CURSO COMPLETO DE ENFERMAGEM

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1 CURSO COMPLETO DE ENFERMAGEM P/ CONCURSO º AULA PRÉ-NATAL Equipe Professor Rômulo Passos 2015 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 1

2 Aula nº 6 Pré-Natal de Baixo e Alto Risco Olá, amigo(a) concurseiro(a)! Os temas abordados nesta aula são extensos e de grande incidência nas provas de concurso e residência na Enfermagem. Como já falamos, na 2ª etapa do nosso curso, faremos o aprofundamento de todos os assuntos. Se realmente quer alcançar a VITÓRIA, faça como nossos mais de alunos APROVADOS nos concursos de 2014, estude, resolva questões, utilize materiais direcionados e de qualidade. Sugerimos que reserve pelo menos 1 hora do seu dia para resolver as questões do site Se o seu tempo for muito curto e só der para ler nossas aulas em casa, seja criativo(a), resolva as questões do site pelo celular em qualquer lugar: no intervalo de trabalho, fila do banco, praia, no trânsito (desde que não esteja ao volante ). Isso fará uma grande diferença para a sua aprovação. Tenha uma ótima leitura, pois só ela te ajudará a conquistar seu maior objetivo profissional: ser concursado em um bom emprego. Profº Rômulo Passos Profª. Raiane Ribeiro Profº. Dimas Silva NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 2

3 1 - Pré-natal de Baixo Risco 1.1 Avaliação Pré-Concepcional As atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepcional são: A anamnese e examefísico, com exame ginecológico, além de alguns exameslaboratoriais; A investigação dos problemas de saúde atuais e prévios e a história obstétrica são importantes para a avaliação do risco gestacional; A históriaclínica objetiva identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como diabetes pré-gestacional, a hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST); O uso de medicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e drogas ilícitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados; Na históriafamiliar, destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes; Na históriaobstétrica, é importante registrar o número de gestações anteriores e de partos pré-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas. É recomendada a administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações (5mg, VO/dia, durante 60a 90dias antes da concepção). Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional 5mg/dia via oral durante 60 a 90 dias antes da concepção NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 3

4 1. (CISVALI-PR/UNIUV/2014) Uma gestante foi admitida no pré-parto, apresentando contrações. Durante a admissão, o enfermeiro orientou a parturiente a permanecer em decúbito lateral esquerdo, quando em repouso do leito, pois essa posição favorece: a) Dequitação da placenta; b) Manutenção do globo de segurança; c) Bem-star materno/fetal; d) Prevenção de tromboflebite; e) Aumenta o padrão das contrações. COMENTÁRIOS: Em regra, a parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a rotura das membranas. No caso de a paciente aguardar em repouso no leito, deve ficar em decúbito lateral esquerdo, para a melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal e evitar a síndrome da hipotensão supina (compressão do útero na veia cava inferior devido à posição decúbito dorsal, ocasionando tonturas e até perda da consciência). Dessa forma, o decúbito lateral esquerdo favorece o bem-estar materno/ fetal. Portanto, gabarito correto letra C Diagnóstico na gravidez O Teste Imunológico de Gravidez (TIG) mais conhecido é a dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG), que pode ser realizado por amostra sangue (demorado) ou de urina (teste rápido). Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas principais das gestantes são: Atraso menstrual; Fadiga; Mastalgia; Aumento da frequência urinária; e Enjoos e vômitos matinais. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 4

5 A realização do TIG precocemente é uma estratégia importante para início do pré-natal o mais rápido possível. Vejamos abaixo os sinais de gravidez: Sinais da Gravidez Sinais de presunção de gravidez (sinais inespecíficos que podem estar presentes na gestação ou em outras circunstâncias) Sinais de probabilidade (indicam grandes chances de gravidez) Sinais de certeza Atraso menstrual (amenorreia); Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da fração beta d ohcg no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 5

6 De forma detalhada, os SINAIS de PROBABILIDADE da gestação são: Amolecimento do colo ou cérviceuterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Sinal de Hegar, Piskacek e de Nobile-Bundin São os sinais decorrentes da consistência elástica e amolecida, adquirida pelo útero grávido. Essas características permitem sua mobilização com facilidade, promovem a sensação de que o corpo está separado de cérvice e mostra modificações em sua forma, tornando-o abaulada região de implantação ovular e os fundos de sacos ocupados pelo útero gravídico que assumiu forma globosa; Paredesvaginaisaumentadas, com aumento da vascularização, em pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais (sinais de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge 1 ); Positividade da fração betadohcg no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinal de Rechaço 2 (Puzos) É o rechaço fetal intrauterino, que se obtém impulsionando o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Consegue-se, desta maneira, impressão de rechaço quando o concepto se afasta e outra quando ele retorna; Contrações de Braxton Hicks (falsas ou de treinamento) Ocorrem por volta da metade da gravidez, podendo ser antes. Os músculos do útero deixam a barriga dura, o que dura de 30 a 60 segundos. Nem todas as mulheres sentem essas contrações, que surgem aleatoriamente e costumam ser indolores. 1 Sinal de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge são resultantes do suprimento sanguíneo aumentado, sobretudo no sistema reprodutor, o que possibilita a percepção da pulsaçãoarterial no fundo de saco e paredevaginal (Sinal de Osiander) e a observação de corviolácea na vulva (SinalJacquier ou Chewick) e mucosavaginal (SinalKluge). 2 Para Rezende (2012), o sinal de rechaço é de CERTEZA da gravidez. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 6

7 2. (Prefeitura de Várzea Alegre CE/URCA/2014) De acordo com BRASIL (2012), são sinais de probabilidade para diagnóstico na gravidez, EXCETO a) Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume. b) Atraso menstrual. c) Paredes vaginais aumentadas, com aumento de vascularização. d) Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) COMENTÁRIOS: Sinais de presunção de gravidez: - Atraso menstrual (amenorreia); - Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); - Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Sinais de Probabilidade: - Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; - Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); - Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinais de Certeza: - Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; - Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); - Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. Nestes termos, a questão apresenta um sinal de presunção da gravidez (B), dois sinais de probabilidade (alternativas A e C) e um sinal de certeza (D). Por conta disso, a questão foi ANULADA. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 7

8 1.3 - Classificação de risco gestacional Com o objetivo de reduzir a morbimortalidadematerno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de riscogestacional o mais precocemente possível. Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às usuárias em cada momento. É indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Quando são identificadosfatores associados a um piorprognósticomaterno e perinatal, a gravidez é definida como de altorisco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maiordensidadetecnológica. Mas, quais são os fatores de risco que PERMITEM a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica? Os fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis são: Idade menor do que 15 e maior do que 35anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e nãoaceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartalmenordo que doisanos ou maiordo que cincoanos; NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 8

9 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas. Os fatores relacionados à gravidez atual são: Ganho ponderal inadequado; Infecção urinária; Anemia. Por outro lado, quais são os fatores de risco que podem indicar ENCAMINHAMENTO ao PRÉ-NATAL de ALTORISCO? O pré-natal de altorisco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atençãoespecial deverá ser dispensada às grávidas com maioresriscos, afim de reduzir a morbidade e a mortalidadematerna e perinatal. Os fatores relacionados às condições prévias são: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 9

10 Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Os fatores relacionados à gravidez atual: Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória 3 ). Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); Anemia grave ou não responsiva a dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; Diabetes mellitus gestacional; 3 Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 10

11 Desnutrição materna severa; Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 3. (Prefeitura de Saltinho-SC/ICAP/2014) Segundo o Ministério da Saúde, são fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica: a) Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos. b) Altura menor do que 1,45m. c) IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. d) Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas. e) Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Aponte a alternativa correta: a) A, B, C, D b) A, B, C, E c) A, B, D, E d) B, C, D, E e) Todas as alternativas estão corretas. COMENTÁRIOS: Os fatores que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica: Os fatores relacionados às características individuais e às condições sóciodemográficas desfavoráveis são: - Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; - Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; - Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; - Situação conjugal insegura; NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 11

12 - Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); - Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; - IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior: - Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; - Macrossomia fetal; - Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; - Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; - Nuliparidade ou multiparidade (cinco ou mais partos); - Cirurgia uterina anterior; -Três ou mais cesarianas. Os fatores relacionados à gravidez atual: - Ganho ponderal inadequado; - Infecção urinária; - Anemia. Fonte: Cadernos de Atenção Básica n 32. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (2013). Com base nisso, conclui-se que o gabarito da questão é a letra A. 4. (Prefeitura de Vitória da Conquista-BA/AOCP/2013) Qual dos fatores abaixo é um fator de risco para a gravidez atual da mulher? a) Idade maior que 15 e menor que 35 anos. b) Situação conjugal segura. c) > de 5 anos de ensino regular. d) Peso maior que 45kg e menor que 75kg. e) Altura menor que 1,45m. COMENTÁRIOS: De acordo como Manual de Pré-natal do Ministério da Saúde de 2006, são fatores de risco para a gestante: Item A. Idade menorque 15 e maiorque 35 anos. Item B. Situação conjugal insegura. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 12

