamentação, relacionamento sexual e afetivo com o marido/parceiro, depressão pós-parto, satisfação relacionada à experiência do nascimento e dor (perineal, abdominal) após três meses do nascimento. RESULTADO: 972 gestantes randomizadas para o parto cesariano eletivo e 962 pacientes randomizadas para o parto vaginal planejado tomaram parte no seguimento de três meses fornecendo resposta ao questionário. Com relação à queixa de incontinência urinária foi possível identificar que, entre pacientes submetidas ao parto cesariano eletivo (n=27 em 725 pacientes) foi significativamente menor em detrimento àquelas submetidas ao parto vaginal planejado (n=35 entre 456 pacientes) com RRA=0,04 (IC95%: 0,01 a

34 0,06). Com relação aos outros desfechos analisados, não se identificou diferença significante entre as vias de parto. 3. Golfier F, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de gestantes (nulíparas ou multíparas) com feto único a termo (idade gestacional entre 37 e 42 semanas completas) em apresentação pélvica completa ou não que deram a luz no período compreendido entre os anos de 1991 a 1995 foram revistos. DESFECHO: Foram analisados parâmetros relacionados à morbimortalidade materna (cistite, pielonefrite, endometrite, abscesso de parede abdominal, hematoma, trauma cirúrgico, necessidade de transfusão sanguínea,

35 tromboembolismo venoso, lesão de intestino e outros traumas severos) e neonatal (acidose, escore de Apgar < 7 no primeiro minuto, necessidade de cuidados intensivos ao nascimento na sala de parto, lesão de plexo braquial, lesão com bisturi, fratura de clavícula, pneumotórax, necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva neonatal, distúrbios neurológicos). RESULTADO: Dentre os prontuários analisados, identificou-se que 702 gestantes (62,9%) foram submetidas ao parto cesariano eletivo e 414 (37,1%) foram submetidas ao parto vaginal planejado. A ocorrência de escores de Apgar < 7 no 1 0 e 5 0 minutos foram maiores entre parturientes submetidas ao parto vaginal (RR=1,99 com IC95%: 1,43 a 2,78 e RR=3,05 com IC95%: 1,03 a 9,05 respectivamente). Com relação às desordens neurológicas, estas foram

36 observadas somente entre pacientes submetidas à via de parto vaginal. Analisando-se a morbimortalidade materna, não foi identificada diferença significante no que diz respeito as complicação moderadas e severas entre as duas vias de parto apesar de que complicações leves foram identificadas com menor frequência entre pacientes submetidas ao parto vaginal. 4. Daskalakis G, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2007;96(3): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica a termo (gestação única com idade gestacional > 37 semanas) foram analisados incluindo o período entre 1989 a Dos anos de 1988 a 2000, na ausência de contraindicações ao parto vaginal (parto cesariano prévio, peso

37 fetal estimado em mais de 3.600g, diâmetro do biparietal superior a 10 cm, hiperextensão da cabeça fetal, apresentação de pés) esta opção era oferecida à gestante. Dos anos de 2001 a 2004 o trabalho de parto foi abandonado frente apresentação pélvica, sendo a gestação resolvida a partir da programação do parto cesariano. DESFECHO: Foram analisados parâmetros relacionados à morbimortalidade neonatal (hematoma subdural, intracerebral ou intraventricular, lesão de medula espinhal, fratura de base de crânio, escore de Apgar < 7 no 5 0 minuto, necessidade de cuidados intensivos ao nascimento na sala de parto, lesão de nervo periférico, necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva neonatal com permanência por mais de quatro dias, convulsões em menos de 24 horas a partir do nascimento ou com necessidade de dois ou

38 mais fármacos para controle, hipotonia por pelo menos duas horas, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas, necessidade de alimentação por sonda por mais de quatro dias). RESULTADO: No primeiro período de avaliação (1988 a 2000), três mortes foram identificadas entre nascidos pela via vaginal. Diferença significante na ocorrência de baixo escore de Apgar avaliado no 5 0 minuto (0,64% versus 0,19%), tocotraumatismo (0,26% versus 0%) e admissão em unidade de terapia intensiva neonatal (1,03% versus 0,19%) foi identificada entre nascidos pela via vaginal em detrimento ao parto cesariano respectivamente. Identificou-se redução no risco de internação em unidade de terapia intensiva no segundo período de avaliação (2001 a 2004).

