CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES CARGO ENFERMEIRO 13 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS

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1 CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ PREFEITURA DE JABOATÃO DOS GUARARAPES CARGO ENFERMEIRO 13 AULAS - TEORIA E QUESTÕES COMENTADAS Equipe Professor Rômulo Passos 2015 Página 1 de 110

2 Aula nº 5 Atenção a Saúde da Mulher. Amigo (a)! Seja bem-vindo (a) mais uma aula do nosso Curso Específico de Enfermagem para Prefeitura de Jaboatão dos Guararapes. Seguindo a mesma linhagem das aulas anteriores, faremos a abordagem teórica e questões comentadas referentes aos conteúdos direcionados para a saúde da mulher. Mantenha a fé e determinação. A sua aprovação depende de seu envolvimento e disciplina. Profº. Rômulo Passos Prfª. Raiane Bezerra Profª. Cássia Moésia Página 2 de 110

3 Planejamento Reprodutivo Segundo a Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996), pessoas com mais de 25anos e pelo menos dois filhos vivos, ou naqueles casos em que há risco de vida para a mulher ou para o futuro bebê, podem usar os métodos contraceptivos definitivos, como a ligadura das trompas de falópio para as mulheres, ou a vasectomia nos homens. Os dois procedimentos impedem que os espermatozoides atinjam o óvulo. É necessário aguardar 60 dias entre a manifestação da vontade de fazer a cirurgia e sua execução. Por serem métodos de difícil reversão são chamados de definitivos. Em resumo, quem pode usar os métodos contraceptivos definitivos, como a ligadura das trompas de falópio para as mulheres, ou a vasectomia nos homens? pessoas com mais de 25 anos e pelo menos dois filhos vivos; OU naqueles casos em que há risco de vida para a mulher ou para o futuro bebê; Os anticoncepcionais hormonais orais, também chamados de pílulas anticoncepcionais são esteroides utilizados isoladamente ou em associação com a finalidade básica de impedir a concepção. Os tipos de pílula classificam-se em: combinadas e com progestogênio ou minipílulas. Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinadas Compõem-se de um estrogênio associado a um progestogênio (geralmente em caixas de 21, 22 ou 28 comprimidos); No primeiro mês de uso, ingerir o 1 comprimido no 1 dia do ciclo menstrual ou, no máximo, até o 5 dia; Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela, independentemente, do dia de início do fluxo menstrual; Se a cartela tem 22 pílulas, descansar só 6 dias. Alguns tipos já possuem 7 dias de placebo, quando deve ocorrer o sangramento, não sendo necessário haver interrupção. Página 3 de 110

4 Comprogestogênioou Minipílulas Constituída por progestogênio isolado (geralmente em caixas com 28 ou 35 comprimidos); Nas lactantes, o uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto e nas não-lactantes, seu uso é contínuo após o término da cartela (35 comprimidos). Portanto, não deve haver interrupção entre uma cartela e outra nem durante a menstruação. Os ANTICONCEPCIONAIS hormonais INJETÁVEIS contêm progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênios, para administração parenteral (I.M), com doses hormonais de longa duração. Os tipos de injetáveis são: Com progestogênio isolado - Consiste na administração de progestogênio isolado, via parenteral (I.M), com obtenção de efeito anticonceptivo por períodos de 3meses; Combinado - Os anticoncepcionais injetáveis combinados contêm uma associação de estrogênio e progestogênio, para uso parenteral (I.M), mensal. Nesse sentido, para mulheres em amamentação 1, o Ministério da Saúde oferece dois métodos contraceptivos, que podem ser introduzidos seis semanas após o parto: a minipílula (constituída por progestogênio isolado), administrada via oral; e a injeção trimestral. Ademais, a combinação entre a prolactina (hormônio que estimula a produção do leite materno), com a progesterona (hormônio que prepara organismo para a fecundação) cria a barreira que impede uma nova gravidez durante a amamentação. Para as mulheres que tiveram filhos, mas que por algum motivo não podem amamentar, a recomendação é que cerca de 40 dias após o parto seja introduzida a pílula anticoncepcional comum. 1 Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorreia, está associada a taxa baixíssima de gravidez (0,5 a 2%), porém este efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruações e também quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido pelo bebê. Este efeito inibidor da fertilidade, que tem o aleitamento exclusivo com amenorreia, pode ser utilizado como método comportamental de anticoncepção. Página 4 de 110

5 Fique Ligado! No período da amamentação, a nutriz deve utilizar APENAS anticoncepcionais de progestogênio (minipílula ou injetável trimestral). O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê. Mecanismo de ação de alguns métodos anticoncepcionais: Anticoncepcionais Orais Combinados Os anticoncepcionais orais combinados contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher. Mecanismo de ação: inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições para a implantação do blastócito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária. Anticoncepcionais Injetáveis Mensais Os anticoncepcionais injetáveis mensais são combinados e, em suas diferentes formulações, contêm um éster de um estrogênio natural, o estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormônios são sintéticos. Mecanismo de ação: inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozoides. Provocam, ainda, alterações no endométrio. Anticoncepcional Hormonal Injetável só de Progestogênio (injetável trimestral) O acetato de medroxiprogesterona é um método anticoncepcional injetável apenas de progestogênio. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguínea. Mecanismo de ação: inibe a ovulação e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical. Implantes Subcutâneos Página 5 de 110

6 Os implantes são métodos contraceptivos constituídos de um sistema de silicone polimerizado com um hormônio no seu interior, responsável pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sanguínea. Esse sistema é disponível atualmente no Brasil à base de progestagênio. Mecanismo de ação: Inibição da ovulação: estudos realizados mostram ausência de ciclos ovulatórios nos primeiros dois anos de uso. Após dois anos e meio de uso, a ovulação começa a ocorrer em menos de 5% das usuárias; Muco cervical: aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetração dos espermatozoides; Efeitos endometriais: diminuição da espessura do endométrio, até espessura média de 4 mm. Nos estudos realizados, a maioria das mulheres apresentou endométrio inativo ou fracamente proliferativo. Não foram observados casos de atrofia, hiperplasia, neoplasia ou câncer do endométrio. Dispositivo Intrauterino (DIU) Dispositivo Intrauterino (DIU) é um objeto pequeno de plástico flexível, em forma de T, que mede aproximadamente 31 mm, ao qual pode ser adicionado cobre ou hormônios que, inserido na cavidade uterina, exerce função contraceptiva. É um dos métodos de planejamento familiar mais usados em todo o mundo. Figura - Tipos de DIU (Ministério da Saúde, 2006). Mecanismo de ação: Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecundação porque torna mais difícil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a Página 6 de 110

7 possibilidade de fertilização do óvulo. O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os óvulos de várias maneiras. Eles estimulam reação inflamatória pronunciada ou reação à presença de corpos estranhos no útero. Poucos espermatozoides chegam às trompas de Falópio, e os que chegam, com toda probabilidade, não são aptos para fertilizar um óvulo. Vejamos algumas questões sobre o tema: 1. (Prefeitura de Jíparana-RO/FUNCAB/2014) A Lei nº 9.263, de 12 de Janeiro de 1996, que trata do planejamento familiar, em seu art. 10 diz que somente é permitida a esterilização voluntária na seguinte situação: a) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida some. b) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. c) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de trinta anos de idade e, pelo menos, com três filhos vivos e quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. d) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente da mulher. e) homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos e quando há risco à vida somente do futuro concepto. COMENTÁRIOS: De acordo com a Lei nº 9.263/96, somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; - Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em Página 7 de 110

8 relatório escrito e assinado por dois médicos. Portanto, a alternativa B está correta. 2. (Prefeitura de Alagoa Grande-PB/IBFC/2014) Sobre o assunto Planejamento Familiar, leia as frases abaixo e marque (F) se a afirmativa for falsa e (V) se for verdadeira. Em seguida, assinale a alternativa que contém a sequência correta de cima para baixo. ( ) O método da temperatura basal corporal fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. ( ) A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. ( ) Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível alto; após a ovulação, ela diminui ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. ( ) Esta diminuição de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. a) F,F,V,V. b) V,V,V,V. c) V,V,F,F. d) V,F,V,F. COMENTÁRIOS: Analisaremos cada uma das afirmativas. I. O método da temperatura basal corporal fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. Afirmativa VERDADEIRA. II. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Afirmativa VERDADEIRA. III. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível BAIXO; após a ovulação, ela ELEVA ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Afirmativa FALSA. IV. Este AUMENTO de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da Página 8 de 110

9 mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. Afirmativa FALSA. Logo, gabarito letra C. 3. (Hospital Estadual de Presidente Prudente (HEPP)/ IBFC/2014) Considerando a contracepção pós-natal, o método indicado é a) A pílula anticoncepcional hormonal oral, composta exclusivamente por estrogênio. Seu uso deve ser iniciado no primeiro dia de amamentação da criança. b) A laqueadura ou ligadura de trompas para mulher que está amamentando, pois não reduz a quantidade do leite. Deve ser realizada na mulher apenas em períodos de aborto, parto ou até 42 dias pós-parto. c) A minipílula, um anticoncepcional hormonal oral, para mulher que não está alimentando seu filho com aleitamento exclusivo, pois contem exclusivamente progestogênio, que não reduz a quantidade do leite. d) O anticoncepcional injetável, composto por estrogênio e progestogênio, que deve ser administrado por via intramuscular. COMENTÁRIOS: Os métodos anticoncepcionais recomendados no pós-natal são: - Minipílula: contém apenas progestogênio e o seu uso deve ser iniciado após seis semanas do parto; - Injetável trimestral: também contém apenas progestogênio; - DIU: pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro semanas pós-parto, sem que seja necessário esperar pelo retorno da menstruação; - Diafragma. Os anticoncepcionais orais combinados (estrogênio e progesterona) não são recomendados, pois interferem na produção do leite materno. Em relação à laqueadura tubária, a legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Concluímos que a alternativa correta é a C. Página 9 de 110

10 4. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014) Sobre o uso de anticoncepcional durante o aleitamento materno, assinale a alternativa correta. a) O DIU está indicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até três meses após a cura. b) Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorreia, está associada à diminuição da fertilidade. c) O anticoncepcional hormonal oral só de estrógeno pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. d) O anticoncepcional injetável trimestral acetato de medroxiprogesterona 150mg/ml não pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. e) O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal podem ser utilizados em lactantes, pois não interferem na qualidade e quantidade do leite materno. COMENTÁRIOS: A amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda não tenha menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos comprovam que a ovulação nos primeiros seis meses após o parto está relacionada com o número de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto mês após o parto em geral amamentam menos vezes por dia que as demais. Vamos analisar cada item da questão: Item A. Incorreto. O DIU está contraindicado para os casos que cursaram com infecção puerperal até três meses após a cura. Item B. Correto. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorreia, está associada à diminuição da fertilidade. Item C. Incorreto. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto. Item D. Incorreto. O anticoncepcional injetável trimestral acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto. Item E. Incorreto. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê. Página 10 de 110

11 Portanto, gabarito letra B. 5. (IF Farroupilha/IF Farroupilha/2014) Adolescente de 16 anos teve relação desprotegida por rompimento do preservativo e compareceu ao Serviço de Saúde do Campus para orientações quanto à anticoncepção de emergência. Assinale a alternativa correta com relação a esse tema: a) Há duas formas de oferecer a anticoncepção de emergência: o método de Yuzpe e o uso isolado de levonorgestrel, na dose única de 1,5 mg. Ambas as opções podem ser utilizadas em até cinco dias após a relação sexual desprotegida. b) O método de Yuzpe é superior em eficácia e eficiência ao uso isolado de levonorgestrel. c) A utilização desse método comprovadamente pode resultar em aborto e em má formação congênita. d) Há contraindicações para o uso de AE em adolescentes, devido aos aspectos de imaturidade do útero nessa faixa etária, o que restringe a sua prescrição a essa população. e) O prazo para início da AE pode ser ampliado até o décimo dia após relação sexual, com doses de levonorgestrel de 5 mg não devendo, portanto, ser limitado ao período de 72 horas após a relação. COMENTÁRIOS: A anticoncepção ou contracepção de emergência consiste na utilização de pílulas contendo estrogênio e progestogênio ou apenas o progestogênio após uma relação sexual desprotegida. É importante mencionar que esse método de emergência não seja utilizado de forma regular, substituindo outro método anticoncepcional. A mulher deve tomar as pílulas de anticoncepção de emergência até cinco dias (120 horas) após a relação sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteção. Existe atualmente dois esquemas sendo utilizados, vejamos: - Esquema Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestradiol 0,2 mg e levonorgestrel 1 mg) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas; - Pílula anticoncepcional de emergência (PAE): contém apenas levonorgetrel (estudo da OMS aponta a PAE como método mais eficaz), observe o esquema abaixo: Comprimido 1,5 mg - dose é única; Página 11 de 110