13 Item C. Baixa escolaridade (menordo que cinco anos de estudo regular); Item D. Peso menorque 45 kg e maiorque 75 kg. Destacamos que essa classificação foi atualizada no Manual de Pré-natal do Ministério da Saúde de 2013 (disponível em: O fator de risco atual é o seguinte: IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Item E. Alturamenor que 1,45 m. A partir do exposto, verificamos que o gabarito é a letra E Calendário de consultas O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6. O programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) estabelece que deve ser SEIS o número mínimo de consultas de pré-natal, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana semanalmente. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 13

14 A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe alta do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. 5. (Prefeitura de Fortaleza-CE/IMPARH/2014) O calendário de atendimento durante o prénatal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser assegurado sempre que possível: a) Um total de no mínimo 6 consultas, com acompanhamento intercalado de médico e enfermeiro na seguinte frequência: até 28ª semana mensalmente; de 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; da 36ª até a 41ª semana semanalmente. b) Um total de no mínimo 8 consultas, com acompanhamento intercalado de médico e enfermeiro na seguinte frequência até 28ª semana mensalmente; de 28ª até a 36ª semana mensalmente; da 36ª até a 41ª semana semanalmente. c) Um total de no mínimo 6 consultas, com acompanhamento de médico e de enfermeiro na seguinte frequência até 28ª semana quinzenalmente; de 28ª até a 36ª semana semanalmente; da 36ª até a 41ª semana duas vezes na semana. d) Um total de no mínimo 6 consultas, com acompanhamento intercalado de médico e enfermeiro na seguinte frequência até 28ª semana mensalmente; de 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; da 36ª até a 41ª semana duas vezes na semana. COMENTÁRIOS: O programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) estabelece que deve ser seis o número de consultas de pré-natal, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 14

15 O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante como a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: - Até 28ª semana mensalmente; - Da 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; - Da 36ª até a 41ª semana semanalmente. Por conseguinte, o gabarito correto é a letra A. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 15

16 1.5 - Exames complementares No quadro a seguir está descrito um roteiro para a solicitação de exames de rotina no prénatal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional. Roteiro para a solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco Período 1ª consulta ou 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Exames - Hemograma; - Tipagem sanguínea e fator Rh; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - Glicemia em jejum; - Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR 4 ; - Teste rápido diagnóstico anti-hiv; - Anti-HIV; - Toxoplasmose IgM e IgG; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Urocultura + urina tipo I; - Ultrassonografia obstétrica; - Citopatológico de colo de útero (se for necessário); - Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); - Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica). - Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana); - Coombs indireto (se for Rh negativo). - Hemograma; - Glicemia em jejum; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - VDRL; - Anti-HIV; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Repete-se o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente; - Urocultura + urina tipo I; - Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação). 4 O diagnóstico laboratorial da sífilis se faz por técnicas variadas e depende da fase da infecção. Os testes sorológicos dividem-se em dois tipos: treponêmicos e não treponêmicos. Os testes não treponêmicos mais utilizados são o VDRL (VeneralDiseaseResearchLaboratory) e o RPR (RapidPlasmReagin). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 16

17 6. (Conjunto Hospitalar Sorocaba-CHS/CETRO/2014) De acordo com os cadernos de atenção Básica de 2012 e com a possibilidade de atuar plenamente na gestação de baixo risco, o enfermeiro obstetra é responsável por solicitar os seguintes exames complementares na primeira consulta de pré-natal, exceto: a) teste rápido de diagnóstico anti-hiv. b) toxoplasmose IgM e IgG. c) sorologia para hepatite B (HbsAg). d) citologia esfoliativa. e) teste rápido de triagem para Sífilis. COMENTÁRIOS: Em condições normais de atendimento na atenção pré-natal e puerperal, os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados na primeiraconsulta: - Hemograma; - Tipagem sanguínea e fator Rh; - Glicemia em jejum; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; - Teste rápido diagnóstico anti-hiv; - Anti-HIV; - Toxoplasmose IgM e IgG; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Urocultura + urina tipo I; - Ultrassonografia obstétrica; - Citopatológico de colo de útero (se for necessário); - Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); - Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica). Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 17

18 7. (Prefeitura de Vitória da Conquista-BA/AOCP/2013) São exames laboratoriais obrigatórios no pré-natal, EXCETO a) ABO-Rh. b) Hemoglobina/hematócrito. c) Exame de fezes. d) Testagem anti-hiv. e) Glicemia de jejum. COMENTÁRIOS: O exame parasitológico de fezes deve ser feito pela gestante durante o primeiro trimestre da gestação sehouverindicaçãoclínica. Os demais exames (ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, testagem anti-hiv e glicemia de jejum) são recomendados no pré-natal independentemente de situação clínica. Nesta esteira, está claro que o gabarito da questão é a letra C. 8. (Instituto INES/AOCP/2012) Os exames pré-natais que a gestante realiza, são de extrema importância para prevenção e tratamento de diversas doenças. Sobre a interpretação do resultado e conduta do exame de toxoplasmose, preencha a lacuna e assinale a alternativa correta. Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da detecção de anticorpos da classe (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de positividade, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído. a) IgA b) IgE c) IgG d) IgO e) IgM COMENTÁRIOS: A toxoplasmose (conhecida como a doença do gato) é uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondiie adquire especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatômicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congênita podem ser descritos restrição de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas como microftalmia, lesões NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 18

19 oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental. O homem adquire a infecção por trêsvias: ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminado com fezes de gatos infectados; ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção durante a gravidez. As principais medidas de controle da toxoplasmose são as seguintes: evitar o consumo de carnes cruas e/ou mal passadas (caprinos e bovinos); eliminar as fezes dos gatos infectados em lixo seguro; proteger as caixas de areia, para que os gatos não as utilizem; lavar as mãos após manipular carne crua ou terra contaminada; as gravidas devem evitar o contato direto com as fezes do gato, além de adotar s medidas já citadas. A prevençãoprimária da toxoplasmose deve considerar as seguintes condutas: Lavar as mãos ao manipular alimentos; Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; Não fazer a ingestão de carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salame, copa etc.); Evitar o contato com o solo e a terra de jardim; se isso for indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos após a atividade; Evitar o contato com fezes de gato no lixo ou no solo; Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos, assim como também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados; Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, sejam de vaca ou de cabra; Propor a outra pessoa que limpe caixa de areia dos gatos e, caso isso não seja possível, tentar limpá-la e trocá-la diariamente utilizando luvas e pazinha; Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não deixando que eles façam a ingestão de caça; Lavar bem as mãos após o contato com os animais. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 19

20 A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespecíficos. Mesmo na ausência de sintomatologia, o diagnóstico da infecção aguda pelo Toxoplasma gondiina gravidez se reveste de importância, tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas. Embora não exista consenso sobre o real benefício do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, o Ministério da Saúde recomenda a realização da triagem sorológica, principalmente em lugares onde a prevalência é elevada. Recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da classe IgG(imunidade) e IgM (infecção recente) na primeiraconsulta de pré-natal, uma vez que o diagnóstico é eminentemente laboratorial. Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune. De forma geral, a presença de anticorpos IgM positivos é sugestiva de infeção atual de toxoplasmose. Na realidade, o diagnóstico é mais complexo e depende de outras variáveis. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra E. 9. (Prefeitura de Osasco-SP/FGV/2014) As opções a seguir apresentam exames normalmente solicitados na primeira consulta de pré-natal, à exceção de uma. Assinale-a. a) Grupo sanguíneo e fator Rh b) Hemograma c) Glicemia em jejum d) Teste pós dextrosol e) Sorologia para toxoplasmose COMENTÁRIOS: Em condições normais de atendimento na atenção pré-natal e puerperal, os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados na primeiraconsulta: - Hemograma; - Tipagem sanguínea e fator Rh; - Glicemia em jejum; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 20

21 - Teste rápido diagnóstico anti-hiv; - Anti-HIV; - Toxoplasmose IgM e IgG; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Urocultura + urina tipo I; - Ultrassonografia obstétrica; - Citopatológico de colo de útero (se for necessário); - Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); - Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica). Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D. 10. (Instituto Federal de Sergipe/DOM CINTRA/2014) A realização do teste anti-hiv, com aconselhamento pré e pós-teste, e com consentimento, é recomendado para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal. A repetição da sorologia para HIV deve ocorrer na seguinte fase: a) início do 2º trimestre b) momento do parto c) final do 3 trimestre d) início do 3 trimestre COMENTÁRIOS: No quadro a seguir está descrito um roteiro para a solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional a repetição para a sorologia para HIV ocorre no início do 3º trimestre de gestação. Por conseguinte, gabarito correto letra D. 11. (Secretaria de Saúde de Pernambuco/UPENET/2014) Em relação à assistência prénatal, assinale a alternativa INCORRETA relacionada ao seguimento e à solicitação de exames nesse período. a) Há evidências científicas disponíveis para justificar o rastreamento rotineiro do vírus da hepatite C no pré-natal, devendo ser solicitado o exame para hepatite C em situações especiais de alto risco. b) No caso de sorologia negativa para hepatite B, é importante realizar o aconselhamento NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 21

