Comitê Multidisciplinar de Análises de Demandas Críticas UNIMED SANTA CATARINA

Transcrição

1 Comitê Multidisciplinar de Análises de Demandas Críticas UNIMED SANTA CATARINA

2 OBJETIVO Analisar as demandas críticas dos beneficiários e recomendar as medidas que deverão ser adotadas e ações para prevenir a reincidência. Demandas críticas assistenciais e não assistenciais

3 PARTICIPANTES REGULAÇÃO ANS GERÊNCIA GERAL JURÍDICO AUDITORIA MÉDICA OUVIDORIA AUTORIZAÇÃO CADASTRO MERCADO O COMITÊ É CONSTITUÍDO POR MEMBROS DAS ÁREAS DEMAIS ÁREAS POR DEMANDA

4 REGRAS Demandas devem ser pautadas previamente com as informações necessárias para análise Dados da demanda (data, protocolo, prazo, origem) Dados do beneficiário e contrato Relato da demanda/queixa do beneficiário Fatos apurados pelas áreas e custo do procedimento REUNIÃO SEMANAL

5 CRITÉRIOS PARA TOMADA DE DECISÕES As provas sustentam a alegação Situação da demanda frente a eventual judicialização Riscos/fragilidades envolvidas Custo do procedimento x custos envolvidos Contato e clareza com o beneficiário

6 APRENDIZADO GERADO PELO COMITÊ Autorização manter contato com o beneficiário até a resolução do demanda. Liberação de medicamentos de uso ambulatorial, inicialmente negados e liberados posteriormente na internação. Guia com caráter de urg/emerg em caso de discordância do auditor questionar o médico assistente para descaracterizar a urgência. Autorização conforme resultado da junta médica, verificar com médico assistente se irá realizar o procedimento, se não, agendar atendimento com outro profissional. Padronização do processo de Reembolso. Padronização

7 NÚMEROS DO COMITÊ 2017 (mar a dez) 2018 (jan a ago) 178 demandas 122 demandas 41 reuniões 32 reuniões

8 DEMANDAS NIP % 6% 4 Processos Administrativos 93% ü 2 não caracterizou infração ü 1 multa aplicada ü 1 aguardando retorno da ANS INATIVA OU ARQUIVADA PROCESSO ADMINISTRATIVO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA EFICAZ AGUARDANDO RETORNO ANS

9 DEMANDAS NIP % 4% 94% INATIVA OU ARQUIVADA PROCESSO ADMINISTRATIVO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA EFICAZ AGUARDANDO RETORNO ANS

10 HISTÓRICO DEMANDAS NIP /2018 % DE NIP QUE VIRARAM PROCESSO ADMINISTRATIVO ANO 2014 VALOR MULTA R$ ,00 21,05% 18,75% R$ ,00 R$ 0,00 R$ , R$ 0,00 Beneficiários: ,85% 6% 0,00%

11 IMPACTO DO COMITÊ NA JUDICIALIZAÇÃO 300 demandas avaliadas pelo Comitê (19 meses) 2 judicializaram NEGATIVA CIRURGIA BARIÁTRICA NÃO ATENDE A DIRETRIZ DE UTILIZAÇLÃO ü NIP - arquivada ü Procon aplicação de multa ü Auto de infração/procon multa anulada conforme resultado da NIP. ü Ação judicial: Sem liminar NEGATIVA PARA CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (NÃO CONSTA NO ROL DA ANS ü NIP - arquivada ü Ação judicial: Sem liminar

12 A IMPORTÂNCIA DO COMITÊ MULTIDISCIPLINAR DECISÕES COMPARTILHADAS COMPROMETIMENTO APRENDIZADO CORREÇÃO DE PROCESSOS REDUÇÃO DE CUSTOS J E I T O D E C U I D A R U N I M E D

13 JUNTA MÉDICA Processo com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial.

14 JUNTA MÉDICA RESOLUÇÃO NORMATIVA 424 DE 26 DE JUNHO DE 2017: Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

15 JUNTA MÉDICA NA OPERADORA FEDERAÇÃO SC NÚMEROS DA FEDERAÇÃO SC EM Juntas Solicitadas 39 Juntas Não Realizadas 05 Juntas Realizadas

16 JUNTA MÉDICA NA OPERADORA FEDERAÇÃO SC REESTRUTURAMOS O PROCESSO

17 JUNTA MÉDICA NA OPERADORA FEDERAÇÃO SC 5 Juntas Realizadas 375 Juntas Realizadas 2015 R$ 2,3 milhões de economia mínima 2016 a % dos pareceres favoráveis a Operadora

18 JUNTA MÉDICA NA OPERADORA FEDERAÇÃO SC 4 Não Assistenciais 375 Juntas Realizadas 20 Demandas Judiciais ou Nips 7 Manutenções Negativas 9 Reversões Liminar ou NIP

19 JUNTA MÉDICA Economia mínima estimada em R$ 30,6 MILHÕES no período jan/jun 213 Processos Realizados 63% Favorável a Operadora 84 médicos 805 Processos Realizados 84% Favorável a Operadora 112 médicos 836 Processos Realizados 79% Favorável a Operadora 164 médicos

20 JUNTA MÉDICA Unimeds clientes

21 OBRIGADA! Margit Rúbia Schulze Santiago Gerente de Regulação ANS Daiana de Fátima Medeiros Gerente Assistencial