Predição em. judicialização. Enfoque nas demandas judiciais decorrentes da Atenção Domiciliar

Transcrição

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2 Predição em judicialização Enfoque nas demandas judiciais decorrentes da Atenção Domiciliar

3 Apresentação A Unimed Federação Minas é a instituição responsável por promover a cooperação e o fortalecimento da Unimed em Minas Gerais. Um Sistema com 67 cooperativas e mais de 17 mil médicos. O trabalho realizado pela Federação integra todas essas Unimeds e possibilita que os mais de 2,78 milhões de clientes tenham serviços de qualidade em 97% do território mineiro.

4 Sistema Unimed mineiro em números 60 Cooperativas 5 Intrafederativas 1 Comitê Regional 1 Federação Interfederativa Serviços próprios 13 hospitais 21 pronto-atendimentos 14 laboratórios 16 farmácias 24 clínicas 41 núcleos de promoção à saúde 87 ambulâncias

5 Sistema Unimed mineiro em números Representatividade político-institucional Mais de 2,78 milhões de clientes* 58,16% de participação de mercado* cooperados Mais de empregos diretos serviços credenciados, sendo: laboratórios, clínicas, 416 hospitais, 433 centros de diagnóstico, 5 hospitais dia e 3 pronto-atendimentos * Inclui Unimed Seguros e Singulares de outros estados com clientes em MG Fontes: CADU, Setembro/2017 CNU, Outubro/2017 Pesquisa de recursos próprios, Federação Minas OUT/17 ANSTabnet SET/2017

6 Contextualização As equipes da GSI e GJU observaram um aumento crescente de solicitações das singulares para suporte nesta demanda. Em março de 2016 as singulares foram convidadas a participar do mapeamento de liminares envolvendo atenção domiciliar (59 operadoras).

7 Contextualização 20 singulares possuíam liminares 31 singulares aderiram ao estudo Foram computadas 86 liminares 60 liminares foram analisadas

8 Dados apurados

9 Dados apurados

10 Dados apurados

11 Dados apurados

12 Dados apurados

13 Dados apurados Justificativas para negativas Ausência de cobertura contratual 19 Carência contratual 1 Familia realizou acordo e depois judicializou 1 Não obteve resposta 1 Sem informação 38

14 Pesquisa Unimeds MG De modo geral, o cenário junto ao Poder Judiciário mostra-se desfavorável às operadoras de plano de saúde. Em 2017, a Unimed Federação Minas realizou uma pesquisa sobre judicialização junto a suas Federadas. As participantes (representando 81,9% dos beneficiários do estado) elencaram que a atenção domiciliar foi classificada como o segundo maior problema das operadoras, ficando atrás apenas de exclusão de procedimentos fora do rol da ANS.

15 Pesquisa Unimeds MG As decisões judiciais sobre atenção domiciliar proferidas pelo TJMG período 01/2013 a 12/ demonstram: ÊXITO Favoráveis Parcialmente favoráveis Desfavoráveis 230 casos julgados, sendo: 27 favoráveis; 17 parcialmente favoráveis; 186 desfavoráveis. 12% 7% 81%

16 Pesquisa TJMG Separando as decisões por ano de publicação temos o seguinte cenário: Análise cronológica Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis Período de 01/2013 a 12/2015: 127 ações julgadas pelo TJMG. Período de 01/2016 a 12/2016: 103 ações julgadas pelo TJMG.

17 Análise das decisões favoráveis - TJMG Em análise ao grupo das decisões favoráveis no período de 2013 a 2016 podemos chegar às seguintes conclusões:

18 Análise das decisões favoráveis - TJMG Argumentos enquadrados no status de outros : - Ausência de comprovação nos autos de que o custeio do tratamento domiciliar causaria alteração da capacidade econômico-financeira dos familiares do beneficiário. - Inexistência de informações seguras sobre o imóvel residencial do beneficiário para saber se há condições de receber o tratamento domiciliar, relativamente às condições sanitárias e outras estruturas técnicas para o recebimento de equipamentos médicos.

19 Análise das decisões favoráveis - TJMG - Ausência de indicação expressa no relatório subscrito pelo médico da necessidade do tratamento domiciliar, mas apenas de atenção domiciliar, o que pode ser feito por cuidador.