22 pós-teste, encaminhar a gestante para a vacinação e, depois, repetir a sorologia no 3º semestre. c) No caso de gestante com fator Rh negativo, deve-se repetir o exame, o coombs indireto, a cada quatro semanas, a partir da 24ª semana e, quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco para fazer imunoglobulina anti-d, entre outras condutas. d) Em relação ao VDRL, deve-se repetir o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento. e) A Cultura de Urina com Antibiograma deve ser realizada para diagnosticar a causa da infecção urinária. COMENTÁRIOS: Não há evidências científicas disponíveis para justificar o rastreamento rotineiro do vírus da hepatite C no pré-natal. Deve ser solicitado em situações especiais de alto risco, como uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue ou múltiplos parceiros de um ou de ambos. Assim, o gabarito é a letra A. 1.6 Idade Gestacional (IG) e Data Provável do Parto (DDP) Os métodos para esta estimativa da idade gestacional (IG) dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. Os principais métodos são: I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 22

23 II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos (uso do calendário ou uso do disco). III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfisepúbica; Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; Na 20ªsemana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatrizumbilical; Figura - Altura uterina. A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, é necessária a realização o mais precocemente possível da ultrassonografia obstétrica. Cálculo da IG pelo método do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 23

24 Calcula-se a data provável do parto (DPP), levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 24

25 NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 25

26 12. (Prefeitura de Fortaleza-CE/IMPARH/2014) A enfermeira no atendimento pré-natal quando não dispõe da data e do período do mês para cálculo da idade gestacional pode estimar a idade gestacional por alguns parâmetros da altura uterina. Marque a opção que traz os parâmetros CORRETOS: a) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se na cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. b) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 26

27 c) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. d) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se acima da sínfise púbica, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. COMENTÁRIOS: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: - Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; - Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; - Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; - Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; - Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; - A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Fonte: Cadernos de Atenção Básica n 32. Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (2013). Amigo(a), agora ficou claro que o gabarito da questão é a letra C. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 27

28 13. (Hospital Estadual de Presidente Prudente/IBFC/2014) Uma gestante é atendida na Unidade de Saúde da Família e refere que a data da última menstruação ocorreu em 20 de outubro de Segundo a regra de Naegele, a data provável do parto será em: a) 30 de agosto de b) 27 de julho de c) 20 de julho de d) 10 de setembro de COMENTÁRIOS: Calcula-se a data provável do parto (DPP) levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Meus amigos, vamos ver como se calcula usando a Regra de Näegele. DUM: Nesse caso, deve-se somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação. Dia: = 27 Mês: 10-3 = 7 Ano: coloca o ano seguinte Dessa forma, a DPP será Gabarito da questão letra B. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 28

29 1.7 Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional AOBESIDADE está associada a uma frequênciamais alta de distócias 5, diabetese hipertensãoe a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na gestantecom baixopeso há um riscomaior de partoprematuro. Em relação ao ganho de peso recomendado (em kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial, verifica-se que: I II III IV As gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação; As gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da gestação, entre 11,5 e 16,0 kg; As gestantes com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg; As gestantes obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg. Confira essa relação na tabela abaixo. Ganho de peso recomendado (em kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial Estado nutricional inicial (IMC) Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação Baixo peso (< 18,5kg/m²) 0,5 (0,44 0,58) 12,5 18,0 Adequado (18,5 24,9kg/m²) 0,4 (0,35 0,50) 11,5 16,0 Sobrepeso 0,3 (0,23 0,33) 7,0 11,5 (25,0 29,9kg/m²) Obesidade ( 30kg/m²) 0,2 (0,17 0,27) 5,0 9,0 5 Distócias são dificuldades encontradas na evolução de um trabalho de parto, tornando uma função difícil, impossível ou perigosa para a mãe e para o feto. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 29

30 Para relembrar, vamos visualizar a fórmula de cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) Os objetivos da palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) são: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situação e a apresentação fetal. A técnica para palpação abdominal (Manobras de Leopold) consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos: 1. Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa; 2. Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto; 3. Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico; 4. Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 30

31 As SITUAÇÕES que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 31

32 O feto pode estar em SITUAÇÃO longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. Figura - Manobras de palpação da situação fetal (Brasil, 2012). As APRESENTAÇÕES mais frequentes são a cefálica e a pélvica. Figura- Apresentação fetal (Ministério da Saúde, 2012). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 32

33 A partir dos comentários, constatamos que a questão encontra-se correta. 14. (EBSERH/HUOL-UFRN/IADES/2014) Durante a manobra de Leopold, é correto afirmar que podem ser encontradas as seguintes situações fetais a) cefálica e pélvica b) direita e esquerda c) central e lateral d) longitudinal, oblíqua e transversal e) oblíqua e frontal COMENTÁRIOS: Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Fonte: Livro Obstetrícia Fundamental, 11ª ed. Montenegro Rezende Filho. Editora: Guanabara Koogan. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra D. 15. (Prefeitura de Palhoça-SC/FEPESE/2014) Com relação à Manobra de Leopold, assinale a alternativa correta. a) A situação fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua b) A apresentação fetal encontrada pode ser longitudinal ou transversa c) A posição fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua d) A situação fetal encontrada pode ser cefálica ou pélvica e) A posição fetal encontrada pode ser esquerda, direita ou transversa COMENTÁRIOS: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 33

34 Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Fonte: Livro Obstetrícia Fundamental, 11ª ed. Montenegro Rezende Filho. Editora: Guanabara Koogan. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra A. 16. (Prefeitura de Mogi das Cruzes-SP/CAIPIMES/2014) A manobra de Leopold-Zweifel é uma forma de sistematização da palpação abdominal com o objetivo de avaliar os pontos da estática fetal. Sobre essa manobra, é correto afirmar: a) Não tem importância no diagnóstico da apresentação e posição do feto. b) Realizada somente no terceiro trimestre gestacional. c) O profissional de enfermagem não pode realizar esta manobra. d) É dividida em 4 manobras ou tempos COMENTÁRIOS: A manobra de Leopold tem por finalidade a identificação da situação e a apresentação fetal por meio de palpação obstétrica. É realizada em quatro tempos consecutivos e procura localizar os polos cefálico, pélvico e o dorso fetal. 1º tempo: Delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos para deprimir a parede abdominal com as bordas cubitais. As mãos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do útero e a parte fetal que o ocupa. 2º tempo: Ao deslizar as mãos do fundo uterino para o pólo inferior tenta-se palpar o dorso fetal e os membros. 3º tempo: Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, serve para explorar a mobilidade do pólo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Tenta-se apreender esse pólo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar precisar o grau de penetração da apresentação no quadril. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 34

35 4º tempo: Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve para tentar reconhecer o pólo cefálico ou o pélvico, e assim, determinar o tipo de apresentação do feto. Vejamos a figura: Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra D. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 35

36 1.9 - Ausculta dos batimentos cardiofetais A ausculta dos batimentos cardiofetais deve ser realizada com sonardopller, após 12semanasde gestação, ou com estetoscópiopinard, após20semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 36

37 Prescrição de suplementos alimentares Os principais suplementos alimentares para as mulheres no ciclo gravídico-puerperal são: ácido fólico, sulfato ferroso e vitamina A. Principais Suplementos Alimentares para as Mulheres no Ciclo Gravídico-puerperal Ácido Fólico Sulfato Ferroso Vitamina A Indicado para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações; Uso recomendado desde o período pré-concepcional (90 a 60 dias antes da gravidez) e durante o primeiro trimestre de gestação na dosagem de 5mg ao dia. Recomendado para o tratamento e profilaxia de anemia; Uso indicado a partir da 20ª semana de gestação e até o 3º mês pós-parto ou pós-aborto na dosagem de 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar; Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições; Contrapondo às diretrizes do Ministério da Saúde, Rezende (2012) afirma que a suplementação com ferro não é benéfica à gestante sem anemia, feita de forma universal no pré-natal 6. O Programa de Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri), pois são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A; Nas regiões citadas, toda puérpera no pós-parto imediato, AINDA NA MATERNIDADE, deve receber uma megadose de UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se, assim, reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o bebê atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficiência dessa vitamina entre as crianças amamentadas. 6 De acordo com Rezende (2012), a suplementação de ferro em grávidanãoanêmica pode induzir a macrocitose, fator determinante de aumento da viscosidade sanguínea capaz de causar diminuição no fluxo uteroplacentário e infatos placentários. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 37

38 Vacinação na Gestação A vacina dupla do tipo adulto - dt(difteria e tétano) é indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal. Quando a gestante não é vacinada ou apresenta situação vacinal desconhecida deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possível, INDEPENDENTEMENTE da idade gestacional. No esquema recomendado constam três doses: a 1ª dose, o mais rápido possível; 2ª dose, 30 a 60 dias depois da 1ª dose; 3 ª dose, 30 a 60 dias depois da 2ª dose. Para os vacinados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT ou dt, deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-seantecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5anos. Fique Ligado! A últimadose da vacina dt deve ser administradaaté20diasantes da dataprovável do parto. Introdução da vacina dtpa para gestantes no Calendário Nacional de Vacinação Considerando a situação epidemiológica da coqueluche e a necessidade de proteger contra a doença o binômio mãe-filho, a vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa, foi introduzida desde de novembro de 2014 no Calendário Nacional de Vacinação para gestantes e profissionais de saúde que atendam recém-nascidos nas maternidades e UTIs neonatais, como reforço ou complementação do esquema da vacina dupla adulto (difteria e tétano). Esta vacina oferece proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida (passagem de anticorpos maternos por via transplacentária para o feto) quando a criança ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal. Indicação da vacina: A vacina é indicada para gestantes a partir da vigésima sétima semana (27ª) até a trigésima sexta semana (36ª) de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. A dtpa adulto deve ser administrada a cada gestação considerando que os anticorpos tem curta duração, portanto, a vacinação na gravidez não levará a alto nível de anti- NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 38