12 Comprimido de 0,75 mg- duas doses com intervalo de 12 horas. Em se tratando de adolescentes, a anticoncepção oral de emergência é um método muito importante por se tratar de um grupo que tem maior risco de ter relações sexuais desprotegidas. Logo, é importante que os adolescentes conheçam esse método e saibam que deve ser usado em caráter de exceção, somente em situações emergenciais, e não como método anticoncepcional regular. Outro aspecto relevante a considerarmos é que a PAE não é abortiva. Esse fato é justificado pelo fato de que quando a pílula é tomada antes da ovulação, ela inibe ou atrasa a liberação do óvulo do ovário e ainda pode interferir na migração dos espermatozoides do colo uterino às trompas. Logo, não ocorre fecundação. Se a fecundação já ocorreu a PAE não impedirá e nem atrasará seu desenvolvimento, já que o levonorgestrel (progestogênio sintético) tem efeito protetor sobre a gravidez. Diante do exposto, a alternativa correta é a letra A. 6. (TCE-PI/FCC/2014) Durante as ações educativas sobre planejamento familiar, uma trabalhadora faz a seguinte pergunta: Qual o momento indicado para a colocação do DIU? A resposta correta do enfermeiro deverá ser: a) preferencialmente, durante a menstruação b) obrigatoriamente, nos três primeiros dias após a menstruação c) obrigatoriamente, cinco dias antes do ciclo menstrual d) preferencialmente, na fase estrogênica, entre o 5º e o 14º dia de um ciclo menstrual de 28 dias e) habitualmente, na fase de aumento do nível de progesterona, entre o 15º e o 20º dia do ciclo menstrual de 28 dias COMENTÁRIOS: Vejamos abaixo o momento mais apropriado para iniciar o uso do DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU): 1) Mulher menstruando regularmente: - O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher não esteja grávida, que não tenha malformação uterina e não existam sinais de infecção; - O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruação, pois tem algumas vantagens: se o sangramento é menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a inserção é mais fácil pela dilatação do canal cervical; Página 12 de 110

13 qualquer sangramento causado pela inserção não incomodará tanto a mulher; a inserção pode causar menos dor. 2) Após o parto: - O DIU pode ser inserido durante a permanência no hospital. O momento mais indicado é logo após a expulsão da placenta. Porém pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto, embora a taxa de expulsão, nesses casos, seja em torno de 20%. Passado esse período, deve-se aguardar, pelo menos, quatro semanas. 3) Após aborto espontâneo ou induzido: - Imediatamente, se não houver infecção, embora a taxa de expulsão seja de 25%; - Se houver infecção, tratar e orientar para a escolha de outro método eficaz. O DIU pode ser inserido após três meses, se não houver mais infecção e a mulher não estiver grávida. Sendo assim, a alternativa correta é letra A. Página 13 de 110

14 Diagnóstico de Gravidez O Teste Imunológico de Gravidez (TIG) mais conhecido é a dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG), que pode ser realizado por amostra sangue (demorado) ou de urina (teste rápido). Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas. As queixas principais das gestantes são: Atraso menstrual; Fadiga; Mastalgia; Aumento da frequência urinária; e Enjoos e vômitos matinais. A realização do TIG precocemente é uma estratégia importante para início do prénatal o mais rápido possível. Vejamos abaixo os sinais de gravidez: Sinais da Gravidez Sinais de presunção de gravidez (sinais inespecíficos que podem estar presentes na gestação ou em outras circunstâncias) Sinais de probabilidade (indicam grandes chances de gravidez) Atraso menstrual (amenorreia); Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a Página 14 de 110

15 Sinais da Gravidez partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinais de certeza Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. De forma detalhada, os SINAIS de PROBABILIDADE da gestação são: Amolecimento do colo ou cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; Sinal de Hegar, Piskacek e de Nobile-Bundin São os sinais decorrentes da consistência elástica e amolecida, adquirida pelo útero grávido. Essas características permitem sua mobilização com facilidade, promovem a sensação de que o corpo está separado de cérvice e mostra modificações em sua forma, tornando-o abaulada região de implantação ovular e os fundos de sacos ocupados pelo útero gravídico que assumiu forma globosa; Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização, em pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais (sinais de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge 2 ); Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinal de Rechaço 3 (Puzos) É o rechaço fetal intrauterino, que se obtém impulsionando o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Consegue-se, desta maneira, impressão de rechaço quando o concepto se afasta e outra quando ele retorna; Contrações de Braxton Hicks (falsas ou de treinamento) Ocorrem por 2 Sinal de Osiander, Jacquier ou Chewick e de Kluge são resultantes do suprimento sanguíneo aumentado, sobretudo no sistema reprodutor, o que possibilita a percepção da pulsaçãoarterial no fundo de saco e paredevaginal (Sinal de Osiander) e a observação de corviolácea na vulva (SinalJacquier ou Chewick) e mucosavaginal (SinalKluge). 3 Para Rezende (2012), o sinal de rechaço é de CERTEZA da gravidez. Página 15 de 110

16 volta da metade da gravidez, podendo ser antes. Os músculos do útero deixam a barriga dura, o que dura de 30 a 60 segundos. Nem todas as mulheres sentem essas contrações, que surgem aleatoriamente e costumam ser indolores. Passemos para a resolução de uma questão sobre o tema: 7. (Prefeitura de Várzea Alegre CE/URCA/2014) De acordo com BRASIL (2012), são sinais de probabilidade para diagnóstico na gravidez, EXCETO a) Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume. b) Atraso menstrual. c) Paredes vaginais aumentadas, com aumento de vascularização. d) Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) COMENTÁRIOS: Sinais de presunção de gravidez: - Atraso menstrual (amenorreia); - Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência); - Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal). Sinais de Probabilidade: - Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Goodell), com posterior aumento do seu volume; - Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais); - Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização. Sinais de Certeza: - Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas; - Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas); - Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais. Página 16 de 110

17 Nestes termos, a questão apresenta um sinal de presunção da gravidez (B), dois sinais de probabilidade (alternativas A e C) e um sinal de certeza (D). Por conta disso, a questão foi ANULADA. Página 17 de 110

18 Modificações fisiológicas e psicológicas durante a gestação A gravidez provoca muitas alterações em todo o corpo, a maioria das quais desaparecem depois do parto. Coração e circulação Durante a gravidez, a quantidade de sangue bombeada pelo coração por minuto (consumo cardíaco ou volume minuto) aumenta entre 30% e 50%. Este aumento começa aproximadamente na 6.ª semana e atinge o seu ponto máximo entre as 16ª e 28ª semanas, geralmente na 24ª semana. À medida que o bombeamento do coração aumenta, a frequência cardíaca em repouso acelera-se das 70 pulsações por minuto, normais, para as 80 ou 90 pulsações por minuto. Depois da 30ª semana, pode diminuir ligeiramente, devido ao fato de o crescimento do útero comprimir as veias que devolvem o sangue das pernas até ao coração. Durante o parto, no entanto, o bombear do coração aumenta 30% e, depois do parto, diminui com rapidez ao princípio, até chegar a entre 15% e 25% acima do nível anterior à gestação e depois mais lentamente até que volta ao nível normal anterior à gravidez (umas 6 semanas depois do parto). O aumento do bombeamento do coração durante a gravidez deve-se, provavelmente, às alterações que se verificam no fornecimento do sangue ao útero. À medida que o feto cresce mais sangue chega ao útero da mãe. No fim da gravidez, o útero recebe uma quinta parte de todo o volume sanguíneo da mãe. Rins Tal como a do coração, a atividade dos rins aumenta em grande medida durante toda a gravidez. Os rins têm que filtrar um volume de sangue cada vez maior (entre 30% e 50% mais), até atingir um máximo entre 16ª e a 24ª semanas, que se mantém até antes do parto, momento em que a pressão exercida pelo útero dilatado pode diminuir ligeiramente a chegada de sangue aos rins. A atividade renal normalmente aumenta quando uma pessoa se deita e reduz quando está de pé. Esta diferença acentua-se durante a gravidez (isto explica, em parte, que a mulher grávida tenha necessidade de urinar quando tenta dormir). No último trimestre da gravidez, o aumento da atividade renal é ainda maior quando se deita de lado. Nesta posição, a pressão que o útero exerce sobre as veias que irrigam as pernas Página 18 de 110

19 diminui e, portanto, aumenta o fluxo sanguíneo e aumenta a atividade dos rins e o bombeamento do coração. Pulmões Durante a gravidez, o espaço que o útero progressivamente ocupa, e a maior produção hormonal de progesterona provocam alterações no funcionamento dos pulmões. Uma mulher grávida respira mais rápida e profundamente porque precisa de mais oxigênio para ela e para o feto. O diâmetro torácico da mulher aumenta ligeiramente. O revestimento interno do aparelho respiratório recebe mais sangue e produz certo grau de congestão. Por vezes, o nariz e a garganta obstruem-se de forma parcial devido a essa congestão e, por isso, a mulher em certos momentos sente o nariz tapado e as trompas de Eustáquio (que são os tubos que ligam o ouvido médio à parte posterior do nariz) bloqueadas. O tom e a qualidade da voz podem mudar. Praticamente todas as mulheres grávidas têm a sensação de falta de ar quando fazem algum esforço, em especial para o final da gravidez. Sistema digestivo À medida que a gravidez avança a pressão que o útero exerce sobre o reto e sobre a parte inferior do intestino pode provocar obstipação. Tal obstipação pode ser agravada porque as contrações musculares involuntárias que se produzem no intestino para deslocar os alimentos se tornam mais lentas devido aos elevados valores de progesterona presentes durante a gravidez. Com frequência aparece acidez, possivelmente devido ao fato de os alimentos permanecerem mais tempo no estômago e porque o esfíncter (um músculo em forma de anel que se encontra na extremidade inferior do esófago) tende relaxar-se, permitindo o refluxo do conteúdo do estômago para o esófago. Em compensação, as úlceras do estômago são pouco frequentes durante a gravidez e, muitas vezes, as preexistentes melhoram porque o estômago produz menos ácido. O risco de sofrer de uma doença da vesícula biliar aumenta. As mulheres que tenham estado grávidas têm mais problemas de vesícula biliar do que as que nunca o tenham estado, mesmo passados muitos anos. Página 19 de 110

20 Pele A máscara da gravidez (cloasma) consiste numa série de manchas pigmentadas, de cor castanha, que podem aparecer sobre a pele da fronte e nas faces. A pigmentação também pode aumentar na pele que rodeia os mamilos (auréola). Muitas vezes aparece uma linha escura a meio do abdómen. Na pele, por cima da cintura, podem aparecer pequenos vasos sanguíneos em forma de aranha (aranhas vasculares), bem como uns capilares dilatados de parede fina, sobretudo na parte inferior das pernas. Hormonais A gravidez altera a função de praticamente todas as glândulas do organismo. A placenta produz vários hormônios necessários à manutenção da gravidez. O principal hormônio que a placenta produz, a gonadotropina coriónica humana, evita que os ovários libertem óvulos e estimula-os a produzir continuamente valores elevados de estrogênios e de progesterona, que são necessários para que a gestação prossiga. A placenta também produz um hormônio que estimula a atividade da tireoide. Uma tiroide mais ativa muitas vezes acelera a frequência cardíaca e provoca palpitações, sudação excessiva e instabilidade emocional e também pode aumentar de tamanho. No entanto, uma verdadeira hiperfunção tireóidea, como a que acontece na afecção denominada hipertireoidismo, constata-se em menos de 1 % das gravidezes. Atualmente, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são reconhecidos. A maioria dos estudos converge para a ideia de que são períodos de grandes transformações psíquicas, o que requer escuta e atenção qualificada por parte dos profissionais da Atenção Primária à Saúde. Durante a gestação ocorrem importantes mudanças metabólicas, época em que a mulher sente-se em estado temporário de instabilidade emocional. Neste período, ela vivencia novas adaptações e reorganizações interpessoais e intrapsíquicas, assim como a perspectiva de mudança no papel familiar e social, pois além de mulher e filha ela passa a se perceber e a ser vista como mãe (no caso da primeira gestação) e, quando multípara, surgem novas mudanças, com a chegada de outros filhos. Um dos temores que acompanha grande parte das gestantes está associado às alterações do esquema corporal: o medo da irreversibilidade, ou seja, a dificuldade de acreditar que as várias partes do corpo têm a capacidade de voltar ao estado anterior à gravidez. Este temor, quando extremo, pode significar um medo que a gestante tem de Página 20 de 110

