PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Transcrição

1 OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde - Prof. Joseval Martins Viana (Aula n. 57) 1

2 A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactentes e crianças até cinco anos. 2

3 É vedada a operadora limitar o número de cobertura de consultas médicas, clínicas básicas e especializadas. Súmula 302 do STJ É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 3

4 À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 2. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. (AgInt no AREsp /BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 19/02/2019) 4

5 A operadora de cobrir: Serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitadas pelo médico assistente (Art. 12, I, b, da Lei n /98) 5

6 As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir as internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente. (Art. 12, I, b, da Lei n /98) 6

7 A operadora de plano de saúde deve cobrir os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. 7

8 Os planos de saúde devem cobrir toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro. Deve cobrir ainda as despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos. 8

9 É obrigatória a cobertura de tratamentos antineoplásticos (câncer). 9

10 Estudo sobre o direito de permanência do exempregado e do aposentado diante da Lei n /98 10

11 Art. 30 da Lei n /98 Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral 11

12 Art. 31 da Lei n /98 Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 12

13 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011 Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de

14 ARTIGO 10 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, ou da comunicação da aposentadoria 14

15 Art. 12 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011 A exclusão do beneficiário do plano privado de assistência à saúde somente deverá ser aceita pela operadora mediante a comprovação de que o mesmo foi comunicado da opção de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, bem como das informações previstas no artigo anterior. 15

16 Art. 16 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE A manutenção da condição de beneficiário no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria observará as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. 16

17 Art. 19 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 279, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2011 A manutenção da condição de beneficiário em plano privado de assistência à saúde exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá ocorrer com condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas daquelas verificadas no plano privado de assistência à saúde contratado para os empregados ativos. 17