UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMACOLOGIA CLÍNICA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMACOLOGIA CLÍNICA NELSON FERNANDES LEAL BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO DO MISOPROSTOL VIA VAGINAL NOS CASOS DE ABORTO RETIDO FORTALEZA 2013

2 NELSON FERNANDES LEAL BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO DO MISOPROSTOL VIA VAGINAL NOS CASOS DE ABORTO RETIDO Dissertação submetida à coordenação do Programa de Pós-graduação em Farmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Farmacologia Clínica. Orientadora: Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes FORTALEZA 2013

3 NELSON FERNANDES LEAL BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO DO MISOPROSTOL VIA VAGINAL NOS CASOS DE ABORTO RETIDO Dissertação submetida á coordenação do Programa de Pós-Graduação em Farmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Farmacologia Clínica. Aprovada em: / /. BANCA EXAMINADORA Prof a. Dr a. Maria Elisabete Amaral Moraes (Orientadora) Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Dr. Manoel Oliveira Filho Universidade Federal do Ceará (UFC) Dr. Demétrius Fernandes do Nascimento Unidade de Farmacologia Clínica (UNIFAC)

4 Dedico este trabalho: À Beatriz, companheira e amiga, pelos anos compartilhados com você que renovam a paixão, que solidifica nosso amor. Tão forte que nutriu, também, meu amor pela profissão e me faz um homem realizado como marido e como médico. Aos meus filhos, Guilherme, Herika e Felipe, ao meu genro Antônio e à minha neta, Ana Beatriz. Com vocês rejuvenesci, agucei minha dedicação ao trabalho e valorizei o ambiente familiar. Aos meus anjos protetores, Araci e Professor Francisco das Chagas Oliveira, modelos de profissionais competentes e dedicados, que marcaram minha vida. Aos meus pais, Olívia e Manoel, de quem recebi incentivo, exemplo de trabalho e valores que pautaram minha conduta. Aos meus queridos irmãos, Juçara, Juciara, Iara, José, Amélia, com quem compartilho as alegrias dessa vitória.

5 AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Maria Elisabete Amaral de Moraes, a quem, além da firme orientação do presente trabalho, agradeço pela sua inestimável amizade e competência. Ao Dr. Osvaldo Dias e à Enfermeira Vera Rolim, coordenadores do Serviço de Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) da MEAC, pela concessão dos dados, sem os quais essa pesquisa não teria sido possível e pela atenção contínua. Aos amigos Isabel Azevedo, Manoel Cláudio Azevedo, Gilberto Cerqueira pelos conselhos, amizade, sugestões durante elaboração dessa dissertação. Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatística da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) pela disponibilidade de acesso aos prontuários. À Farmacêutica da MEAC, Hannah Lorio Dias, pelos dados disponibilizados durante a coleta de dados. À Enfermeira Ana Lourdes Almeida e Silva Leite, pela amizade, constante incentivo, e valorosas colaborações durante esta minha caminhada pela busca de conhecimentos. A todos os Professores da Pós-Graduação em Farmacologia que contribuíram para minha formação nesse curso. Aos colegas da turma de Mestrado, pelo aprendizado contínuo. A todos que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para realização desse trabalho.

6 BENEFÍCIOS DA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA ASSOCIADA AO USO DO MISOPROSTOL NOS CASOS DE ABORTAMENTO RETIDO. Nelson Fernandes Leal. Orientadora: Maria Elisabete Amaral de Moraes. Dissertação submetida à Coordenação do Curso de Pós Graduação em Farmacologia do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Farmacologia Clínica. Fortaleza, 2013 O abortamento é um tema que incita debates na sociedade contemporânea, pois envolve percepções sobre dignidade, vida, ética, religião, valores morais, direitos das mulheres e gênero. O misoprostol é um medicamento de baixo custo, amplamente disponível em hospitais, o que o torna acessível. As qualidades uterotônicas e a capacidade de amadurecimento cervical têm feito do misoprostol um medicamento amplamente utilizado para diversas indicações na Saúde Reprodutiva, incluindo a indução de parto e abortamento incompleto. A aspiração manual intrauterina (AMIU) tem sido usada, no mundo todo, como alternativa segura e eficaz à curetagem uterina. É o procedimento recomendado pela Organização Mundial da Saúde e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, para tratamento do abortamento e nos casos de interrupção da gravidez, previstos na legislação vigente no País. O objetivo deste trabalho foi avaliar os benefícios da Aspiração Manual Intrauterina associada ao misoprostol nos casos de abortamento retido. Para atender a esta proposta foi realizado um estudo retrospectivo em uma Maternidade Escola, após ter sido aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, com Protocolo nº 111/11, no período de 2010 a Trata-se de um estudo exploratório, transversal, retrospectivo, com abordagem quantitativa.no que concerne à classificação, a maior ocorrência de abortamentose deu na faixa etária de 20 a 29 anos, correspondendo a 50,5% do total de casos. Verificou-se que a média da idade gestacional foi de 8,87 semanas. Quando comparadas às doses do misoprostol utilizadas no estudo, observou-se que, no grupo que utilizou a dose de 400µg, a média de idade foi de 27,36 ± 7,18 anos, enquanto no grupo que utilizou a dose de 800µg, a média foi de 19,8 ± 2,86 anos, observando, assim, uma diferença, estatisticamente significativa, entre a média de idade dos dois grupos com relação à dose utilizada, demonstrando que o grupo mais jovem necessitou de maior dose para se completar o abortamento. Observou-se uma tendência linear entre o intervalo de hora entre a administração do misoprostol associada à aspiração manual intrauterina e a faixa etária, ou seja, à medida que a idade vai aumentando, o intervalo de hora vai diminuindo e vice-versa o que representa uma diferença significativa, entre o intervalo de horas e a faixa etária. Os resultados demonstram que, na população estudada, a Aspiração Manual Intrauterina associada ao uso de misoprostol nas doses de 400µg e 800µg foi eficaz na indução do abortamento retido no ambiente hospitalar. Ainda são poucas as referências na literatura nacional que tratam das vantagens da associação do misoprostol à AMIU em relação à curetagem tradicional. Palavras-chave: Aborto Retido. Misoprostol. Aspiração Manual intrauterina.