39 5. Hannah ME, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3): (B). DESENHO: Ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico envolvendo 121 centros distribuídos em 26 países, conhecido como Term Breech Trial (TBT). POPULAÇÃO: gestantes com feto único a termo (idade gestacional 37 semanas em apresentação pélvica completa ou incompleta (excluídas aquelas com evidência de desproporção cefalopélvica [peso fetal estimado superior ou igual a 4.000g]; hiperextensão cefálica; anomalia congênita fetal fatal; contraindicação para o parto vaginal [placenta de inserção baixa]), foram randomizadas para parto cesariano eletivo n=1.041 (realizado com idade gestacional superior ou igual a 38 semanas) ou parto vaginal planejado (n=1.042).

40 DESFECHO: Mulheres responderam a questionário estruturado após dois anos de pós-parto analisando duração do aleitamento materno, relacionamento com criança e parceiro/marido, e existência de problemas de saúde nos três a seis meses prévios ao envio do questionário. RESULTADO: Das gestantes randomizadas para o parto cesariano eletivo, informação de 497 mulheres estavam disponíveis para análise dois anos após o parto. Já aquelas randomizadas para o parto vaginal planejado (n=1.042) informação de 460 mulheres estava disponível. Observou-se, ausência de diferença entre as duas vias de parto nos parâmetros analisados referentes à amamentação, relacionamento com a criança e parceiro/marido, incontinência urinária e fecal, dor (região genital, abdominal), dismenorreia, irregularidade menstrual ou ciclos hipermenorrágicos,

41 depressão, problemas relacionados à sexualidade ou memórias estressantes relacionadas ao parto. 6. Hopkins LM, et al. J Perinatol. 2007;27(3): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica a termo (gestação única com idade gestacional > 37 até 42 semanas) foram analisados incluindo o período entre 1989 a DESFECHO: Foram analisados parâmetros relacionados à morbimortalidade materna (morte, perda sanguínea, necessidade de transfusão sanguínea, tromboembolismo venoso, hematoma, infecção de parede com necessidade de tratamento com antibióticos, endometrite, infecção urinária e deiscência de

42 parede). Dentre os desfechos neonatais analisados, incluem-se: morte, convulsão, ph de artéria umbilical, escore de Apgar < 4 no 5 0 minuto, admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, lesão de plexo braquial, cefalohematoma, fratura óssea e síndrome da angústia respiratória do recémnascido. RESULTADO: De 725 pacientes, 511 foram submetidas ao parto cesariano e das 214 que foram mantidas em assistência ao trabalho de parto, em 138 o parto vaginal ocorreu. Não se identificou diferença significante entre as vias de parto analisadas no que diz respeito ao escore de Apgar, lesão de plexo braquial, cefalohematoma ou fratura. Na análise do ph de artéria umbilical, foi possível identificar diferença significante favorecendo o parto cesariano. Identificou-se aumento de admissão em unidade de terapia intensiva entre

43 neonatos nascidos pela via vaginal. Com relação à morbimortalidade materna, identificou-se diferença significante, favorecendo a via de parto vaginal, no que diz respeito à perda sanguínea e endometrite. Já para parâmetros como tromboembolismo venoso, hematoma ou necessidade de transfusão sanguínea, diferença não foi identificada. 5. Whyte H, et al. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3): (B). DESENHO: Ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico (121 centros distribuídos em 26 países) conhecido como Term Breech Trial (TBT). POPULAÇÃO: gestantes com feto único a termo (idade gestacional 37 semanas em apresentação pélvica completa ou incompleta (excluídas aquelas com evidência de desproporção cefalopélvica [peso fetal estimado superior ou

44 igual a 4.000g]; hiperextensão cefálica; anomalia congênita fetal fatal; contraindicação para o parto vaginal [placenta de inserção baixa]), foram randomizadas para parto cesariano eletivo n=1.041 (realizado com idade gestacional superior ou igual a 38 semanas) ou parto vaginal planejado (n=1.042). Em centros selecionados (85 centros), crianças foram analisadas por meio de questionário para avaliação do neurodesenvolvimento. DESFECHO: Com 23 a 25 meses de idade, crianças eram analisadas por meio de questionário estruturado conhecido como ASQ - Ages and Stages Questionnaire, administrado pelos pais, para avaliação de cinco domínios referentes ao desenvolvimento da criança (comunicação, habilidades motoras finas e grosseiras, habilidade de resolução de problemas e funcionamento social).