20 Análise das decisões parcialmente favoráveis - TJMG Em análise ao grupo das decisões parcialmente favoráveis no período de 2013 a 2016 podemos chegar às seguintes conclusões: MATÉRIA Exclusão equipe enfermagem período integral Exclusão itens higiene pessoal Exclusão dano moral 29% 47% 24%

21 Análise das decisões desfavoráveis - TJMG Em análise ao grupo das decisões desfavoráveis podemos chegar às seguintes conclusões: FUNDAMENTOS Inquestionabilidade prescrição médica Cláusula contratual abusiva Preservaçãobem jurídico maior Dano moral (s/a) 6% 26% 36% O valor médio nas condenações de dano moral foi de R$ ,00 por processo. Ela ocorreu em 5,65% dos casos julgados 32%

22 Cenário atual - STJ Foram analisadas também as decisões judiciais sobre atenção domiciliar proferidas pelo STJ durante o período de 01/2013 a 12/2017 que demonstram: 23 casos julgados, sendo: 23 desfavoráveis; 0 parcialmente favoráveis; 0 favoráveis; ÊXITO Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis 0% Observação: Existem 16 decisões proferidas pelo STJ que não analisaram o mérito do processo. 100%

23 Cenário atual - STJ Separando as decisões por ano de publicação temos o seguinte cenário: 12 Análise cronológica Desfavoráveis Favoráveis Parcialmente favoráveis

24 Análise das decisões desfavoráveis - STJ Os principais fundamentos utilizados pelos julgadores nos casos analisados são de: FUNDAMENTOS Cláusula contratual abusiva Recusa indevida/injustificada operadora Inquestionabilidade prescrição médica 9% 43% O valor médio nas condenações de dano moral foi de R$ 7.391,30 por processo Ela ocorreu em 60,86% dos casos julgados 48%

25 Algumas conclusões Os dados demonstram que, em relação ao percentual de êxito das operadoras, o cenário nacional (100%) é ainda mais desfavorável do que o cenário estadual mineiro (81%). A média do valor de condenações por dano moral, nos processos que versam sobre atenção domiciliar, é maior no TJMG (R$ ,00) do que no STJ (R$ 7.391,30), mas o percentual de ocorrência no STJ é maior do que no TJMG. Logo, a avaliação quanto à interposição de recursos deve ser, cada vez, mais criteriosa e estratégica.

26 Algumas conclusões O principal argumento utilizado pelo Poder Judiciário nas decisões favoráveis às operadoras no TJMG é também o principal argumento utilizado pelo Poder Judiciário nas decisões desfavoráveis às operadoras no STJ [cláusula cobertura contratual]. Todos os atuais ministros que compõe a Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça já participaram de julgamento de decisões em que se discutiu a atenção domiciliar, os quais manifestaram posicionamentos desfavoráveis. Registre-se que não foi localizada nenhuma decisão com voto divergente favorável às operadoras.

27 O que fazer? Diante do cenário apresentado, a Unimed Federação Minas desenvolveu em por meio de uma equipe multidisciplinar o protocolo de tratativa de liminares judiciais envolvendo a atenção domiciliar que possui dois macro objetivos: - Prevenção da judicialização de casos envolvendo a assistência domiciliar; - Orientar e facilitar a tratativa de liminares judiciais pelas operadoras.

28 O protocolo Trabalho foi dividido em 02 etapas: 1ª Etapa: Como melhorar a tratativa dos casos (Dez 16) 2ª Etapa: Como prevenir a judicialização (Julho 17)

29 O protocolo 1ª Etapa Melhorar a tratativa de liminares - Proposta de integração das equipes de saúde (Regulação, Saúde Integral) e jurídico; - Propõe fluxos bem definidos para o acolhimento e atendimento das demandas; - Assimilar a possibilidade de questionar, recorrer e reverter decisões (mesmo que parcialmente).

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33 O protocolo 2ª Etapa Como prevenir a judicialização Orientação aos médicos cooperados Acolhimento dos beneficiários e familiares Análise individual Parceria com o serviço público

34 O protocolo Pilar 1 Orientação ao médico cooperado Orientação de como podem ser solicitados os atendimentos domiciliares sem a exposição da operadora; Responsabilização do médico solicitante a partir de solicitações inadequadas.

35 O protocolo Pilar 2 Acolhimento dos beneficiários e familiares: Estabelecer uma proposta para acolher, conhecer e orientar os beneficiários e, assim, estabelecer um fluxo de atendimento daqueles que busquem a operadora para requerer atendimento domiciliar, atentando aos prazos para resposta e à maneira como será feita a comunicação. Etapas: Receber a documentação Avaliação da equipe de saúde Avaliação perfil social

36 O protocolo Pilar 3 Análise Individual A operadora deverá definir ações que irão resguardar a sua decisão de ofertar ou não esse tipo de atendimento (Assistência Domiciliar), sempre pautada em argumentos e critérios estruturados nas boas práticas em saúde.

37 O protocolo Pilar 4 Parceria com o serviço público: Existe a possibilidade de compartilhar os custos e as responsabilidades de qualquer modalidade de Assistência Domiciliar seja com o serviço público, seja com os familiares.

38 Os resultados esperados... Facilitar o relacionamento com os clientes Apoiar e orientar os cooperados Resolutividade para todos os envolvidos (relação ganha-ganha) Sustentabilidade Reduzir problemas com a judicialização

39 Obrigada Fernanda Ferreira S. G. Guimarães Manuelly Ansia Dopazo