7 BENEFITS MANUAL SUCTION INTRAUTERINE ASSOCIATED WITH THE USE OF MISOPROSTOL ABORTION IN CASES OF RETAINED. Nelson Fernandes Leal. Supervisor: Maria ElisabeteAmaral de Moraes. Dissertation submitted to the Coordination of the Postgraduate Pharmacology Course, Department of Physiology and Pharmacology, Universidade Federal doceará, as a partial requirement to receive the Master s degree in Clinical Pharmacology. Fortaleza, Abortion is an issue that raises discussions in contemporary society, since it involves perceptions of dignity, life, ethics, religion, moral values, women s rights, and gender. Misoprostol is a low cost drug widely available in hospitals, which makes it accessible. The uterotonic qualities and cervical ripening capacity of misoprostol have made it a drug widely used for many indications in Reproductive Health, including induced labor and incomplete abortion. Manual Intrauterine Aspiration has been used worldwide as a safe and effective alternative to uterine curettage. This procedure is recommended by the World Health Organization and the International Federation of Gynecology and Obstetrics for the treatment of abortion and for cases of termination of pregnancy, as established in current Brazilian legislation.this study aimed to evaluate the benefits of Manual Uterine Aspiration associated to misoprostol in cases of missed abortion. To achieve this proposal, a retrospective study was carried out in a Maternity School, after being approved by the Research Ethics Committee of Assis Chateaubriand Maternity School, under Protocol No. 111/11, from 2010 to This is an exploratory, cross-sectional, retrospective study with quantitative approach. Regarding the classification, the higher incidence of abortion occurred in the age group of years, corresponding to 50.5% of total cases. We verified that the average gestational age was of 8.87 weeks. When comparing the doses of misoprostol used in the study, we observed that the group that received a 400µg dose presented the average age of ± 7.18 years, as for the group that received an 800μg dose, the average age was 19.8 ± 2.86 years. Thus observing a statistically significant difference between the average ages of the two groups as regards to the dose, demonstrating that the younger group needed a higher dose to complete the abortion. There was a linear trend between the time interval between administration of misoprostol associated with manual intrauterine aspiration and age, i.e. as the age increases, the time interval decreases and vice versa, which represents a significant difference between time interval and age. The results show that, in the population studied, the Manual Intrauterine Aspiration associated with the use of misoprostol in 400μg and 800μg doses was effective in inducing and curettage of missed abortion in hospital. Keywords: Abortion, Missed. Misoprostol. Manual Intrauterine Aspiration.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Laminária Figura 2: Sonda de Foley Figura 3: Estrutura Químicado Misoprostol Figura 4: Seringa a vácuo e cânulas de Karman Figura 5: Dilatadores... 36

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1-Distribuição do número de curetagens segundo a faixa etária das mulheres que utilizaram misoprostol via vaginal, MEAC- Fortaleza-Ce, 2009 a Tabela 2-Distribuição do número de gestantes segundo a idade gestacional, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 3Distribuição do número de curetagens segundo a dosagem de misoprostol utilizada pelas mulheres submetidas à AMIU, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 4- Comparação das médias de idadedas pacientes segundo a dose de misoprostol,meac- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 5-Distribuição do número de curetagens segundo o tempo entre o uso de misoprostol e a realização da AMIU, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 6- Associação entre intervalo de hora e faixa etária das pacientes, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 7: Comparação das médias de idade gestacional das pacientessegundo o intervalo de hora, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 8- Distribuição das gestantes de acordo com os números de dias de internação, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 9- Comparação das médias de idade, segundo os dias de internação, MEAC- Fortaleza-Ce, de 2009 a Tabela 10- Comparação das médias de idade gestacionaldas pacientes segundo os dias e internação,meac- Fortaleza-Ce, de 2009 a

10 LISTA DE ABREVIATURAS ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists AMIU ANOVA D&C EPM MEAC OMS ONU PG SNC SUS UFC WHO Aspiração Manual Intrauterina Análise de variância Dilatação e curetagem Erro Padrão da Média Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Organização Mundial da Saúde Organização das Nações Unidas Prostaglandina Sistema Nervoso Central Sistema Único de Saúde Universidade Federal do Ceará World Health Organization

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Abortamento Tipos de Abortamento Aborto Retido Tratamento do Abortamento Métodos de preparo cervical para indução do abortamento Métodos Mecânicos Método de laminaria Método de Krause Acupuntura Relações sexuais Métodos Farmacológicos Relaxina Mifepristona Hialuronidase Misoprostol Mecanismo de ação Efeitos adversos Características farmacológicas Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) Anestesia para curetagem uterina JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA OBJETIVOS Geral Específicos METODOLOGIA... 45

12 5.1 Desenho do Estudo Local do estudo População / Amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão Instrumento de coleta de dados Análise dos dados Aspectos éticos da pesquisa RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO I - PARECER COMITÊ DE ÉTICA ANEXO 2 TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO APÊNDICE A - FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS... 87

13 INTRODUÇÃO

14 15 1 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, a atenção à Saúde da Mulher esteve voltada, sobretudo, para o acompanhamento do período gestacional. No entanto, atualmente, é grande o interesse mundial pela saúde reprodutiva feminina de maneira mais ampla, justamente devido à força produtiva que a mulher representa para a sociedade (SÓLIS, 1997; NOGUEZet al., 2008). Para uma compreensão mais completa do processo saúde-doença da mulher, necessita-se conceber um novo paradigma que veja seu organismo como um sistema vivo, inserido em um processo dinâmico. Neste sentido, dentro de uma concepção sistêmica da vida, tem sido defendida a formulação gradual de conceitos e modelos interligados para o desenvolvimento de organizações sociais, bem como abordagens pertinentes à saúde individual, social e suas relações com o meio ambiente (CAPRA, 1986). O entendimento de saúde como resultado de uma ação médica é relativamente recente. Pode-se mesmo afirmar que, há dois ou três séculos, não havia a ideia de saúde como um bem a ser buscado. A saúde estava dada, e sua manutenção não era objeto de reflexões ou práticas específicas, sendo uma consequência natural da observância das regras morais, ética e de convívio vigentes. As práticas de cura, leigas ou não, eram voltadas para indivíduos doentes. Não havia entre elas a ideia de saúde, a íntima superposição que temos hoje, em particular nas propostas voltadas para a prevenção das doenças (SAYD, 1998). Mais recente ainda é o entendimento da saúde como resultado de uma ação técnica específica sobre corpos diferenciados, no caso, o das mulheres. O processo histórico-social, que configura a possibilidade de pensarmos em saúde da mulher e estabelecermos uma imediata relação disso com cuidados profissionais, oferta de serviços e acesso a insumos específicos, é relacionado ao processo de urbanização, de industrialização e à mudança do modo de produção feudal para o capitalista. Tendo sido este processo descrito exaustivamente por diferentes autores, vale relembrarmos que a ideia de uma saúde das mulheres surge como estratégia para lidar com a parturição e os nascimentos e tem sucesso na medida em que atende a interesses do Estado e também das mulheres (WEITZ, 1998).