45 RESULTADO: Da informação disponível de 923 crianças (457 nascidas pelo parto cesariano eletivo e 466 pelo parto vaginal planejado), não foi identificada diferença significante referente aos domínios analisados pelo questionário. 8. Krupitz H, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(6): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica a termo (gestação única com idade gestacional > 37 semanas) (n=882) foram analisados incluindo período de 11 anos. DESFECHO: Foram analisados parâmetros relacionados à morbimortalidade neonatal (hematoma subdural, intracerebral ou intraventricular, lesão de

46 medula espinhal, fratura de base de crânio, escore de Apgar < 4 no 5 0 minuto, necessidade de cuidados intensivos ao nascimento na sala de parto, lesão de nervo periférico, necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva neonatal com permanência por mais de quatro dias, convulsões em menos de 24 horas a partir do nascimento ou com necessidade de dois ou mais fármacos para controle, hipotonia por pelo menos duas horas, intubação ou necessidade de ventilação por pelo menos 24 horas, necessidade de alimentação por sonda por mais de quatro dias). RESULTADO: De um total de 882 partos, 427 foram realizados por meio da cesariana e 382 por parto vaginal. A mortalidade neonatal foi nula em ambos os grupos. Não foi identificada diferença significante no que diz respeito à morbidade neonatal entre as duas vias de parto.

47 9. Rietberg CC, et al. BJOG. 2005;112(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica a termo (gestação única com idade gestacional > 37 semanas) com peso 4.000g (n=33.024) ou > 4.000g (n=2.429) foram analisados entre os anos de 1998 a DESFECHO: Analisar a via de parto (número de cesáreas planejadas e de emergência bem como número de partos vaginais) e desfechos neonatais (morte perinatal, escore de Apgar no 5º minuto e tocotraumatismo) de fetos em apresentação pélvica nos 33 meses anteriores à publicação dos resultados do estudo Term Breech Trial (TBT) e nos 25 meses após sua publicação.

48 RESULTADO: Foi possível identificar, nos dois meses após publicação do estudo TBT, aumento na taxa de partos cesarianos (de 50% para 80%), para fetos a termo em apresentação pélvica, que se acompanhou de diminuição significante da mortalidade perinatal para recém-nascidos com peso ao nascimento 4.000g. 10. Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica a termo (gestação única com idade gestacional > 37 semanas) foram analisados entre os anos de 1991 a 1999.

49 DESFECHO: Analisar morbimortalidade neonatal de acordo com a via de parto para as apresentações cefálicas (n= ) e pélvicas (n= ). RESULTADO: Dos nascidos em apresentação pélvica (n= ), nascimentos ocorreram pela via vaginal, enquanto ocorreram pelo parto cesariano. Dos nascidos ocorridos pela via vaginal, foi possível identificar que entre mulheres nulíparas, esta via de parto esteve associada a maior morbimortalidade neonatal comparado aos nascidos pelo parto cesariano (mortalidade neonatal OR=9,2 com IC 95% 3,3 a 25,6; asfixia OR=5,7 com IC95%: 4,5 a 7,3; lesão de plexo braquial OR=33,9 com IC95%: 15,2 a 76,1 e trauma ao nascimento OR=5,8 com IC95%: 4,7 a 7,1). Em mulheres com parto vaginal anterior, isto é, multíparas, a apresentação pélvica não esteve associada à diferença significante no que diz respeito à

50 mortalidade neonatal entre as duas vias de parto, contudo, desfechos relacionados à morbidade neonatal permaneceram aumentados no parto vaginal em detrimento ao parto cesariano (asfixia OR=3,9 com IC95%: 3,0 a 5,1; lesão de plexo braquial OR=22,4 com IC95%: 9,9 a 50,5 e trauma ao nascimento OR=4,2 com IC95%: 3,4 a 5,3). 11. Mailàth-Pokorny M, et al. Wien Klin Wochenschr. 2009;121(5-6): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Prontuários de todos os nascimentos de fetos em apresentação pélvica (n=1.345) a termo (gestação única com idade gestacional > 37 semanas) foram analisados incluindo o período de 12 anos.