21 se transformar em outra pessoa, não mais conseguindo recuperar a sua identidade antiga. A maioria das gestantes, também, demonstra-se muito sensível neste período, necessitando de maior atenção das pessoas ao seu redor. O afeto oferecido é importante para que ela se sinta mais segura e feliz com a gestação (MALDONADO, 1986). Logo nos primeiros três meses, podem surgir algumas problemáticas psicológicas que se prendem, na sua maioria, com a questão da ansiedade. Trata-se de um momento delicado, pautado pelo receio de se perder a criança, de se diagnosticarem doenças, de não ser o bebê ideal. Estes receios e inseguranças, se não forem contidos, podem dar lugar a problemas de ansiedade permanente, prejudicando o desenvolvimento saudável do bebê. Ao entrar no segundo trimestre, a futura mãe poderá enfrentar algumas mudanças significativas ao nível da autoestima e autoimagem. Naturalmente, começa-se a ganhar algum peso e a mudar-se, ligeiramente, o aspecto físico. Algumas mulheres podem sentir-se menos atraentes e menos bonitas, desenvolvendo perturbações do foro da autoestima. É necessário que a rede de suporte social em redor da grávida compreenda estes sentimentos e a apoie, para que a futura mãe consiga superar estas questões. Poderá, ainda, desenvolver problemáticas ligadas ao estresse, principalmente pelo movimento da mulher tentar preencher o tempo ao máximo, para dar pouco espaço aos pensamentos sobre si; ou então, poderá desencadear-se crises depressivas, ligadas à incapacidade de lidar com um novo ciclo de mudança de vida. No terceiro e último trimestre, a futura mãe poderá começar a sentir medo e ansiedade novamente, mas com uma problemática ligeiramente diferente da que surge no início da gravidez. Nesta altura, a mãe já não receia tanto a perda do bebê, mas sim a sua chegada. Como será o trabalho de parto? Será parto natural ou cesáreo? Será necessário recorrer aos fórceps? Como será o momento do nascimento? Como serão os minutos antes e após a criança nascer? Será que o bebé sobrevive ao parto? E eu, vou sobreviver ao parto? Como serei enquanto mãe? Serei capaz de ser uma boa mãe? Como será a personalidade da criança? Serei capaz de cuidar do meu filho? Todas estas preocupações revelam pensamentos de autopunição, numa ambivalência entre querer dar à luz, para ver a criança e tê-la nos braços e querer prolongar o parto, para se sentir verdadeiramente preparada. Página 21 de 110

22 Gravidez de baixo e alto risco Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. Dessa forma, o acolhimento com classificação de risco pressupõe agilidade no atendimento e definição da necessidade de cuidado e da densidade tecnológica que devem ser ofertadas às usuárias em cada momento. É indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Quando são identificados fatores associados a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnológica. Mas, quais são os fatores de risco que PERMITEM a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica? Os fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis são: Idade menor do que 15 e maior do que 35anos; Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; Situação conjugal insegura; Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); Condições ambientais desfavoráveis; Altura menor do que 1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; Macrossomia fetal; Página 22 de 110

23 Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); Cirurgia uterina anterior; Três ou mais cesarianas. Os fatores relacionados à gravidez atual são: Ganho ponderal inadequado; Infecção urinária; Anemia. Por outro lado, quais são os fatores de risco que podem indicar ENCAMINHAMENTO ao PRÉ-NATAL de ALTO RISCO? O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal. Os fatores relacionados às condições prévias são: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de antihipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Página 23 de 110

24 Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. Os fatores relacionados à história reprodutiva anterior são: Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Os fatores relacionados à gravidez atual: Restrição do crescimento intrauterino; Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; Gemelaridade; Malformações fetais ou arritmia fetal; Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória 4 ). Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); 4 Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica. Página 24 de 110

25 Anemia grave ou não responsiva a dias de tratamento com sulfato ferroso; Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; Evidência laboratorial de proteinúria; Diabetes mellitus gestacional; Desnutrição materna severa; Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional); NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); Adolescentes com fatores de risco psicossocial. Página 25 de 110

26 Pré-natal O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6. O programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) estabelece que deve ser SEIS o número mínimo de consultas de pré-natal, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana semanalmente. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe alta do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. Página 26 de 110

27 No quadro a seguir está descrito um roteiro para a solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco, de acordo com a idade gestacional. Roteiro para a solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco Período 1ª consulta ou 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Exames - Hemograma; - Tipagem sanguínea e fator Rh; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - Glicemia em jejum; - Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR 5 ; - Teste rápido diagnóstico anti-hiv; - Anti-HIV; - Toxoplasmose IgM e IgG; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Urocultura + urina tipo I; - Ultrassonografia obstétrica; - Citopatológico de colo de útero (se for necessário); - Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); - Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica). - Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana); - Coombs indireto (se for Rh negativo). - Hemograma; - Glicemia em jejum; - Coombs indireto (se for Rh negativo); - VDRL; - Anti-HIV; - Sorologia para hepatite B (HbsAg); - Repete-se o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente; - Urocultura + urina tipo I; - Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação). Os métodos para a estimativa da idade gestacional (IG) dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher. Os principais métodos são: 5 O diagnóstico laboratorial da sífilis se faz por técnicas variadas e depende da fase da infecção. Os testes sorológicos dividem-se em dois tipos: treponêmicos e não treponêmicos. Os testes não treponêmicos mais utilizados são o VDRL (VeneralDiseaseResearchLaboratory) e o RPR (RapidPlasmReagin). Página 27 de 110

28 I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais: Uso do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos (uso do calendário ou uso do disco). III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; Na 20ªsemana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; Página 28 de 110

29 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, é necessária a realização o mais precocemente possível da ultrassonografia obstétrica. Cálculo da IG pelo método do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Calcula-se a data provável do parto (DPP), levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Página 29 de 110

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31 Os objetivos da palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU) são: Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situação e a apresentação fetal. A técnica para palpação abdominal (Manobras de Leopold) consiste em um método palpatório do abdome materno em 4 passos: 1. Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa; 2. Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto; 3. Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior pélvico; 4. Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se apresenta. As SITUAÇÕES que podem ser encontradas são: longitudinal (apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas. Página 31 de 110

32 Figura - Manobras de palpação da situação fetal (Brasil, 2012). Página 32 de 110

33 O feto pode estar em SITUAÇÃO longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. APRESENTAÇÕES mais frequentes são a cefálica e a pélvica. Figura- Apresentação fetal (Ministério da Saúde, 2012). A ausculta dos batimentos cardiofetais deve ser realizada com sonar dopller, após 12 semanas de gestação, ou com estetoscópio Pinard, após 20 semanas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Os principais suplementos alimentares para as mulheres no ciclo gravídicopuerperal são: ácido fólico, sulfato ferroso e vitamina A. Principais Suplementos Alimentares para as Mulheres no Ciclo Gravídicopuerperal Indicado para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações; Ácido Fólico Uso recomendado desde o período pré-concepcional (90 a 60 dias antes da gravidez) e durante o primeiro trimestre de gestação na dosagem de 5mg ao dia. Sulfato Ferroso Recomendado para o tratamento e profilaxia de anemia; Uso indicado a partir da 20ª semana de gestação e até o 3º mês pósparto ou pós-aborto na dosagem de 1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), que corresponde a 40mg de ferro elementar; Recomenda-se ingerir a medicação antes das refeições; Contrapondo às diretrizes do Ministério da Saúde, Rezende (2012) Página 33 de 110

34 Principais Suplementos Alimentares para as Mulheres no Ciclo Gravídicopuerperal afirma que a suplementação com ferro não é benéfica à gestante sem anemia, feita de forma universal no pré-natal 6. Vitamina A O Programa de Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri), pois são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A; Nas regiões citadas, toda puérpera no pós-parto imediato, AINDA NA MATERNIDADE, deve receber uma megadose de UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se, assim, reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de vitamina A no leite materno até que o bebê atinja os 6 meses de idade, diminuindo-se o risco de deficiência dessa vitamina entre as crianças amamentadas. A vacina dupla do tipo adulto dt(difteria e tétano) é indicada para a proteção da gestante contra o tétano acidental e a prevenção do tétano neonatal. Quando a gestante não é vacinada ou apresenta situação vacinal desconhecida deve-se iniciar o esquema o mais precocemente possível, INDEPENDENTEMENTE da idade gestacional. No esquema recomendado constam três doses: a 1ª dose, o mais rápido possível; 2ª dose, 30 a 60 dias depois da 1ª dose; 3 ª dose, 30 a 60 dias depois da 2ª dose. Para os vacinados anteriormente com 3 doses das vacinas DTP, DT ou dt, devese administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose administrada a mais de 5anos. Fique Ligado! A última dose da vacina dt deve ser administrada ATÉ 20 dias antes da data provável do parto. 6 De acordo com Rezende (2012), a suplementação de ferro em grávidanãoanêmica pode induzir a macrocitose, fator determinante de aumento da viscosidade sanguínea capaz de causar diminuição no fluxo uteroplacentário e infatos placentários. Página 34 de 110

35 Introdução da vacina dtpa para gestantes no Calendário Nacional de Vacinação Considerando a situação epidemiológica da coqueluche e a necessidade de proteger contra a doença o binômio mãe-filho, a vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa, foi introduzida desde de novembro de 2014 no Calendário Nacional de Vacinação para gestantes e profissionais de saúde que atendam recém-nascidos nas maternidades e UTIs neonatais, como reforço ou complementação do esquema da vacina dupla adulto (difteria e tétano). Esta vacina oferece proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida (passagem de anticorpos maternos por via transplacentária para o feto) quando a criança ainda não teve a oportunidade de completar o esquema vacinal. Indicação da vacina: A vacina é indicada para gestantes a partir da vigésima sétima semana (27ª) até a trigésima sexta semana (36ª) de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. A dtpa adulto deve ser administrada a cada gestação considerando que os anticorpos tem curta duração, portanto, a vacinação na gravidez não levará a alto nível de anticorpos protetores em gestações subsequentes. Esta vacina deverá ser registrada no cartão do pré-natal ou de vacinação do adulto. Para a proteção do RN, além da indicação da vacina para as gestantes, é de fundamental importância a vacinação dos profissionais de saúde que atuam em maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de um ano. Especificação técnica: Caixa com 10 seringas preenchidas com dose de 0,5 ml e 10 agulhas para aplicação intramuscular. Esquema recomendado: O esquema recomendado da dtpa adulto é uma dose a cada gestação; A depender da situação vacinal encontrada, administrar uma dose da vacina dtpa para iniciar o esquema, completar ou como dose de reforço. Página 35 de 110

36 Este esquema deverá ser completada até 20 dias antes da data provável do parto com a dt. A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. O Programa Nacional de Imunização disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no período da campanha. Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Mas, como deve ser feita a vacinação contra a hepatite B? Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema; Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las. Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica (IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja disponível. FIQUE LIGADO! Além da vacina contra hepatite B, é necessária a administração da imunoglobulina humana antihepatite B (IGHAHB) em recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B. Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico7. Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se Página 36 de 110

37 deslocar para área com recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada SE o RISCO de ADOECER FOR MAIOR do que o RISCO de RECEBER a VACINA. É importante ressaltar que as LACTANTES que AMAMENTAM CRIANÇAS menores de seis meses de idade também não devem ser vacinadas. Em resumo, a vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Os imunobiológicos indicados na gestação são: Vacina anti-rábica (contra a raiva humana); Vacina contra influenza; Vacina dupla do tipo adulto dt (difteria e tétano); Vacina adsorvida de difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular) - dtpa Vacina contra hepatite B. As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela não são recomendadas em situações normais. Contudo, quando for alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. FIQUE LIGADO! As vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela são indicadas quando o benefício for considerado maior do que o possível risco. Ademais, após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês, apenas por precaução. Entretanto, se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico. A gestante deverá ser acompanhada pelo serviço de saúde. Além disso, gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ). Página 37 de 110

38 Passemos para a resolução de questões: 8. (Prefeitura de Fortaleza-CE/IMPARH/2014) A enfermeira no atendimento prénatal quando não dispõe da data e do período do mês para cálculo da idade gestacional pode estimar a idade gestacional por alguns parâmetros da altura uterina. Marque a opção que traz os parâmetros CORRETOS: a) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se na cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. b) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se acima da altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. c) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. d) Na 12ª semana o útero enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica, na 16ª semana o fundo uterino encontra-se acima da sínfise púbica, na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical. A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se mais fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. COMENTÁRIOS: Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes Página 38 de 110