15 16 A World Health Organization (WHO) define a mortalidade materna como a morte de uma mulher durante a gravidez ou nos 42 dias após a gravidez, seja qual for a duração e o local da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou manejo da mesma (WHO, 1993). Nos países em desenvolvimento, mais de meio milhão de mulheres morrem anualmente por causas relacionadas à maternidade. As cinco causas principais são hemorragia, parto obstaculizado, infecção, hipertensão induzida pela gravidez e complicações do aborto em condições de risco. Essas causas são responsáveis por mais de 80% das mortes maternas (ABOUZAHR; ROYSTON, 1991; BARNETT, 1994; DARNEY, 1998; MCCARTHY; MAINE, 1992). O Brasil apresentou um desequilíbrio na proporção entre homens e mulheres em De uma população de 195,2 milhões de habitantes, 100,5 milhões ou 51,5% - são mulheres e 94,7 milhões são homens 48,5% do total. O sexo feminino não apenas é mais expressivo são 5,8 milhões de mulheres a mais é o que revela a PNAD (Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílio), realizada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Em comparação com dados de 2000, a população feminina cresceu 14% - havia 86,2 milhões de mulheres no país há doze anos. Em relação a 2009, o aumento foi de 2% (IBGE, 2011). As mulheres são, portanto, a maioria da população brasileira e as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, a saúde da mulher é prioridade no contexto da gestão federal do SUS, em acordo com as diretrizes do Pacto pela Saúde, das Metas do Milênio e diversos acordos nacionais e internacionais, em especial a Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CAIRO, 1994), a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência Contra a Mulher (BRASIL, 1994), a Conferência Internacional da Mulher (BEIJING, 1995), a Convenção de Eliminação de Todas as Formas de Discriminações Contra a Mulher (CEDAW). A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher deve atender à população feminina brasileira acima de 10 anos de idade, hoje estimada em cidadãs. Cerca de 70% destas, conformando um segmento social importante, são usuárias do SUS. As hospitalizações ligadas ao período reprodutivo e, principalmente, ao parto e ao aborto são, sem dúvida, os grandes demandantes de toda a rede hospitalar do país, considerando-se que as mulheres em idade

16 17 reprodutiva, ou seja, de 10 a 49 anos, são e representam 65% do total da população feminina (BRASIL, 2004). O abortamento, além de se apresentar como um problema social e político, com envolvimento de aspectos econômicos, educacionais e religiosos, frequentemente constitui-se em difícil questão do setor da saúde (HOFMEISTER, 1982; HARDY, REBELLO, FAÚNDES, 1993).

17 18 REVISÃO DA LITERATURA

18 19 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Abortamento A origem etimológica da palavra aborto é de origem latina (abortus ou abortio), conjugação das palavras ab (privação) e ortus (nascimento), significando não nascer, impedir o nascimento ou privação do nascimento (SOUZA FILHO;AMARAL, 2013; CUELLAR, 2010) A perda gravídica precoce é uma das complicações mais comuns durante a gravidez e ocorre em torno de 15 a 20% de todas as gestações. Aproximadamente 88% dos abortos acontecem nas primeiras 12 semanas de gravidez (WIEBE et al., 2002; ARCANJO et al., 2011). A etiologia do abortamento espontâneo é heterogênea e inclui fatores genéticos e ambientais. As principais causas são anomalias cromossômicas no concepto. Aproximadamente 50% das mortes fetais, durante o primeiro trimestre, resultam de alterações cromossômicas; embora vários outros fatores possam resultar ou influenciar no abortamento espontâneo, sendo, a maioria deles, de origem materna como doenças crônicas e infecciosas, alterações anatômicas do sistema reprodutor e fatores trombogênicos (CARVALHO, 2001; DHONT, 2003; HOGGE et al., 2003) Tipos de Abortamento O abortamento segundo sua intenção e cronologia (BAZZOTI et al.,2009) pode ser classificado como: Segundo a sua causa / etiologia (forma ou condição jurídica), pode ser dividido em duas categorias: abortamento espontâneo abortamento induzido.

19 20 Segundo a cronologia: precoce, com idade gestacional de até 12 semanas tardio, com idade gestacional superior a 12 semanas e inferior a 22 semanas Segundo BRASIL (2005) os abortamentos espontâneos podem ser classificados, segundo a sua evolução clínica, em: Ameaça de abortamento ou abortamento evitável Abortamento inevitável Abortamento incompleto; Abortamento completo; Abortamento recorrente Abortamento retido; 2.2 Aborto Retido O aborto é considerado retido quando todos os sintomas e sinais de gravidez na mulher desaparecem, o colo uterino permanece impérvio e não ocorre perda sanguínea. A ultrassonografia revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado) (BRASIL, 2005). Este tipo de aborto é comum no início da gravidez. Ocorre frequentemente devido a anormalidades cromossômicas fetais ou defeitos genéticos, que impedem seu desenvolvimento (GRIMES et al., 2006). 2.3 Tratamento do Abortamento Na perspectiva das políticas públicas de saúde, a discussão do abortamento está incluída nos programas de saúde da mulher preconizados para o atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). O tema enfoca as perspectivas de gênero, sexualidade e acesso a direitos reprodutivos. É reconhecido como problema de saúde pública, pois, além de ser importante causa de morte materna, trata-se de