39 corpos protetores em gestações subsequentes. Esta vacina deverá ser registrada no cartão do prénatal ou de vacinação do adulto. Para a proteção do RN, além da indicação da vacina para as gestantes, é de fundamental importância a vacinação dos profissionais de saúde que atuam em maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de um ano. Especificação técnica: Caixa com 10 seringas prenchidasmonodose de 0,5 ml e 10 agulhas para aplicação intramuscular. Esquema recomendado: O esquema recomendado da dtpa adulto é uma dose a cada gestação; A depender da situação vacinal encontrada administrar uma dose da vacina dtpa para iniciar o esquema, completar ou como dose de reforço. Este esquema deverá ser completada até 20 dias antes da data provável do parto com a dt. A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. O Programa Nacional de Imunização disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no período da campanha. Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestantereceba a vacina contra a hepatitebapós oprimeiro TRIMESTREdegestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Mas, como deve ser feita a vacinação contra a hepatite B? Gestantes com esquemaincompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema; Gestantes com esquemacompleto: não se deve vaciná-las. Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica (IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja disponível. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 39

40 FIQUE LIGADO!Além da vacina contra hepatite B, é necessária a administração da imunoglobulinahumanaanti-hepatiteb(ighahb) emrecém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatiteb. Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico7. Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestanteresideouvai se deslocar para área com recomendação de vacinação para febreamarela, ela deveservacinadase o RISCO de ADOECERFORMAIOR do que o RISCO de RECEBER a VACINA. É importante ressaltar que as LACTANTES que AMAMENTAMCRIANÇASmenores de seismeses de idade também nãodevem ser vacinadas. Em resumo, a vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Os imunobiológicos indicados na gestação são: Vacina anti-rábica (contra a raiva humana); Vacina contra influenza; Vacina dupla do tipo adulto dt (difteria e tétano); vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa Vacina contra hepatite B. As vacinasvirais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situaçõesnormais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendoválido optar-se pela vacinaçãoquando o benefício for consideradomaior do que o possívelrisco. FIQUE LIGADO! As vacinasviraisvivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela sãoindicadasquando o benefícioforconsideradomaior do que o possívelrisco. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 40

41 Ademais, após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês, apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde. Além disso, gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ). 17. (Prefeitura de Bom Jesus do Sul-PR/FAUEL/2014) Durante o pré-natal a gestante deve receber vacinas para não contrair determinadas doenças e evitar a transmissão vertical. Sobre a administração da vacina contra hepatite B durante a gravidez, é correto afirmar: a) Gestantes com esquema completo: realizar uma dose de reforço b) A vacinação contra Hepatite B pode ser realizada em qualquer período da gestação c) A vacina contra hepatite B não deve ser administrada no primeiro trimestre da gestação d) Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve reiniciar o esquema COMENTÁRIOS: Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. 18. (Hospital Guilherme Álvaro-Santos-SP/CETRO/2014) A vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e não gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Uma paciente, com 18 semanas de gestação, chega ao serviço de saúde sem nenhuma comprovação de imunização antitetânica anterior. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser adotada neste caso. a) Realizar vacinação com dose única de vacina dupla adulto (dt), e orientar retorno para reforço da vacina no primeiro mês após o parto. b) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e orientar a retornar para mais duas doses, com intervalos de 60 dias entre cada dose. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 41

42 c) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e agendar retorno para reforço em 90 dias d) Orientar para que a gestante retorne após completar e) Orientar para que a gestante inicie a vacinação contra tétano após o término da gestação, com esquema de duas doses em intervalos de 45 dias. COMENTÁRIOS: Quando a prova foi aplicada, o gabarito correto da questão era a letra B. Atualmente, temos uma alteração deste esquema, com a introdução da dtpa. Veja abaixo como ficou: O esquema de vacinação completo da dupla adulto é de três doses (devendo ser reforçada a cada intervalo de dez anos) podendo ser tomada a partir dos 10 anos de idade. Se a mulher não tomou nenhuma dose dessa vacina antes de engravidar, é necessário tomar duas doses da dupla adulto, com intervalo de no mínimo 30 dias e complementar com a dtpa. Caso a mulher tenha tomado uma dose da dt antes da gestação, ela deverá reforçar o esquema com mais uma dose da dt e outra da dtpa. Já para as mulheres que se preveniram com duas ou mais doses da dt, recomenda-se a adtpa administrada com apenas uma dose. Mulheres grávidas devem tomar uma dose da dtpa em cada gestação, independente de terem tomado anteriormente. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 42

43 1.12 Aspectos Gerais do Pré-natal Neste tópico, vamos responder as questões abaixo: 19. (CNEN/IDECAN/2014) A imunoglobulina Rhogan promove a suspensão da sensibilidade produzida pelo organismo da mãe, desenvolvida ao entrar em contato com o sangue do feto. Sobre o recebimento da imunoglobulina Rhogan para evitar a eritroblastose fetal (doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou doença hemolítica do recém-nascido), que acontece quando o sangue de um feto sofre hemólise pelos anticorpos do sangue da mãe, analise. I. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh positivo. II. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh negativo. III. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh positivo. IV. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh negativo. Está(ão) correta(s) apenas a(s) alternativa(s) a) I b) IV c) III d) II e III e) II e IV COMENTÁRIOS: Quando a mãe for Rh- não sensibilizada (Coombs direto negativo), tiver um filho Rh+, é indicado o uso da imunoglobulina humana específica Anti-D (Hho) nela, até 72 horas após o parto. Vejamos o esquema a seguir: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 43

44 Agora ficou fácil responder. Portanto, o gabarito da questão é a letra C. 20. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o pré-natal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o inistério da aúde e conforme garantido pela Lei do Exerc cio Profissional. Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras ( V ) e as falsas ( F ) em relação ao assunto. ( oda mulher com história de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada a realizar o este Imunológico de Gravidez IG. ( ) A percepção dos movimentos fetais (de 13 a 20 semanas) é um sinal de certeza de gravidez. ( Gestantes com história anterior de recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado, não podem ser acompanhadas na atenção básica. ( Polidrâmnio ou oligoidrâmnio são fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao prénatal de alto risco. Até a 28ª semana de gestação as consultas de pré natal devem ser realizadas mensalmente. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V V F F V b) V F V V F c) V F F V V d) F V F V F NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 44

45 e) F F F V V COMENTÁRIOS: Vejamos as alternativas que apresentam erros: - A presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) é sinal de certeza da gestação, que podem ser detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20semanas. - Gestantes com história anterior de recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado, podem ser acompanhadas na atenção básica. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra C. 21. (Prefeitura de Farias Brito-CE/URCA/2014) Dos antibióticos para o tratamento de infecção urinária na gravidez, todos estão corretos, EXCETO: a) Tetraciclina b) Cefalexina c) Nitrofurantoina d) Amoxilina COMENTÁRIOS: Nobre concurseiro, o gabarito da questão é a letra A, pois os medicamentos essenciais no tratamento da infecção urinária no pré-natal são: Ampicilina; Cefalosporina 1º geração (cefalexina); Amoxicilina e Nitrofurantoína. 22. (Prefeitura de Farias Brito-CE/URCA/2014) São atribuições do profissional Enfermeiro no pré natal, EXCETO: a) Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo de prénatal b) Realizar testes rápidos c) Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme d) Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade COMENTÁRIOS: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 45

46 São atribuições do enfermeiro em relação ao pré-natal: - Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; - Realizar testes rápidos; - Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente para o serviço de referência; - Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 46

47 2 - Pré-natal de alto risco 2.1 Doenças Hipertensivas da Gestação Conceitua-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação a partir dos seguintes parâmetros: A observação de n veis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140 mmhg de pressão sistólica e iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica, mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelomenostrêsocasiões. Este conceito é mais simples e preciso. A PA diastólica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. HAS na gestação PA sistólica 140 mmhg ou PA diastólica 90 mmhg mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões. aumento de 30 mmhg ou mais na pressão sistólica máxima e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação, representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns. Entretanto, apresenta alto índice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação é classificada nas seguintes categorias principais: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 47

48 Hipertensão arterial sistêmica crônica É definida por HAS registrada ANTES da gestação, no período que precede à 20ª SEMANA de GRAVIDEZ ou além de doze semanas após o parto; Hipertensão gestacional Caracterizada por HAS detectada APÓS a 20ª SEMANA, SEM PROTEINÚRIA, podendo ser definida como transitória (quando ocorre normalização após o parto) ou crônica (quando persistir a hipertensão); Caracterizada pelo aparecimento de HAS e PROTEINÚRIA (> 300 mg/24h) APÓS a 20ª SEMANA de gestação em mulheres previamente normotensas; Préeclâmpsia Préeclâmpsia superposta à HAS crônica Definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade gestacional superior a 20 semanas; Eclâmpsia Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES que não podem ser atribuídas a outras causas. As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal. Nos países em desenvolvimento, a HIPERTENSÃOGESTACIONAL é a principalcausa de mortalidadematerna, sendo responsável por um grande número de internações em centros de tratamento intensivo. PRATICANDO! Qual é o posicionamento da gestante para a medição da Pressão Arterial (PA)? Ela deve estar na posição sentada, com as pernas descruzadas, com os pés apoiados no chão e o dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (no nível do ponto médio do esterno ou no 4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A PA também pode ser medida no braço esquerdo, na posição de decúbito lateral ESQUERDO, em repouso, e a gestante não deve diferir da posição sentada. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 48