39 parâmetros: - Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; - Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; - Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; - Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; - Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; - Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; - A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Amigo (a), agora ficou claro que o gabarito da questão é a letra C. 9. (Hospital Estadual de Presidente Prudente/IBFC/2014) Uma gestante é atendida na Unidade de Saúde da Família e refere que a data da última menstruação ocorreu em 20 de outubro de Segundo a regra de Näegele, a data provável do parto será em: a) 30 de agosto de b) 27 de julho de c) 20 de julho de d) 10 de setembro de COMENTÁRIOS: Calcula-se a data provável do parto (DPP) levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Além do gestograma, outra forma de cálculo consiste em somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Meus amigos, vamos ver como se calcula usando a Regra de Näegele. DUM: Nesse caso, deve-se somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e Página 39 de 110

40 subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação. Dia: = 27 Mês: 10-3 = 7 Ano: coloca o ano seguinte Dessa forma, a DPP será Gabarito da questão letra B. 10. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) Gestante com 25 anos, primigesta, deu entrada em uma maternidade no dia , com sinais e sintomas de trabalho de parto ativo. Ao ser interrogada pelo plantão médico, informou que a data de sua menstruação (DUM) foi Nesse caso, a idade gestacional é a) 40 semanas. b) 41 semanas e 4 dias. c) 39 semanas e 2 dias. d) 40 semanas e 6 dias. e) 38 semanas. COMENTÁRIOS: No caso apresentado, utilizaremos o método do calendário para calcular a idade gestacional (IG). Cálculo da IG pelo método do calendário: some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas). Para encontrarmos a IG, faremos a soma do período entre a DUM (4/1/13) e a data da consulta (22/10/13) = [jan (27 dias) + fev (28 dias) + mar (31 dias) + abr (30 dias) + mai (31 dias) + jun (30 dias) + jul (31 dias) + ago (31 dias) + set (30 dias) + out (22 dias)]= 291/7 = 41 semanas e 4 dias. Conclui-se que a IG é de 41 semanas e 4 dias. Portanto, o gabarito é a letra B. 11. (EBSERH/HUOL-UFRN/IADES/2014) Durante a manobra de Leopold, é correto afirmar que podem ser encontradas as seguintes situações fetais a) cefálica e pélvica b) direita e esquerda c) central e lateral d) longitudinal, oblíqua e transversal e) oblíqua e frontal Página 40 de 110

41 COMENTÁRIOS: Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra D. 12. (Prefeitura de Palhoça-SC/FEPESE/2014) Com relação à Manobra de Leopold, assinale a alternativa correta. a) A situação fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua b) A apresentação fetal encontrada pode ser longitudinal ou transversa c) A posição fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua d) A situação fetal encontrada pode ser cefálica ou pélvica e) A posição fetal encontrada pode ser esquerda, direita ou transversa COMENTÁRIOS: Situação do feto é a relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentações cefálica e pélvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentação córmica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um ângulo de 45 graus, formando uma situação oblíqua, que é instável e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra A. 13. (Prefeitura de Bom Jesus do Sul-PR/FAUEL/2014) Durante o pré-natal a gestante deve receber vacinas para não contrair determinadas doenças e evitar a transmissão vertical. Sobre a administração da vacina contra hepatite B durante a gravidez, é correto afirmar: a) Gestantes com esquema completo: realizar uma dose de reforço b) A vacinação contra Hepatite B pode ser realizada em qualquer período da gestação c) A vacina contra hepatite B não deve ser administrada no primeiro trimestre da gestação d) Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve reiniciar o esquema COMENTÁRIOS: Página 41 de 110

42 Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a hepatite B e de haver transmissão vertical, o Programa Nacional de Imunização (PNI) reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o PRIMEIRO TRIMESTRE de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. 14. (Hospital Guilherme Álvaro-Santos-SP/CETRO/2014) A vacinação de mulheres em idade fértil, gestantes e não gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Uma paciente, com 18 semanas de gestação, chega ao serviço de saúde sem nenhuma comprovação de imunização antitetânica anterior. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser adotada neste caso. a) Realizar vacinação com dose única de vacina dupla adulto (dt), e orientar retorno para reforço da vacina no primeiro mês após o parto. b) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e orientar a retornar para mais duas doses, com intervalos de 60 dias entre cada dose. c) Aplicar a primeira dose de vacina dupla adulto (dt) e agendar retorno para reforço em 90 dias d) Orientar para que a gestante retorne após completar e) Orientar para que a gestante inicie a vacinação contra tétano após o término da gestação, com esquema de duas doses em intervalos de 45 dias. COMENTÁRIOS: Quando a prova foi aplicada, o gabarito correto da questão era a letra B. Atualmente, temos uma alteração deste esquema, com a introdução da dtpa. Veja abaixo como ficou: O esquema de vacinação completo da dupla adulto é de três doses (devendo ser reforçada a cada intervalo de dez anos) podendo ser tomada a partir dos 10 anos de idade. Se a mulher não tomou nenhuma dose dessa vacina antes de engravidar, é necessário tomar duas doses da dupla adulto, com intervalo de no mínimo 30 dias e complementar com a dtpa. Caso a mulher tenha tomado uma dose da dt antes da gestação, ela deverá reforçar o esquema com mais uma dose da dt e outra da dtpa. Já para as mulheres que se preveniram com duas ou mais doses da dt, recomenda-se a dtpa administrada com apenas uma dose. Mulheres grávidas devem tomar uma dose da Página 42 de 110

43 dtpa em cada gestação, independente de terem tomado anteriormente. 15. (InstitutoAOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014) A prevenção do tétano neonatal através da vacina antitetânica é de extrema importância para mulheres em idade fértil, gestantes e não gestantes. Em consulta pré-natal, uma paciente, com 18 semanas de gestação, chega ao serviço de saúde com carteira de vacinação indicando uma dose de reforço da vacina dupla adulto (dt) há cinco anos. Sendo assim, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser adotada neste caso. a) Orientar para que a gestante retorne após completar 26 semanas de gestação, pois a vacina contra tétano não deve ser aplicada antes da 26ª semana de gestação, devido ao risco de teratogênese. b) Aplicar a primeira dose de dt e orientar a retornar para mais duas doses, com intervalos de 60 dias entre cada dose. c) Orientar para que a gestante inicie a vacinação contra tétano após o término da gestação, com esquema de duas doses em intervalos de 45 dias. d) Realizar vacinação com dose única de vacina dupla adulto dt, e orientar retorno para reforço da vacina no primeiro mês após o parto. e) Realizar vacinação com dose única de reforço de dt, pois durante a gestação o intervalo máximo entre as doses de reforço é de 5 anos. COMENTÁRIOS: No caso apresentado a gestante precisa tomar uma dose de reforço da dt, pois havia tomado reforço há cinco anos. Portanto, gabarito letra E. 16. (CNEN/IDECAN/2014) A imunoglobulina Rhogan promove a suspensão da sensibilidade produzida pelo organismo da mãe, desenvolvida ao entrar em contato com o sangue do feto. Sobre o recebimento da imunoglobulina Rhogan para evitar a eritroblastose fetal (doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou doença hemolítica do recém-nascido), que acontece quando o sangue de um feto sofre hemólise pelos anticorpos do sangue da mãe, analise. I. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh positivo. II. Mãe Rh positivo e recém-nascido Rh negativo. III. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh positivo. IV. Mãe Rh negativo e recém-nascido Rh negativo. Está(ão) correta(s) apenas a(s) alternativa(s) Página 43 de 110

44 a) I b) IV c) III d) II e III e) II e IV COMENTÁRIOS: Quando a mãe for Rh- não sensibilizada (Coombs direto negativo), tiver um filho Rh+, é indicado o uso da imunoglobulina humana específica Anti-D (Hho) nela, até 72 horas após o parto. Vejamos o esquema a seguir: Agora ficou fácil responder. Portanto, o gabarito da questão é a letra C. 17. (Prefeitura de Farias Brito-CE/URCA/2014) São atribuições do profissional Enfermeiro no pré-natal, EXCETO: a) Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo de pré-natal b) Realizar testes rápidos c) Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme d) Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade COMENTÁRIOS: São atribuições do enfermeiro em relação ao pré-natal: Página 44 de 110

45 - Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; - Realizar testes rápidos; - Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente para o serviço de referência; - Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; Por conseguinte, o gabarito da questão é a letra C. Página 45 de 110

46 Trabalho de parto e puerpério (normal e patológico) A HUMANIZAÇÃO do PARTO e do NASCIMENTO pode ser entendida como o conjunto de condutas e procedimentos que visam à promoção do parto e nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna, fetal e perinatal, com a utilização de tecnologia apropriada. O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença das seguintes condições: Presença de CONTRAÇÕES UTERINAS a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5minutos e que duraentre20 e 60segundos. APAGAMENTO (esvaecimento) e DILATAÇÃO progressivos do colo uterino. Amigo (a), reavaliar a gestante 1 a 2 horas após o primeiro exame pode ser necessário para confirmar o diagnóstico. Página 46 de 110

47 A PERDA do TAMPÃO MUCOSO ou sinal e a FORMAÇÃO da BOLSA das águas são indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que existem grande variações individuais entre o aparecimento desses sinais e o início real do trabalho de parto. Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado até que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os riscos de infecção ovular e puerperal. Não existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de parto. Embora o desejável seja a internação já na fase ativa. É importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontânea, quer iatrogênica, o sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exige uma vigilância contínua da FCF até que o quadro seja revertido. O controle rigoroso da frequência cardíaca fetal (FCF) durante o trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoção de medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criança em boas condições. A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. Figura - Curva de Evolução da Dilatação Cervical (Brasil, 2001). O exame físico da gestante deve incluir: Medida dos dados vitais (pressão arterial, pulso e temperatura); Página 47 de 110

48 Avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia; Presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores; e Ausculta cardíaca e pulmonar. O exame obstétrico na admissão da gestante para o trabalho de parto deve incluir obrigatoriamente: Ausculta da frequência cardíaca fetal (antes, durante e após a contração uterina); Medida da altura uterina. Palpação obstétrica (para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação). Em regra, a parturiente poderá locomover-se durante o período de dilatação, até a rotura das membranas. No caso de a paciente aguardar em repouso no leito, deve ficar em decúbito lateral, para a melhoria das contrações uterinas e da oxigenação fetal e evitar a síndrome da hipotensão supina (compressão do útero na veia cava inferior devido à posição decúbito dorsal, ocasionando tonturas e até perda da consciência). O mecanismo de parto constitui um conjunto de movimentos de adaptação do feto às diferentes formas de trajeto. Vamos estudar o mecanismo de parto para apresentação cefálica fletida. Reconhece-se a existência de seis tempos: Insinuação; Descida ou progressão; Rotação interna da cabeça; Desprendimento cefálico; Rotação externa da cabeça; Desprendimento dos ombros e tronco. Alguns autores, a exemplo de Resende (2012), simplificam os tempos do trabalho de parto em três: Insinuação; Descida ou progressão; Desprendimento (rotação interna da cabeça, desprendimento cefálico, rotação externa da cabeça, desprendimento dos ombros e tronco). Tais tempos não são independentes, mas são contínuos uns aos outros, realizando movimento harmônico espiral. A sequência dos tempos mecânicos está apresentada abaixo. Página 48 de 110

49 Figura - Período expulsivo do parto (Brasil, 2001). INSINUAÇÃO é passagem da maior circunferência da apresentação fetal por meio do estrito superior da bacia. Clinicamente, a insinuação (quebra do ventre) pode ser percebida com mais evidência nas primigestas, por ocorrer quinze dias antes de entrar em trabalho de parto, enquanto, nas multíparas, a insinuação ocorre durante o trabalho de parto. DESCIDA da apresentação é a passagem da cabeça fetal do estreito superior da Página 49 de 110

50 bacia para o estreito inferior. Clinicamente, para avaliar o grau de descida fetal, usa-se o plano De Lee, conforme descrição abaixo. Plano zero (ponto de partida) refere-se à descida da cabeça fetal no nível das espinhas ciáticas. Acima do plano zero, a descida da cabeça representada por -1, -2, no plano De Lee, o que se pode considerar uma apresentação alta, quando a cabeça encontra-se no plano De Lee -3. Abaixo do plano zero a cabeça está +1, +2, +3..., e a partir de mais +3 inicia-se a esteriorização da cabeça pela vulva. Figura - Plano De Lee (Barros et al., 2006). A sequência correta do mecanismo de trabalho de parto é, respectivamente: insinuação, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa e expulsão (desprendimento). Guarde isto: a insinuação vem antes da descida. Os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação A DILATAÇÃO inicia-se com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm). Página 50 de 110