51 DESFECHO: Analisar morbimortalidade neonatal (escore de Apgar no 5º minuto; ph arterial < 7,0; traumatismo obstétrico como hematoma, fratura da base do crânio, lesão do plexo braquial; admissão em unidade de terapia intensiva neonatal; convulsões nas primeiras 24 horas de vida e hipotonia com duração superior ou igual a duas horas). RESULTADO: Dos nascidos em apresentação pélvica, 808 nascimentos ocorreram pela via vaginal e 537 pelo parto cesariano (sendo que 233 após falha no parto vaginal). Não foram identificadas diferença no escore de Apgar e ph arterial. No que diz respeito à admissão em unidade de terapia intensiva neonatal e lesão de plexo braquial, foi possível identificar maior frequência entre os nascidos pela via vaginal em detrimento ao parto cesariano.

52 12. Molkenboer JF, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20(4): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação por meio de questionário (24 meses após o parto) de desfechos relacionados ao parto vaginal e cesariano em mulheres (n=183) que deram a luz a fetos em apresentação pélvica. DESFECHO: Duração da amamentação; relacionamento com o marido/companheiro e com a criança; relações sexuais; dor (cefaleias, dispareunia, lombar, perineal, abdominal); incontinência urinária; leucorreia; obstipação; doença hemorroidária; alterações menstruais; alterações da mama; depressão pós-parto; memórias desagradáveis com relação ao parto.

53 RESULTADO: Não houve diferença significante com relação à morbidade materna 24 meses após o parto de fetos em apresentação pélvica nascidos pela via vaginal ou por meio do parto cesariano. 13. Goffinet F, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional concorrente conduzido em 174 maternidades. POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica. DESFECHO: Avaliação da mortalidade perinatal ou neonatal (excluindo-se anomalias congênitas letais) até 28 dias de vida; traumatismo obstétrico: lesão genital clinicamente significativa; convulsões nas primeiras 24h de vida ou

54 com necessidade de controle com dois ou mais fármacos; escore de Apgar no 5º minuto; necessidade de intubação e ventilação por pelo menos 24h; necessidade de sonda nasogástrica por período igual ou superior a 4 dias; internação em unidade de terapia intensiva neonatal 4 dias. RESULTADO: O parto cesariano foi realizado em mulheres enquanto que o parto vaginal ocorreu em mulheres. Não houve diferença significante com relação à morbimortalidade neonatal após o parto de fetos em apresentação pélvica nascidos pela via vaginal ou por meio do parto cesariano. 14. Al-Inizi SA, et al. J Obstet Gynaecol. 2005;25(3): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente.

55 POPULAÇÃO: Avaliação de 299 gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica no período entre 1996 a DESFECHO: Avaliação da mortalidade perinatal ou neonatal (excluindo-se anomalias congênitas fatais) até 28 dias de vida; traumatismo obstétrico; escore de Apgar no 10º minuto; necessidade de intubação e ventilação por pelo menos 24h; necessidade de sonda nasogástrica por período igual ou superior a 4 dias; internação em unidade de terapia intensiva neonatal 4 dias. RESULTADO: Não houve diferença significante com relação à morbimortalidade neonatal após o parto de fetos em apresentação pélvica nascidos pela via vaginal ou por meio do parto cesariano.

56 15. Vendittelli F, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica. DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade perinatal ou neonatal (transferência para unidade de terapia intensiva neonatal, necessidade de reanimação, escore de Apgar < 7 no 5º minuto, traumatismo obstétrico). RESULTADO: Não houve diferença significante com relação à morbimortalidade neonatal após o parto de fetos em apresentação pélvica nascidos pela via vaginal ou por meio do parto cesariano.

57 16. Lowry CA, et al. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(7): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 941 gestantes que deram a luz a fetos únicos a termo em apresentação pélvica (756 por meio do parto cesariano e 185 por parto vaginal). DESFECHO: displasia do desenvolvimento do quadril. RESULTADO: Identificou-se aumento na incidência de displasia do desenvolvimento do quadril entre fetos em apresentação pélvica nascidos por via vaginal. 17. Pradhan P, et al. BJOG. 2005;112(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente.