20 21 tema difícil de ser abordado com diversas implicações à saúde da mulher, retratado como a terceira causa de morte materna no nosso meio (DINIZ, 2007; NOMURA et al., 2011). A questão do abortamento tem sido amplamente discutida e com diferentes enfoques, passando pela ética, política, movimento organizado de mulheres, igrejas, setores da saúde, aspectos jurídicos, dentre outros. O problema é ainda mais abrangente nos países onde o abortamento é considerado ilegal, como no Brasil, uma vez que, nesses países, sua verdadeira dimensão não está adequadamente documentada, devido à falta de registros confiáveis (OLINTO; MOREIRA, 2004). Assim, sua prevalência se baseia em estimativas, principalmente em registros de base hospitalar do sistema público de saúde, não havendo registros provenientes de serviços privados (NADER et al., 2007; BRASIL, 2008). Estima-se que dos quase 20 milhões de abortamentos inseguros que ocorrem no mundo por ano com consequente morte, complicações ou sequelas irreversíveis, 97% acontecem nos países em desenvolvimento (GRIMES et al., 2006). No Brasil, o abortamento contribui com 10 a 15% dos óbitos maternos, representa a quarta causa de mortalidade materna e está intimamente relacionado às desigualdades sociais brasileiras (ALVES, 2007). Em Recife, no ano de 2002, o abortamento foi responsável por 9% dos óbitos por causas obstétricas evitáveis diretas, situando-se como a quarta causa de óbito materno (COSTA et al., 2002). Chama-se abortamento a separação do produto da concepção antes de atingir o nível de maturação, que permite a viabilidade. Esse tempo corresponde a 22 semanas completas (154 dias completos), ou quando o feto não supera 500 gramas de peso (WHO, 2003). A WHO considera como óbito fetal aquele ocorrido em qualquer momento da gravidez, independentemente de sua localização, e, portanto, isso inclui abortos e gestações extrauterinas, ovo morto e retido, aborto retido de primeiro ou segundo trimestre, e também o feto morto no terceiro trimestre até o término da gestação. A morte fetal ocorre em aproximadamente seis casos de cada nascidos vivos, e é responsável por metade das mortes perinatais (ACOG, 1993). Morte fetal com feto retido é menos frequente e muito variável, entretanto, pode chegar até 1% das gestações (SANTOS; FEITOSA; AMORIM; AIMARAES, 1998; BELL, PARKER, MACPHAIL, WRIGHT, 2004).

21 22 Dentro das causas identificadas que ocasionam morte fetal intrauterina e feto retido, podemos citar quadros hipertensivos na gravidez, gestação prolongada, diabetes Mellitus, sífilis, outras infecções agudas e crônicas, corioamnionite, enfermidade hemolítica, anemia falciforme, desnutrição materna, uso de medicamentos (como anticoagulantes orais e antineoplásicos), síndrome de anticorpos antifosfolipídicos, fatores uterinos (hipoplasia uterina, útero bicorno ou septado, miomatose extensa, torção de útero grávido), tabagismo, malformações congênitas fetais, anomalias cromossomiais, insuficiência placentária (SANTOS, FEITOSA, AMORIM, AIMARAES, 1998; BELL, PARKER, MACPHAIL, WRIGHT, 2004). Em qualquer das causas de morte fetal intraútero, quando a expulsão do feto não ocorre espontaneamente, está indicada a indução do parto ou aborto, de acordo com a idade gestacional no momento do óbito fetal (NEILSON, 2000). O abortamento é uma das intercorrências mais frequentes da gestação e, por isso, é considerado importante problema de saúde pública, com consequências políticas, econômicas e sociais (LUKMAN; POGHARIAN, 1996; BAIRD, GRINGLE, GREENSLADE 1996; SALTER, JOHNSON, HENGEN, 1997). Estima-se que 686 mulheres são internadas pelo SUS a cada dia, em decorrência de complicações relacionadas ao aborto, e que mulheres foram internadas em 2006, representando mais de quatro abortos para cada mil mulheres em idade fértil. Pesquisas mostram que os abortos contribuem com 15% da mortalidade materna e, segundo dados do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), estima-se que ocorreu cerca de um milhão de abortos no Brasil, em 2005 (BRASIL, 2004). 2.4 Métodos de preparo cervical para indução do abortamento Os métodos para amadurecimento cervical podem ter ações mecânicas, como as laminarias, método de Krause e dilatadores higroscópicos, químicas, que podem ser representadas pelas prostaglandinas e análogos e, mais recentemente, a hialuronidase, que, embora desde a década de 1950, esteja disponível para uso obstétrico em suas primeiras apresentações, tem encontrado novo fôlego de

22 23 produção científica em meio à literatura internacional, a partir dos anos 1990 (LOPES et al., 2008). Os métodos mecânicos para amadurecimento cervical nunca foram abandonados, mas vêm sendo substituídos pelos métodos farmacológicos nas últimas duas décadas. Baixo custo e redução de alguns efeitos colaterais são algumas vantagens que os métodos mecânicos apresentam sobre os métodos farmacológicos (MORAES FILHO; CECATTI; FEITOSA, 2005) Métodos Mecânicos Método de laminaria O método de laminaria de alga marinha é descrito desde o século XVIII. A alga marinha após ser submetida a um processo de desidratação passava a ter propriedades hidrofílicas. Preparada sob a forma de bastão, ao ser colocado, absorvia água do estroma cervical aumentando em três ou quatro vezes o seu diâmetro, portanto, agindo como dilatador cervical (Figura 1). Seu uso foi abandonado pelo risco de infecção, no entanto, um estudo randomizado comparando laminaria e dilatação rígida, em abortos no primeiro trimestre, não encontrou nenhuma diferença significativa nas taxas de infecção pós-aborto. (ACHARYA, 1999). Na década de 70, com novas técnicas de esterilização, voltou a ser utilizada com alguns resultados satisfatórios. Seu mecanismo de ação depende do efeito mecânico, obtido pela sua expansão radial que, por ocorrer lentamente, não provoca lesão das fibras musculares do canal cervical. Porém, nos dias atuais, sua utilização na prática clínica tem sido substituída por outros métodos (MORAES FILHO; CECATTI; FEITOSA, 2005).

