ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA REQUER MATURIDADE ORGANIZACIONAL NA ESCOLHA DA FERRAMENTA

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1 XXX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO Maturidade e desafios da Engenharia de Produção: competitividade das empresas, condições de trabalho, meio ambiente. São Carlos, SP, Brasil, 12 a15 de outubro de ANÁLISE DA CONFIABILIDADE HUMANA REQUER MATURIDADE ORGANIZACIONAL NA ESCOLHA DA FERRAMENTA RINALDO DA SILVA SICILIANO (UFF) sicilianorinaldo@hotmail.com Fernando Toledo Ferraz (UFF) fernando@latec.uff.br Organizações que lidam com tecnologias perigosas possuem sistemas de gestão de risco que visam controlar a ocorrência e a evolução de acidentes e melhorar sua segurança e trazem à luz da teoria do erro humano. Uma vez que o desenvolvimento de muitas atividades é predominantemente humano, sua busca por qualidade pode se beneficiar do conhecimento das técnicas de Análise da Confiabilidade Humana. Este artigo relata a necessidade de análise da maturidade organizacional prévia à aplicabilidade de ferramentas de ACH e procura modificar a representação da ação humana, a qual não está devidamente representada nas análises probabilística de segurança. Há muitos e variados métodos disponíveis existentes no mercado em detrimento às finalidades que a ACH tem sido desenvolvida. Algumas organizações têm se utilizado de métodos focados em recursos capazes de fornecer a base para calcular a probabilidade de que a ação humana, como componente, irá falhar, o que impóe a desqualificação do erro. Palavras-chaves: Análise de confiabilidade humana, Fatores humanos, Maturidade organizacional

2 Introdução A decisão gerencial e o plano de operação, em sistemas de ampla e complexa infra-estrutura, está o envolvimento no modo pelo qual o risco é percebido no plano de trabalho. Não há condições de se qualificar um erro sem um conveniente processo de avaliação e quebra de paradigmas quanto à qualificação do erro, visto que o paradigma confere conhecimento prévio a julgamento e tem início com a institucionalização do aprendizado ou modificação de um conhecimento pré-residente no indivíduo. Quando a progressão do cenário é muito rápida ou confusa, algo acontece que interrompe a percepção comum que a equipe tem do problema, encorajando ações independentes e julgamentos errôneos do estado operacional. Os desvios dos cenários base podem disparar o uso de regras formais e informais de maneira tal que podem levar às ações inseguras. Em um momento em que a inovação se torna um elemento de referência ao paradigma pósindustrial, erros humanos devem ser abordados à luz da multidisciplinaridade. Deste ponto decorre que, a tomada de decisão torna possível adotar o melhor curso de ação na realização de uma dada tarefa. Quando há diferentes modos de executar uma tarefa, torna-se necessário descobrir a melhor maneira, evitando eventos indesejáveis. Ao admitir o erro como parte integrante do processo lança-se a proposição de novas soluções ou formas de mitigação de falhas ativas mais eficientes. A adoção do sistema de análise e classificação de falhas latentes, assim como, ferramenta de auxílio aos profissionais ligados a gestão e ao processo produtivo quanto à mitigação ao risco, têm sido utilizada em industrias que apresentam tanto um grau de risco menor quanto aquelas de risco em potencial sem o conhecimento da capacidade das ferramentas e da compreensão dos seus pontos fortes e fracos. Além disso, existe um potencial de que os métodos poderiam estar fora do contexto ou seu uso de forma inadequada (HSE, 2009). Isto significa que há chance de um incidente pequeno tornar-se maior, bem como, da possibilidade de um número de ocorrências simultâneas ser disparadas. Tais métodos, de avaliação especializada tornou-se popular em meados da década de 1980 e permanecem assim, indicando que a validade da algumas abordagens tem sido questionada em alguns artigos, mas eles continuam a ser utilizado para informar o desenvolvimento de novas ferramentas (HSE 2009). 