49 Caso as mulheres com níveis de pressão arterial (PA) conhecidos e normais antes da gestação apresentem, em consulta pré-natal, PA igual a 139 mmhg 90 mmhg devemserorientadaspara diminuir a ingestão de sal; aumentar a ingestão hídrica; praticar atividade física regularmente. Além disso, deve ser feito o agendamento das consultas subsequentes mais precocemente. Se os níveis pressóricos continuarem subindo e/ou a gestante apresentar alterações (cefaleia, tonturas, edema, proteinúria etc.), deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é a doença que mais frequentemente complica a gravidez, acometendo de 5% a 10% das gestações, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Com o advento da Rede Cegonha, foram incluídos novos exames no pré-natal. Entre eles está o exame de proteinúria (testerápido), aserrealizado na unidade de saúde. Tal exame é de sumaimportância, pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertensão ao exame, que é fundamental no diagnóstico da hipertensãogestacional, o que possibilita o manejoprecoce das gestantes, diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal. A PRÉ-ACLÂMPSIA é caracterizada pelo aparecimento de hipertensão e proteinúria (300mg ou mais de proteína em urina de 24h), após20semanas de gestação, em gestantepreviamentenormotensa. É uma desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão. O edema atualmente não faz mais parte dos critérios diagnósticos da síndrome, embora frequentemente acompanhe o quadro clínico. ATENÇÃO!A presença de edema ocorre em 80% das gestantes e ele é pouco sensível e específico para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Por isso, o edema não é mais considerado critério diagnóstico da pré-eclâmpsia. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 49

50 Edema HAS A Pré-eclâmpsia é caracterizada por HAS após a 20ª semana de gestação + proteinúria. O edema não é mais um sinal específico para o diagnóstico dessa doença. proteinúria A ECLÂMPSIA, formamais severa de doença hipertensiva, corresponde à préeclâmpsiacomplicadaporconvulsões que nãopodem ser atribuídas a outrascausas. Por isso, a questão encontra-se incorreta. A síndrome HELLP (hemolysis, elevatedliverenzymes, lowplateletcount) acomete gestantes que, no terceiro trimestre de gravidez, apresentem sinais de pré-eclâmpsia e que evoluam com o surgimento da plaquetopenia. O tratamento adequado, nesses casos, baseia-se em suporte de cuidados intensivos e na possibilidade de se interromper a gravidez. A hipertensão arterial na gestação pode gerar uma gama muito variada de complicações, que invariavelmente exigem avaliação e manejo cuidadosos por parte da equipe médica, em geral necessitando de uma abordagem hospitalar. Uma complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia e que se relaciona a altos índices de morbiletalidade materno-fetal, é a síndrome de Hellp. O acrônimo Hellpsignificahemólise (hemolysis), aumento de enzimashepáticas (elevatedliverenzimes) e plaquetopenia (lowplatelets). Hellp hemólise aumento de enzimas hepáticas plaquetopenia NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 50

51 A síndrome está relacionada ao vasoespasmo no fígadomaterno. A sintomatologia é, em geral, pobre, podendo-se encontrar mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, perda de apetite e cefaleia. A confirmaçãodiagnósticaélaboratorial: plaquetopeniagrave (< plaquetas/mm3); presença de esquizócitos no sangue periférico; aumento da desidrogenaseláctica (DLH > 600U/l); bilirrubina total > 1,2 mg/dl; TGO> 70U/l (função hepática). O diagnóstico diferencial deve ser feito com esteatose hepática aguda da gravidez, púrpura trombocitopênica, hepatite viral, síndrome hemolítico-urêmica, glomerulonefrite, hiperêmese gravídica, úlcera péptica, pielonefrite, lúpus, uso de cocaína etc. Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgência obstétrica, para avaliação. Embora acompanhe outras doenças, a síndrome Hellp em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia. Classificação da Síndrome HELLP COMPLETA < plaquetas/ml DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA 1,2mg/dL e/ou esquizócitos G 70UI/L INCOMPLETA Apenas um ou dois sintomas acima presentes Diversas ações são adotadas no tratamento da Hellp. Dentre eles, destacam-se o controle da pressão arterial e a prevenção das convulsões com sulfato de magnésio. - Controle da pressão arterial: ratar a pressão sistólica 150 mmhg e manter a pressão diastólica entre mmhg. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 51

52 - Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio: Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reflexos patelares e débito urinário. A infusão deve ser continuada por 48 horas no puerpério. 23. (EBSERH/HUCAM-UFES/Instituto AOCP/2014) De acordo com o Ministério da Saúde, assinale a alternativa correta para o manejo da eclâmpsia. a) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Sulfato de Magnésio b) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é a Fenitoína c) Para terapia anticonvulsivante, a droga de primeira escolha é o Diazepan d) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Enalapril e) Para terapia anti-hipertensiva, a droga de primeira escolha é o Captopril COMENTÁRIOS: Eclâmpsia constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o mais rápido possível para o hospital de referência. Enquanto se procede a transferência, devem-se tomar algumas providências: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva. Terapia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de não produzir depressão do SNC). Dessa forma, o gabarito correto é a letra A. 24. (Prefeitura de Pedras Grandes-SC/FAEPESUL/2014) Uma gestante com 33 semanas de gestação apresenta o seguinte quadro clinico:hipertensão, edema e proteinúria, sendo então submetida à internação clínica. Durante a internação apresentou ainda crise convulsiva. Diante desses achados, pode se dizer que esta gestante esta apresentando: a) Dislipidemia e hiperinsulinemia; b) Pré-eclampsia; c) Hipertensão arterial maligna; d) Eclampsia; e) Nenhuma das alternativas. COMENTÁRIOS: A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 52

53 em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia.por conseguinte, o gabarito da questão é a letra D. 25. (Prefeitura de Florianópolis-SC/FEPESE/2014) Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras e as falsas F em relação s alteraç es hipertensivas da gestação que estão associadas a complicaç es fetais e maternas graves. A pré-eclâmpsia caracteriza-se pelo aparecimento de Hipertensão Arterial ist mica HA e proteinúria 300 mg/24 h após a 20a semana de gestação em mulheres previamente normotensas. A eclâmpsia corresponde pré-eclâmpsia complicada por convuls es que não podem ser atribu das a outras causas. Nas HA cr nica, a hipertensão ocorre antes da gestação, no per odo que precede 20ª semana de gravidez ou além de 12 semanas após o parto. A Hipertensão gestacional é caracterizada por HAS detectada antes da 20ª semana, sem proteinúria, que normaliza após o parto. Assinale a alternativa que indica a sequ ncia correta, de cima para baixo. a) V - V - F - V. b) V - V - V - F. c) V - V - F - F. d) F - V - V - F. e) F - V - F - V. COMENTÁRIOS: A pré-eclâmpsia apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a 140/90 mmhg, com proteinúria (> 300 mg/24h) e após 20 semanas de gestação. Pode evoluir para eclâmpsia. Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve ser a eclâmpsia. Hipertensão arterial crônica corresponde à hipertensão de qualquer etiologia (nível da pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmhg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. E ainda quando diagnosticada 12 semanas após o parto. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 53

54 Hipertensão gestacional é o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação e normaliza após o parto. O gabarito da questão é a letra B, já que apenas o último item apresenta-se errado. 26. (Prefeitura de Nhandeara RJ/CONRIO/2014) Na gestação a Hipertensão deve ser acompanhada, e pode se classificar em: (pré-eclâmpsia, Eclâmpsia, préeclâmpsia superposta á HAS crônica, Hipertensão arterial sistêmica crônica, Hipertensão gestacional). Assinale a alternativa que esteja relacionada á Hipertensão arterial sistêmica crônica. a) É definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede a 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto. b) Caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria. c) Definida pela elevação aguda da Pressão Arterial. d) Nenhuma das alternativas citadas á cima. COMENTÁRIOS: Conforme explicações anteriores, verificamos que o gabarito da questão é a letra A. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 54

55 2.2 - Situações Hemorrágicas na Gestação As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes: Situações hemorrágicas na primeira metade da gestação abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme). Situações hemorrágicas na segunda metade da gestação placenta prévia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). Na avaliação do caso, o exame ginecológico deve ser realizado, particularmente o especular, para o diagnóstico diferencial de outras possíveis causas de hemorragia e como forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser prejudicial no caso de placenta prévia. Abortamento é a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. Pode ser espontâneo ou provocado. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 12ª semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semanas. O abortamento tem como fatores etiológicos os seguintes: alterações cromossomiais, anomalias do ovo e da implantação, placentopatias, mecanismos imunológicos, ginecopatias (malformações uterinas, miomatose uterina, alterações endometriais devido à curetagem uterina, infecções, cicatrizes cirúrgicas, incompetência istmo-cervical), endocrinopatias (diabetes, tireoidopatias, insuficiência do corpo lúteo), anemias graves, sífilis na gestação, além de doenças cardiorrespiratórias. O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos que devem ser considerados. O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a visualização do colo uterino, para a constatação da origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina. Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 55