23 24 Figure 1: Laminária Fonte: O uso laminaria tem sido associado com reações de hipersensibilidade (urticária, angioedema, dificuldade respiratória) e anafilaxia em mulheres com uma exposição anterior à laminaria (CHANDA; MACKENZIE; DAY, 2000). Após a colocação da laminaria, a paciente pode retomar todas as atividades normais evitando, no entanto, a atividade sexual pela possibilidade de deslocamento do bastão. Algumas pacientes podem apresentar cólicas leves, que normalmente é aliviada com o uso de analgésicos. Em 24 horas a laminaria é removida e dado início ao procedimento cirúrgico. Existem três tipos de dilatadores osmóticos disponíveis nos Estados Unidos: Laminaria (Laminariadigitata, Laminariajaponicum), Dilapan-S (GelMed Internacional, República Checa) e Lamicel (Medtronic, Mystic, CT) Método de Krause A primeira utilização de cateteres introduzidos no espaço extra-amniótico para indução do trabalho de parto ocorreu em 1853, por Krause. Nesta época o cateter era rígido, sendo posteriormente utilizado um cateter mais flexível (sonda de Foley) (Figura 1), tornando o método conhecido como de Krause modificado. A sonda de Foley ainda é bastante utilizada para indução do trabalho de parto, principalmente nos casos em que há contraindicação para uso dos métodos farmacológicos, como na

24 25 presença de cicatriz uterina anterior. Este método consiste na inserção de sonda de Foley nº 12 ultrapassando o orifício interno do colo, enchimento do balão e tração por fixação da sonda à perna da gestante. O mecanismo de ação ocorre pela ação mecânica e também por liberação de prostaglandinas devido à separação do córion da decídua. A sonda promove amadurecimento cervical, mas geralmente é necessária a associação com a ocitocina para potencializar a contração uterina (SURITA et al., 2004). Figura 2: Sonda Foley Fonte: Os métodos mecânicos nunca foram completamente abandonados, mas vêm sendo substituídos pelos métodos farmacológicos nas últimas décadas. Os métodos mecânicos apresentam como vantagens a facilidade de preservação, o baixo custo e menores efeitos colaterais. Entretanto, são contraindicados nos casos de inserção baixa de placenta, risco de infecção e desconforto materno (SURITA et al., 2004) Acupuntura A acupuntura é uma prática milenar chinesa que vem sendo utilizada no ocidente e consiste na aplicação de agulhas finas e flexíveis em pontos específicos

25 26 distribuídos pelo corpo para a estimulação de nervos periféricos localizados nos locais de inserção das agulhas. Com isto, ocorrerá alteração nos neurotransmissores do sistema nervoso central (SNC) com consequente modulação de respostas positivas frente aos desequilíbrios energéticos apresentados (YAMAMURA, 2001; HADDAD et al., 2012). Apenas dois ensaios não randomizados foram realizados sobre o uso da acupuntura na indução do parto. O ensaio de eletro acupuntura foi aplicado a 35 gestantes e outras 35 gestantes não receberam tratamento. Aumento de intensidade de contrações uterinas foi observado em 31 gestantes do grupo tratado, ao passo que no grupo controle não foi observado aumento da atividade uterina (KUBISTA et al., 1975; MORAES-FILHO, 2005). Embora uma parcela importante da população prefira métodos alternativos, o uso da acupuntura na indução do parto deve ficar restrito àqueles casos em que não há indicação médica para interrupção da gravidez. Ainda há a necessidade de ensaios clínicos bem controlados para avaliar o verdadeiro papel da acupuntura na indução do parto (KUBISTA et al., 1975) Relações sexuais A relação sexual poderia teoricamente induzir o parto por meio da estimulação física do segmento inferior uterino, ação direta das prostaglandinas do sêmen e/ou liberação endógena de ocitocina como resultado do orgasmo e estimulação dos mamilos. No entanto, não há ensaios clínicos bem controlados sobre o assunto (KAVANAGH et al., 2005) Métodos Farmacológicos Relaxina A Relaxina é um hormônio da superfamília da insulina. Essa droga é uma proteína 6-quilodalton processado a partir de uma forma pré-hormonal, contendo cadeias peptídicas, que são ligados por pontes de dissulfeto entre cadeias. O papel

26 27 histórico da relaxina tem sido na reprodução, na qual funciona para inibir a contração uterina e induzir o crescimento e amolecimento do colo do útero durante o primeiro trimestre da gravidez em seres humanos (SUDHIR; BENNETT, 2010; SOUZA et al., 2010). Na mulher, a relaxina circulante é produzida pelas células do corpo lúteo ovariano. No homem, a relaxina, produzida pela próstata, é encontrada no fluido seminal, mas não é geralmente detectada na circulação. No entanto, evidências recentes sugerem que a relaxina pode ser produzida localmente a atuar de uma maneira autócrina ou parácrina em alguns tecidos (SUDHIR; BENNETT, 2010) Mifepristona Nova classe de agentes farmacológicos tem sido desenvolvida para antagonizar a progesterona. O mais conhecido desses agentes é mifepristona, também chamado de RU486, que foi desenvolvido inicialmente para facilitar as técnicas utilizadas para realização do aborto. Alguns estudos mostram que a mifepristona pode induzir o parto ou amadurecer o colo uterino em gestações a termo (CHWALISZ, 1994; STENLUND et al., 1999) Sete ensaios clínicos randomizados, envolvendo 594 gestantes, usando o mifepristona em diferentes doses, mostraram que após 48 e 96 horas, o colo desfavorável foi menos freqüente no grupo das gestantes tratadas. Também no grupo das gestantes que receberam mifepristona, o parto ocorreu com mais frequência dentro do período de 48 e 96 horas do que no grupo que recebeu placebo. As gestantes tratadas com mifepristona tiveram menor número de cesárea. Não houve diferença entre os dois grupos em relação aos efeitos colaterais neonatais e maternos(neilson, 2005) No entanto, em recente ensaio clínico com 346 gestantes a termo com índice de Bishop igual ou menor que 4, a indução do parto falhou com diferentes doses (50, 100, 200, 400 até 600 mg) de mifepristona, mesmo esperando até 54 horas (BERKANE, 2005)

