SIC 2013 Confiabilidade baseada no comportamento

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1 SIC 2013 Confiabilidade baseada no comportamento Eng. Dr. José L. Lopes Alves Interface Consultoria em SMS

2 2005 Texas Refinery Foco na segurança ocupacional Sem foco na segurança de processo Several hundred at risk behaviors or actions 2010 Deepwater Horizon "unlikely that an accidental surface or subsurface oil spill would occur from the proposed activities (2009) no significant adverse impacts would be expected 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 2

3 Por que investir no comportamento? FAR Fatal Accident Rate 1.0 Foco nos equipamentos 2/3 1/3 Auditorias nos procedimentos Comportamento Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 3

4 Introdução Por que as pessoas, as vezes, não fazem o que se espera que elas façam? 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 4

5 Introdução Não sabem o que se espera que façam Não tem tempo suficiente Não gostam de fazer Trabalham em prioridades erradas Não acham que vai funcionar Não sabem por que devem fazer Ou ainda, Não se dão conta do perigo ou se dão conta mas aceitam o risco Existem obstáculos além do seu controle Não são capazes (limites pessoais) Acham que seu método é melhor Não sabem como fazer Acham que estão fazendo o certo (falta de feedback) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 5

6 Introdução Confiabilidade baseada no comportamento. Ainda há algo que se possa fazer? 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 6

7 Agenda Objetivo Exemplos de falhas Comportamentais O que significa BBS e sua origem O que é BBR (Behavior-Based Reliability) Programa de Cultura de Confiabilidade Propósito e pré-requisitos Etapas Resultados esperados Conclusões. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 7

8 Objetivo Mostrar como os programas de BBS podem ser utilizados de forma mais ampla, focando questões importantes, relacionadas a: Segurança de Processo Confiabilidade humana 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 8

9 Do que estamos falando? O que são falhas de comportamento do ponto de vista da confiabilidade? 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 9

10 Falhas comportamentais Desvios falhas de natureza humana - causados de forma intencional ou não, incluindo: Falhas não intencionais o Deslizes o Lapsos o Enganos Falhas intencionais o Violações Que podem causar redução da confiabilidade e gerar grandes perdas. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 10

11 Falhas comportamentais 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 11

12 Falhas de comportamento (?) Tipo de atividade Manutenção, calibração e teste Proporção dos problemas de desempenho 42 a 65 % Operação normal 8 a 30 % Operação durante emergência 1 a 8 % Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japão) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 12

13 Falhas de comportamento (?) Mapeamento espacial Tarefas na frente e atrás dos painéis Eletricista fez o comissionamento na frente, e errou o painel atrás. Um curto parou a fábrica. Muitas igualdades e poucas diferenças Ação correta sobre o objeto errado 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 13

14 Falhas de comportamento (?) Bhopal Chernobyl Piper Alpha GroupThink 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 14

15 Falhas de comportamento (?) Three Mile Island Titanic Flixborough Fokker F-100 Boeing ( 27 ou 270 ) Herald of Free Enterprise ( lógica negativa ) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 15

16 Falhas de comportamento (?) Concordia 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 16

17 Texas City Baker Report (Jan 2007) Contexto dos negócios: O ambiente de trabalho havia degradado ao longo do tempo para um ambiente que foi caracterizado pela resistência à mudança e por falta de confiança, motivação e um senso de propósito... Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre comportamentos da supervisão e dos gerentes, levou ao não seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 17

18 Algumas definições importantes Clima de confiabilidade: É um fenômeno psicológico, definido como as percepções do estado da confiabilidade em uma particular equipe. É um fenômeno temporal, instantâneo (snapshot) relativamente à cultura de confiabilidade. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 18

19 Algumas definições importantes Cultura de confiabilidade: Conjunto de valores compartilhados e das crenças do conjunto das pessoas da empresa, que interagem com a sua estrutura organizacional e os seus sistemas de controle, para produzir normas comportamentais (regras grupais) relativas à confiabilidade. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 19

20 Algumas definições importantes Cultura de confiabilidade: Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do conjunto de pessoas da empresa relativamente às questões de confiabilidade. É o jeito como as coisas, com respeito a confiabilidade, são feitas aqui 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 20

21 Algumas definições importantes Comportamento Compreende as ações observáveis de um indivíduo ou grupo de indivíduos 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 21

22 O que significa BBS Behavior-Based Safety: Segurança baseada no comportamento Teorias behavioristas do início do século XX, John Watson e nos anos 50 s e 60 s, Skinner Programas comportamentais nas décadas de 80 e 80, Scott Geller e muitos outros. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 22

23 Resultados das medidas para reduzir os acidentes - BBS (Scott Geller, 2001) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 23