56 O abortamento pode ser classificado nas seguintes formas clínicas: evitável, inevitável, retido e infectado. ABORTO EVITÁVEL ou AMEAÇA DE ABORTAMENTO - Caracteriza-se pela integridade do ovo, com útero compatível com a idade da gravidez e colo impérvio. Há presença de SANGRAMENTOvaginal discreto ou moderado, sem que ocorramodificaçãocervical (colo do útero fechado), geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (DOR do tipo cólica ou peso na região do hipogástrio e sinal de CONTRAÇÃO UTERINA). Em casos de dúvida, é recomendada a realização de ultrassonografia. O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações e deve ser preferencialmente domiciliar. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é eficiente, uma vez que, nesta fase de gestação, os betareceptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados. Deve-se orientar abstinência sexual. Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar o VDRL para afastar o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, inicie o tratamento imediatamente. ABORTO INEVITÁVEL - Caracteriza-se por perda da integridade do ovo, sangramentomoderado a acentuado contendo coágulos e/ou restosovulares, colouterinopermeável, dor em cólica de forte intensidade e redução do volume uterino em relação à idade gestacional. Pode culminar em abortamento completo ou incompleto. A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de curetagem uterina, quando necessária, e tratamento de suporte, se for preciso, para estabilização hemodinâmica. ABORTO RETIDO - Caracteriza-se pela interrupção da gestação com permanência do produtoconceptual na cavidadeuterina. Pode ocorrer discreto sangramento, com colo impérvio, regressão dos fenômenos gravídicos e redução do volume uterino em relação à idade gestacional. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 56

57 A gestante deve ser encaminhada para o hospital de referência obstétrica, para a realização de curetagem. ABORTO INFECTADO - Caracteriza-se por quadroinfeccioso materno, com presença de ovoíntegro ou não e quadrohemorrágicovariável. Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina. Pode apresentar secreção fétida endovaginal, dor pélvica intensa à palpação, calor local e febre, além de comprometimento variável do estado geral. Deve ser realizada fluidoterapia (para a estabilização hemodinâmica) e encaminhamento para o hospital de referência obstétrica, além de antibioticoterapia, para a cobertura da infecção polimicrobiana. Na dependência da gravidade do quadro clínico, pode ser empregado tratamento cirúrgico. Vejamos uma questão interessante sobre o tema: 27. (Prefeitura da Paraopeba-MG/IDECAN/2013/JM)O abortamento é a interrupção da gravidez ocorrida antes da 22ª semana de gestação. Considerando as várias formas de classificação do abortamento, relacione corretamente as colunas a seguir. 1. Abortamento retido. 2. Abortamento habitual. 3. Abortamento espontâneo. 4. Abortamento incompleto. 5. Ameaça de abortamento. ( ) Quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. ( ) Perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações. ( ) Quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece nacavidadeuterina, sem ser eliminado. ( ) É a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada semeliminação de tecidos ovulares. ( ) É a perda involuntária da gestação. A sequência está correta em A) 2, 3, 4, 1, 5 B) 4, 2, 1, 5, 3 C) 3, 1, 5, 2, 4 D) 1, 5, 3, 4, 2 E) 5, 4, 2, 3, 1 COMENTÁRIOS: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 57

58 De acordo com o Manual técnico de gestação de alto risco 7, vejamos o conceito e classificação do abortamento. Interrupção da gravidez até a 22ª semana de gestação. ABORTAMENTO Precoce: Ocorre até a 13ª semana Tardio: Ocorre entre a 13ª e 22ª semana Devemos lembrar que o termo aborto faz referência ao produto da concepção eliminado no processo de abortamento. Vamos relacionar as colunas? (4) Abortamento incompleto:quando apenas parte do conteúdo uterino foi eliminado. (2) Abortamento habitual: perdas espontâneas e sucessivas de três ou mais gestações. (1) Abortamento retido:quando ocorre a morte do embrião ou feto e o mesmo permanece nacavidadeuterina, sem ser eliminado. (5) Ameaça de abortamento:é a ocorrência de sangramento uterino com a cérvix fechada semeliminação de tecidos ovulares. (3) Abortamento espontâneo:é a perda involuntária da gestação. Sendo assim, a sequência correta corresponde à alternativa B (4, 2, 1, 5, 3). A GRAVIDEZECTÓPICA corresponde à nidação do ovofora da cavidadeuterina, sendo maisfrequente a prenheztubária. A mulher, frequentemente, apresentahistória de atrasomenstrual, testepositivo para gravidez, perdasanguínea uterina e dor pélvica intermitente, na fase inicial, evoluindo para dorcontínua e intensa, com sinais de irritaçãoperitoneal. As repercussões hemodinâmicas podem ser discretas, apenas com lipotímia, 7 Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília : Editora do Ministério da Saúde, NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 58

59 até quadros graves com choque hipovolêmico, na dependência do volume de sangramento intracavitário. Figura - As diversas possibilidades de prenhez ectópica (Rezende, 2012). ATENÇÃO! A dor e o sangramentovaginal são os sintomasmaisimportantes da gravidezectópica. A conduta no caso de suspeita de gravidez ectópica é o encaminhamento da mulher para um hospital de referência obstétrica, para exame ultrassonográfico, definição e tratamento. O tratamentoconservador, com utilização de metotrexato (MTX), é restrito a casos de gravidezectópicaincipiente e íntegra, com diâmetroinferior a 5 cm e com embrião sem vitalidade. Diante de quadro hemorrágico secundário à rotura de prenhez ectópica, o tratamento será cirúrgico. O tratamentocirúrgico no caso de prenhez ectópica (PE) é o padrão. O tratamentoconservador, com utilização da medicação metotrexato (MTX), é restrito aos casos descritos acima. Portanto, a questão encontra-se correta. A DOENÇATROFOBLÁSTICAGESTACIONAL(DTG)é evento patológico consequência de fertilização aberrante, representado por formas clínicas distintas, representado por formas clínicas distintas, geralmente evolutivas, sistematizadas em: Mola hidantiforme; Mola invasora; Coriocarcinoma. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 59

60 Vamos nos restringir à explicação sobre a mola hidantiforme, pois é a mais importante para fins de concurso público. A MOLA HIDATIFORME (neoplasia trofoblástica gestacional benigna) é um tumor usualmente benigno invulgar que se desenvolve a partir de tecido placentário em fasesprecoces de uma gravidez em que o embrião nãosedesenvolvenormalmente. A mola hidatiforme, que se assemelha a um punhado de pequenosbagos de uva, é causada por uma degeneração das vilosidades coriónicas (projecções minúsculas, semelhantes a dedos, existentes na placenta). Desconhece-se a causa da degeneração. O tumor maligno de placenta chama-se coriocarcinoma. Diagnóstico O atraso menstrual é a primeira manifestação de uma gravidez. Na gravidez molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, às vezes associado à eliminação de ves culas com aspecto de cachos de uva. Em consequ ncia das perdas sangu neas pode haver anemia. A exacerbação dos sintomas de gravidez, às vezes com presença de náuseas e vômitos de difícil controle (hiperemese gravídica, pré-eclâmpsia, tireotoxicose), também podesinalizar a suspeita de molahidatiforme. O exame físico pode revelar um tamanhouterinomaior do que esperado para a idadegestacional, colo e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos. A dosagem do hormôniogonadotróficocoriônico βhcg geralmente demonstraníveiselevados para a idadegestacionalcorrespondente. A ultrassonografia é o método mais preciso para diferenciar gestação normal da prenhez molar. As imagens são típicas de mola, anecoicas, no interior do útero, em flocos de neve. A ultrassonografia é o exame que confirma o diagnóstico dessa doença. Conduta recomendada O esvaziamentouterino, preferencialmente por meio de dilatação e aspiração manual intrauterina (AMIU), é o método mais apropriado para o tratamentoinicial da molahidatiforme. Controle pós-molar Todas as gestantes com molahidatiforme devem ter acompanhamento clínico e laboratorialvisando à detecção precoce de recorrência. A dosagem de gonadotrofina coriônica NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 60

61 βhcg deve ser realizada semanalmente após o esvaziamento uterino até que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por três dosagens consecutivas. Fique Ligado! A única condição de pré-eclâmpsia previamente à 20ª semana de gestação é a mola hidantiforme. O DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) é a separaçãointempestiva da placenta do seu sítio de implantação no corpo uterinoantes do nascimento do feto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. Sua incidência está em torno de 0,5% a 3% das gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna. O DPP inicia-se com um sangramento no interior da decídua, acarretando a formação de um hematoma e o descolamento abrupto da placenta do seu sítio normal de implantação. O sangue fica represado e se coagulaatrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário. Em cerca de 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior, ocasionando o sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido atrás da placenta, caracterizando a hemorragia oculta. O diagnóstico é, preferencialmente, clínico, feito pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sanguínea de cor vermelho-escura, com coágulos e em quantidade, às vezes, pequena, que pode ser incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Figura - Descolamento prematuro de placenta (Rezende, 2012). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 61