27 Hialuronidase A hialuronidase é uma endoglicosidase que despolimeriza o ácido hialurônico, presente na cérvix uterina, reduz a viscosidade da substância de ligação intercelular, em fragmentos de menor peso molecular. Injetando a hialuronidase em colos de gestantes, observou-se redução no tempo de trabalho de parto em primigrávidas e em multíparas (GREEN, 1967; SPALLICCI et al., 2000; ACEVEDO- BOCADO et al., 2002). A injeção intracervical de hialuronidase é método simples, efetivo e sem risco, mesmo para as gestantes com cesárea anterior, que favorece a maturação cervical com o objetivo de reduzir a duração do trabalho de parto, bem como de viabilizar o parto por via vaginal, sem efeitos adversos para a gestante e para o feto (SPALLICCI, 2003). Muito se discute, em nossos dias, sobre o verdadeiro papel do ácido hialurônico e das fibras colágenas no preparo da cérvice uterina para a parturição. Clinicamente, o uso intracervical de hialuronidase tem sido proposto como forma de acelerar o processo de amolecimento e dilatação cervical, sendo indicada, também, nos casos de excesso de componente conjuntival cervical (colo esclerótico ou anelástico). Excluída a causa neoplásica, a ação da hialuronidase parece vantajosa, já que a cérvice uterina, em condições normais, tem cerca de 85% de tecido conjuntivo (KAVANAGH; THOMAS, 2001; SOUZA et al., 2003) Misoprostol A primeira prostaglandina utilizada clinicamente para fins ginecológicos e obstétricos foi a F2α, em 1968 (KARIN et al., 1968). Seu uso foi abandonado devido aos efeitos colaterais, sobretudo náuseas, vômitos e diarreia. Na década de 70 foram feitos vários estudos com a mesma finalidade utilizando a PGE2, por diferentes vias de administração e doses, mostrando sua efetividade na indução da atividade uterina. Desde então, e durante as duas últimas décadas, a PGE2 foi a droga de escolha, sobretudo para a preparação do colo e indução do trabalho de parto em situações com colo imaturo, nos países desenvolvidos. Fatores limitantes a seu uso, como o risco de hiperestimulação uterina e consequentemente a possível hipoxia intrauterina,

28 29 a necessidade de refrigeração adequada para seu armazenamento e transporte por sua instabilidade térmica, a alta ocorrência de efeitos colaterais indesejados e, principalmente, seu custo elevado, levaram à busca de uma alternativa mais segura e acessível (EGARTER et al., 1989; ALFIREVIC et al., 2004; MORAES-FILHO et al., 2005). Em 1973 houve o desenvolvimento de um análogo sintético da prostaglandina E 1, o misoprostol. Assim, a terapêutica e a prevenção de afecções gastrintestinais, como as úlceras pépticas, tornaram-se possíveis, resultando em compostos com efeitos colaterais mínimos, quando comparados aos tratamentos até então utilizados (SOUZA et al., 2009). Em meados da década de 80, um metil-análogo sintético de PGE1, o misoprostol, passou a ser utilizado também em ginecologia e obstetrícia, depois de ser introduzido comercialmente para situações de dispepsia. Por sua estabilidade térmica, pode ser armazenado de forma segura em temperatura ambiente, e apresenta menor risco de efeitos colaterais. Ao ser comparado com as prostaglandinas naturais, seu custo é aproximadamente 100 vezes menor que qualquer outra prostaglandina, tem um tempo de vida médio prolongado e é de fácil administração (CHUCK; HUFFAKER, 1995; ACOG, 2000; BLANCHARD et al., 2002). Com todas estas vantagens, o misoprostol passou a ser o fármaco de eleição para a preparação do colo uterino, indução do aborto e indução do trabalho de parto (HOFMEYR; GULMEZOGLU, 2003). A América Latina tem tido papel fundamental a respeito da utilização do misoprostol em obstetrícia. O primeiro estudo publicado internacionalmente sobre o uso do misoprostol para indução do trabalho de parto, em casos de óbito fetal, foi realizado por Mariani Neto et al. (1987), em São Paulo, Brasil, utilizando 400μg de misoprostol a cada quatro horas, por via oral. Por outro lado, o primeiro estudo publicado sobre misoprostol como agente de maturação e indutor do trabalho de parto, em gestantes com feto vivo na Argentina (MARGULIES et al. em 1991). O misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, foi introduzido no Brasil em 1984 pelo laboratório Searle, com o nome comercial de Cytotec. Embora licenciado para o tratamento de úlcera gástrica e duodenal, logo ganhou popularidade como abortivo (MENGUE; PIZZOL, 2008).

29 30 Até 1991 sua venda era permitida nas farmácias. Esse foi um tempo suficiente para a divulgação do medicamento como um método abortivo eficaz, mais barato que as clínicas privadas e com menores riscos à saúde da mulher. Um estudo de início dos anos 1990 mostrou que o preço médio do misoprostol era de US$ 6, ao passo que um aborto em clínica privada custava US$144, e o uso de uma sonda por leiga, US$ 42. Não há estudos que descrevam os custos atuais de cada método (BRASIL, 2009). Com o objetivo de promover modificações anatômicas e funcionais no colo uterino imaturo e o esvaziamento do útero grávido, a Obstetrícia e a Ginecologia vivenciam a crescente utilização do misoprostol para indução do parto vaginal a termo, nos casos de abortamento retido e feto morto, na hemorragia pós-parto e para outras indicações previstas em Lei. Mecanismo de ação O Misoprostol é uma prostaglandina E1metil análogo sintético, presentemente alvo de atenção como um agente de modificação do colo do útero e indutor de trabalho de parto, uma vez que tem as vantagens de baixo custo, a estabilidade em relação à temperatura, de fácil manuseamento e armazenamento, e também facilidade de administração (vaginal ou endocervical) (BUSER et al., 1997; MARGUILIES; CAMPOS; VOTO, 1992; AQUINO et al., 2003). O misoprostol é uma prostaglandina sintética que apresenta diversos efeitos biológicos sobre o organismo. Na cérvice uterina atua basicamente sobre a matriz extracelular, com dissolução das fibras colágenas, aumento do ácido hialurônico e aumento do conteúdo de água da cérvice. Além disso, relaxa o músculo liso da cérvice e facilita a dilatação, ao mesmo tempo em que permite o aumento do cálcio intracelular, promovendo contração uterina eficaz e suave. Todos estes mecanismos permitem o progressivo esvaecimento e a dilatação cervical, concomitante ao discreto aumento inicial da atividade uterina, provocando, assim, a saída do concepto (ARIAS, 2000; SONG, 2000; SOUZA e al., 2009).