24 Modelo ABC ATIVADORES COMPORTAMENTO CONSEQUENCIAS 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 24

25 Dificuldades inerentes... Comportamento é um tema difícil, não porque é inacessível, mas porque é extremamente complexo. Como é um processo, ao invés de uma coisa, não pode ser facilmente imobilizado para observação. O comportamento muda, é fluido e evanescente e, por esta razão, faz grandes exigências técnicas sobre a engenhosidade e energia do cientista. Mas não há nada essencialmente insolúveis sobre os problemas que surgem deste fato (SKINNER, J. B., 1953). 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 25

26 Os problemas dos programas... Aplicação preponderante da parte BC do modelo, ou seja: Observação dos desvios e gestão sobre o que foi observado. O sucesso é realizar a redução dos desvios ao longo do tempo. Desvios Tempo 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 26

27 Os problemas dos programas... O que se observa com estas experiências: As pessoas são treinadas em identificar desvios e a gerir os resultados. O olhar crítico passa a ser mais preparado para ver os comportamentos de risco (at risk behaviors) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 27

28 Os problemas dos programas... Contudo Não há capacitação para identificar os precursores dos comportamentos, ou seja, o que causa os comportamentos observados. Não há preocupação para desenvolver competências para trabalhar os Fatores Humanos, que normalmente fazem parte do contexto. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 28

29 Os problemas dos programas... Consequência a longo prazo As atitudes modelos mentais que antecedem os comportamentos - e a própria cultura, não podem ser trabalhadas efetivamente. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 29

30 Os problemas dos programas... Em resumo Consegue-se tratar o que se vê mas não o que não se vê. O Programa Comportamental atinge um patamar de sucesso mas para de evoluir com o tempo. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 30

31 Os problemas dos programas... Acidentes Média Tempo 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 31

32 O modelo ABC Ampliado O conceito de Ativador é ampliado: Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de precursores dos comportamentos. Inclui um Universo de Fatores que Influenciam e Modelam o Comportamento (Performance Shaping Factors), por meio das perspectivas cognitiva e sistêmica das falhas humanas. 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 32

33 O modelo ABC Ampliado Gatilhos Competência em Risco FIC s (Crenças) C CONSEQUENCE (Reforço positivo) Antecedentes A - ATIVADORES B BEHAVIOR (Comportamento observado) 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 33

34 Behavior-Based Reliability Por que não? 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 34

35 Ativadores ligados a confiabilidade Ausência de diretrizes e objetivos claros Comunicação falha Pressão para execução Objetivos conflitantes Cortes no budget Falta de tempo para treinamento Cultura flexível Ter que resolver com os meios disponíveis Responsabilidades não claras Reconhecimento por assumir riscos Tolerância com erros Política de caça aos culpados Tecnologia no limite Falta de sobressalentes Fornecedor não confiável Cultura individualista Confiabilidade é coisa da manutenção Paradigmas errados 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 35

36 Ativadores ligados a confiabilidade Paradigmas: como nos relacionamos com as mudanças É apenas um teste É provisória É simples! Sempre fizemos assim! Olha o Croquis.. Alô.. Podemos tocar em frente?... Só altera Procedimentos! Baixa percepção dos riscos 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 36

37 Comunicação O ativador Comunicação escrita Qual das duas formas você prefere ver escrita no manual? NÃO deixe de fechar o damper na posição correta, para NÃO permitir que o ar NÃO seja suficiente ou NÃO seja excessivo, em relação ao previsto, que corresponde a 90 % da regulagem do damper. OU Abra o damper 90% 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 37

38 Programa de confiabilidade - BBR Propósito Desenvolver uma Cultura de Confiabilidade por meio do comportamento e atitudes. Desenvolver o paradigma de Todas as Operações Centradas na Confiabilidade: o o o o o o Produção Manutenção Logística Engenharia Suprimentos Etc. Etapas Diagnóstico da situação atual Formação em Competência para os Riscos, que impactam na confiabilidade Diálogos comportamentais de confiabilidade Revisão dos procedimentos operacionais (Human Hazop) Coaching Avaliação 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 38

39 Programa de confiabilidade - BBR Resultados esperados Redução da variabilidade e causas sistêmicas Redução dos incidentes com perdas elevadas Aumento da confiança Pré-requisitos Compromisso da mais alta hierarquia Competência para o coaching no campo Change Management operacional Aumento da integridade dos ativos 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 39

40 Conclusões Cultura de Confiabilidade baseada no comportamento (CCC) Cultura de Confiabilidade se desenvolve atuando COM as pessoas Atitudes Comportamento Cultura 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 40

41 Informações do Apresentador Obrigado! Jose L. Lopes Alves 11 Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 41