58 POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1991 a DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade perinatal ou neonatal (escore de Apgar < 7 no 5º minuto; necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal; traumatismo obstétrico, convulsões; desenvolvimento psicomotor; paralisia cerebral; necessidade de apoio educativo especial). RESULTADO: Das gestantes que deram a luz, 881 partos ocorreram por via vaginal e 552 por meio do parto cesariano. Observaram-se três mortes entre nascidos por via vaginal em detrimento a nenhum caso entre aqueles nascimentos que ocorreram por meio da cesariana. Identificou-se maior frequência de necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva neonatal bem como menor escore de Apgar no 5º minuto entre nascidos por

59 via vaginal. Não foi identificada diferença significante com relação às morbidades no longo prazo (desenvolvimento psicomotor; paralisia cerebral; necessidade de apoio educativo especial) entre nascidos pela via vaginal ou por meio da cesariana. 18. Rietberg CC, et al. BJOG. 2003;110(6): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1995 a DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade perinatal ou neonatal (escore de Apgar < 7 no 5º minuto e traumatismo obstétrico).

60 RESULTADO: Identificou-se entre nascidos por meio do parto vaginal maior frequência de escores de Apgar < 7 no 5º minuto (2,8% versus 0,4%), maior número de traumas obstétricos (0,5% versus 0,17%) e maior mortalidade neonatal (0,39% versus 0,17%), em detrimento aos nascidos por meio do parto cesariano. 19. Molkenboer JF, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(6): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 238 gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica. DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade materna, perinatal ou neonatal.

61 RESULTADO: Com relação aos desfechos maternos, neonatais ou perinatais, não se identificou diferença entre aquelas que deram a luz por via vaginal ou por meio da cesariana. 20. Alarab M, et al. Obstet Gynecol. 2004;103(3): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 641 gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1997 a Considerou-se para a via de parto, o tipo de apresentação, peso fetal estimado, preferência materna e idade gestacional. DESFECHO: Das 641 parturientes, 343 deram a luz por meio do parto cesariano e das 298 submetidas à prova de trabalho de parto, 146 deram a luz

62 pela via vaginal. Procurou-se avaliar morbimortalidade neonatal (escore de Apgar < 7 no 5º minuto, traumatismo obstétrico e disfunção neurológica). RESULTADO: Com relação aos desfechos neonatais considerados, não se identificou diferença entre a via vaginal ou por meio do parto cesariano. 21. Ulander VM, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Comparação, com auxílio de registros médicos, dos resultados a curto e longo prazo das crianças nascidas em apresentação pélvica, pela via vaginal (n=1.270) ou por meio do parto cesariano (n=1.640). DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade materna (complicações pósparto, laceração perineal, eventos tromboembólicos), neonatal (escore de

63 Apgar, trauma obstétrico, hipóxia, convulsão) e infantil, no período de seguimento de sete anos (hospitalização, doenças, desenvolvimento). RESULTADO: O parto vaginal de fetos em apresentação pélvica esteve relacionado a menores escores de Apgar em comparação ao parto vaginal em apresentação cefálica e ao parto cesariano em apresentação pélvica. Maior risco de trauma obstétrico também foi observado no parto vaginal de fetos em apresentação pélvica em comparação ao parto cesariano. Com relação aos outros desfechos, não se identificou diferença significante entre as vias de parto. 22. Hellsten C, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111(2): (B).

64 DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 711 gestantes que deram a luz a fetos únicos a termo em apresentação pélvica. DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade neonatal (escore de Apgar, ph de cordão, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, trauma obstétrico e convulsão). RESULTADO: O parto vaginal de fetos em apresentação pélvica esteve relacionado a menores escores de Apgar no primeiro minuto (RR=9,5 com IC95%: 2,3 a 40,3) e acidemia (ph arterial < 7) com RR=7,6 (IC95%: 1,8 a 32,3). Com relação aos outros desfechos não se identificou diferença. 23. Krebs L, et al. Obstet Gynecol. 2003;101(4): (B).