1 A natureza de perspectiva técnica imposta ao erro humano A indústria, os pesquisadores e os órgãos reguladores têm estudado problemas do setor do petróleo e dos eventos operacionais em usinas nucleares de potência. Novos desafios estão constantemente a surgir num contexto de pressão onde o fator humano destaca-se como o expressivo contribuidor para as falhas que levaram as ocorrências de eventos de sérias proporções. A visão enviesada das reais causas dos acidentes do trabalho provém da literatura técnica que promove a cultura e a visão ultrapassada sobre o tema erro humano, como se pode ler em Ayres & Correa (2001, apud Correa & Cardoso Jr., 2007), que demonstram este entendimento distorcido sobre acidente de trabalho ao mostrar as causas dos acidentes somente pelo enfoque legal, sem realmente abordar a complexidade do assunto. 2

3 A contemporaneidade das relações e as pressões temporais da produtividade têm alterado de forma sistemática a compreensão de como se desenvolve o controle dos sistemas operacionais para segurança do trabalho, confiabilidade humana e produção. Acidentes nas plataformas de petróleo Piper Alpha e P-36 e plantas nucleares, conhecidos e analisados (NUREG/CR-6265, 1995, NUREG 1624, rev. 1, 2000), Three Miles Island NPP; unidade 2 (TMI-2), nos Estados Unidos, 1979; Chernobyl, unidade 4, na Ucrânia, União Soviética, em 1986 e indústrias de alta tecnologia mostram uma causalidade fortemente associada aos fatores humanos. As abordagens para estudo e análise de tais acidentes enfrentam dificuldades em lidar com o erro humano. Historicamente o segmento petróleo e gás é um dos que mais tem investido na busca da melhoria no desempenho em SMS. De acordo com Mill (1992, apud THEOBALD, 2006), nas décadas de 70 e 80 a indústria conseguiu um considerável sucesso na redução do número de acidentes, mas não manteve os resultados na mesma intensidade e apresentavam tendência à estagnação, pois os resultados se tornaram inferiores aos esperados pela indústria e pela sociedade. Enquanto em 90, já era possível identificar o declínio no número de acidentes, iniciava-se um novo salto nesta década, pela implementação de Sistemas de Gestão de SMS (THEOBALD 2006), com base nas normas ISO (1996), BS-8800 (1996) e OHSAS (1999). No entanto, uma análise dos indicadores de segurança apontou que um novo patamar vem se mantendo relativamente constante apesar dos esforços empreendidos. Tecnologias atuais ganharam riscos que afetam e são afetados pelas ações realizadas por pessoas em situações corriqueiras, de manutenção e obviamente de emergência. O fato é que certos componentes do sistema complexidade e perigo podem colocar o usuário em situações em que não é possível realizar com sucesso algumas ações que forçados pela própria tecnologia e condições impõe o erro humano. Pesquisadores como Reason & Wagenaar (1990) consideram que as estatísticas não fornecem sozinhas um indicador confiável para a ocorrência de acidentes, por não permitirem uma avaliação temporal de futuras ocorrências através de projeções baseadas nos dados passados. Assim, sobre fatores humanos, desenvolveram-se métodos a partir de um programa de pesquisa e investigações de acidentes na exploração e produção em indústria de petróleo (HADDAD et al., 2002). Paralelamente ao estudo das causas dos erros humanos, a pesquisa e o desenvolvimento em análise da confiabilidade humana tem se utilizado de um grande número de técnicas (mais de 70) para a quantificação da probabilidade do erro e vem contribuindo para a os aspectos humano de como o risco pode ser entendido, avaliado e quantificado aplicando-se técnicas de Análise de Confiabilidade Humana (Human Reliability Analysis HRA). No entanto, apenas uma pequena parcela foi efetivamente utilizada à avaliação probabilística do risco (AMBROS 2005). Esta avaliação teve um impulso importante, pois considerou que era preciso quantificar mais realisticamente a confiabilidade humana com o risco associado às operações para determinar se o mesmo era aceitável e reduzí-los a valores tão baixo quanto possível. A revisão dos métodos de avaliação da confiabilidade humana realizada pelo HSE (2009) revela que há uma evolução no domínio dos métodos quantitativos de HRA das diversas ferramentas para o uso em avaliações de risco e que estas estão em franco desenvolvimento atualmente, precisando os métodos ser conhecidos e aceitos. 3