51 As contrações uterinas iniciam com frequência de 2 a 3 em cada 10 minutos e com duração aproximada de 40 segundos. As contrações aceleram até que ocorram com frequência de 5 a cada 10 minutos e duração clínica de 70 segundos, quando se aproxima a expulsão do feto. Na expulsão, somam-se as contrações uterinas aos esforços expulsivos voluntários da mãe. Cada contração dilata a colo uterino até que ele atinge 10 centímetros de diâmetro. O rompimento da bolsa das águas (bolsa amniótica), com evasão parcial do conteúdo líquido do ovo, ocorre em 80% dos casos, no final da dilatação ou no inicio da expulsão. A duração do trabalho de parto varia imensamente, mas em média dura cerca de 12 horas para mulheres parindo pela primeira vez (primíparas), ou em torno de 8 horas em mulheres que já pariram anteriormente (multíparas). 2º Período - Expulsivo O PERÍODO EXPULSIVO, ou seja, o segundo período do parto, inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre reto e músculos do assoalho pélvico (ver figura à direita). Na verdade, na prática diária, o período expulsivo deve ser identificado pela dilatação cervical total, pelos puxos maternos e, geralmente, pela rotura espontânea das membranas amnióticas. Figura Período Expulsivo (Rezende, 2012). Página 51 de 110

52 3º Período - Dequitação ou Secundamento Durante o SECUNDAMNETO, ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10 minutos após termino do período expulsivo. Os principais riscos maternos são a hemorragia durante ou após essa separação e a retenção de restos placentários. A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna e a maioria desses casos ocorre em países em desenvolvimento. O exame da placenta, cordão umbilical e membranas, imediatamente após a expulsão, é prática indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina. Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa, a revisão com exploração da cavidade uterina deve ser iniciada. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato Classicamente denomina-se 4 período do parto (ou de GREENBERG) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou por leve expressão/compressão do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retração uterina persistente (globo de segurança de Pinard), que promove oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard. Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos úteroplacentários. Assim, os mecanismos que coíbem o sangramento do pós-parto são: Página 52 de 110

53 Miotamponamento: inicia-se imediatamente depois da saída da placenta e consiste na contração potente da musculatura uterina, tamponando a saída dos vasos sanguíneos que irrigavam a placenta. Se este mecanismo não ocorrer de forma adequada, há a chamada "hipotonia uterina", que pode resultar em sangramentos excessivos e coloca a vida da mulher em risco. Trombotamponamento: depende da formação de pequenos coágulos (trombos) que obliteram vasos uteroplacentários. Diante do exposto, verificamos que o período clínico do parto compreende a dilatação, a expulsão, delivramento ou dequitação e período de greenberg ou 4º período. Em resumo, os períodos do trabalho de parto são: dilatação, expulsão, dequitação ou secundamento e período de Greenberg ou puerpério imediato. 1º Período - Dilatação: inicia-se com as contrações uterinas dolorosas, que começam a modificar ativamente a cérvice (colo do útero), e termina quando sua ampliação está completa (10 cm), ou melhor, corresponde à fase de dilatação da cérvice uterina e é subdividido em três fases: latente, ativa e de transição. 2º Período - Expulsivo: inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. 3º Período - Dequitação ou Secundamento: ocorre a separação e expulsão da placenta (dequitação). Compreende ao desprendimento, descida e expulsão da placenta e membranas. Ocorre entre 5 a 10 minutos após termino do período expulsivo. 4º Período - Greenberg ou Pós-parto Imediato: inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto. O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade. De acordo com o Ministério da Saúde (2001), pode-se dividir o puerpério didaticamente em: Imediato (1 ao 10 dia); Tardio (11 ao 42 dia); e Remoto (a partir do 43 dia). Página 53 de 110

54 Para Rezende (2012), o puerpério é dividido em: Imediato (1 ao 10 dia); Tardio (10 ao 45 dia); e Remoto (além do 45 dia). As principais complicações do puerpério imediato são: hemorragia puerperal e infecção. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2010, as PRINCIPAIS CAUSAS de ÓBITO MATERNO foram, respectivamente: hipertensão na gravidez, hemorragia, infecção puerperal, doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério e aborto. Confira os números das principais causas de mortalidade materna em Hipertensão gestacional (13,8/100 mil NV 7 ); 2. Hemorragia (7,9/100 mil NV); 3. Infecção pós-parto (4,4/100 mil NV); 4. Doenças circulatórias (4,2/100 mil NV) única causa indireta; 5. Aborto (3/100 mil NV). A INFECÇÃO PUERPERAL é entendida como qualquer infecção que ocorre no aparelho genital no período pós-parto recente. É a principal causa de febre nesse período. A vulnerabilidade da mulher a infecções puerperais aumenta na presença de: Baixo nível socioeconômico (desnutrição, anemia por deficiência de ferro, baixa resistência, vaginose bacteriana); Doenças crônicas. Exames ginecológicos repetidos; Trabalho de parto cesariano prolongado; Retenção de placenta dentro do útero; e Hemorragias. Conceitualmente, a hemorragia puerperal é uma perda sanguínea calculada em mais de 500 ml. Os fatores de risco mais importantes variam, e a maioria deles é evitável. Esse sangramento pode ocorrer: Quando o útero não contrai adequadamente por ter sido distendido 7 NV - Nascidos Vivos Página 54 de 110

55 excessivamente pelo trabalho de parto prolongado ou anormal; Pelas múltiplas gestações; Por volume excessivo de líquido amniótico; Pela administração de um anestésico miorrelaxante durante o trabalho de parto entre outros fatores. Existem duas principais causas de hemorragia precoce: atonia uterina e lacerações de trajeto. A atonia uterina é responsável por 90% dos casos de hemorragias precoces. Ocorre por causa da exaustão do músculo. Frequentemente, é causada por partos precipitados e prolongados, anestesia geral, infecções genitais pré-parto e choque hipovolêmico ou em consequência de hiperdistensão do útero por gravidez múltipla, macrossomia fetal e polidrâmnio. As lacerações de trajeto constituem a segunda maior causa de hemorragia pósparto precoce. Aquelas lacerações que ocorrem no colo uterino ou na porção superior do canal vaginal podem romper grandes vasos sanguíneos. Existem várias causas para as hemorragias tardias entre elas retenção de restos ovulares e placentários, impedindo que involução ocorra fisiologicamente. Esses restos dificultam as contrações uterinas e impedem que os músculos contraiam os vasos sanguíneos o que impossibilita a regeneração do endométrio propiciando infecção puerperal, hiperdistensão abdominal, hemorragias disfuncionais e hematoma puerperal. Os sintomas da hemorragia tardia são: perda sanguínea pela vagina, hipotensão arterial, palidez cutânea, vertigens, inquietação e ansiedade, pulso fraco e rápido, respiração rápida e costal superior, sudorese fria, dispneia e choque. No âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da Primeira Semana de Saúde Integral (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As ações objetivam: Triagem neonatal; Triagem auditiva; Checagem de vacinação BCG e de hepatite B; e Avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. Página 55 de 110

56 Dessa forma, a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Ademais, após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde. Fique Sabendo! Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre 7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar. Em síntese, a visita domiciliar pela equipe de atenção básica na Primeira Semana de Saúde Integral tem como objetivos: Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; Orientar e apoiar a família para a amamentação; Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido; Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido; Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las; Orientar o planejamento familiar. Agendar consulta de puerpério até o 42º dias após o parto. Passemos para a resolução de algumas questões: 18. (Prefeitura de Criciúma-SC/FEPESE/2014) A gestante deve ser orientada sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto durante o pré-natal. Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras (V) e as falsas (F) em relação ao assunto. ( ) A perda do tampão mucoso é um sinal de que iniciou o trabalho de parto. ( ) As contrações de trabalho de parto verdadeiro cessam somente com a sedação. ( ) O desconforto ou dor apenas no abdome é um sinal de falso trabalho de Parto. ( ) No verdadeiro trabalho de parto, as contrações são eficazes para apagarem e Página 56 de 110

57 dilatarem progressivamente a cérvix uterina. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo. a) V V F F b) V F F V c) F F V V d) F F F V e) F F F F COMENTÁRIOS O diagnóstico do trabalho de parto se faz na pela presença das seguintes condições: contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante; Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino. Alguns dias antes do parto, a gestante entra num período denominado de pródromos. Nesse período a gestante apresenta contrações irregulares que cessão quando em repouso e vão aumentando com o tempo. Pode ocorrer também a perda do tampão mucoso ou sinal e a formação da bolsa das águas que são sinais de que o trabalho de parto se aproxima. Sendo assim, a alternativa correta letra C. 19. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014) Identifique abaixo com (V) o que for sinais do trabalho de parto verdadeiro ou (F) o que for sinais do trabalho de parto falso e, a seguir, assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) Contrações frequentes com intervalos irregulares e duração de até 30 segundos. ( ) Contrações regulares com duração superior a 30 segundos. ( ) Dilatação cervical de 4cm. ( ) Desconforto abdominal com movimentação fetal elevada. ( ) As contrações não se interrompem com repouso e/ou analgesia. ( ) Dilatação cervical de 2 cm. a) V F V F V F. b) V F F V F V. c) F V V F V F. Página 57 de 110

58 d) V F V F F V. e) F V F V F V. COMENTÁRIOS: O diagnóstico do trabalho de parto se faz pela presença das seguintes condições: Presença de contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil inicial é, geralmente, de uma contração a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos; Apagamento (esvaecimento) e dilatação progressivos do colo uterino. Portanto, a sequência correta é F, V, V, F, V, F. Alternativa correta letra C. 20. (Prefeitura de Jucás-CE/Instituto AOCP/2014) Os tempos do mecanismo do parto fisiológico são basicamente três. Marque a alternativa que apresenta a sequência CORRETA destes mecanismos. a) Insinuação, desprendimento e descida b) Insinuação, descida e desprendimento c) Desprendimento, insinuação e descida d) Desprendimento, descida e insinuação e) Insinuação, desprendimento e expulsão COMENTÁRIOS: Os tempos do mecanismo do parto são três: 1. Insinuação ou encaixamento: corresponde a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior; 2. Descida: Trata-se do avanço da apresentação (cefálica/pélvica) do estreito superior para o inferior; 3. Desprendimento: é representado pela exteriorização vulvar completa da apresentação. Portanto, alternativa correta letra B. Página 58 de 110

59 21. (EBSERH/MEAC e HUWC UFC/Instituto AOCP/2014) A assistência de enfermagem é importante durante todo o período do parto e pós-parto. Com relação ao quarto período, podemos afirmar que a) denomina-se quarto período do parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta. b) é período de menor risco materno, com possibilidade de pequenas hemorragias, principalmente por atonia uterina. c) os sinais vitais, especialmente pressão arterial e pulso, devem ser mensurados a cada quatro horas. Da mesma forma, deverá ser feito controle praticamente contínuo da retração uterina e do sangramento. d) nesta fase, devem-se considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina (a cada quatro horas), revisão do canal de parto sendo desnecessária a reparação das lesões porventura existentes, por tornar o processo mais traumático. e) a remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e enfermaria de alojamento conjunto somente deverá ser efetuada durante o quarto período. COMENTÁRIOS: As fases clínicas do parto são descritas em 4 períodos: 1. Dilatação: esse período vai do início do trabalho de parto verdadeiro até a dilatação completa do colo; 2. Expulsão: da dilatação completa do colo até o nascimento do bebê; 3. Dequitação: do nascimento até a dequitação; 4. Greenberg: da dequitação até estabilizar a situação da paciente. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, para alguns, a primeira hora, para outros, até segunda hora após o parto. É período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. Sendo assim, gabarito letra A. 22. (Prefeitura de Suzano-SP/VUNESP/2011) No parto normal, o segundo período se caracteriza a) Pelo apagamento do colo uterino b) Pela dilatação do colo uterino c) Pela expulsão do feto Página 59 de 110

60 d) Pelo deslocamento, descida e expulsão da placenta. e) Pela contratura uterina fixa, após expulsão completa da placenta e anexos COMENTÁRIOS: O segundo período do parto (período expulsivo) se inicia com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Gabarito letra C. 23. (EBSERH/HU-UFGD/Instituto AOCP/2014) Assinale a alternativa que pode ser indicativo de sofrimento fetal agudo, ao se avaliar os batimentos cardiofetais (BCF) no anteparto. a) 112 bpm. b) 137 bpm. c) 149 bpm. d) 153 bpm. e) 168 bpm. COMENTÁRIOS: As alterações da freqüência cardíaca fetal que sinalizam sofrimento fetal são: 1. Taquicardia: frequência cardíaca fetal com valores acima de 160 bpm, por período superior a 10 minutos, sendo um indicativo de hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de drogas simpaticomiméticas); 2. Bradicardia: frequência cardíaca abaixo de 110 bpm, por período superior a 10 minutos. Portanto, alternativa correta letra E. Recomendamos a leitura do seguinte texto: Sofrimento fetal agudo 24. (Serviço Social do Comércio SESC-BA/FUNCAB/2013/JM) Durante o trabalho de parto, a presença de líquido amniótico de coloração esverdeada indica: a) placenta prévia. b) sofrimento fetal. c) incompatibilidade rh. d) má-formação fetal. e) anencefalia. Página 60 de 110