65 DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes primíparas que deram a luz a fetos únicos a termo em apresentação pélvica. DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade materna (infecção pélvica, febre puerperal, deiscência de cicatriz cirúrgica, eventos tromboembólicos, fístula vésico-vaginal, incontinência urinária, fecal, complicações em gestações subsequentes). RESULTADO: O parto cesariano eletivo esteve associado a menores taxas de febre no puerpério, infecções pélvicas, hemorragia, anemia e deiscência de ferida operatória em comparação aos partos que ocorreram por meio de cesária de emergência (falha no parto por via vaginal). Em comparação ao

66 parto vaginal, identificou-se para o parto por meio de cesariana eletiva, risco aumentado de febre puerperal e infecção pélvica. 24. Giuliani A, et al. Am J Obstet Gynecol.2002;187(6): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 699 gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1993 a DESFECHO: Avaliação da morbimortalidade perinatal e neonatal (excluindose anomalias congênitas letais) até 28 dias de vida; traumatismo obstétrico; convulsões nas primeiras 24h de vida ou com necessidade de controle com dois ou mais fármacos; índice de Apgar no 5º minuto; necessidade de intubação e ventilação por pelo menos 24h; necessidade de sonda

67 nasogástrica por período igual ou superior a quatro dias; internação em unidade de terapia intensiva neonatal 4 dias; desenvolvimento psicomotor e espasticidade. RESULTADO: Com relação aos desfechos analisados, não se identificou diferença entre as vias de parto. 25. Herbst A, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(8): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1988 a 2000.

68 DESFECHO: Avaliação da morbidade perinatal e neonatal (escore de Apgar, ph arterial, sequelas neurológicas, internação em unidade de terapia intensiva neonatal). RESULTADO: Identificou-se maior frequência de acidemia, escore de Apgar < 7 no 5 o minuto e necessidade de maiores cuidados em unidade de terapia intensiva entre neonatos nascidos pela via vaginal. 26. Delotte J, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37(2): (B). DESENHO: Estudo longitudinal observacional não concorrente. POPULAÇÃO: Avaliação de 568 gestantes que deram a luz a fetos a termo em apresentação pélvica entre os anos de 1996 a 2005.

69 DESFECHO: Avaliação da morbidade perinatal e neonatal (escore de Apgar e necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva neonatal). RESULTADO: Com relação aos desfechos analisados (escore de Apgar e necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva neonatal), não se identificou diferença entre as vias de parto. Discussão O Term Breech Trial (TBT) é o maior e mais recente estudo multicêntrico randomizado controlado realizado para avaliar desfechos perinatais e neonatais associados à via de parto em fetos em apresentação pélvica 8 (A). Neste estudo, onde se incluiu mulheres com fetos únicos em apresentação

70 pélvica em gestações a termo, compararam-se os resultados perinatais e neonatais em dois grupos de pacientes: um constituído por mulheres submetidas à cesariana planejada e outro constituído por mulheres submetidas ao parto vaginal planejado 8 (A). Foi possível identificar no primeiro grupo menor frequência de resultados combinados de mortalidade neonatal ou perinatal ou séria morbidade neonatal em comparação aos nascimentos que ocorreram pela via vaginal, sem diferença significante para a morbimortalidade materna. Seguimento do estudo apresentado foi conduzido, sendo os grupos acima relatados reavaliados dois anos após a realização do parto cesariano eletivo ou parto vaginal planejado não tendo sido encontrada diferença entre ambos no que se refere ao aleitamento materno, relacionamento com a criança e parceiro/marido, dor

71 em região genital ou abdominal, dismenorreia, irregularidade menstrual ou ciclos hipermenorrágicos, depressão, problemas relacionados à sexualidade ou memórias estressantes relacionadas ao parto 12 (B). A partir desta publicação, quase que imediatamente, rápida mudança na pra tica clińica de muitos obstetras se constituiu frente à apresentação pélvica em gestações a termo, conduzindo inclusive o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) a recomendar a prática da cesariana eletiva nesta condição 33 (B) 34 (D). Contudo, em virtude de falhas metodológicas graves apontadas em publicações posteriores que não permitiam extrapolar os resultados obtidos pelo TBT, levaram os mesmo colégios a reconsiderar a recomendação

72 deliberada, no sentido de ponderar o parto pela via vaginal como opção aceitável nos casos devidamente selecionados 35,36,37 (D). Estudos observacionais, prospectivos ou não, publicados posteriormente ao Term Breech Trial, apresentaram resultados contraditórios sendo que alguns demonstraram resultados favoráveis ao parto vaginal 15,19,20,21,25,26,30,32 (B). Contudo, devemos considerar, na interpretação destes dados, sobretudo nos estudos retrospectivos, as inúmeras limitações inerentes a este desenho, como reduzido poder estatístico para detecção de diferença, variação nos protocolos de assistência ao trabalho de parto tais como indução, monitorização fetal, dentre outros, o que prejudica a comparação entre os ensaios.