62 Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sanguínea. Na suspeita diagnóstica, a paciente deve ser encaminhada como emergência, ao hospital de referência obstétrica. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados à hipertensão arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres que vivem na periferia dos grandes conglomerados humanos, estão frequentemente associados ao uso de drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack. O DDP é uma das piores complicações obstétricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna; podem ocorrer ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofri mento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal. Por outro lado, a PLACENTA PRÉVIA (inserção baixa de placenta) corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmentoinferior do útero (Ver figura nº 16 à direita). As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são consideradas de maior risco. Também são considerados fatores de risco: idade avançada, curetagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade Figura - Tipos anatômicos de placenta prévia. A - Placenta prévia total. B - Placenta prévia parcial. C - Placenta prévia marginal (Rezende, 2012). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 62

63 uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal. A incidência gira em torno de 0,5% a 1% de todas as gestações. Na anamnese, é relatadaperdasanguínea por viavaginal, súbita, de corvermelhaviva, de quantidade variável, nãoacompanhada de dor. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultrassonográfico. O profissional de saúde deve referenciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência para gestação de alto risco. Descolamento Prepaturo da Placenta (DPP) É definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto, em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. É verificado aparecimento de DOR abdominal súbita, com intensidade variável, perda SANGUÍNEA de cor VERMELHO-ESCURA, com coágulos. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto. Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados ou ausentes. Placenta Prévia Corresponde a um processo patológico em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. É relatada perda SANGUÍNEA por via vaginal, súbita, de cor VERMELHA VIVA, de quantidade variável, NÃO acompanhada de DOR. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos. Na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de toque vaginal. A manifestação clínica mais evidente do DPP é a perdasanguínea por viavaginal de corvermelho-escura, com o aparecimento de DOR abdominal súbita. Sua ocorrência se dá, com maior frequência, após a 20ª semana (5 meses) de gestação. No caso de DPP, ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; os batimentoscardíacosfetais podem estar alterados ou ausentes. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 63

64 Dessa forma, na maior parte dos casos de DPP, não há taquicardia fetal, nem amolecimento do miométrio. 28. (Prefeitura de Reriutaba-CE/CONSULPLAN/2014) Gestante, 40 anos de idade, vinha com pré-natal sem alteração. Chega à unidade de saúde com queixa de dor abdominal e discreto sangramento, apresentando 33 semanas de idade gestacional. Marque a opção ERRADA. a) Está recomendado o uso de tocolítico oral e orientar repouso em domicílio. b) Está recomendado avaliar o volume do sangramento para realizar o diagnóstico diferencial. c) Está recomendado o exame especular para avaliar a origem do sangramento. d) Está recomendado avaliar o tônus uterino para realizar o diagnóstico diferencial. COMENTÁRIOS: Bravo concurseiro, o exame especular é recomendado para avaliar a origem e volume do sangramento para realizar o diagnóstico diferencial. Além disso, é necessário avaliar o tônus uterino. Como regra geral, o repouso no leito é medida aconselhável para todas as situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. Preferencialmente, deve ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina, um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticosnão é eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão adequadamente sensibilizados. Tendo visto isto, o gabarito da questão é a letra A. 29. (Prefeitura de Duque de Caxias-RJ/IDECAN/2014) O sangramento vaginal no primeiro trimestre da gravidez é relativamente comum, ocorrendo em, aproximadamente, 25% das gestantes. Em muitas pacientes, o sangramento é autolimitado e deve-se, provavelmente, à implantação ovular no endométrio decidualizado. Se o sangramento não for autolimitado e for acompanhado de dores fortes, quais as causas que podem provocar a hemorragia no primeiro trimestre de gravidez? a) Placenta prévia e meningite. b) Abortamento e placenta prévia. c) Diabetes gestacional e infecção NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 64

65 d) Abortamento e gravidez ectópica. e) Gravidez ectópica e placenta prévia. COMENTÁRIOS: Amigo(a)concurseiro(a), as mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são as seguintes: - Situações hemorrágicas na primeira metade da gestação: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica e neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme). - Situações hemorrágicas na segunda metade da gestação: placenta prévia (PP) e descolamento prematuro da placenta (DPP). Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra D. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 65

66 2.3 - DiabetesMelitoGestacional A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeiravez ou seiniciadurante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 13% das gestações. A prevalência estimada de DMG no Brasil é de 7,6% entre as gestantes com mais de 20 anos. Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso os 4ps. utros sintomas que levantam a suspeita cl nica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS recomenda o emprego do mesmo teste indicado para o diagnóstico do diabetes fora da gestação (nos casos de intolerância à glicose): teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose (TTG 75g 2h) e com duas medidas da glicose plasmática, uma em jejum e outra 2h após a sobrecarga (WHO, 2006). Os fatores de riscos, descritos no quadro abaixo, devem ser avaliados para toda gestante. Fatores de risco para diabetes mellitus gestacional (DMG) e obesidade materna - Idade de 35 anos ou mais; - Sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual; - Deposição central excessiva de gordura corporal; - Baixa estatura ( 1,50m); - Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; - Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia (peso 4,5kg) ou DMG; - História familiar de DM em parentes de 1º grau; - Síndrome de ovários policísticos. Algumas orientações gerais sobre DMG merecem destaque: NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 66

67 O diagnóstico de DMG pode exigir da paciente um aumento considerável de exames e monitoramento durante o pré-natal e o pós-parto; Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em formação não são graves; Para a maioria das mulheres, o DMG responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos; Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-k e neotame) com moderação; Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária. As medicações orais são contraindicadas. Para a maioria das mulheres, o Diabetes Melitus Gestacional (DMG) responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos. Nesse casos, pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-k e neotame) com moderação. No entanto, algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insulina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária. A insulina de ação prolongada, embora tenha se mostrado segura em alguns relatos de casos, não dispõe de evidências suficientes para sua indicação generalizada. 30. (Prefeitura de Sumé-PB/UFCG-COMPROV/2014) Assinale a questão INCORRETA em relação o Diabetes Gestacional: a) A idade de 35 anos ou mais, baixa estatura, síndrome de ovários policísticos e sobrepeso são fatores de risco para o Diabetes. b) Para a maioria das mulheres, o Diabetes gestacional responde bem somente à dieta e aos exercícios físicos. c) Adoçantes artificiais de qualquer natureza estão contra-indicados no Diabetes gestacional. d) Reavaliar a tolerância à glicose é essencial a partir de seis semanas após o parto. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 67

68 e) A hiperglicemia pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual. COMENTÁRIOS: A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Os fatores de riscos, descritos no quadro abaixo, devem ser avaliados para toda gestante. Tendo visto isto, conclui-se que o gabarito da questão é a letra C. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 68

69 2.4 - Outras Situações Especiais na Gestação Para finalizarmos a nossa aula, faremos algumas questões para abarcar outros temas importantes. 31. (Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região/FCC/2012) Na profilaxia da infecção vertical em mulher na 14ª semana de gestação, infectada pelo vírus HIV, utiliza-se a terapia a) antirretroviral à gestante no parto normal até o desligamento do cordão umbilical e ao recémnascido durante a amamentação até o primeiro mês de vida. b) antirretroviral à gestante antes e durante o parto, ao bebê nas primeiras 6 semanas de vida e enfaixamento das mamas após o parto impedindo a amamentação. c) com antibiótico à gestante antes do parto, evitando-se a transmissão por via placentária. d) antifúngica à gestante por 5 semanas antes do parto e terapia antirretroviral ao recém-nascido na primeira semana de vida. e) antirretroviral à gestante por via endovenosa durante 1 mês antes do parto e na fase puerperal durante 2 meses. COMENTÁRIOS: Nas ações de prevenção da transmissão vertical durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea, a fim de permitir circunstâncias de risco reduzido para a mulher e para a criança. As gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas a não amamentar. Quando por falta de informação o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessário orientar a mãe a suspender a amamentação o mais rapidamente possível, mesmo para mulheres em uso de terapia antirretroviral. Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã apertado) e recomenda-se o uso da cabergolina como inibidor de lactação, respeitando-se as suas contraindicações. A amamentação cruzada (aleitamento da criança por outra nutriz) está formalmente contraindicada. Nenhuma das alternativas é completa. Infelizmente, isso ocorre frequentemente em provas de concurso. Nesses casos, devemos procurar a melhor resposta, a mais correta. Logo, o gabarito da questão é a letra B. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 69

70 32. (Prefeitura de Caruaru-PE/IPAD/2012) Uma gestante, na décima primeira semana gestacional, procura uma Unidade de Saúde para a primeira consulta de pré-natal. Durante a anamnese, nega ser usuária de drogas e afirma que o pai da criança que ela espera foi seu primeiro e único parceiro sexual. Em relação à solicitação do teste anti- HIV, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que: a) não deve ser realizado, pois a gestante é de baixo risco para o HIV. b) deve ser realizado e a gestante só será informada em caso de resultado positivo. c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste. d) o teste anti-hiv só deve ser realizado se o parceiro da gestante for positivo. e) neste caso, só o parceiro deve realizar o teste. COMENTÁRIOS: Quando a mulher inicia o pré-natal sem ter realizado exames pré-gestacionais, o teste anti- HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional, após consentimento e aconselhamento pré e pós-teste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado; Em relação à solicitação do teste anti-hiv, entre os exames de rotina do pré-natal, é correto afirmar que: a) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional. b) deve ser realizado e a gestante será informada do resultado positivo ou negativo. c) deve ser oferecido mediante aconselhamento pré e pós-teste. d) e e) deve ser oferecido a todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e ser repetido no início do terceiro trimestre gestacional. O gabarito da questão, portanto, é a letra C. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 70