4 A HRA tem sido utilizada em análise de riscos, análise de perigos, desenvolvimento de bancos de dados de experiências, e desenvolvimento de sistemas computacionais em geral. Porém, um entrave parece ocorrer quanto à mitigação do erro na medida em que a automação de processos de controle aumenta, pois, crescem também os problemas relacionados ao erro humano. Praticamente todas as técnicas de quantificação tendem a seguir o mesmo modelo, entretanto, tais recursos devem ser precedidos por uma rigorosa análise qualitativa e averiguação dos limites de precisão dos dados para assegurar todos os possíveis erros, com consequência significativa à segurança, Embrey (1994, apud AMBROS, 2005). 2 O cenário ideal para ACH A existência de elementos aleatórios, falhas latentes significam que mesmo organizações com uma política de segurança rigorosa estão sujeitas a sérios acidentes. De modo inverso, e tão importante quanto, é o fato de que organizações inseguras podem manter-se sem acidentes por longos períodos, Shell (1995 apud, HADDAD et al., 2002). Segundo Iida (1990) Os acidentes poderiam ser explicados por modelos seqüenciais e fatoriais. Para este último, parte-se da premissa de que exista um conjunto de fatores que interagem entre si continuamente e pode conduzir a um acidente, corroborando a idéia levantada por Heinrich (1966), em sua obra Industrial accident prevention: a scientific approach. Para Cardoso Jr. e Correa (2007), a confiabilidade destaca as ligações entre o acidente e o sistema de trabalho onde o mesmo ocorre. Nesta teoria o acidente proveniente do trabalho representa um sinal de disfunção do sistema (MENDES, 1995) cujas intervenções devem prover a capacidade de que ele se recupere de situações de degradação das condições de trabalho, de forma que a organização, os grupos de trabalho e indivíduos continuem exercendo sua capacidade de controle do risco (HOLLNAGEL, 2004). De acordo com Swaim e Guttmann (1983, apud LÓPES; MENEZES, 2007), a confiabilidade humana é a probabilidade de um procedimento ou tarefa a ser concluído com sucesso pelo operador ou equipe em qualquer estágio na operação de um sistema dentro do mínimo de tempo exigido (quando a dimensão do tempo é relevante). O cenário ideal para a HRA consiste em validar uma teoria para o comportamento humano, que pudesse ser atribuída a um modelo de desempenho do comportamento atrelado as condições do sistema para identificação de padrões significantes e sua quantificação com forte embasamento estatístico. Considerando que os fatores que influenciam no desempenho devem contribuir para a regularidade do meio ambiente de trabalho e para a eficiência dos ajustes individuais, Almeida (2008) alerta que as ações humanas devem ser consideradas como parte integrante do sistema, para que a execução de uma análise de risco diminua o grau de incerteza de alguns elementos de risco. Para alguns autores como Iida (1990), os fatores que devem ser observados são: a tarefa, as máquinas e ferramentas, o trabalhador, a personalidade, a sonolência, a estrutura organizacional e o ambiente físico, enquanto para outros, são as pré-condições os elementos primários das falhas latentes e não as falhas humanas ativas que isoladamente que produzem efeito imediato na ocorrência do acidente. Esta preocupação motivou a observação de fatores intrínsecos ao sistema e apontou que elementos que produzem a baixa motivação, percepção inadequada de riscos, carga de 4