30 31 Efeitos adversos Os principais efeitos adversos observados com a administração do misoprostol são calafrios, diarreia, náuseas, vômitos, taquissistolia, hiperestimulação uterina, hipertermia e eliminação de mecônio (ALFIREVIC et al., 2010). A ruptura uterina tem sido associada à utilização do misoprostol para indução do parto, o que o torna contraindicado para indução do parto em gestações com cicatriz uterina (WING; LOVETT; PAUL, 1998). A administração do misoprostol encontra-se contra indicada durante o primeiro trimestre de gravidez, devido ao risco de malformações congênitas. A síndrome de Möebius, por exemplo, caracterizada por paralisia facial, microretrognatia e hipotonia axial, encontra-se associada ao uso do misoprostol (DA SILVA et al., 2006). Outros efeitos colaterais associados ao uso de misoprostol sobre o feto são taquissistolia, hipersistolia, síndrome de hiperestimulação, mecônio e alterações da frequência cardíaca fetal, além de outros efeitos colaterais como(náuseas, febre, calafrios), além disso complicações maternas (eclampsia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina e hipotonia uterina) (MORAES FILHO; CECATTI; FEITOSA, 2005). Vários esforços foram realizados na tentativa de reduzir os efeitos colaterais, assim, a primeira modificação realizada foi o deslocamento do grupamento hidroxila da posição 15 da cadeia lateral da prostaglandina E 1 natural para a posição 16. Esta substituição diminui os efeitos colaterais como tremores, vômitos e diarreia, sem alterar a capacidade de inibição da secreção ácida gástrica (TANG; GEMZELL- DANIELSSON, 2007; SOUZA et al., 2008). Quase 20 anos após os primeiros relatos de anomalia congênita associada ao misoprostol, o uso desse fármaco continua em alta escala, de forma ilegal, para a indução do aborto. Concomitante aos estudos sobre as anomalias congênitas induzidas pelo misoprostol, um grande número de ensaios clínicos randomizados tem sido realizados para avaliação da eficácia abortiva do misoprostol. Isolado ou associado à mifepristona e methotrexato (GUEST et al., 2007; SHANNON et al., 2006).

31 32 Características farmacológicas As prostaglandinas (PG) podem ser encontradas em quase todas as células do organismo, tendo como precursor o ácido araquidônico. Durante anos, foram esquecidas, até que, em 1960, Bergstrom conseguiu cristalizar as prostaglandinas, que proveem de ácidos graxos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, os quais estão formados por duas cadeias e um anel de cinco carbonos. As diferentes prostaglandinas se diferenciam somente por pequenas mudanças na metilação e oxidação de suas cadeias carbonadas. A designação de PGE1, PGE2 e PGE3 se refere unicamente à presença de maior ou menor número de ligações duplas na cadeia lateral alifática (RANG; DALE, 2007). O misoprostolum análogo sintético da PGE1, está constituído por partes equivalentes de dois isômeros em equilíbrio (Figura 3)(RANG; DALE, 2007). Foi introduzido no mercado para a prevenção de gastrite e úlcera péptica associado ao uso de antiinflamatórios não hormonais. Entretanto, demonstrou-se que o uso na gravidez provocava contrações uterinas no primeiro trimestre e sua eficácia para a interrupção precoce da gravidez foi demonstrada ainda na década de 80 (HERTING; NISSEN, 1986). Seguiram-se vários relatos de uso para interrupção da gravidez com feto morto no segundo e terceiro trimestre, documentando sua eficácia para preparo cervical e indução do parto (MARIANI NETO et al., 1987; FEITOSA et al., 2006). Figura 3: Estrutura química do misoprostol Fonte: G.D. Searle & Company Fonte: G.D. Searle & Company

32 33 O misoprostol pode ser utilizado por via oral, onde é rápido e extensivamente absorvido (88%). Os alimentos e os antiácidos diminuem a taxa e a quantidade da absorção. Por via oral, a concentração plasmática do misoprostol se eleva rapidamente, chegando ao máximo entre os 12,5 e 60 minutos depois da administração e a seu nível mais baixo depois de 120 minutos (ZIEMAN; FONG; BENOWITZ, 1997; TANG et al. 2002). Consequentemente, o tono uterino inicia sua elevação ao redor dos oito minutos e alcança seu máximo em cerca dos 26 minutos (DANIELSSON et al., 1999). Por via vaginal, a biodisponibilidade do misoprostol é três vezes maior do que por via oral. Depois da administração vaginal, a concentração plasmática de misoprostol se eleva gradualmente, alcançando o pico máximo entre os 60 e 120 minutos e declina lentamente, chegando até 61% do nível máximo aos 240 minutos depois da administração (ZIEMAN; FONG; BENOWITZ, 1997; TANG et al., 2002). Os níveis plasmáticos permanecem relativamente estáveis pelo menos até seis horas depois de sua administração. Além disso, quando se adiciona água ao comprimido de misoprostol administrado por via vaginal, os níveis séricos permanecem mais elevados, até seis horas depois da administração (TANG et al., 2002), o que sugere que a absorção aumenta nessa situação, mas ainda não está claro se isso tem alguma implicação clínica significativa. Essa última observação concorda com relatos de que as pílulas não se dissolvem em todas as mulheres que recebem misoprostol por via vaginal (SINGH et al., 1999). É provável que dessa observação empírica resulte o costume de alguns clínicos umedecerem as pílulas antes e depois de sua introdução na vagina. Quando administrado por via sublingual, a curva de concentração plasmática versus o tempo, do misoprostol, é semelhante à da via oral, mas, em níveis mais elevados, o que dá como resultado uma área sob a curva bastante maior (TANG et al., 2002). Assim mesmo, observa-se um significativo aumento do tono uterino aos 10 minutos da administração sublingual do misoprostol (GEMZELL, BYGDEMAN, ARONSSON, 2004). Parece claro que essa propriedade tem a vantagem de fazer com que a via sublingual seja apropriada para situações nas quais se desejam obter níveis plasmáticos mais elevados e em curto período de tempo. O estudo do uso de misoprostol para a hemorragia pós-parto, de O Brien et al. em 1998, demonstra que esse medicamento também é efetivamente absorvido quando administrado por via retal. Embora até pouco tempo não se conhecesse sua

