Aula Teórica da Unidade Curricular de Obstetrícia (5º ano) Diabetes e Gravidez. Sumário Texto de apoio

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1 Aula Teórica da Unidade Curricular de Obstetrícia (5º ano) Diabetes e Gravidez Sumário Texto de apoio Paulo Moura 2012

2 2 Aula Teórica da Unidade Curriucular de Obstetrícia (5º ano) Diabetes e Gravidez I INTRODUÇÃO Modificações fisiológicas do metabolismo dos hidratos de carbono durante a gravidez. II DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ 1. A influência da gravidez sobre a diabetes mellitus 2. Efeitos gestacionais e perinatais da diabetes 3. Protocolo clínico-laboratorial de vigilância e orientação na pré-concepção durante a gravidez no parto e no puerpério III DIABETES GESTACIONAL 1. Definição 2. Riscos gestacionais e perinatais 3. Rastreio e Diagnóstico 4. Protocolo clínico-laboratorial de vigilância e orientação IV CONSEQUÊNCIAS A MÉDIO E LONGO PRAZO BIBLIOGRAFIA Medicina Materno-Fetal, Luís Mendes da Graça, 4ª Ed., 2010, pgs Relatório de Consenso Diabetes e Gravidez (PDF disponibilizado)

3 3 I INTRODUÇÃO Do ponto de vista do metabolismo dos hidratos de carbono, a gravidez pode considerar-se, em termos gerais, como um modelo de insulino-resistência, que a coexistência de obesidade agrava. Durante a primeira metade da gestação, até cerca das 20 semanas, verifica-se a ocorrência de um discreto hiperinsulinismo, acompanhado de um aumento da sensibilidade periférica à insulina. Daqui resulta uma tendência para a diminuição da glicemia basal e para o aumento das reservas hepáticas de glicogénio (fase anabólica). Pelo contrário, na segunda metade, a produção placentária crescente de estrogéneos, progesterona e hormona lactogénica placentária (HPL) acumulam um estímulo contra-regulatório hiperglicemiante e de mobilização das reservas de glicogénio (fase catabólica). A grávida, fisiologicamente, apresenta uma tendência para a hiperglicémia post-prandial, apesar de uma resposta insulínica aumentada, o que contribui para favorecer a oferta de glicose ao nível da placenta. Assim, pode considerar-se que, mesmo fisiologicamente, a gravidez é um estado potencialmente diabetogénico, sobretudo na sua segunda metade. Daqui resulta que quando uma mulher com Diabetes Mellitus (DM) engravida se altera o enquadramento fisiopatológico da sua doença, com eventual prejuízo do equilíbrio terapêutico prégestacional. Por outro lado, pode verificar-se numa mulher previamente normal a ocorrência de um estado transitório de diminuição da tolerância à glicose durante a gravidez.

4 4 II DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ Antes do advento da insulinoterapia, os efeitos catastróficos que mutuamente se impunham a diabetes mellitus (DM) e a gravidez tornavam virtualmente impossível a co-existência das duas realidades. De facto, as diabéticas eram habitualmente inferteis e a mortalidade materna atingia os 45%, em virtude do grave desiquilibrio metabólico que a gestação impunha às doentes, com evolução frequente para a ceto-acidose e o coma; por outro lado, a mortalidade perinatal ultrapassava os 60%, fruto da deterioração do estado materno e das consequências directas do quadro fisiopatológico sobre o desenvolvimento e o crescimento fetais. Só a partir da introdução da insulinoterapia, em 1922, foi possível ultrapassar a infertilidade das diabéticas e evitar as mortes maternas. Entretanto, poucos progressos se verificavam em relação ao prognóstico fetal, vagamente melhorado por um investimento no parto por cesariana para obviar aos riscos da macrosomia. Em 1949 Priscilla White propôs uma classificação da diabetes associada à gravidez que categorizava as grávidas diabéticas de acordo com a duração prévia e a gravidade da doença. A partir de então, tornou-se evidente que o prognóstico perinatal estava intimamente relacionado com aqueles aspectos. Da compreensão de que o êxito gestacional das diabéticas dependia de um controlo glicémico rigoroso resultou o conceito de normalização metabólica, cuja aplicação prática permitiu melhorar drasticamente os resultados perinatais, atingindo-se os 85% de sobrevida pelos fins dos anos 50. De então para cá, a optimização destes conceitos e os progressos científicos, quer obstétricos, quer endocrinológicos, tornaram o prognóstico da gestação nas diabéticas quase sobreponível ao da população em geral, quando adequadamente acompanhada. Ainda assim, a gravidez em mulheres com diabetes mellitus insulinotratadas ou não insulinotratadas continua a constituir uma situação de potencial risco endocrinológico e obstétrico. Daí resulta a necessidade de acompanhamento destas grávidas por parte de equipas interdisciplinares especializadas, constituídas por obstetras, diabetologistas, nutricionistas, neonatologistas e enfermeiros. Os bons resultados dependem ainda da participação esclarecida e activa da grávida diabética.