5 trabalho exagerada, desconhecimento do sistema, má distribuição de tarefas, fatores de distração, condições perigosas de trabalho e outros, são aqueles predominantes em atividades práticas, já que as maiores partes dos erros humanos constatados refletem muito mais a complexidade do ambiente do que a complexidade dos mecanismos psicológicos envolvidos. O apoio aos elementos primários ganha valor quando o contexto decisório envolve problemas complexos partindo-se dos elementos mais visíveis para os mais profundos. As falhas ativas ramificam-se de decisões ou ações tomadas por partes da organização, que não necessariamente estão envolvidas no contexto do processo operacional e por isto não são facilmente identificáveis. Alguns pesquisadores tentam explicar a conotação do termo atos inseguros como sendo uma aproximação pessoal capaz de deflagrar falhas ativas, por serem cometidos por pessoas que estão em contato direto com o sistema. Sob esta ótica, os atos inseguros surgem como elemento de falta de cuidado, negligência, imprudência e é apontado no sentido de se restringir a variabilidade indesejável do comportamento humano, o que não demonstra consistência o bastante para guiar as atividades de gerenciamento de risco e programas de redução de erros. Os seguidores da teoria que tratam o erro simplesmente como um papel moral, não permite avançar na análise do incidente e esta situação condicionada permite assumir que coisas ruins acontecem com pessoas desqualificadas. No entanto, as medidas de segurança baseiam-se no fato de que não podemos mudar a natureza humana, mas sim as condições sob as quais os seres humanos trabalham (REASON, 2000). Nesta forma de pensar, Reason (2000, apud Cardoso Jr. e Correa, 2007), citam o acidente de Chernobyl, no qual um operador violou as regras da planta nuclear e desligou um a um os sistemas de segurança, levando à explosão do núcleo do reator. Os seguidores da aproximação pessoal findam a análise neste ponto. A objeção feita à teoria é que, se ações humanas são vistas como partes de contextos sócio-técnicos não se deve insistir em pensar que atos inseguros são provenientes das falhas ativas e refletem a função do impacto de curta duração sobre as defesas, portanto, o operador errou sem discutir as condições anteriores que o conduziram aquele procedimento. 2.1 Valoração do conteúdo do erro Diferentes tipos de erros com variados mecanismos de sustentação ocorrem nas organizações e requerem métodos de gerenciamento específicos, aumentando as chances de detecção e recuperação das falhas humanas que inevitavelmente ocorrerão (REASON, 2002). O modelo deve ser rico o bastante para descrever um grupo de funções cognitivas que podem ser usadas para explicar ações de erros humanos. Os acidentes de trabalho têm sido analisados por três grupos de modelos: Seqüencial, Epidemiológico e Sistêmico (HOLLNAGEL, 2003). Os modelos sistêmicos tentam descrever as características de desempenho no nível do sistema como um todo, mais do que no nível específico do mecanismo de causa e efeito. Clarke (2003, apud CARDOSO Jr. e CORREA, 2007) revisando a obra de James Reason sobre acidentes, verificou que nas últimas décadas houve uma mudança de foco na visão da natureza das causas dos acidentes que passaram das falhas e erros a busca de fatores sistêmicos. Sua contribuição fez com que as organizações trocassem atitudes reativas (após o acidente) para ações proativas. Por sua vez Kletz (2001), cita que as organizações deveriam incorporar nos projetos sistemas capazes de eliminar as oportunidades para o erro, mitigação e recuperação de erros. 5

6 O grande desafio é propiciar a eliminação das condições que potencializam os erros (REASON, 2002), ou seja, as condições latentes e ativas. As condições latentes permanecem dormentes no sistema até que se combine com as falhas ativas, que não podem ser prevista facilmente, aumentando a probabilidade de acidentes. Estas condições latentes podem ser identificadas e corrigidas, antes de um evento adverso e representam as patologias intrínsecas ao sistema, podendo contribuir para o erro no local de trabalho. O entendimento de que os mecanismos de sustentação do erro são intrínsecos às organizações, demandam métodos de gerenciamento específicos. Os problemas de fatores humanos são produtos de uma cadeia de causas na qual os fatores psicológicos individuais representam a última barreira no processo de gerenciamento (REASON, 1995). De fato os fatores condicionam e são condicionados por uma multiplicidade de fatores cuja cultura marca a origem de cada ator social, por isto os padrões de cultura embebem as trajetórias pessoais o que pode redundar em conflitos e incompreensões em identificar a complexidade dos conteúdos do do erro que ele expressa. 