33 34 farmacocinética quando era administrado por via retal, o único estudo atualmente disponível, comparando a via retal com a oral, mostra um comportamento dos níveis séricos muito parecidos ao que se conhece para a via vaginal. O pico máximo de concentração se alcança ao redor dos 40 minutos e declina lentamente, chegando, como mínimo, ao dobro da concentração plasmática, por via oral, aos 240 minutos (4 horas) (KHAN; EL-RAFAEY, 2003). Diversos trabalhos demonstram que a maturação mecânica ou farmacológica do colo do útero antes do aborto cirúrgico pode reduzir as complicações associadas ao procedimento (ASHOK; FLETT, 2000). Administração pré-operatória de análogos de prostaglandinas dilata o canal cervical e provoca uma diminuição significativa na perda de sangue intra-operatória, na frequência de recuretagem e infecções pós-operatórias (ARONSSON; HELSTRÖM; GEMZELL 2004). Uma revisão sistemática, publicada na biblioteca Cochrane, avaliou 45 ensaios clínicos randomizados, nos quais a administração de misoprostol, por via oral e vaginal, foi comparada com placebo ou indução por outros métodos. A conclusão dos revisores foi que o misoprostol é mais efetivo que os métodos convencionais para amadurecimento do colo e indução do parto, associando-se a maior frequência de partos vaginais dentro de 24 horas e menor necessidade de utilização de ocitocina. Entretanto, não conseguiram definir qual a melhor dosagem e melhor via de administração do misoprostol (HORFMEYR; GULMEZOGLU, 2003; FEITOSA et al., 2006). 2.5 Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) O tratamento do abortamento tradicionalmente se faz por esvaziamento da cavidade uterina mediante curetagem, com ou sem dilatação cervical mecânica, sob narcose, requerendo o internamento das pacientes por várias horas (NEILSON, 2000; BAIRD, 1996). Os riscos inerentes à anestesia e ao esvaziamento uterino, bem como a maior exposição das pacientes, sob permanência prolongada à infecção, podem contribuir para aumento da morbidade materna, elevando os custos hospitalares (BAIRD, 1996).

34 35 Em alguns países, e na última década também no Brasil, tem-se preconizado a aspiração à vácuo, elétrica ou manual, como alternativa, segura e eficaz, à curetagem para o esvaziamento uterino nos casos de abortamento no primeiro trimestre da gestação, e para obtenção de amostras endometriais com finalidade diagnóstica. (LUKMAN; POGHARIAN, 1996; BAIRD, 1996; WESTFALL et al. 1998; HEMLIN; MOLLER, 2001). A aspiração manual intrauterina tem sido usada, no mundo todo, como alternativa segura e eficaz à curetagem uterina (PEREIRA et al., 2006). É o procedimento recomendado pela Organização Mundial da Saúde e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, para tratamento do abortamento nos casos de abortamento infectado, e nos casos de interrupção da gravidez, previstos na legislação vigente no País (BRASIL, 2010). A AMIU utiliza instrumental de fácil manuseio associado a uma técnica de simples execução. O material se resume a cânulas de Karman com diâmetros variáveis, de 4 a 12 mm, acopladas à uma seringa com vácuo (Figura 4) e os dilatadores que foram projetados para efetuar de maneira gradual e rápida a dilatação cervical. Esses dilatadores são bastões muito leves moldados em polipropileno com sulfato de bário para radiopacidade e sem látex, na cor branca, com duplo terminal curvilíneo arredondado e de forma cônica, sendo que cada bastão se apresenta com duas dimensões, uma em cada extremidade (figura 5). Figura 4: Seringa a vácuo e cânulas de Karman Fonte:

35 36 Figura 5: Dilatadores Fonte: Além desses detalhes, outras vantagens do método são a aceitabilidade por parte dos médicos, a satisfação das pacientes, o uso de anestésicos locais em substituição à anestesia geral, a diminuição da permanência hospitalar e consequente redução de morbidade materna e dos custos hospitalares (LUKMAN; POGHARIAN, 1996; BAIRD, GRINGLE, GREENSLADE, 1996). Deve ser utilizada em gestações com menos de 12 semanas, em função do tamanho uterino, pois há necessidade do colo uterino ser justo à cânula, para que o vácuo seja transferido da seringa para a cavidade uterina (SOUZA; AMORIM; NETO, 2010). O tempo necessário para o esvaziamento uterino tem sido apontado como significativamente menor na AMIU quando comparado à curetagem uterina (KULLIER et al., 2001). Estudo envolvendo médicos experientes e residentes mostra que o tempo de realização do procedimento e a sensação dolorosa relatada pelas pacientes são inversamente proporcionais à experiência do cirurgião, sendo o tempo médio de 6,9 minutos (EDELMAN; NICHOLS; JENSEN, 2001). Em estudos comparando dois grupos de pacientes submetidas a esvaziamento uterino; os autores referem que a AMIU foi tão eficaz e segura quanto à curetagem uterina, sendo, porém, mais facilmente executável e não associada a complicações graves (PEREIRA et al., 2006). Fonseca et al., ainda em 1997, avaliaram 30 pacientes com diagnóstico de abortamento incompleto. Elas foram divididas em dois grupos e cada um foi