5 5 1. A influência da gravidez sobre a diabetes mellitus Como já vimos anteriormente, as modificações endócrinas próprias da gravidez perturbam seriamente o equilíbrio da DM, prejudicando o efeito dos esquemas terapêuticos pré-gestacionais e podendo determinar a progressão para a hiperglicémia e cetoacidose ou, outras vezes, acidentes por hipoglicémia. Em geral, as perturbações tendem a ocorrer nas doentes de controlo metabólico habitualmente difícil e perante a existência de vasculopatia diabética. O risco de cetoacidose, por descontrolo metabólico, é aumentado na presença de infecções ou perante a administração de -miméticos (como tocolíticos) e de corticoterapia para indução da maturidade pulmonar do feto. Por esse motivo é essencial identificar precocemente e tratar as infecções, habitualmente genitais, urinárias e respiratórias. Perante ameaça de parto pré-termo os -miméticos estão contra-indicados, devendo recorrer-se a outros tocolíticos. A corticoterapia para maturação fetal não está contra-indicada 1, devendo utilizar-se quando necessário, mas sob uma vigilância reforçada do controlo glicémico. Nas mulheres com DM e com um mau controlo metabólico, obesidade e hipertensão arterial durante a gestação pode ocorrer o agravamento da microangiopatia (retinopatia e nefropatia) e/ou da macroangiopatia. Após o parto pode verificar-se uma recuperação, parcial ou completa. 2. Efeitos gestacionais e perinatais da diabetes Abortamento espontâneo A taxa de abortamento espontâneo está aumentada nas diabéticas, parecendo relacionar-se com um mau controlo glicémico durante o primeiro trimestre. Estas perdas gestacionais poderiam pelo menos em parte resultar da ocorrência de malformações embrionárias ou da interferência da vasculopatia subjacente sobre o processo de placentação. 1 Classicamente admite-se que a maturação pulmonar fetal é retardada nos filhos das diabéticas, por efeito do hiperinsulinismo fetal, o que tornaria ainda mais necessário o recurso à corticoterapia nestes prematuros.

6 6 Malformações congénitas A prevalência de defeitos congénitos estruturais está aumentada nos filhos das diabéticas, constituindo uma das mais importantes causas de mortalidade perinatal nestas gestações. O mesmo não se verifica em relação às cromosomopatias. As malformações encontradas não são específicas da doença, mas as mais frequentemente relacionadas com a diabetes são: síndrome de regressão caudal, situs inversus, defeitos do tubo neural, anencefalia, cardiopatias e anomalias nefrourológicas. A ocorrência destes defeitos parece relacionar-se com desequílibrios metabólicos decorrentes da hiperglicémia e verificados durante a fecundação e nas fases iniciais da embriogénese. A hiperglicémia poderia determinar a produção de radicais livres oxidantes que actuariam como agentes teratogénicos, ou influenciar a repressão/expressão de determinados genes. Seja como for, o que é importante na prática é reconhecer que um bom controlo glicémico reduz o risco de malformações, que ocorreriam em 1,3 a 5% das gestações em que o controlo glicémico periconcepcional é optimizado, enquanto a prevalência é de 10-11% nas diabéticas com HbA1C elevada no primeiro trimestre. Hidrâmnios Mais frequente nas diabéticas, o excesso de líquido amniótico parece resultar da poliúria fetal associada a episódios de hiperglicémia. A distensão uterina daí decorrente pode ser causa de parto prematuro. Macrosomia A macrosomia verificada nos filhos das diabéticas 2 é atribuída ao efeito dos episódios de hiperglicémia fetal decorrentes da hiperglicémia materna. A hiperglicémia determinaria o aumento da produção de insulina e de factores de crescimento celular insuline-like (IGF-I e IGF-II) que seriam a causa do peso e volume excessivos do feto. Foi já comprovada a relação entre os niveis daquelas substâncias no sangue do cordão e o peso do recém-nascido. 2 Definindo-se macrosomia aqui como um peso de nascimento > 4000 gramas que foca a atenção numa classe de recém-nascidos que apresentam um risco acrescido de acidentes traumáticos no parto.