3 Método de ACH requer maturidade na escolha da ferramenta A maioria dos métodos de ACH (Análise da Confiabilidade Humana) leva em consideração os fatores de desempenho (FDs) através da especificação da probabilidade do erro humano (PEH) como uma função de possíveis valores assumidos por esses fatores. Porém, as relações de dependências existentes entre esses valores e os FDs não são consideradas (HONAGELL, 1998). Não considerar essas relações propicia o distanciamento de uma representação adequada do comportamento humano (LÓPEZ E MENEZES, 2007), o que em parte inviabiliza as apreciações realizadas pelos métodos clássicos de ACH conhecidos como de 1 e 2 geração, ex. - Confusion Matrix 1981, (CM); Operator Action Tree, 1982 (OAT); Social-Technical Assessment of Human Reliability, 1983 (ATAHR); Technique of Human Error Rate Predicton, 1983 (THERP); Expert Estimation, 1984; Success Likelyhood Index Method, 1984 (SLIM); Human Cognitive Reliability, 1984 (HCR); Maintenance Personnel Performace Simulation, 1984 (MAPPS), devido à dificuldade encontrada na diagramação de ações humana em corretas e incorretas, o que constitui um processo de decisão binário de registro para árvores de eventos e árvores de falhas, tomado como principal deficiência, pois abandona em particular as maneiras nas quais ações são tipicamente produzidas, por quais ações errôneas podem surgir e limitam a avaliação de uma atividade quando envolverem mais interdependências entre as diversas tarefas. Métodos de primeira geração com foco na habilidade e no nível de regra base da ação humana são muitas vezes criticados, por não considerar os fatores organizacionais e os erros de comissão como elementos pertinentes e contribuidor ao impacto do contexto. Apesar dessas críticas, são úteis e muitos estão em uso regular nas avaliações de ambientes que começam a quantificar o risco humano. eles não podem dar informações sobre questões como a dependência ou erros de comissão, eles vão dar uma visão de base para a questão. Com o objetivo de superar tal deficiência surgiram os modelos de ACH de 2ª geração, numa tentativa de quantificar mais explicitamente a influência dos fatores sobre os desempenhos. Desde a década de 90, métodos de avaliação em confiabilidade estão em desenvolvimento. Eles são uma tentativa em atender o contexto e o erro de comissão na predição de erro humano. No entanto, os benefícios da 2ª geração mais se aproximam da 1 geração e segundo HSE (2009) os benefícios da segunda geração, sobre as abordagens de primeira geração ainda 6

7 está para ser estabelecida. Os métodos ainda estão sendo validados empiricamente, porém, do modo que se apresentam podem prover utilidade na compreensão da análise de confiabilidade. Tais métodos, não incorporam explicitamente o tratamento do contexto dinâmico (KIM, 2001 apud López e Menezes 2007), além de apresentarem-se deficientes pela suposta independência entre os eventos. Dos mais notáveis instrumentos de 2ª geração estão ATHEANA, CREAM, MERMOS e CAHR, e destes, o MERMOS é o único que está em uso regular, relata Kirwan (2007). Novas ferramentas têm surgido com base na 1 geração de ferramentas, como o HEART, e refere-se aos métodos de terceira geração. O HSE (2009) sugere que as informações publicadas sobre muitas das ferramentas fornecem uma imagem incompleta e, portanto, pode haver dados que não tenham sido incluídos nos comentários das ferramentas ou que auxilie no processo de decisão sobre a adequação ou uso delas, elevando o grau de risco quanto à fidedignidade nos resultados das análises. Por exemplo, ferramentas de primeira geração podem ser a mais adequada para ambientes que estejam iniciando o processo de quantificação dos riscos humanos, e fornecem mais fidedignamente visão interna básica da ação humana. No processo de tomada de decisão é importante ter disponíveis dados, informações e conhecimentos, mas esses normalmente estão dispersos, fragmentados e armazenados na cabeça dos indivíduos