61 COMENTÁRIOS: Variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal. Vejamos: - Verde: indica liberação de mecônio do tubo digestivo fetal; - Amarelo a âmbar: sugere a presença de bilirrubina; - Vermelho: sangue materno ou fetal. Logo, gabarito letra B. Leitura complementar: Análise do líquido amniótico 25. (Instituto AOCP/EBSERH/HUCAM-UFES/2014/RB) A evolução clínica do parto pode ser dividida em 4 períodos. Assinale a alternativa correta para a sequência destes períodos. a) Período de Greenberg; Dequitação; Dilatação; Expulsão. b) Dequitação; Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg. c) Período de Greenberg; Dilatação; Expulsão; Dequitação. d) Dilatação; Expulsão; Dequitação; Período de Greenberg. e) Dilatação; Expulsão; Período de Greenberg; Dequitação. COMENTÁRIOS: Conforme explicações anteriores, a sequência desse período é: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg ou 4º período. Logo, a letra D é o gabarito da questão. Página 61 de 110

62 Amamentação Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Amigo (a), vamos conhecer as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro. O aleitamento materno costuma ser classificado em: (1) exclusivo, (2) predominante, (3) aleitamento materno, (4) complementado, (5) misto ou parcial. 1. Aleitamento materno exclusivo. Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos; 2. Aleitamento materno predominante. Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais; 3. Aleitamento materno. Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos; 4. Aleitamento materno complementado. Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar; 5. Aleitamento materno misto ou parcial. Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais. Página 62 de 110

63 Aleitamento materno exclusivo Aleitamento materno complementado seis meses até os dois anos ou mais. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança. restrições: Os principais benefícios do aleitamento materno para o bebê são: Diminuição de morbidade, especificamente relacionada a INFECÇÕES como: meningite bacteriana, bacteremia, diarreia, infecção no trato respiratório, enterocolitenecrosante, otite média, infecção do trato urinário e sepse de início tardio em recém-nascidos pré-termo. Alguns estudos sugerem diminuição das taxas de morte súbita do lactente. Redução de hospitalizações: o aleitamento materno reduz o risco de hospitalização por vírus sincicial respiratório (VSR) e pneumonia. Redução de alergias: O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma e de sibilos recorrentes; O aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica; A exposição a pequenas doses de leite de vaca durante os primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca, mas não afeta a incidência de doenças atópicas no futuro; Os efeitos benéficos do aleitamento materno observados em todas as crianças são particularmente evidentes em crianças com história familiar de doenças atópicas. Redução da obesidade. Diminuição do risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes. Melhor nutrição. Efeito positivo no desenvolvimento intelectual. Melhor desenvolvimento da cavidade bucal. São muitas vantagens, nobre concurseiro(a)! Destacamos também que o INÍCIO PRECOCE do aleitamento materno sem - Diminui a perda de peso inicial do recém-nascido; - Favorece a recuperação mais rápida do peso de nascimento; - Promove uma descida do leite mais rápida; - Aumenta a duração do aleitamento materno; - Estabiliza os níveis de glicose do recém-nascido; Página 63 de 110

64 - Diminui a incidência de hiperbilirrubinemia; e - Previne ingurgitamento mamário. Os principais benefícios do aleitamento materno para a mãe são: Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido à liberação de ocitocina. Perda mais rápida do peso acumulado na gestação. Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações. Maior interação mãe-bebê. Benefício relativo aos aspectos econômicos, uma vez que o leite materno não tem custos. Praticidade, pois o leite materno está sempre pronto para ser consumido. Diminuição do risco de câncer de mama e ovário. De acordo com o Ministério da Saúde, a amamentação é um excelente método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto (98% de eficácia), desde que a mãe esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda não tenha menstruado. Dessa forma, a amamentação pode ser considerada um método natural eficaz de planejamento familiar. São poucas as situações em que pode haver indicação para a substituição parcial ou total do leite materno. Fiquem atentos, pois essa parte do tema é recorrente em concursos públicos. Nas seguintes situações, o ALEITAMENTO MATERNO não deve ser recomendado (interrupção permanente): I II III IV Mães infectadas pelo HIV; Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus linfotrópico humano de linfócitos T); Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação, podendo ser containdicação absoluta ou relativa, a depender do medicamento; Criança portadora de galactosemia, doença do xarope de bordo e fenilcetonúria. Página 64 de 110

65 Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação: Interrupção Temporária da Amamentação Infecção herpética Varicela Doença de Chagas Abscesso mamário Consumo de drogas de abuso Quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia. Se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possível. Na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente. Até que ele tenha sido drenado e a antibióticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia. Recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga. Ex.: Após 24 horas para maconha, cocaína, crak e 48 horas para o LSD. Amigo (a), é importante destacar que, em todos os casos referidos na tabela acima, deve-se estimular a produção do leite com ordenhas regulares e frequentes, até que a mãe possa amamentar o seu filho. Atenção! Nas seguintes condições maternas, o aleitamento não deve ser contra indicado: tuberculose, hanseníase, hepatites B e C, consumo de cigarro e álcool. Todavia, alguns cuidados específicos para cada uma dessas situações devem ser tomados. Em caso de consumo abusivo de drogas, recomenda-se a interrupção temporária do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga (ver tabela abaixo). Recomendação quanto ao tempo de interrupção do aleitamento materno após o consumo de drogas de abuso Drogas Período recomendado de interrupção da amamentação Anfetamina, ecstasy de 24 a 36 horas. Cocaína, crack, Heroína, morfina, Maconha 24 horas. Página 65 de 110

66 LSD, Barbitúricos Etanol (álcool) 48 horas. 1 hora por dose ou até a mãe estar sóbria. Fenciclidina de 1 a 2 semanas. O Ministério da Saúde recomenda a interrupção temporária do aleitamento materno por um período de 24 horas após o consumo, pela mãe, de maconha, crack, heroína, morfina ou cocaína. Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, que passa a ser secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto. Leite Materno Colostro Maduro (a partir do 7º ao 10º dia pós-parto) rico em proteinas rico em gorduras A principal proteína do leite materno é a lacto albumina e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão para a espécie humana. Principal Proteina leite materno leite de vaca lactoalbumina caseina Apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, uma mulher amamentando EXCLUSIVAMENTE produz 800 ml de leite por dia. No entanto, a capacidade de produção de leite das mulheres costuma ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentação exclusiva de gêmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite humano aos bancos de leite. O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. Página 66 de 110

67 A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. O esvaziamento das mamas é importante também para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da produção de leite suficiente para atender às demandas do bebê. Quando o bebê pega a mama adequadamente o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. Figura - Pega adequada ou boa pega (Brasil, 2009). A má pega dificulta o esvaziamento da mama, levando a uma diminuição da produção do leite. Figura - Pega inadequada ou má pega (Brasil, 2009). Além de dificultar a retirada do leite, a má pega machuca os mamilos. Quando o bebê tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posição dentro da boca da criança que o protege da fricção e compressão, prevenindo, assim, lesões mamilares. Página 67 de 110

68 Figura - Posição adequada da mãe na amamentação (Brasil, 2009). A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e pega adequados. Pontos-chave do POSICIONAMENTO adequado Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; Corpo do bebê próximo ao da mãe; Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); Bebê bem apoiado. Pontos-chave da PEGA adequada Mais aréola visível acima da boca do bebê; Boca bem aberta; Lábio inferior virado para fora; Queixo tocando a mama. Para entender melhor, recomendo o seguinte vídeo sobre o processo de amamentação ( Vejamos agora algumas questões sobre o tema: Página 68 de 110

69 26. (HU-UFMG/EBSERH/Instituto AOCP/2014) É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial da Saúde e reconhecidas no mundo inteiro. Desse modo, o aleitamento materno (AM) costuma ser classificado em: a) AM livre demanda, AM exclusivo, AM, AM complementar e AM suplementado. b) AM livre demanda, AM predominante, AM complementado e AM misto ou parcial. c) AM exclusivo, AM predominante, AM, AM complementado e AM misto ou parcial. d) AM exclusivo, AM complementar, AM misto ou parcial e AM suplementado. e) AM exclusivo, AM e AM misto ou parcial. COMENTÁRIOS: O aleitamento materno costuma ser classificado em: (1) exclusivo, (2) predominante, (3) aleitamento materno, (4) complementado, (5) misto ou parcial. 1. Aleitamento materno exclusivo. Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos; 2. Aleitamento materno predominante. Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais; 3. Aleitamento materno. Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos; 4. Aleitamento materno complementado. Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar; 5. Aleitamento materno misto ou parcial. Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. A partir do exposto, verificamos que o gabarito é a letra C. Página 69 de 110

70 27. (Prefeitura de Juazeiro-BA/AOCP/2012) Em qual das seguintes situações maternas recomenda-se a interrupção temporária da amamentação? a) Tuberculose. b) Varicela. c) Hanseníase. d) Hepatite B. e) Dengue. COMENTÁRIOS: Recomenda-se a interrupção temporária da amamentação no caso de varicela. Se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber imunoglobulina humana antivaricela zoster (Ighavz), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, devendo ser aplicada o mais precocemente possível. A letra B, portanto, é a alternativa correta. 28. (HULW-UFPB/EBSERH/Instituto AOCP/2014)No caso de infecção herpética com vesículas localizadas na pele de apenas uma das mama, a orientação sobre a amamentação é a) contraindicar absolutamente a amamentação. b) interromper temporariamente o aleitamento materno, com ordenha do leite de ambas as mamas, que deve ser desprezado, até cicatrização das vesículas. c) interromper a amamentação até início de antimicrobiano específico a esta bactéria. d) manter a amamentação em ambas as mamas. e) manter a amamentação na mama sadia. COMENTÁRIOS: O gabarito da questão é a letra E, pois na infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia. 29. (HU-UFES/EBSERH/AOCP/2014/CM) O aleitamento materno exclusivo, sob livre demanda, é recomendado até, no mínimo, o sexto mês de vida do bebê. No entanto, pelo Ministério da Saúde, há contraindicação da amamentação na seguinte condição materna: a) Hepatite B, com vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) Página 70 de 110

71 após o nascimento. b) Hanseníase, em tratamento com Rifampicina. c) Hepatite C, com ausência de fissuras mamilares. d) Infecção herpética, com vesículas nas mamas. e) Abcesso mamário unilateral, não drenado. COMENTÁRIOS: Bravo (a) concurseiro (a), essa é uma das questões recorrentes em concursos públicos! Observe que são poucas as situações em que pode haver indicação para a substituição parcial ou total do leite materno. Vamos analisar as alternativas da questão, a qual pede aquela que apresenta uma contraindicação da amamentação. Observe que a questão não especificou se é uma contraindicação permanente ou temporária, então podemos encontrar uma das duas nas assertivas abaixo. Item A. Incorreta. Hepatite B, com vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento não é contraindicação, pois a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno. Item B. Incorreto. Hanseníase, em tratamento com Rifampicina. A Hanseníase por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de Rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe. Item C. Incorreto. Hepatite C, com ausência de fissuras mamilares. A prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença. Item D. Correto. Infecção herpética, com vesículas nas mamas. De acordo com o Ministério da Saúde, vimos que é uma contra indicação temporária quando há vesículas localizadas na pele da mama. Sendo que a amamentação deve ser mantida na mama sadia. Item E. Incorreto. Abcesso mamário unilateral, não drenado. É recomendada a interrupção da amamentação na mama afetada até que o abscesso tenha sido drenado e a antibióticoterapia iniciada. Mas, deve manter a amamentação na mama sadia. Página 71 de 110

72 O gabarito da questão dado pela banca organizadora foi a letra D, sendo que essa questão poderia ter sido anulada, pois tanto o item D quanto o item E, trazem uma contraindicação temporária na mama afetada, sendo mantida a amamentação na mama sadia. Dentre a alternativa D e E, a melhor resposta realmente é a letra D, pois descreve uma situação que a interrupção da amamentação deve ser feita nas duas mamas, enquanto que a situação descrita na letra E, a interrupção deverá ser feita apenas em uma mama. Página 72 de 110