71 33. (Prefeitura de São Caetano do SUL-SP/2012) Considerando a sífilis congênita, que é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada nãotratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária, leia as afirmativas abaixo e, em seguida, assinale a alternativa que contém a resposta correta. I - A transmissão vertical do Treponema pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. II - Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do Treponema pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero. III - Não é possível ocorrer a transmissão direta do Treponema pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto ou durante o aleitamento, mesmo na presença de lesões nesses locais, pois se sabe que a sífilis congênita apenas ocorre através da transmissão vertical. IV - Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. a) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas. b) Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas. c) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas. d) Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas. COMENTÁRIOS: A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que: A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna; s principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero; A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70% a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária); Hápossibilidade de transmissão direta do T. pallidumpor meio do contato da criança pelo canal de parto, se houverlesõesgenitaismaternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houverlesãomamária por sífilis; NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 71

72 corre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. O gabarito da questão, portanto, é a letra B, uma vez que apenas o item III apresenta-se incorreto. 34.(Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) No recém-nascido não-reagente, mas com suspeita epidemiológica, repetem-se os testes sorológicos após o terceiro mês pela possibilidade de positivação tardia, resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, de gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto. A transmissão vertical ocorre a) por contato do feto no canal de parto, sem lesões genitais maternas e por aleitamento. b) em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. c) contaminação de 30% de mulheres não tratadas nas fases primária, secundária e tardia da doença. d) no caso de gestante VDRL reagente não finalizar o tratamento com penicilina até 30 dias após o parto. COMENTÁRIOS: A sífilis é uma doençainfecciosa de transmissão sexual ou materno-fetal, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência clínica de menor ou maior tempo de duração. O agenteetiológico é o Treponemapallidum, uma bactéria espiroqueta, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença. Sifilis Adquirida Congênita Recente (com menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente. Tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária. Recente (diagnosticados até o 2º ano de vida). Tardia (diagnosticados após o 2º ano de vida). NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 72

73 O Treponema pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira placentária atingindo o feto. Acreditava-se que a infecção fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto já se constatou a presença de T. pallidum em fetos abortados desde com menos de 10 semanas de gestação. Isso aponta para o fato de que a infecção do fetopodeocorrer em qualquerfase da gestação. O desfecho da infecção treponêmica na gestação pode ser a prematuridade, abortamento espontâneo, óbito fetal (em até 40% dos casos de sífilis na gestação poderá ocorrer morte do feto ou do neonato); recém-nascidos sintomáticos (com as manifestações clássicas) e recém-nascidos assintomáticos. A ausência de sinais clínicos em recém-nascidos é frequente (65 a 70% dos casos). Essas crianças aparentemente saudáveis apresentarão, se não tratadas, as manifestações tardias da doença, muitas vezes irreversíveis. A sífilis congênita apresenta, da mesma forma que a sífilis adquirida, dois estágios: o precoce, quando as manifestações clínicas são diagnosticadas até o segundo ano de vida; e o tardio, após esse período. Sífilis Congênita Precoce: A sífilis congênita precoce ocorre quando os sinais e sintomas surgem até o 2º ano de vida. Os principais sintomas são: Prematuridade. Baixo peso. Choro ao manuseio. Hepatomegalia e esplenomegalia. Rinite serosanguinolenta. bstrução nasal. steocondrite. Periostite ou oste te. Alteraç es respiratórias/pneumonia. Icter cia. Anemia severa. Hidropsia. Pseudoparalisia dos membros. Fissuras periorificiais olhos, boca, ânus. Condiloma plano, p nfigo palmo-plantar e outras lesões cutâneas. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 73

74 Sífilis Congênita Tardia: A sífilis congênita tardia ocorre quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2º ano de vida. Os principais sintomas são: bia em lâmina de sabre. Fronte ol mpica. Nariz em sela. Dentes incisivos medianos superiores deformados dentes de Hutchinson. and bula curta. Arco palatino elevado. Ceratite intersticial. urdez lesão do 8º par craniano). Dificuldade no aprendizado. Óbito Fetal (Natimorto) Por Sífilis: Considera-se o natimorto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade igual ou superior a 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500 gramas. Aborto por Sífilis: Considera-se o aborto como caso de sífilis congênita, quando, diante da mãe portadora de sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, temos um feto morto com idade inferior a 22 semanas de gestação ou com peso menor que 500 gramas. O gabarito da questão é a letra B, pois foi constatado que a infecção do feto por Treponema pallidumpodeocorrer em qualquerfase da gestação. 35. (Prefeitura de Goiania-GO/UFG/2012) A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou com tratamento inadequado para seu concepto. Qual o manejo adequado do recém-nascido (RN)? a) Mãe com Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) reagente na gestação, realizar VDRL da amostra de sangue periférico do RN. b) Utilização de amostra de sangue do cordão umbilical para diagnóstico sorológico. c) RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina UI/Kg/dose, endovenosa a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida, durante 10 dias. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 74

75 d) RN com sorologia negativa, tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. COMENTÁRIOS: O manejo adequado do recém-nascido com sífilis congênita consiste em: 1. Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos 8, cujas mães apresentaram: VDRL reagente na gestação e não tenham recebido tratamento adequado ou apresentaram VDRL reagente no momento do parto. 2. Tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita. 3. Notificação e investigação dos casos de sífilis congênita, incluindo os natimortos. O manejo da sífilis congênita exige cuidados especiais, tanto de diagnóstico quanto de tratamento, ou seja, os recém-nascidos de mães com diagnóstico de sífilisdurante a gestação, tratadas ou não, ou ainda aquelasinadequadamentetratadas, deverãorealizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de sangue periférico): raio X de ossos longos; punção lombar; hemograma e outros exames, quando clinicamente indicados. A terapia nesses recém-nascidos será realizada de acordo com os resultados desses testes e a análise clínico-epidemiológica da infecção materna, com penicilina cristalina, procaína ou benzatina. No Período Pós Neonatal (após 28º dia de vida): Toda criança nascida de mãe inadequadamente tratada ou com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referência hospitalar. Confirmando-se o diagnóstico, o tratamento será instituído. 8 O sangue de cordão umbilical não é adequado para o diagnóstico de sífilis no recém-nato, pois podem ocorrer resultados falsos. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 75

76 Seguimento Pós Tratamento para Sífilis Congênita: 1. Garantir controle clínico mensal, na UBS, até o 6º mês de vida, e bimensais do 6º ao 12º mês. 2. Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com dois exames consecutivos de VDRL negativos. 3. Realizar TPHA ou FTA-abs após os 18 meses de idade para a confirmação do caso. 4. Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder a repetição dos exames sorológicos. 5. Reinvestigar a criança, diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não negativação até os 18 meses (consultar item 5.2 pp.81-82). 6. Recomenda-se realizar acompanhamento oftalmológico e audiológico semestralmente por dois anos. 7. Encaminhar a criança que apresentou alteração do LCR, a cada 6 meses, para a reavaliação liquórica, até a normalização do mesmo. 8. Encaminhar as crianças tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do tratamento), para reavaliação clínico-laboratorial: e houver alteraç es, a criança deverá ser tratada novamente. e normal, seguir ambulatorialmente UB. Definição de Caso de Sífilis em Gestantes para fins de Vigilância Epidemiológica: Serão notificadas todas as gestantes, ou parturientes, com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na ausência de resultado de teste treponêmico confirmatório, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem. Quais Ações de Saúde devem ser Executadas para Gerar Impacto? estar todas as gestantes para a infecção pelo Treponema pallidum (VDRL). ratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum. ratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas. Manejo Clínico da Criança com Sífilis Congênita no Período Neonatal: Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 76

77 neurossífilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliação clínica e de exames complementares: 1. Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína UI/Kg, dose única diária, IM, durante 10 dias. 2. Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias. 3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular na dose única de UI/Kg. O acompanhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento. Isto posto, vamos analisar as assertivas da questão: Item A. Correto. Mãe com VenerealDiseasesResearchLaboratory (VDRL) reagente na gestação, realizar VDRL da amostra de sangue periférico do RN. Item B. Incorreto. Nãoé recomendada a utilização de amostra de sangue do cordão umbilical para diagnóstico sorológico. Item C. Incorreto. RN sem alteração liquórica, tratar com penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada8horas(após7diasdevida), durante10dias. 8º ao 17º dia de vida penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas. primeiros 7 dias de vida penicilina G cristalina, na dose de UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 8 horas. NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 77

78 Item D. Incorreto. RN sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e asorologia for negativa, tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. RN sem alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas sorologia negativa tratar com penicilina G benzatina UI/Kg, intramuscular, dose única. A partir do exposto, o gabarito da questão é a letra A. =============== Chegamos ao final de mais uma aula! Esperamos que tenha gostado Profº Rômulo Passos Profª. Raiane Ribeiro Profº. Dimas Silva NOVO Curso Completo de Enfermagem p/ Concurso Página 78