e sofrem interferência de seus modelos mentais. A organização do trabalho e a cultura da empresa podem influenciar o potencial para violações de procedimentos e erros de decisões (Sharit, 1999). Entende-se que a identificação dos fatores que impactam o controle da segurança e suas características são os primeiros passos para a visibilidade dos riscos de um determinado cenário e, portanto, esta identificação é imprescindível para se trabalhar a segurança em termos de controle, como proposto por Rasmussen et al. (1994). A qualidade da tomada de decisão de um gestor numa organização deveria induzir a uma estratégia mais específica na obtenção de resultados da confiabilidade humana (COOPER, 2000 APUD SICILIANO, 2008, p. 117), onde cada método de investigação orientasse a diferentes percepções, análises e recomendações (BRENNER 2003 apud SICILIANO, 2008). Deste modo, cabe observar que os recursos usados na ação podem ampliar as combinações de informações e reduzir as lacunas existentes entre os níveis hierárquicos de conhecimento a respeito dos fatores que induzem ao erro humano, aumentando a qualidade da percepção ao risco, o retorno da informação e alocação de recurso na mitigação. CONCLUSÃO A intenção do artigo foi de se lançar um olhar mais fidedigno em resposta ao uso da análise de confiabilidade humana no processo de sua aplicabilidade e obtenção dos resultados, visando a melhoria de sua qualidade. Isto implica em considerar que erros não acontecem isoladamente e uma situação condicionada pode reconhecidamente afetar a ação humana e ser tratada, o que permite a redução da probabilidade do erro. Percebe-se, portanto, que modelar as causalidades existentes nas ações humanas tornou-se um desafio para a análise da confiabilidade humana e consequentemente torna-se necessário uma metodologia que venha a contornar tais deficiências. Destas, é preciso investigar como tem sido usada as ferramentas e em que medidas vêm sendo utilizadas para a tomada de decisão gerencial. 7

8 Muitas das ferramentas existentes no mercado são genéricas e podem ser aplicadas em diferentes setores. No entanto, as diferentes ferramentas devem ser adequadas de acordo com a maturidade do local que diz respeito à avaliação quantitativa dos riscos humanos. Princípios de apoio à decisão se caracterizam pelo emprego de diferentes modelos, algoritmos e tecnologias na construção de sistemas com o uso de métodos que dão apoio aos processos decisórios. Os métodos de análise da confiabilidade humana em apoio à de tomada de decisão representam uma visão do papel atual do processo de investigação e mitigação do erro, sem o qual, objetivos organizacionais ou individuais não poderão contribuir e avançar de forma significativa para a segurança e eficiência. Destaca-se que mesmo com o avanço do desenvolvimento de ferramentas de segunda para a terceira geração, a gestão da variabilidade de desempenho da ação humana requer monitoramento normal visando identificar padrões críticos e observar a variabilidade do sistema, mesmo que um dos instrumentos de confiabilidade humana tenha sido aplicado em consonância com o grau de maturidade da organização, já que erros humanos constatados refletem muito mais a complexidade do ambiente do que os mecanismos psicológicos. Percorrido longos anos de desenvolvimento industrial e permanece a dissonância e o atraso no entendimento a cerca de fatores humanos, que jazem sem superação porque a produção moderna não segue o seu curso sem os fatores humanos e nem a ciência habilita a conceber formas para o seu entendimento sob seus pressupostos. Em uma alusão simplista, o risco, embora possa ser mensurado pela probabilidade, jamais poderá ser eliminado. Os recursos utilizados em organizações que pretendem a análises de confiabilidade humana deveriam ter da gestão a garantia que o modelo proposto de aplicabilidade à mitigação do erro permite entender os fatores humanos não como um determinante probabilístico, mas sim como uma circunstância, resultado da articulação de diferentes aspectos em constante mutação contemporânea. 8

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