73 Climatério Menopausa e climatério são frequentemente utilizados como termos sinônimos. Mas, na realidade, apresentam significados diferentes. Menopausa É o fenômeno que representa a cessação permanente da menstruação por um perído igual ou superio a doze meses, sendo o resultado da perda da função folicular dos ovários; Corresponde ao último ciclo menstrual da mulher. Climatério É utilizado para definir o período da vida reprodutiva da mulher durante o qual a menopausa ocorre; É o período que marca a transição da fase reprodutiva para uma não reprodutiva da mulher. Em síntese, o CLIMATÉRIO é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher. A MENOPAUSA é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. De acordo com estimativas do DATASUS, em 2007, a população feminina brasileira totaliza mais de 98 milhões de mulheres. Nesse universo, cerca de 30 milhões têm entre 35 e 65 anos, o que significa que 32% das mulheres no Brasil estão na faixa etária em que ocorre o climatério. Fique Ligado! A Organização Mundial da Saúde (OMS), define o climatério como uma fase biológica da vida da mulher e não um processo patológico. O climatério pode ser dividido nos seguintes períodos: a) transição menopausal, que vai dos 37 aos 46 anos; b) perimenopausa, dos 46 aos 50 anos; Página 73 de 110

74 c) pós-menopausa, dos 51 aos 65 anos; d) terceira idade, após os 65 anos. Observação! A menopausa geralmente ocorre dos 48 aos 52 anos. O fogacho é o sintoma mais típico da mulher nesse período e ocorre devido a uma alteração vasomotora comum, que pode ser explicada pela instabilidade no sistema termorregulador hipotalâmico que envolve também os sistemas adrenérgico, dopaminérgico, opióide e os de outros neurotransmissores. A promoção da alimentação saudável e a manutenção do peso adequado são fundamentais para promover a saúde e o bem-estar durante toda a vida da mulher, principalmente no período do climatério. A alimentação equilibrada é importante para manter todas as funções do organismo em boas condições. Quanto às diferenças de sexo e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes para homens e mulheres até os 40 anos, mas, entre a idade 40 a 65anos, as mulheres passam a apresentar prevalência duas vezes maior que os homens. O sedentarismo, associado a uma alimentação não balanceada, é apontado como a principal causa de ganho de peso. O exercício combinado à restrição energética promove redução no peso corporal, maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra. A prática regular de exercício físico resulta em muitos benefícios para o organismo, melhorando a capacidade cardiovascular e respiratória, promovendo o ganho de massa óssea, a diminuição da pressão arterial em hipertensas, a melhora na tolerância à glicose e na ação da insulina. Portanto, as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade física regularmente. A osteoporose vem despontando nas últimas décadas como um importante problema de saúde pública, principalmente em mulheres. A alimentação tem papel fundamental para prevenção e controle da osteoporose. O consumo excessivo de sódio e de carnes vermelhas (devido ao seu elevado teor de aminoácidos sulfurados) está relacionado ao maior risco de osteoporose. Os nutrientes mais diretamente associados com a prevenção da perda óssea são o cálcio e a vitamina D. O consumo regular de alimentos que são fontes de cálcio e pró-vitamina D, a exposição ao sol em horários recomendados (antes das 10 horas e após as 16 horas) e a prática regular de atividade física devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de saúde em todas as fases da vida. Página 74 de 110

75 A TERAPÊUTICA HORMONAL (TH), que normalmente combina os hormônios estrógeno e progesterona, deve ser individualizada às necessidades da mulher, sendo condicionada à fase em que ela se encontra, isto é, na transição menopausal, perimenopausa ou após a menopausa. APESAR dos RISCOS, a hormonioterapia é ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestações clínicas, principalmente dos fogachos. Contudo, para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos, que não desejam o tratamento hormonal ou para as quais esta conduta é contraindicada, há alternativas como os medicamentos não hormonais e outras formas de terapia não medicamentosa, como a acupuntura e a medicina antroposófica. O TRATAMENTO pela administração de HORMÔNIOS visa, em especial, combater os sintomas: vasomotores (fogachos); ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele; preservar a massa óssea; melhorar o sono; impedir a deteriorização da função cognitiva; e estimular a libido. A medicalização do corpo das mulheres, com o uso sistemático de hormônios durante o climatério tem sido uma prática usual na medicina. As mulheres no climatério não sofrem de uma doença (de carência hormonal) e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma opção terapêutica para os casos em que existam indicações específicas. As sociedades científicas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para alívio dos sintomas desagradáveis relacionados à redução dos esteroides sexuais, como as alterações menstruais, fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia urogenital. A dose ministrada deve ser a mínima eficaz para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida assim que os benefícios desejados tenham sido alcançados ou os riscos superem os benefícios. Página 75 de 110

76 Fique Sabendo! Atualmente, a terapêutica hormonal (TH) não deve mais ser iniciada com o objetivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à osteoporose, em que a TH não é a primeira escolha de tratamento, já que existem outras condutas com resultados bastante satisfatórios, a não ser que hajam também outras indicações para a terapia hormonal. Bravo guerreiro, vamos verificar quais são as contraindicações absolutas à Terapia Hormonal: Câncer de Mama; Câncer de Endométrio; Doença Hepática Grave; Sangramento Genital Não Esclarecido; História de Tromboembolismo Agudo e Recorrente; Porfiria. Entre as contraindicações relativas estão à hipertensão arterial e o diabetes mellitus não controlados, a endometriose e miomatose uterina. A terapia de reposição hormonal, no climatério, não pode ser adotada em mulheres que apresentaram menopausa precoce, osteoporose ou neoplasias de mama ou endométrio. Página 76 de 110

77 Câncer do Colo do Útero Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do câncer do colo do útero são os seguintes: Infecção pelo Papiloma Vírus Humano HPV (sendo esse o principal); Início precoce da atividade sexual; Multiplicidade de parceiros sexuais; Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados; Baixa condição sócio-econômica; Imunossupressão; Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene íntima inadequada. As principais medidas de prevenção primária (promoção da saúde e proteção específica) em relação ao câncer do colo do útero são: Prevenção das DSTs, especialmente da infecção pelo Papiloma Vírus Humano HPV; Parar de fumar; Adoção de alimentação saudável; Realização de atividade física regular; Evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas; Adoção de hábitos de higiene intima. Essas ações devem ser disseminadas junto à população, em especial às mulheres consideradas de risco, uma vez que elas mesmas podem aplicá-las. FIQUE LIGADO! A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada PRINCIPALMENTE à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV). O câncer do colo do útero é uma afecção progressiva iniciada com transformações intraepiteliais progressivas que podem evoluir para um processo invasor num período que varia de 10 a 20anos. O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Essa desordenação das camadas é acompanhada Página 77 de 110

78 por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. As lesões pré-invasivas (pré-malignas), que levam muitos anos para se desenvolverem, são denominadas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). NIC I Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado (1/3 proximal da membrana), estamos diante de uma neoplasia intraepitelial cervical grau I (lesões de baixo grau). NIC II Se a desordenação avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma neoplasia intraepitelial cervical grau II (lesões de alto grau). NIC III Na neoplasia intraepitelial cervical grau III (lesões de alto grau), o desarranjo é observado em todas as camadas, SEM ROMPER a membrana basal. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o CARCINOMA INVASOR (tumor maligno ou câncer, derivado do tecido epitelial). Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas (NIC I até NIC III). Caso as lesões pré-invasivas (NIC 2, NIC 3 e o adenocarcinoma in situ) não sejam tratadas apresentam alta probabilidade de progredir para o CARCINOMA INVASOR. Já a NIC I, por ter maior probabilidade de regressão ou persistência do que de progressão, não é considerada uma lesão precursora do câncer do colo do útero. Figura - Evolução do câncer do colo do útero (Ministério da Saúde, 2006). Página 78 de 110

79 Meus amigos, agora que compreendemos o conceito do câncer do colo do útero, vamos visualizar, na tabela abaixo, as manifestações clínicas dessa doença. Manifestações Clínicas do Câncer do Colo do Útero O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e silencioso; Existe uma fase pré-clínica, sem sintomas, com transformações intraepiteliais progressivas importantes, em que a detecção de possíveis lesões precursoras são por meio da realização periódica do exame preventivo do colo do útero; Progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, se não impossível. Nessa fase, os principais sintomas são sangramento vaginal, corrimento e dor. Concluímos que o câncer do colo do útero em estágio inicial caracteriza-se por não apresentar sinais e sintomas (fase silenciosa). Os sintomas dessa doença surgirão durante o estágio invasor da doença, após 10 ou 20 anos. A sinusorragia (sangramento durante a relação sexual) pode ser observada em estágios mais avançados de câncer do colo do útero e tem alto valor de predição, devido à grande especificidade dos dados que se pode obter nesse caso. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia é outro tratamento de escolha. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos. As complicações do tratamento com a radioterapia inclui perda da função ovariana, disfunções sexual, gastrintestinal ou vesical e fístulas retovaginais e (ou) vesicovaginais. O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. Página 79 de 110

80 A dona Joana, 25 anos, que já teve atividade sexual, fez o exame citopatológico nos anos de 2012 e 2013, com o resultado negativo. Nesse caso, deverá repetir o exame somente em 2016, 2019 e assim sucessivamente, caso continue negativo Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. O exame ginecológico inclui a inspeção vulvar, o exame especular e o toque vaginal. Não se deve perder a oportunidade para a realização do rastreamento do câncer do colo do útero nas gestantes. Não está contraindicada a realização deste exame em mulheres grávidas, podendo ser feito em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. Exame ginecológico: Inspeção e palpação dos genitais externos: avalie a vulva, o períneo, o introito vaginal, a região anal; Palpação da região inguinal à procura de linfonodomegalia; Exame especular: introduza o espéculo e analise a mucosa e o conteúdo vaginal, o colo uterino e o aspecto do muco cervical. Pesquise a presença de lesões, sinais de infecção, distopias e incompetência istmo-cervical. Avalie a necessidade de coletar material para bacterioscopia; Coleta de material para exame colpocitopatológico; Realize o teste das aminas, quando necessário (KOH a 10%); Toque bimanual: avalie as condições do colo uterino (permeabilidade), o volume uterino (regularidade e compatibilidade com a amenorreia), a sensibilidade à mobilização do útero e as alterações anexiais. Ectocérvice Coleta do material para exame colpocitopatológico: Endocérvice Página 80 de 110

81 A coleta do material do colo do útero para exame colpocitopatológico deve ser realizada a partir de uma amostra da parte externa, a ectocérvice. A coleta da parte interna, a endocérvice, não deve ser realizada nas gestantes. Para a coleta do material, é introduzido um especulo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa do colo por meio de uma espátula de madeira (espátula de Ayre). A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha) durante a relação sexual protege parcialmente do contágio pelo HPV. Foram desenvolvidas duas vacinas contra os tipos de HPV mais presentes no câncer de colo do útero. Essas vacinas, na verdade, previnem contra a infecção por HPV. Mas o real impacto da vacinação contra o câncer de colo de útero só poderá ser observado após décadas. Uma delas é a quadrivalente, ou seja, previne contra quatro tipos de HPV: o 16e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. A outra é específica para os subtipos de HPV 16 e 18. O Brasil disponibiliza a vacina contra o HPV, usada na prevenção de câncer de colo do útero. A vacina irá proteger meninas de 9 a 13 anos contra quatro variáveis do vírus. Já em 2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberam as duas primeiras doses necessárias à imunização, a dose inicial e a segunda seis meses depois. A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos após a primeira. Em 2015, será estendida para as adolescentes de 9 a 11 anos. A vacina será produzida por meio de parceria entre Butantan e Merck População-alvo será: meninas de 9 a 13 anos, com esquema vacinal de 3 doses. As doses só serão aplicadas com autorização dos pais ou responsáveis. Atenção! O esquema completo de vacinação é composto de três doses. O esquema normal da vacina (0, 2 e 6 meses) é 1ª dose, 2ª dose após dois meses e 3ª dose após seis meses. No entanto, o Ministério da Saúde irá adotar o esquema estendido (0, 6 e 60 meses): 1ª dose, 2ª dose seis meses depois, e 3ª dose após cinco anos da 1ª dose. Vejam o esquema vacinal proposto pelo Ministério da Saúde: Esquema vacinal: 3 doses: Página 81 de 110

82 1ª dose 2ª dose: 6 meses após a 1ª dose 3ª dose: 5 anos após a 1ª dose O tipo da vacina será: quadrivalente (subtipos 6, 11, 16 e 18). Indicações: Prevenção contra HPV 16 e 18 (responsável por 70% dos casos de câncer de colo do útero) 6 e 11 (verrugas genitais - condiloma acuminado) Confere ainda proteção cruzada contra HPV 31, 33,52 e 58 Evidências recentes 56% de redução na prevalência do HPV entre adolescentes apesar de apenas 35% de cobertura vacinal nos Estados Unidos. Atenção! Vacina é eficaz em quem ainda não iniciou a vida sexual e, portanto, não teve contato com o vírus HPV. A adoção da vacina não substituirá a realização regular do exame de citologia, Papanicolau (preventivo). Trata-se de mais uma estratégia possível para o enfrentamento do problema. Ainda há muitas perguntas sem respostas relativas a essas vacinas. Passemos para a resolução de algumas questões sobre o tema: 30. (HUSM-UFSM/EBSERH/Instituto AOCP/2014) Sobre as recomendações para o rastreamento do câncer do colo de útero, informe se é verdadeiro (V) ou falso (F) o que se afirma a seguir e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. ( ) O início da coleta deve ser aos 20 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. ( ) Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. ( ) Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Página 82 de 110

83 a) V V V V. b) F F V V. c) V F V F. d) V F V V. e) F V F V. COMENTÁRIOS: A incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24 anos é muito baixa, a maioria dos casos é diagnosticada no estágio I e o rastreamento é menos eficiente para detectá-los. Esses dados explicariam porque a antecipação do início do rastreamento dos 25 para os 20 anos tem impacto muito limitado e avaliado como não vantajoso. A sequência correta é a seguinte: V, F, V, V, pois o início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. Logo, o gabarito é a letra D. 31. (Instituto/AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014/RB) Preencha as lacunas e assinale a alternativa correta. O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de anos, após exames negativos, com intervalo anual. a) três / dois b) quatro / um c) dois / três d) um/ três e) dois / dois COMENTÁRIOS: Vejamos as recomendações do exame citopatológico para as mulheres que não apresentam história prévia de lesões precursoras de câncer do colo uterino e não se enquadram nas situações especiais: - O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual. - O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual. - Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após Página 83 de 110

84 essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. - Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais. Com base nisso, concluímos que o gabarito é a letra A. 32. (InstitutoAOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014) Na fase de coleta do exame citopatológico do colo do útero, assinale a alternativa correta. a) A amostra de fundo de saco vaginal é recomendada, pois o material coletado é de alta qualidade para o diagnóstico oncótico. b) A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. c) Para coleta na endocérvice, utiliza-se a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. d) Para coleta na ectocérvice, utiliza-se a escova endocervical, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. e) A amostra ectocervical deve ser disposta na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal e o material da endocérvice no sentido transversal, na metade superior da lâmina. COMENTÁRIOS: A qualidade do exame citopatológico e, portanto, a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras conduzidos de forma adequada são fundamentais para o sucesso das ações de rastreamento. O profissional de saúde e o coordenador da unidade devem assegurar-se de que estão preparados para realizar todas as etapas do procedimento e de que dispõem do material necessário para tanto. Os dados da inspeção do colo do útero são muito importantes para o diagnóstico citopatológico e devem ser relatados na requisição do exame citopatológico. - A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. - Para coleta na ectocérvice utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Página 84 de 110

85 - Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. - Estender o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular. A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o número do registro. O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal. Vamos analisar cada item da questão: Item A. Incorreto. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico. Item B. Correto. A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. Item C. Incorreto. Para coleta na ectocérvice, utiliza-se a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Item D. Incorreto. Para coleta na endocérvice, utiliza-se a escova endocervical, percorrendo todo o contorno do orifício cervical. Item E. Incorreto. A amostra endocérvice deve ser disposta na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal e o material da ectocervical no sentido transversal, na metade superior da lâmina. Visto isto, concluímos que o gabarito é a letra B. 33. (Prefeitura de Moju-PA/ IDECAN/2012) Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero é a a) multiplicidade de parceiros sexuais. b) infecção pelo Papiloma Vírus Humano. c) início precoce da atividade sexual. d) idade maior que cinquenta anos. e) nuliparidade ou multiparidade. COMENTÁRIOS: A presença do HPV (papilomavírus humano) na quase totalidade dos casos de câncer do colo do útero e as altas medidas de associação demonstradas implicam na maior atribuição de causa específica já relatada para um câncer em humanos. Dessa Página 85 de 110

86 forma está determinado que a infecção pelo HPV é causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo do útero. Sendo assim, a alternativa B é o gabarito da questão. 34. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Onde se localiza mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero? a) Estroma. b) Zona de transformação. c) Epitélio glandular. d) Glândulas endocervicais. e) Junção escamolacunar. COMENTÁRIOS: O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, que compromete o tecido subjacente (estroma) e pode invadir estruturas e órgãos contínuos ou à distância. O colo do útero apresenta uma parte interna que constitui o canal cervical ou endocérvice que é revestido por uma cama da única de células cilíndricas (epitélio colunar simples) produtoras de muco. A parte externa é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de varias camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado). Entre esses dois epitélios encontra-se a junção escamo colunar (JEC) que é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice a depender da situação hormonal. Na infância e pós-menopausa, a JEC está localizada dentro do canal cervical; já na fase reprodutiva da mulher (período da menacme), a JEC esta situada ao nível do orifício externo, o que é chamado de ectopia ou eversão. Nessa situação, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido que é hostil a essas células. Dessa forma, as células subcilíndricas, de reserva, bi potenciais, por meio de metaplasia se transformam em células mais adaptadas (escamosas), que originam um novo epitélio que está localizado entre os epitélios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. É na zona de transformação que se localizam mais de 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero. Portanto, o gabarito é a letra B. Página 86 de 110

87 Câncer de Mama O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Desde o início da formação do câncer até a fase em que ele pode ser descoberto pelo exame físico (tumor subclínico) isto é, a partir de 1 cm de diâmetro, passam-se, em média,10 anos. Quando instalada a doença, estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada período de 3 a 4 meses. No início da fase subclínica (impalpável), tem-se a impressão de crescimento lento, porque as dimensões das células são mínimas. Porém, depois que o tumor se torna palpável, a duplicação é facilmente perceptível. Se não for tratado, o tumor desenvolve metástases (focos de tumor em outros órgãos), mais comumente para os ossos, pulmões e fígado. Em 3 a 4 anos do descobrimento do tumor pela palpação, pode ocorrer o óbito. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos nesse grupo. Embora seja considerado um câncer de bom prognóstico, trata-se da maior causa de morte entre as mulheres brasileiras, principalmente entre 40 e 69 anos, com mais de 11 mil mortes/ano (2007). Isso porque na maioria dos casos a doença é diagnosticada tardiamente. FIQUE LIGADO! Apesar de ser considerado um CÂNCER de RELATIVAMENTE BOM PROGNÓSTICO, quando diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estágios avançados. Em 2012, esperam-se, para o Brasil, casos novos de câncer da mama. Sem considerar os tumores da pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das regiões Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil), Centro- Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região Norte é o segundo tumor mais incidente (19/100 mil). Página 87 de 110

88 Os dois diagnósticos mais comuns da DOENÇA PROLIFERATIVA BENIGNA DA MAMA encontrados na biópsia são a hiperplasia atípica e carcinoma lobular insitu. Ambos os diagnósticos aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama pela mulher. A hiperplasia atípica é um aumento anormal nas células ductais ou lobulares na mama e é em geral encontrada por acaso nas anormalidades mamográficas. O carcinoma lobular insitu é, em geral, um achado acidental no tecido mamário, porque não pode ser observado na mamografia e não forma nódulo palpável. Por sua vez, o CÂNCER de MAMA é um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser observada pelas variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas. O espectro de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama inclui: Hiperplasia; Hiperplasia atípica; Carcinoma in situ; Carcinoma invasivo. O carcinoma ductal infiltrante é o tipo histológico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de nódulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas há tumores que são de consistência branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de câncer de mama são: Edema cutâneo semelhante à casca de laranja; Retração cutânea; Dor; Inversão do mamilo; Hiperemia; Descamação ou ulceração do mamilo; e Secreção papilar, especialmente quando é unilateral e espontânea. A secreção associada ao câncer geralmente é transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido à presença de glóbulos vermelhos. Podem também surgir linfonodos palpáveis na axila. Na medida em que as ações de rastreamento do câncer de mama forem expandidas na população-alvo, espera-se que a apresentação da doença seja cada vez mais por imagem e menos por sintoma, ampliando-se as possibilidades de intervenção Página 88 de 110

89 conservadora e prognóstico favorável. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos países com rastreamento bem organizado e boa cobertura, aproximadamente metade dos casos são detectados em fase sintomática, o que aponta a necessidade de valorização do diagnóstico precoce. Os principais fatores de risco do câncer de mama são: História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama; A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade; A menarca precoce (idade da primeira menstruação); A menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade); A ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos; A nuliparidade; A associação do uso de contraceptivos orais. São métodos diagnósticos do câncer de mama são: exame clínico das mamas, mamografia e autoexame das mamas. Métodos Diagnósticos do Câncer de Mama Exame Clínico das Mamas (ECM) Mamografia É um procedimento realizado por um médico ou enfermeiro treinado para esta ação. No exame podem ser identificadas alterações na mama e, se for indicado, serão realizados exames complementares; É realizado com a finalidade de detectar anormalidades na mama ou avaliar sintomas referidos por pacientes e assim encontrar cânceres da mama palpáveis num estágio precoce de evolução. É a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros); É realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. Página 89 de 110

90 Auto-Exame das Mamas (AEM) Não vem se mostrando efetivo em diminuir a mortalidade nos programas de detecção precoce quando utilizado isoladamente; Este exame, entretanto, ajuda a mulher a conhecer melhor o seu próprio corpo. Uma vez observada alguma alteração, a mulher deverá procurar o serviço de saúde mais próximo de sua residência para ser avaliada por um profissional de saúde; Recomenda-se a efetividade potencial do estímulo à prática desse exame como estratégia complementar. As recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas são: Exame Clínico das Mamas Para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Mamografia Para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anualmente, para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. É relevante destacar que o exame clínico das mamas seja também compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; Página 90 de 110

91 Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular insitu. Vejamos algumas questões sobre esse assunto: 35. (FUMUSA/CAIPIMES/2014) Considerando as estratégias de diagnóstico precoce e rastreamento do câncer de mama, leia as frases e a seguir assinale a alternativa correta. I- No Brasil, o exame clínico das mamas (ECM) e a ultrassonografia são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. II- A recomendação para as mulheres de 40 a 59 anos é a realização da mamografia a cada dois anos e do exame clínico das mamas anual. III- O Sistema de Informação do Câncer de Mama SISMAMA - foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. IV- A mulher é orientada para que realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem nenhuma recomendação de técnica específica, valorizandose a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. a) Apenas as frases III e IV estão corretas b) As frases I, II, III e IV estão corretas c) Apenas as frases II e III estão corretas d) Apenas as frases I e II estão corretas COMENTÁRIOS Vamos analisar os itens errados: Item I. Incorreto. No Brasil, o exame clínico das mamas (ECM) e a Mamografia são os métodos preconizados para o rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. Item II. Incorreto. A recomendação para as mulheres a partir dos 40 anos é a realização do exame clínico das mamas anual. Com isso, o gabarito da questão é a letra A, a qual contem os itens III e IV como corretos. Página 91 de 110

92 36. (Secretaria de Saúde do Acre-/FUNCAB/2013) Os principais fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão relacionados aos fatores genéticos, endócrinos e à: a) idade. b) etnia. c) cistite. d) primeira gravidez após os 20 anos. e) prática regular de atividade física. COMENTÁRIOS: Os principais fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão ligados à idade, aos fatores genéticos e aos endócrinos. A idade constitui o mais importante fator de risco para câncer de mama. O risco de câncer de mama aumenta com a idade, com cerca de 70 80% dos tumores diagnosticados a partir dos 50 anos de idade. Portanto, o gabarito da questão é a letra A. 37. (Prefeitura de São Sebastião da Grama-SP/ IPEFAE/2014) Assinale a alternativa incorreta em relação ao rastreamento do câncer de mama: a) Em mulheres entre 40 e 49 anos deve ser realizado o exame clínico das mamas anualmente e a mamografia apenas se o exame clínico das mamas apresentar alguma alteração. b) Em mulheres entre 50 e 69 anos deve ser realizado o exame clínico das mamas e a mamografia anualmente. c) Em mulheres com 35 anos ou mais, mas com risco elevado para desenvolvimento de câncer de mama, deve ser realizado o exame clínico das mamas e a mamografia anualmente. d) Mulheres com menos de 35 anos e baixo risco não tem indicação de realização periódica de mamografia. COMENTÁRIOS: As recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas são: Página 92 de 110

93 Exame Clínico das Mamas Para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual. Mamografia Para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anualmente, para mulheres a partir de 35 anos de idade, pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama. São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. A alternativa incorreta é a letra B, pois mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, devem fazer a mamografia com intervalo máximo de 2 anos entre os exames. 38. (Instituto AOCP/EBSERH/HU-UFGD/2014) Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ). De acordo com este sistema, relacione a coluna das categoriais com a coluna de suas respectivas interpretações e assinale a alternativa com a sequência correta. Categoria 1. BI-RADS BI-RADS BI-RADS BI-RADS 6. Interpretação ( ) Exame com achado provavelmente benigno. ( ) Exame negativo. Página 93 de 110