7 7 Este hiperinsulinismo fetal não é apenas reactivo, ou funcional: ele corresponde a uma hiperplasia dos ilhéus de Langerhans que determinaria uma hiper-reactividade do pâncreas fetal aos estímulos glicémicos. Esta hiperplasia seria o resultado da exposição pancreática a um ambiente de excesso de glicose, em fases preococes do seu desenvolvimento embrionário, o que explicaria a dificuldade em evitar completamente a macrosomia apesar de um controlo metabólico satisfatório, mas iniciado só a partir do segundo trimestre. O desvio em relação à curva de crescimento normal verifica-se essencialmente no terceiro trimestre, sobretudo a partir das 32 semanas, pelo que se considera necessário vigiar ecograficamente o crescimento destes fetos a partir das 28 semanas. Pré-eclâmpsia As diabéticas têm um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia, particularmente quando existem vasculopatia, nefropatia e/ou HTA crónica. Nestas circunstâncias, por insuficiência placentária, é possível o aparecimento de atraso de crescimento intra-uterino em vez da habitual tendência macrosómica fetal. O risco de prematuridade iatrogénica está particularmente aumentado nestas gestações. Prematuridade A hiperdistensão uterina (hidrâmnios + macrosomia) e as infecções genito-urinárias podem aumentar o risco de parto pré-termo. A sobreposição de pré-eclâmpsia é a causa mais comum de prematuridade iatrogénica nestas gestações. Morte súbita fetal Pode ocorrer a partir das semanas, habitualmente em fetos macrosómicos e sem outros problemas aparentes. Estes fetos apresentam normalmente policitémia, acidose e aumento da lactacidemia. Esta situação relaciona-se provavelmente com dificuldades limiares de oferta de oxigénio ao nível da placenta, juntamente com as necessidades aumentadas por macrosomia, num quadro de oferta excessiva de glicose. Acidentes e traumatismos do parto Os filhos das diabéticas não são apenas grandes: ao contrário dos outros macrosómicos, existe neles uma desproporção entre a cabeça e o tronco, que justifica a ocorrência de distócia de ombros na altura do parto. Esta complicação do período expulsivo, se bem que pouco frequente, é sempre difícil de prever, de resolução

8 8 obstétrica complexa e de consequências por vezes dramáticas (fractura da clavícula, parésia ou paralisia do plexo braquial, asfixia e morte perinatal). Complicações neonatais A instabilidade metabólica destes recém-nascidos e as dificuldades eventualmente ocorridas no parto, podem determinar o aparecimento de hipoglicémia, hipocalcémia e hiperbilirrubinémia neonatais. Nos casos de macrosomia é frequente a existência de uma hipertrofia miocárdica que, por vezes, se torna clinicamente relevante. 3. Protocolo clínico-laboratorial de vigilância e orientação Para este aspecto consultar Relatório de Consenso Diabetes e Gravidez, documento PDF disponibilizado) na pré-concepção No início da puberdade a diabética insulinotratada (tipo I) deve ser aconselhada no sentido de recorrer a uma contracepção eficaz antes de encetar uma vida sexual activa, informando-a sobre os motivos pelos quais uma eventual gravidez deverá ser devidamente programada. Idealmente, a gestação deverá ocorrer em idade adulta jovem (25-30 anos) e a sua programação iniciar-se-à com uma antecedência de 6 a 12 meses, em Centro especializado de Diabetes e Gravidez. No caso das diabéticas não insulinotratadas (tipo II) seguem-se as mesmas normas gerais e tem sido norma suspender os antidiabéticos orais, substituindo-os por um esquema de insulinoterapia adaptado às necessidades: existe no entanto evidência científica crescente, de tipo observacional, demonstrando que alguns antidiabéticos orais (glibenclamida, metformina) podem ser utilizados durante a gravidez, com eficácia clínica e sem efeitos adversos maternos e/ou fetais durante a gravidez A grávida diabética deve ser sempre acompanhada numa consulta interdisciplinar especializada. O protocolo geral de vigilância e orientação gestacional envolve aspectos endocrinológicos e obstétricos.

9 9 Aspectos endocrinológicos Em todas as grávidas diabéticas e, sobretudo, naquelas que não seguiram um programa de planeamento pré-concepcional é essencial na primeira consulta pedir a determinação da HbA1C, para avaliar as condições de controlo metabólico periconcepcional. O objectivo geral do acompanhamento da diabetes ao longo da gravidez é manter um controlo glicémico o mais rigoroso possível. Este objectivo é fundamental, não só do ponto de vista endocrinológico, mas também em termos dos riscos gestacionais e perinatais, já que, idealmente, uma situação de euglicemia permanente garantiria à gravidez diabética um prognóstico semelhante ao da população geral. O plano alimentar deve ter em atenção o controlo da doença e as características individuais da mulher. Os objectivos da dieta são: proporcionar os nutrientes necessários à mãe e ao feto, controlar a glicémia e evitar a cetose. A determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) prévio à gravidez é fundamental para programar o ganho ponderal adequado durante a gravidez e calcular o valor calórico total diário apropriado para a dieta. IMC prévio Ganho ponderal aconselhado (Kg) Kcal / Kg / dia < 19,8 12, , , , ,5 24 > 29 < O exercício físico deve privilegiar a utilização dos músculos da metade superior do tronco, evitando a carga sobre os membros inferiores e não perturbando a irrigação útero-placentária. Aspectos Obstétricos Para além do exame físico geral e dos exames de rotina que se aplicam a todas as gestações, na primeira consulta da grávida diabética é essencial:

10 10 Do ponto de vista fetal, na ausência de complicações, é sobretudo importante identificar precocemente as duas principais consequências da doença: malformações e macrosomia. Assim, para além do estudo ecográfico da morfologia fetal por volta das 20 semanas, realizar-se-à também uma ecocardiografia fetal. A partir das 28 semanas far-se-à o controlo do crescimento do feto cada 4 semanas e, pelas 38, é habitual estabelecer uma Estimativa de Peso Fetal (EPF). Há quem proponha a realização de fluxometria Doppler das artérias uterinas pelas semanas (para rastreio de pré-eclâmpsia associada) e de Doppler da artéria umbilical, Perfil Biofísico fetal e cardiotocografia semanais a partir das 32 semanas para vigilância do bem estar fetal. Estes aspectos da avaliação fetal não são, contudo, unanimemente aceites como indispensáveis parto, puerpério e contracepção III DIABETES GESTACIONAL (DG) 1. Definição Diabetes Gestacional (DG) é uma intolerância aos hidratos de carbono, de gravidade variável, que é reconhecida ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Esta definição, por consequência, inclui as mulheres com diabetes prévia à gestação mas só reconhecida no decurso desta e aplica-se independentemente de ser ou não necessário o tratamento com insulina e sem considerar se a intolerância à glicose persiste ou não após a gravidez. É discutível, nas formas transitórias, se se trata de uma patologia específica da gravidez ou se, pelo contrário, é apenas a revelação gestacional de um terreno de DM tipo II não previamente identificado. A segunda hipótese é a mais provável. A prevalência da DG é muito variável, dependendo de influências genéticas, da prevalência diversa da obesidade nas várias populações e também dos testes e critérios de rastreio e diagnóstico utilizados.

11 11 2. Riscos gestacionais e perinatais Relativamente aos riscos gestacionais, fetais e perinatais referidos a propósito das grávidas com DM, na DG aplica-se praticamente apenas o que diz respeito à macrosomia e suas consequências perinatais e aos desequilíbrios metabólicos neonatais. A obesidade materna é um factor de risco para a macrosomia, independente do grau de intolerância aos hidratos de carbono. É nas grávidas com DG e obesas que tendem a ocorrer os fetos macrosómicos. O prevalência de malformações congénitas é semelhante ao da população geral, dado que as alterações metabólicas são posteriores à fecundação e ao período inicial da embriogénese. O risco de morte súbita fetal é muito inferior ao verificado na DM, parecendo restringir-se na prática à pequena fracção (5%) de diabéticas gestacionais com hiperglicémia em jejum. 3. Rastreio e Diagnóstico 4. Para este aspecto consultar Relatório de Consenso Diabetes e Gravidez, documento PDF disponibilizado). 5. Protocolo clínico-laboratorial de vigilância e orientação 4.1. durante a gravidez 4.2. parto, puerpério e contracepção As mulheres que tiveram uma diabetes gestacional devem ser informadas acerca do risco significativo de repetição do problema em futuras gestações e da necessidade de as planearem adequadamente, recorrendo ao aconselhamento em consulta especializada. Antes de nova gestação é essencial normalizar o peso e avaliar a situação metabólica.

12 12 IV CONSEQUÊNCIAS A MÉDIO E LONGO PRAZO 1. Nas mães A retinopatia diabética parece poder ser agravada a médio/longo prazo em consequência da gravidez. Ainda assim, este facto parece só se verificar para as formas mais graves de retinopatia proliferativa e poderia ser muito atenuado pelo adequado tratamento laser das lesões (antes e durante a gestação) e pela garantia de um controlo glicémico rigoroso. Pelo contrário, nefropatia e neuropatia diabéticas não parecem ser influenciadas na sua história natural a longo prazo pela intercorrência da gravidez. Mais de metade das mulheres que tiveram uma DG virão a desenvolver uma Diabetes Mellitus nos 20 anos subsequentes à gravidez em causa, exigindo, por isso, educação e vigilância especiais. 2. Nos filhos Os filhos de mães diabéticas têm um risco acrescido de virem a ser obesos e de desenvolverem DM. Este risco de desenvolvimento de DM é de cerca de 1,3% para os filhos de diabéticas de tipo I, 45% no caso das diabéticas de tipo II e cerca de 35% no caso da DG. Impõe-se, portanto, um acompanhamento cuidado destas crianças, com educação especifica e avaliação clínico-laboratorial regular.