73 No que diz respeito às repercussões maternas e neonatais, os resultados obtidos não foram consistentes nos diversos trabalhos analisados. Na avaliação dos desfechos maternos precoces, dentre os quais se incluem mortalidade materna, trabalhos publicados por Hannah et al. e Molkenboer et al., não identificaram diferença significante após a ocorrência do parto de fetos em apresentação pélvica nascidos pela via vaginal ou por meio do parto cesariano eletivo 8 (A) 18 (B). Com relação à morbidade materna, os achados são variáveis, sendo que nos estudos de Hannah et al., Golfier et al., Ulander et al. e Molkenboer et al. (2004 e 2007), apesar de não serem identificadas diferenças significantes no que diz respeito às complicação moderadas e severas entre as duas vias de parto, outros estudos, como aqueles elaborados por Hopkins et al. e Krebs et al., foi possível identificar resultados variáveis, ora

74 favorecendo a via de parto vaginal, ora favorecendo o parto cesariano eletivo 8 (A) 9,10,12,1318,25,27,29 (B). Com relação aos desfechos infantis, considerando-se morte perinatal ou neonatal, alguns trabalhos não identificaram aumento da mortalidade no grupo dos nascidos pela via vaginal 15,19,20,21 (B). Contudo, outros estudos como aqueles publicados por Gilbert et al. e Pradhan et al. relataram maior ocorrência de mortalidade perinatal entre os partos que se deram pela via vaginal, sendo que no trabalho elaborado por Gilbert e colaboradores, este risco esteve aumentado entre parturientes nulíparas 3,23 (B). Na análise da morbidade neonatal, tais como convulsões, asfixia ao nascimento, complicações respiratórias, infecção, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, encefalopatia neonatal e tocotraumatismo, os

75 resultados são variáveis, com estudos demonstrando ausência de relação com a via de parto e outros estabelecendo associação positiva principalmente com os nascimentos ocorridos pela via vaginal como no estudo de Hannah et al., onde foi possível identificar frequência significativamente reduzida de ocorrência de convulsão, hipotonia, escore de Apgar < 7 no 5 0 minuto e necessidade de intubação ou de ventilação por pelo menos 24 horas entre mulheres submetidas ao parto cesariano (RRA=0,011 com IC95%: 0,002 a 0,013; RRA=0,028 com IC95%: 0,016 a 0,033; RRA=0,044 com IC95%: 0,027 a 0,055 e RRA=0,019 com IC95%: 0,007 a 0,025 respectivamente) 8 (A). No que diz respeito a s conseque ncias a longo prazo para as crianc as, estudos naõ mostram diferenc as significantes entre as vias de parto 14,26,27 (B).

76 Síntese da evidência Frente aos resultados apresentados, verifica-se discrepância no que diz respeito a via do parto mais adequada para gestações a termo de feto em apresentação pélvica. No entanto, parece ser clinicamente aceitável, desde que discutido com a paciente, admitir a recomendação do parto pela via vaginal programado, considerando-o como opção segura em casos selecionados, isto é, desde que sua condução ocorra em serviços com profissionais experientes e habilidosos na realização de manobras que favoreçam ao nascimento de fetos em apresentação pélvica e mediante orientação seguindo diretrizes específicas para condução do parto pélvico.

77 Referências 1. Ghosh MK. Breech presentation: evolution of management. J Reprod Med. 2005;50(2): Review. PubMed PMID: Krebs L. Breech at term. Early and late consequences of mode of delivery. Dan Med Bull. 2005;52(4): Review. PubMed PMID: Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, Danielsen B. Vaginal versus cesarean delivery for breech presentation in California: a population-based study. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1): PubMed PMID: Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long-term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. BMJ. 1996;312(7044): PubMed PMID:

78 5. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(1): Review. PubMed PMID: Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17: Wells GA, Shea B, O Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Acessado 10 Fevereiro Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356(9239): PubMed PMID: Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, Amankwah K, Cheng M, Helewa M, Hewson S, Saigal S, Whyte H, Gafni A; Term Breech Trial 3-Month Follow-up Collaborative Group. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 2002;287(14): PubMed PMID: