DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES -SP COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS Dr. Antonio Guilherme de Souza SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL - PAP CAROLINA CAMARGO ZANI INSTABILIDADE ATLANTOAXIAL: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional - SES-SP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - UNESP - Jaboticabal. Medicina Veterinária e Saúde Pública Jaboticabal - SP 2013

2 O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis." José de Alencar Simone de Beauvoir

3 DEDICATÓRIA Aos meus pais, José Zani Filho e Maria Lúcia Camargo Zani que sempre me incentivaram e se hoje realizei esse sonho foi por vocês acreditaram em mim!muito obrigado pelas palavras nos momentos difícieis e pelo grande amor e carinho, vocês são a razão da minha existência. Às minhas queridas e amadas irmãs, Juliana e Cristiane, que são para mim exemplos de dedicação e inteligência, obrigado por estarem ao meu lado!

4 AGRADECIMENTOS À Deus, sem Você a vida não tem sentido. Meu refúgio e protetor está presente ao meu lado em todos os momentos. Agradeço por abençoar minha vida, por mais uma etapa realizada sob suas bençãos. Ao meus pais, José Zani Filho e Maria Lúcia de Camargo Zani, por tornarem este sonho realidade, sempre acreditando em mim, me incentivando, dando amor, carinho, compreensão, segurança e com palavras de sabedoria transmitindo ensinamentos para que eu possa compreender o sentido da vida, e lutar pelos meus sonhos. Vocês são meus exemplos de vida, pessoas batalhadoras e que educam e dão muito amor a suas filhas. As minhas queridas irmãs, Juliana e Cristiane, que desde sempre foram meu exemplo de dedicação e inteligência. Minhas melhores amigas que cuidam de mim e me incentivam para que cada dia mais eu possa lutar pelos meus sonhos. Obrigado por fazerem parte da minha vida, amo vocês! Aos meus cunhados Gabriel e Sérgio. Vocês são como meus irmãozinhos mais velhos, muito obrigado pelo apoio e por fazerem parte da minha família, alegrando e trazendo mais sabedoria. A minha nova família tão querida e que me apoiaram para que esse TCR fosse escrito, a minha sogra Sra. Joselice Marinho e meu sogro Sr. Inácio Marinho e as minhas cunhadinhas queridas Deborah e Priscilla. Vocês são uma família muito abençoada, obrigado pelo enorme carinho e acolhimento pelo qual me receberam. Ao meu melhor amigo Paulo, por transmitir, mais do que seu amplo conhecimento técnico em cirurgia, momentos de felicidade e companheirismo. Não foram fáceis esses dois anos mas valeram a pena por todas as experiências divididas com você e por todas as vezes que me deu a mão para eu seguir em frente. Exemplo de dedicação e esforço você é muito especial para mim e hoje me orgulho de tê-lo como namorado. Espero que possamos compartilhar juntos ao longo de nossas vidas de muitos momentos de crescimento pessoal e profissional. À minha querida amiga Bruna, que desde a graduação tínhamos o sonho de sermos residentes de cirurgia, mas foi ao longo desses dois anos trabalhando juntas que se tornou uma amiga muito especial. Durante todos os momentos difícies, de correria que passamos, você estava lá, pronta para me ouvir, sempre calma e compreensiva. Pelas risadas nos corredores e centro cirúrgico e pelo companheirismo durante as cirurgias, crescemos muitos nesses dois anos juntas e hoje tenho você como grande amiga.

5 As minhas R2s, Nátalie e Lelly, e meus R1s, Marcos, Mônica, Érica e Paloma, fico muito feliz de tê-los como equipe! Obrigado pelos ensinamentos transmitidos e principalmente pela compreensão e companheirismo que sempre tivemos. São indiscritiveis os momentos de cumplicidade e felicidades durante o ano que estiveram presentes, mesmo dentro de um ambiente com tantas adversidades. Lembranças boas ficaram guardados de cada um de vocês! Aos amigos residentes das demais áreas: Á minha querida amiga Michelle, sempre disposta a ajudar, seu carisma, simpatia e conversas na salinha do raio X foram essencias para tornarem a rotina muito mais agradável; aos residentes da Clínica Médica Felipe, Ana Paula, Reinaldo, Carolzinha, Cristiane e Gabriel que mesmo divididos de cada lado do corredor do hospital, nossas amizades e ajudas não tinham barreiras, obrigado pelo conhecimento adquirido, pelas risadas, momentos de tensões divididos e pelo companheirismo; ao residente de animais silvestres Pedro Teles empolgado pelo seu trabalho, trazia muita alegria para o hospital, obrigado pela oportunidade de ter aprendido e realizado cirurgia em seus pacientes tão exóticos e diversificados. Às residentes da obstetrícia Marina e Ana Paula, Patologia Clínica, Nathan e Nutrição de cães e Gatos, Mayara, Érico e Fábio pelo auxílio ao serviço de cirurgia e principalmente pela disposição em nos ajudar formando uma verdadeira equipe!!! Ao meu querido orientador o Prof Dr. José Luis Laus por ter acompanhado e auxiliado desde o final da graduação e durante toda a residência obrigado pela confiança no meu trabalho; e aos meus co-orientadores, os professores: Dr. Bruno Watanabe Minto, Dr. Andrigo Barboza De Nardi e o Dr. Sílvio Henrique Freitas, por todos os ensinamentos, conhecimentos adquiridos em cada caso cirúrgico e por apoiar o meu trabalho, e acima de tudo pela amizade. À minha querida professora Dra Paola Castro Moraes, me ensinou o que é cirurgia e alimentou minha paixão por esta área, obrigado pelo incentivo e pela minha formação durante a graduação e principalmente por a mim oferecido a oportunidade de realizar meu sonho, a residência em Clínica Cirúrgica na UNESP Jaboticabal. Te admiro muito professora! Aos demais professores que formam o corpo Clínico e de Diagnóstico do Hospital Veterinário, em especial aos prof. Júlio Carlos Canola e Mirela Tinucci Costa por serem professores que sempre estavam de portas abertas para ajudar e pelos conhecimentos transmitidos durante minha formação. Aos meus queridos estagiários que com certeza tornaram o dia-a-dia da residência mais prazeroso, pela amizade formada e pela ajuda durante a rotina tão intensa. À todos os pós-graduandos da UNESP Jaboticabal, principalmente áqueles que participavam ativamente da rotina do hospital nos setores de oncologia,

6 oftalmologia, cardiologia, nefrologia e emergência, e em especial aos pós graduandos da cirurgia Tiago Barbalho, Artur Gouveia e Gláucia Morato, além de terem sido residentes da cirurgia, transmitiram muitos ensinamentos sendo verdadeiros orientadores, e claro, são amigos que compartilham muito mais do que conhecimentos técnicos. As minhas queridas amigas Roberta Gaspar e Erica de Souza, pela grande amizade e convivência durante anos morando sob o mesmo teto, muitas histórias vividas e compartilhadas, me deram apoio e foram por muitos anos minha família em Jaboticabal. Vocês certamente deixaram recordações de uma grande amizade! As minhas grandes e melhores amigas Mariana (Menas) e Lígia. Obrigado pelas palavras de conforto, momentos de alegria (e tristezas!) compartilhado. Mesmo muitas vezes separas pela distância vocês conseguem estar sempre presentes em momentos tão importantes. Amo muito vocês duas amigas! Aos meus familiares, amigos, colegas e funcionários que me auxiliaram e contribuíram para que esses dois anos de residência fossem muito gratificantes. Aos animais, em especial aos meus queridos, Zequinha, July, Neguinho, Nenê e Klebinho, por serem minha motivação, sempre me dediquei para que pudesse salvar ou muitas vezes dar melhor qualidade de vida a estes que são criaturas tão amávies, fragéis e com enorme significância. Por muitas vezes por um olhar eles pediam ajuda, obrigado pelo apreendizado e perdão pelos erros que muitas vezes cometi causando algum dano a vocês. pelo apoio estrutural.

7 VII SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... ix LISTA DE ABREVIATURAS... xiii RESUMO... xiv ABSTRACT... xv I. INTRODUÇÃO... 1 II. DESENVOLVIMENTO... 3 II.1. Anatomia do Atlas (C1) e do axis (C2)... II.1.1. Anatomia cirúgica da articulação atlantoaxial...6 II.2. Fisiopatogenia da Subluxação Atlantoaxial...7 II.3. Sinais Clínicos...12 II.4. Diagnóstico II.5. Dianóstico Diferencial II.6. Tratamento II.6.1. Tratamento Conservador II.6.2. Tratamento Cirúrgico II Estabilização Dorsal Cerclagem Atlantoaxial Técnica do ligamento dorsal Pino cruzado dorsal Banda de tensão atlantoaxial de Kishigami II Estabilização ventral... 31

8 VIII Pinos ou Parafusos efeito lag transarticular...35 Pinos e polimetilmetacrilato (PMMA) Pinos, Parafusos e Polimetilmetacrilato (PMMA) Placa e parafusos II Cuidados pós operatório II Complicações cirúrgica II.6.3. Prognóstico III. CONCLUSÕES VI. REFERÊNCIAS... 50

9 IX LISTA DE FIGURAS Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Ilustração esquemática da anatomia óssea e ligamentar região crânio cervical. (a) Atlas (C1) se articula com o crânio (b) através da articulação atlantoocipital. C1 tem um processo transverso proeminente (c) que pode ser palpado com facilidade e não existe processo espinhoso sobre o arco dorsal (d).no arco dorsal apresenta o forame vertebral lateral (e) o qual passa o nervo espinhal de C1. O axis (C2) apresenta processo espinhoso grande (f) que se extende cranialmente sobre o atlas e está conectado com o mesmo através do ligamento atlantoaxial dorsal (g). O atlas e o axis se mantêm articulado através de ligamentos e articulações sinoviais entre os processos articulares (h) que se unem ventralmente ao canal vertebral (Fonte: modificado de SHARP & WHEELER, 2005) Ilustração esquemática da anatomia óssea e ligamentar da articulação craniocervical (A) Junção craniocervical: (a) Ligamento apical, (b) Ligamentos alares, (c) Ligamento transverso; (B) único espaço articular (área sombreada) abrangendo as junções atlantoocipital e atlantoaxial (Fonte: modificado de CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010) Esquema ilustrativo de uma articulação atlantoaxial normal (A) e demonstrando uma subluxação atlantoaxial resultado da separação do dente do corpo do axis. (B) Notar o deslocamento dorsal do axis e compressão (flecha) da medula espinhal neste nível (Fonte: modificado de LORENZ et al., 2012) Diagrama do atlas e axis canino mostrando centro de ossificação e tempos aproximados, em meses, de fechamento das placas de crescimento. (C1) Centro 1; (C2) Centro 2; (CP) Centro do proatlas; (CdE) Epífise caudal; (IC1) Intercentro 1; (IC2) intercentum 2 (Fonte: modificado de DE LAHUNTA & GLASS, 2009)

10 X Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Diagrama demonstrando: (A) uma relação normal entre C1 e C2 (seta); (B) ausência congênita ou hipoplasia (seta) do processo odontóide; (C) fratura ou separação (seta) do processo odontóide; (D) Ruptura ou máformação (seta) dos ligamentos (Fonte: Modificada de SHARP & WHEELER, 2005) Imagem radiográfica em projeção lateral mostrando a coluna cervical. Notar o deslocamento dorsal de C2 em relação a C1 (seta) e a separação do aspecto dorsal de C1 e a lâmina de C2. (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010) Imagem em reconstrução de tomografia computadorizada em três dimensões da coluna cervical de um Yorkshire, 10 meses. Presença de deslocamento dorsal de C2 (seta) em relação a C1 (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010) Imagem de ressonância magnética sagital T2 do cérebro e região cervical cranial. Observa-se compressão ventral da medula espinhal cervical secundária ao deslocamento dorsal de C2 (seta), e há área de hiperintensidade na medula espinal sugestivo de edema / inflamação (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010) Imagem fotográfica mostrando cão utilizando colar cervical no tratamento de subluxação atlantoaxial. O ideal é que este se extenda desde o ângulo lateral aos olhos até a cavidade torácica cranial (Fonte: Modificado de SHARP & WHEELER, 2005) Figura 10 Imagem ilustrativa mostrando a relação entre as estruturas esqueléticas, vasculares e nervosas do cérebro, atlas e axis. (a) Incisura dorsal do forame magno; (b) Arco dorsal do atlas; (c) Processo espinhoso do axis; (d) Raizes nervosas e vasos do axis. Observa-se também a artéria vertebral e suas ramificações (Fonte: Modificado de SHARP & WHEELER, 2005)...24

11 XI Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Imagem ilustrativa demostrando a técnica de cerclagem dorsal no tratamento de instabilidade atlantoaxial (Fonte: Modificado de SHARP & WHEELER, 2005) Imagem ilustrativa demostrando a técnica do ligamento nucal. A desincerção do ligamento nucal; B ambas as extremidades do ligamento são passadas no sentido craniocaudal abaixo do arco dorsal do atlas, C realizou uma ostectomia no processo espinhoso do axis afim de criar uma concavidade para que cada extremidade do ligamento nucal fosse transpassado, D as extremidades dos ligamentos são suturados entre si (Fonte: Modificado de LeCOURTEUR et al.,1980)...27 Imagem ilustrativa da fixação dorsal utilizando pino cruzado no tratamento de instabilidade atlantoaxial. (A) Vista latero-lateral; (B) Vista caudo-cranial (Fonte: SHARP & WHEELER, 2005) Demonstração de modelo in vitro da BTAA Kishigami. (A) Duas pequenas perfurações são realizadas no processo espinhoso do axis, (B) Fio de aço inoxidável (0,6 mm) é inserido através da perfuração caudal do axis e as duas extremidades são dobrados para frente ao longo do processo espinhoso e dirigidas para a próxima perfuração cruzando-se; (C) O gancho cranial da BTAA Kishigami é inserida sobre o arco dorsal do atlas; (D) As duas extremidades do fio são fixadas através dos ganchos laterais da BTAA Khigami (Fonte: Adaptação PUJOL et al., 2010) Esquema mostrando acesso cirúrgico ventral. (A) Sítio de incisão que se estende cranial a laringe; (B) após, incisão da fáscia superficial e divulsão dos músculos esternohióideo, verifica-se o músculo esternotireoideo direito (seta); (C) feixe vascular que irriga a glândula tireóide, somente uma artéria irrigada cada glândula, por isso deve conservar (seta); (D) fáscia profunda dissecada visualizando o tendão do músculo longus colli que se insere sobre a apófise ventral de C1(seta); (E) diagrama da anatomia profunda

12 XII verificando atlas e axis; (F) após dissecção da cápsula articular entre C1-C2 observa-se o espaço articular (seta) sendo removida a cartilagem com uma cureta (Fonte: Modificado de SHARP & WHEELER, 2005) Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Figura 21 Esquema ilustrativo demonstrando inserção de dois parafusos no corpo do axis e amarrados com cerclagem para realizar uma tração caudoventral (setas) e reduzir a luxação, mantendo a medula espinhal descomprimida enquanto a cartilagem articular é removida (Fonte: Adaptação PLATT et al., 2004) Imagem radiográfia mostrando a utilização de pino por acesso cirúrgico ventral para estabilização atlantoaxial, (A) projeção radiográfica laterolateral, (B) projeção radiográfica ventro dorsal (Fonte: Adaptado de DA COSTA, 2010) Imagem esquemática mostrando o correto posicionamento de parafusos transarticulares (Fonte: SHARP & WHEELER, Imagem radiográfica evidenciando presença de pino no pedículo do atlas no corpo do axis e transarticular. (A) Projeção latero lateral; (B) Projeção ventro dorsal(fonte: SHARP & WHEELER, 2005) Imagem ilustrativa mostrando a presença de dois parafusos no corpo do axis e três parafusos no arco ventral de C1 e pino transarticular inserido entre C1-C2. Enxerto ósseo autógeno é colocado no espaço interarticular e a porção exposta dos pinos e parafusos são preenchidos e unidos com uma massa de cimento osseo (PMMA).(Fonte: PLATT et al., 2004) Imagens radiográficas pós operatória utilizando uma placa bloqueada em formato borboleta. (A) Projeção ventro dorsal; (B) Projeção laterolateral (Fonte: DICKOMEIT et al., 2011)

13 XIII LISTA DE ABREVIATURAS BTTA Kishigami: banda de tensão atlantoaxial de Kishigami C1: primeira vértebra cervical (atlas) C2: segunda vértebra cervical (axis) : centro 1 : centro 2 CdE: epífise caudal CP: centro do proatlas IC1: intercentro 1 IC2. intercentum 2 PMMA: polimetilmetacrilato RM: ressonância magnética T1: primeira vértebra torácica TC: tomografia computadorizada

14 XIV Instabilidade atlantoaxial: Revisão de literatura RESUMO A instabilidade da articulação atlantoaxial pode gerar uma subluxação dorsal do axis em relação ao atlas. Alterações congênitas, como ausência/hipoplasia do processo odontóide e ligamentos, ou traumáticas, como fraturas do processo odontóide e ruptura dos ligamentos estão envolvidas na fisiopatogenia da afecção. A subluxação atlantoaxial ocasiona uma lesão medular traumática devido à concussão e compressão da medula espinhal. É uma afecção comum entre cães de raça de pequeno porte, e os sinais clínicos desenvolvem-se com menos de dois anos de idade, geralmente são progressivos e o paciente apresenta hiperestesia cervical, ataxia proprioceptiva, e em casos severos tetraplegia. O diagnóstico consiste de radiografias lateral e ventrodorsal com o pescoço em posição neutra. O tratamento clínico é a escolha primária e faz-se o uso de colar cervical por três meses, confinamento e corticosteróides. Excessão a este tratamento são pacientes com apresentação clínica severa ou refratários ao tratamento conservativo, nestes casos indica-se a cirurgia através de abordagem dorsal ou ventral. Objetivou-se realizar uma revisão da fisiopatogenia e dos principais tipos de tratamento para subluxação atlantoaxial, descrição das técnicas e taxas de sucesso. Palavras-chave: subluxação atlantoaxial, mielopatia cervical, neurocirurgia

15 XV Atlantoaxial Instability: Literature review ABSTRACT The instability of the atlantoaxial joint subluxation can generate a dorsal axis in relation to the atlas. Congenital abnormalities, such as absence / hypoplasia of the odontoid process and ligaments, or trauma, such as fractures of the odontoid process and rupture of the ligaments are involved in the pathogenesis of the disease. The atlantoaxial subluxation causes a spinal cord injury due to concussion and spinal cord compression. It is a common disorder among dogs of small breed, and clinical signs develop in less than two years old, are usually progressive and the patient has cervical hyperesthesia, ataxia, proprioceptive, and in severe cases tetraplegia. The diagnosis is lateral and ventrodorsal radiographs of the neck in a neutral position. Clinical treatment is the primary choice and makes the use of cervical collar for three months confinement and corticosteroids. Exception to this treatment are patients with severe clinical presentation or refractory to conservative treatment in these cases surgery is indicated by dorsal or ventral approach. The objective was to conduct a review of the pathophysiology and the main types of treatment for atlantoaxial subluxation, description of the techniques and success rates. Keywords: atlantoaxial subluxation, cervical myelopahia, neurosurgery

16 1 I. INTRODUÇÃO A subluxação atlantoaxial é referida como uma instabilidade da articulação que conduz ao deslocamento dorsal do axis (segunda vértebra cervical - C2) em relação ao atlas (primeira vértebra cervical - C1) levando a lesão medular traumática devido à concussão e compressão da medula espinhal (VITE & BRAUND, 2003; CERDA- GONZALEZ & DEWEY, 2010). É mais comum entre cães de raça de pequeno porte como Poodle toy e miniatura, Yorkshire Terrier, Chihuahua, Pequinês e Lulu da Pomerânia (DENNY et al., 1988; MCCARTHY et al., 1995; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Esta condição ocorre geralmente secundária a anormalidades congênitas ou do desenvolvimento do atlas e axis (processo odontóide ou dente) ou ligamentos da articulação atlantoaxial, injúria traumática da articulação, ou uma combinação de ambos (VITE & BRAUND, 2003; WESTWORTH & STURGES, 2010). Os cães afetados geralmente desenvolvem sinais clínicos nos primeiros dois anos de vida, em 52% a 70% dos pacientes, sendo o início com menos de um ano de idade. Não há predileção pelo sexo (CERDA-GONZALEZ& DEWEY, 2010). Lesão medular aguda ou crônica da região cervical alta é uma consequência da instabilidade atlantoaxial (MCCARTHY et al., 1995; BEAVER et al., 2000). Os sinais clínicos associados variam com a gravidade do quadro, desde dor cervical à tetraplegia, podendo o paciente até mesmo vir a óbito devido à parada respiratória (DENNY et al., 1988; STEAD et al., 1993; MCCARTHY et al., 1995). O tratamento cirúrgico, bem como métodos de tratamento conservativo, têm sido descritos. Técnicas não cirúrgicas são indicadas para pacientes com dor cervical e alterações neurológicas mínimas,em casos agudos, e incluem a estabilização com colar cervical, administração de antiinflamatórios e analgésicos e confinamento em canil com espaço limitado (JEFFERY, 1995; SHIRES, 2007). Sinais de dor intensa e déficits neurológicos severos são considerados como indicação primária para a estabilização cirúrgica (SCHULZ et al., 1997). As técnicas cirúrgicas para estabilização são divididas em abordagem dorsal ou ventral. Procedimentos para estabilização dorsal dependem principalmente da formação de fibrose após a estabilização com sutura protética, fios ortopédicos, ligamento nucal ou afastadores especialmente concebidos (CHAMBERS et

17 2 al., 1977; LeCOUTEUR, 1980; KISHIGAMI, 1982; WHEELER, 1992; McCARTHY et al., 1995; JEFFERY, 1996; PUJOL et al., 2010). As várias técnicas de fixação ventral envolvem a colocação de parafusos efeito de auto compressão (lag) ou pinos transarticular, utilização de pino ou parafusos com ou sem polimetilmetacrilato e fixação com placas (RENEGAR et al., 1979; SORJONEN et al., 1981; THOMAS et al., 1991; WHEELER, 1992; STEAD et al., 1993; SCHULZ et al., 1997; PLATT,CHAMBERS & CROSS, 2004; OZAK et al., 2006; SHORES & TEPPER, 2007). Além disso, a estabilização ventral permite a remoção do dente e a incorporação de um enxerto ósseo esponjoso intraarticular afim de gerar uma artrodese atlantoaxial (SORJONEN & SHIRES, 1981; SCHULZ et al., 1997; BEAVER et al., 2000; PLATT, CHAMBERS & CROSS, 2004). O prognóstico para animais com subluxação atlantoaxial varia dependendo da cronicidade e da gravidade da lesão medular (WESTWORTH & STURGES, 2010). De modo geral, a longo prazo o resultado é bom a excelente para os animais tratados cirurgicamente que tenham sinais clínicos de dor ou déficits neurológicos de leve a moderado com clínica de menos de 30 dias (HAVIG et al., 2005). O objetivo do presente trabalho é apresentar uma revisão de literatura detalhada sobre a instabilidade atlantoaxial em cães, abrangendo a sua fisiopatogenia assim como os diversos tipos tratamentos, tanto clínico como cirúrgico, a fim de se obterem os melhores resultados e prognóstico de acordo com cada apresentação clínica da afecção.

18 3 II. DESENVOLVIMENTO II.1. Anatomia do Atlas (C1) e Axis (C2) A coluna cervical é peculiar em sua configuração anatômica, variável de vértebra a vértebra, particularmente as duas primeiras (primeira vértebra cervical ou C1, e segunda vértebra cervical ou C2) (SEIM III, 2008). A articulação craniocervical (Figura 1) consiste do osso occipital, forame magno, atlas, axis e os ligamentos e articulações atlantoaxial e atlantoocipital (BARNES et al., 2000). A articulação craniocervical é unida por uma cavidade articular única e contínua que inclui a articulação atlantoaxial e atlantoocipital, e uma cavidade separando o corpo do atlas com o dente do axis preenchida por líquido (BARNES et al., 2000). Trabalhando em conjunto, estas duas articulações permitem o livre movimento da cabeça em todas as direções (WESTWORTH & STURGES, 2010). O atlas articula rostralmente com os côndilos occipitais do crânio e forma um conjunto do qual os principais movimentos são de flexão e extensão da cabeça sendo chamada de (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; PLATT & DA COSTA, 2012). Caudalmente, o atlas articula com o axis permitindo o movimento lateral e de rotação da cabeça em relação ao eixo longitudinal da coluna vertebral (BARNES et al., 2000; SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012), em que C1 gira em torno do processo odontóide de C2, sendo conhecida como (SHARP & WHEELER, 2005; PLATT & DA COSTA, 2012).

19 4 Figura 1. Ilustração esquemática da anatomia óssea e ligamentar da região crânio cervical. (a) Atlas (C1) se articula com o crânio (b) através da articulação atlantoocipital. C1 tem um processo transverso proeminente (c) que pode ser palpado com facilidade e não existe processo espinhoso sobre o arco dorsal (d). No arco dorsal apresenta o forame vertebral lateral (e) o qual passa o nervo espinhal de C1. O axis (C2) apresenta processo espinhoso grande (f) que se extende cranialmente sobre o atlas e está conectado com o mesmo através do ligamento atlantoaxial dorsal (g). O atlas e o axis se mantêm articulado através de ligamentos e articulações sinoviais entre os processos articulares (h) que se unem ventralmente ao canal vertebral (Fonte: modificado de SHARP & WHEELER, 2005). Não há disco intervertebral entre C1 e C2 e estas vértebras se mantêm unidas por ligamentos (SHARP & WHEELER, 2005). O dente se projeta cranialmente através do aspecto rostral do corpo do axis e repousa sobre o aspecto dorsal do corpo do atlas, em uma fóvea côncava, fixado pelo ligamento transverso (Figura 2); este permite o movimento rotacional e previne a deflexão do dente para o canal (SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012). O dente também é fixado sob aspecto ventral ao forame magno pelo ligamento apical e pelos ligamentos alares bilaterais inseridos nos côndilos do occipital (SHIRES, 2007; PLATT & DA COSTA, 2012). Essas conexões dos ligamentos ventrais são suplementadas pelo ligamento atlantoaxial dorsal entre o arco

20 5 dorsal do atlas e o processo espinho craniodorsal do axis (SHIRES, 2007; PLATT & DA COSTA, 2012). O ligamento nucal se origina no processo espinhoso de C2 e se insere na primeira vértebra torácica (T1) e, durante a suspensão da cabeça, forma um ponto de apoio para a articulação atlantoaxial (WESTWORTH & STURGES, 2010). Sua função é proporcionar suporte e movimento da cabeça em relação ao corpo (WESTWORTH & STURGES, 2010). a b c A B Figura 2. Ilustração esquemática da anatomia óssea e ligamentar da articulação craniocervical (A) junção craniocervical: (a) ligamento apical, (b) ligamentos alares, (c) ligamento transverso; (B) único espaço articular (área sombreada) abrangendo as junções atlantoocipital e atlantoaxial (Fonte: modificado de CERDA-GONZALEZ &DEWEY, 2010).

21 6 II.1.1. Anatomia cirúgica da articulação atlantoaxial De acordo com SEIM III (2008) existem variações anatômicas do atlas e axis, que diferem das demais vértebras cervicais, com importância cirúrgica no tratamento da instabilidade atlantoaxial. O atlas apresenta arco dorsal fino (lâminas), ausência de processo espinhoso dorsal e ausência de corpo vertebral tendo apenas uma fina fóvea ventral, apresentando, portanto, pouca força para segurar o implante nestes aspectos dorsal e ventralmente. Como o atlas possui articulações diartrodiais ventrolateriais, estas possuem boa estrutura óssea para inserção de implantes ventralmente, sendo usada também para avaliar a redução anatômica, e a presença de tubérculo ventral proeminente torna-se ponto de referência para localização cirúrgica. Os processos transversos proeminentes do atlas possuem força moderada para segurar o implante dorsal e ventralmente (SEIM III, 2008). O axis apresenta um processo espinhoso proeminente sendo ponto de referência para localização cirúrgica; possui força moderada para segurar o implante dorsalmente, entretanto dependente da idade e do tamanho do paciente. Seu corpo vertebral cranial central fino apresenta pouca força para segurar o implante ventralmente. Seus processos articulares craniais são boa base estrutural para inserção de implantes ventralmente e é também usado para avaliar redução anatômica. O corpo vertebral caudal possui bom aporte ósseo para inserção ventral de implantes (SEIM III, 2008). O atlas apresenta os forames transversos que são pequenos canais passando obliquamente dentro do processo transverso ou na asa do atlas e o forame vertebral lateral que atravessa a porção craniodorsal do arco vertebral. A fossa atlantal representa depressões ventrais nas asas onde a veia e artéria vertebral atravessam. A veia estende-se dentro do forame transverso caudalmente e anastomosa com a veia jugular interna na fossa condilar ventral rostralmente. Uma ramificação venosa percorre dorsalmente dentro do dente, cranial na asa, formando o plexo venoso vertebral externo. A artéria vertebral entra no canal vertebral dentro do forame vertebral lateral, após primeiro ter corrido dentro do forame transverso do atlas (PLATT & DA COSTA, 2012).

22 7 II.2. Fisiopatogenia da Subluxação Atlantoaxial A subluxação atlantoaxial foi primeiramente relatada em cães no ano de Desde esta época, deformidade severa congênita e de desenvolvimento da articulação atlantoaxial tem sido documentada como causa de instabilidade da coluna vertebral, predispondo a subluxação atlantoaxial, particularmente em cães de raças pequenas e jovens (PLATT & DA COSTA, 2012). A subluxação atlantoaxial resulta de anormalidade óssea e ligamentar entre o atlas e o axis (PLATT & DA COSTA, 2012). Na instabilidade atlantoaxial as alterações mais frequentemente presentes estão associadas com o processo odontóide como agenesia ou hipoplasia, angulação dorsal e fratura, avulsão ou não união do dente com o axis (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007;CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010; WESTWORTH & STURGES, 2010). A instabilidade articular atlantoaxial leva a uma concussão e compressão da medula espinhal cervical (Figura 3), resultado do deslocamento do dente do axis (subluxação) para o interior do canal vertebral (PLATT & DA COSTA, 2012). Isto resultará em edema e inflamação da medula espinhal o qual pode estender-se cranialmente para o tronco cerebral (WESTWORTH & STURGES, 2010).

23 8 Figura 3. Esquema ilustrativo de uma articulação atlantoaxial normal (A) e demonstrando uma subluxação atlantoaxial resultado da separação do dente do corpo do axis. (B) Notar o deslocamento dorsal do axis e compressão (seta) da medula espinhal neste nível (Fonte:modificado de LORENZ et al., 2012). A patogênese das malformações do desenvolvimento permanece incerta (VITTE & BRAUND, 2003). O atlas de um cão adulto desenvolve de três elementos ósseos e o axis desenvolve de sete elementos ósseos (SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012). O dente é derivado do centro de ossificação do axis referido como centro 1 (Figura 4). O intercentro 1 é um centro de ossificação do arco ventral (corpo) do atlas. A ossificação do centro 1 forma uma superficie articular cranial do corpo do axis e o dente. Muitos cães também apresentam um centro de ossificação pequeno chamado de centro do proatlas que forma um pequeno apêndice ao dente. Este fusiona com o

24 9 centro de ossificação do centro 1 em 3 a 4 meses (DE LAHUNTA & GLASS, 2009; WESTWORTH & STURGES, 2010). Um centro do proatlas não unido pode ser erroneamente interpretado como fratura do dente (WESTWORTH & STURGES, 2010). A ossificação é primeiramente vista no centro 1 com 3 semanas de idade e fusionada caudalmente com intercentro 2 do corpo do axis com 7 a 9 meses (SHIRES, 2007; DE LAHUNTA & GLASS, 2009). O intercentro 2 é um estreito centro de ossificação entre o centro 1 e o centro 2. Esta última forma a região central do corpo do axis. Um estreito centro de ossificação epifiseal completa o corpo do axis. Se o centro 1 falhar no desenvolvimento, a porção cranial inteira do corpo do axis que articula com o atlas ficará ausente, não apenas o dente (DE LAHUNTA & GLASS, 2009). Não está claro se a ausência do processo odontóide é sempre devido a uma ausência congênita de um centro de ossificação ou se pode ser devido a uma necrose isquêmica em algumas raças de cães (WESTWORTH & STURGES, 2010). De acordo com VITTE & BRAUND (2003) e DE LAHUNTA & GLASS (2009), é mais provável que o dente, que está presente ao nascimento, sofra uma degeneração progressiva relacionada à isquemia vascular podendo levar a reabsorção de pelo menos parte do dente no pós nascimento e resultar em displasia do dente e posterior subluxação atlantoaxial (DE LAHUNTA& GLASS, 2009; WESTWORTH & STURGES, 2010). Segundo DE LAHUNTA & GLASS (2009), a patogenese da doença pode estar relacionada ao desenvolvimento prematuro de hormônios sexuais nessas raças. A aparência e o tempo de fusão destes elementos em ambos os ossos varia mesmo dentro de ninhadas. A fusão de todas as placas de crescimento do axis progride de 30 a 396 dias após o nascimento (PLATT & DA COSTA, 2012).

25 10 Figura 4. Diagrama do atlas e axis canino mostrando centro de ossificação e tempos aproximados, em meses, de fechamento das placas de crescimento.. Centro 1; C2. Centro 2; CP. Centro do proatlas; CdE. Epífise caudal; IC1. Intercentro 1; IC2. intercentro 2 (Fonte: modificado de DE LAHUNTA & GLASS, 2009). Quando a cabeça é forçada ventralmente a articulação atlantooccipital movimenta até o limite de flexão e a articulação atlantoaxial sobre estresse. Força de flexão excessiva adicional na cabeça pode resultar em estiramento ou ruptura dos ligamentos atlantoaxial dorsal, alares, transverso ou apical, ou fratura do dente, processo espinhoso ou da porção rostral do corpo do axis (Figura 5), ou a combinação de ambos. Estas injúrias traumáticas podem ocorrer em qualquer tipo de animal como resultado de uma forte flexão da cabeça. Uma força considerável é requerida para propiciar esta injúria em cães normais, entretanto, cães com anomalias severas congênitas ou do desenvolvimento são predispostos a estas alterações apenas por um trauma mínimo causando falhas no mecanismo de suporte da articulação atlantoaxial, levando a instabilidade (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; PLATT & DA COSTA, 2012). A maioria dos cães com lesões congênitas tem ausência ou hipoplasia do processo odontóide (46%), e 30% apresentam má formação do processo odontóide. O processo odontóide apresenta-se normal em 24% dos cães (SHARP & WHEELER, 2005). Em cães com processo odontóide normal ou com uma má formação, a anomalia

26 11 do ligamento transverso do atlas podem produzir uma subluxação da articulação. Este se agrava quando o processo odontóide tende a sobressair dentro da medula espinhal (SHARP & WHEELER, 2005). O grau de deslocamento e impacto neural depende do grau de flacidez da articulação atlantoaxial e pode ser mais grave se os dentes estiverem intactos (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Figura 5. Diagrama demonstrando: (A) uma relação normal entre C1 e C2 (seta); (B) ausência congênita ou hipoplasia (seta) do processo odontóide; (C) fratura ou separação (seta) do processo odontóide; (D) ruptura ou má formação (seta) dos ligamentos (Fonte: modificada de SHARP & WHEELER, 2005). A subluxação atlantoaxial também pode ocorrer em cães e gatos em associação com má formação occipitoatlantoaxial (OAAM), uma deformidade congênita da coluna cervical superior que se caracteriza pela ausência de côndilos occipitais com a fusão do atlas com o occipital e/ou hipoplasia do atlas, axis e dente. As articulações atlantooccipital e atlantoaxial são consideradas como um complexo único em ambos os fundamentos anatômicos e biomecânicos. Fusão da articulação atlantooccipital pode

27 12 exacerbar a instabilidade da articulação atlantoaxial e complicar tentativas cirúrgicas para corrigi-la (VITTE & BRAUND, 2003). As duas primeiras vértebras cervicais também podem estar anormais em seu formato e tamanho (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Fraturas do corpo do axis levam a um desprendimento processo odontóide em direção ao atlas, entretanto comumente causa menos trauma medular do que na presença de ruptura dos ligamentos atlantoaxial (SHIRES, 2007). Cães de raças pequenas incluindo Yorshire Terrier, Chihuahua, Poodle miniatura e Pequines são mais comumentes afetados por anormalidades congênitas e de desenvolvimento que predispõe a instabilidade atlantoaxial e potecialmente a subluxação atlantoaxial. Adicionalmente, a instabilidade atlantoaxial devido anormalidade vertebral congênita também tem sido relatado em cães de grande porte (PLATT & DA COSTA, 2012). II.2.3. Sinais Clínicos A instabilidade atlantoaxial isoladamente não está associada com sinais clínicos (SHIRES, 2007). A severidade dos sinais clínicos dependerá do grau de injúria por concussão e compressão à medula espinhal após a subluxação (PLATT & DA COSTA, 2012). A instabilidade da articulação atlantoaxial com subluxação de C2 em relação a C1 é uma causa frequente de mielopatia cervical em 53 a 77% de cães das raças toy (JEFFERY, 1995; SHARP & WHEELER, 2005; WESTWORTH & STURGES, 2010), mas também é relatada em cães de raças grandes, incluindo o Rottweiler e Doberman Pinscher (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Observa-se episódios de dor cervical em 30 a 60% dos cães com alterações congênitas (PLATT & DA COSTA, 2012; SHIRES, 2007; SHARP & WHEELER, 2005). Déficits neurológicos podem ser evidenciados desde reações posturais anormais (56% dos casos) até tetraplegia (10%). Estes déficits podem ser assimétricos, e comumente apresentam-se piores nos membros pélvicos (PLATT & DA COSTA, 2012).

28 13 A localização da lesão se apresentam como mielopatia no segmento medular C1-C5, associada ou não com hiperalgesia cervical, podendo ter início agudo ou crônico, progressivo ou não, ou de apresentação intermitente (WESTWORTH & STURGES, 2010). A disfunção ambulatória está presente na maioria dos casos, e é caracterizada como disfunção de neurônio motor superior; geralmente observa-se ataxia proprioceptiva, tetraparesia, ou raramente, tetraplegia (SHARP & WHEELER, 2005; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Sinais graves podem estar presentes em alguns cães na ausência notável de doença compressiva; nestes casos, o uso da ressonância magnética pode confirmar a presença de anormalidades do parênquima na medula espinhal, incluindo hemorragia em alguns cães (PLATT & DA COSTA, 2012). Em alguns casos ocorre hemorragia e edema devido a trauma grave na medula espinhal cervical superior que pode estenderse para a medula oblonga caudal resultando em déficits de nervos cranianos (VITE & BRAUND, 2003). Anormalidades da postura como rigidez do pescoço podem ser vista em cães devido a uma concomitante seringohidromielia (PLATT & DA COSTA, 2012). Os sinais clínicos são exacerbados pela flexão do pescoço e podem ser secundários a traumas leves. Em casos graves ocorre sinais do tronco cerebral caudal como hipoventilação e sinais vestibulares, paralisia respiratória e morte súbita (CERDA- GONZALEZ & DEWEY, 2010; WESTWORTH & STURGES, 2010). Tem sido observados também sinais clínicos de instabilidade atlantoaxial associados a anomalias encefálicas, e estes, devem ser avaliados com cuidado afim diagnóstico. Foram observados hidrocefalia em cães com subluxação atlantoaxial o que pode culminar com sinais relacionados ao córtex cerebral. A hidrocefalia também pode acompanhar a seringohidromielia. Outra possível explicação para os sinais de córtex cerebral em cães com subluxação atlantoaxial é a encefalopatia hepática que se apresenta em cães de raça toy, e foi relatado em 2 de 6 cães que se submeteram a cirurgia para correção de subluxação atlantoaxial. Os sinais de córtex tais como incoordenação junto com déficits vestibulares também são associados com a

29 14 compressão da artéria basilar causada pelo processo odontóide. Os sinais clínicos tendem a se resolver após o tratamento clínico-cirúrgico (SHARP & WHEELER, 2005). II.2.4. Diagnóstico O diagnóstico da subluxação atlantoaxial geralmente é baseado no histórico, apresentação clínica ou sinais neurológicos e radiográficos (SHIRES, 2007). Podem ser encontrados apresentações clínicas de origem traumática, congênita ou ambas. A forma traumática pode ocorrer em qualquer idade, porte ou raça de cães. A forma congênita, quase que exclusivamente, afeta cães de raças toy. Não há predileção por sexo, e os cães apresentam menos de 1 ano de idade, mas podendo apresentar ao longo da vida (SHIRES, 2007). Trauma é parte do histórico em muitos casos, sendo a magnitude do trauma muito menor na forma congênita e é sempre com atividades de limites normais (como pular da cadeira) (SHIRES,2007). O exame neurológico indica uma lesão no segmento medular C1-C5 e a palpação da região cervical revela dor entre C1 e C2. Não se deve flexionar o pescoço de um paciente com suspeita de subluxação atlantoaxial, pois os sinais neurológicos podem se agravar (SHARP & WHEELER, 2005). Radiografias cervicais lateriais bem posicionadas (Figura 6) frequentemente fornecem um diagnóstico definitivo de subluxação atlantoaxial (SHIRES, 2007). Estas evidenciam fratura ou um deslocamento anormal dorsal e cranial do axis em relação ao atlas com aumento distância entre o processo espinhoso do axis e o arco dorsal do atlas (Figura 6) e anormalidades do dente (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). O atlas também pode estar curto. Se a instabilidade não for evidente com o pescoço em posição neutra, este pode ser ligeiramente flexionado, de preferência usando fluoroscopia para minimizar o grau de flexão necessária para identificar instabilidade (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010; WESTWORTH & STURGES, 2010). A projeção lateral é a mais útil, mas as

30 15 anormalidades dos dentes são melhores observadas nas projeções ventrodorsais e oblíquas em que a asas do atlas não são sobrepostas ao dente, e preferivelmente com o paciente posicionado com a boca aberta (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Nos animais em que se suspeita de subluxação atlantoaxial resultante de um trauma, a subluxação é resultado de uma fratura do dente, e consequentemente um deslocamento craniodorsal do axis.embora a subluxação possa ser evidente, a linha de fratura pode não ser facilmente visibilizada na projeção lateral (JEFFERY, 1995). Figura 6. Imagem radiográfica em projeção lateral mostrando a coluna cervical. Notar o deslocamento dorsal de C2 em relação a C1 (seta) e a separação do aspecto dorsal de C1 e a lâmina de C2 (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010). Há uma tendência dos pacientes rotacionarem a cabeça sobre o axis devido a subluxação atlantoaxial o que pode dificultar a interpretação radiográfica. Entretanto, a imagem rotacionada pode ser útil em alguns pacientes para avaliação da integridade do

31 16 dente (JEFFERY, 1995). Pacientes não cooperativos requererem anestesia para melhor posicionamento radiográfico (JEFFERY, 1995; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Em alguns casos, as radiografias não evidenciam instabilidade atlantoaxial e, quando tomados isoladamente, não demonstram o grau de compressão neural (JEFFERY, 1995; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Imagens adicionais são recomendadas em cães suspeitos de ter instabilidade atlantoaxial para avaliar o grau de compressão da medula espinhal e determinar se outros distúrbios da junção craniocervical e encefálica estão presentes (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). A mielografia não é um exame indicado para diagnóstico, apesar de avaliar o grau de compressão da medula espinhal, pois não permite a avaliação do parênquima e tem o risco de deterioração neurológica, convulsões e parada respiratória pós-exame (SHARP & WHEELER, 2005; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Adicionalmente, não se deve realizar punção na cisterna magna, nem para coleta de líquidocefalorraquidiano (LCR), nem para realização da mielografia. Se estritamente necessário, realizar punção lombar, pois devido alterações anatômicas presentes nesta afecção tem o risco lesionar a medula oblonga (SHARP & WHEELER, 2005). A coleta do LCR é recomendado em casos em que o diagnóstico não é claro nas imagens, especialmente em cães de raças tipicamente propensos à doença inflamatória do sistema nervoso central (SNC) (WESTWORTH & STURGES, 2010). Embora se disponha de técnicas muito mais simples como radiografias para avaliar a instabilidade atlantoaxial, as técnicas adicionais de diagnóstico por imagem contribuem com informações pré operatórias relevantes (SHARP & WHEELER, 2005). A tomografia computadorizada (TC) proporciona uma imagem excelente do osso (Figura 7) que ajuda no planejamento da cirurgia. Se anomalias congênitas múltiplas e doenças concomitantes como discopatias estiverem presentes, a TC é utilizada para excluir ou confirmar outros diagnósticos diferenciais (WESTWORTH & STURGES, 2010). Este exame também revela estruturas anormais do processo odontóide observada em mais de 70% dos cães (SHARP & WHEELER, 2005).

32 17 Figura 7. Imagem em reconstrução de tomografia computadorizada em três dimensões da coluna cervical de um Yorkshire, 10 meses. Presença de deslocamento dorsal de C2 (seta) em relação a C1 (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010). A ausência desses potenciais efeitos colaterais e melhor avaliação de estruturas neurais fornecida com a ressonância magnética (RM) torna esta uma modalidade de imagem ideal para cães com instabilidade atlantoaxial (Figura 8) associados com sinais clínicos de doença encefálica (SHARP & WHEELER, 2005; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010; WESTWORTH & STURGES, 2010). A RM pode ser utilizada para avaliar as vértebras e identificar compressão da medula espinhal (KENT et al, 2010). Esta também revela a extensão da lesão do parênquima da medula cervical e/ou na medula oblonga caudal (WESTWORTH & STURGES, 2010). Além disso, a RM é útil para excluir a presença de doenças concomitantes com sinais clínicos para uma mesma região e para identificar doenças subjacentes (seringohidromielia) que podem influenciar no prognóstico da mielopatia a longo prazo (SHARP & WHEELER, 2005; WESTWORTH & STURGES, 2010). Hemorragia medular intraaxial secundária à subluxação atlantoaxial revelada através de RM foi relatada em um cão (KENT et al., 2010)

33 18 Figura 8. Imagem de ressonância magnética sagital T2 do cérebro e região cervical cranial. Observa-se compressão ventral da medula espinhal cervical secundária ao deslocamento dorsal de C2 (seta), e há área de hiperintensidade na medula espinal sugestivo de edema / inflamação (Fonte: Modificado de WESTWORTH & STURGES, 2010). II.2.5. Diagnóstico diferencial Diagnósticos diferenciais para cães de raça pequena que apresentam sinais de lesão cervical incluem diversas afecções. As mais prováveis estão relacionadas à doenças inflamatórias e infecciosas do sistema nervoso central como meningites, meningoencefalites e meningomielites (SHARP & WHEELER, 2005; WESTWORTH & STURGES, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012). As discopatias cervicais são mais comuns em cães de idade avançada e rara em cães com menos de 2 anos. A discoespondilite e fraturas cervicais podem estar presentes em qualquer idade (SHARP & WHEELER, 2005; WESTWORTH & STURGES, 2010). Também podem estar

34 19 presentes outras anomalias crânio-espinhal (por exemplo, seringohidromielia, síndrome de Chiari) e neoplasia da coluna cervical ou cerebral (SHARP & WHEELER, 2005; WESTWORTH & STURGES, 2010). O diagnóstico de instabilidade na articulação atlantoaxial deve ser considerado um achado clinicamente significativo e tratado rapidamente (WESTWORTH & STURGES, 2010). II.2.6. Tratamento A instabilidade traumática ou congênita pode ser tratada tanto de modo conservador como cirúrgico (SHARP & WHEELER, 2005; SHIRES, 2007; WESTWORTH & STURGES, 2010; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Ambos os tratamento possuem resultados favoráveis (JEFFERY,1995). II Tratamento Conservador Tratamento não cirúrgico tem sido recomendado para cães com déficits neurológicos discretos, sinais clínicos com início agudo (excessão agudos severos), cães com imaturidade vertebral, e aqueles para os quais as restrições financeiras não incluem a cirurgia como uma opção (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). O objetivo do tratamento conservativo é imobilizar a articulação atlantoaxial gerando uma fusão por meio de fibrose desta articulação ou formação de calo ósseo nos casos associados com fratura, como resultado da rigidez da articulação enquanto as estruturas ligamentares cicatrizam (JEFFERY, 1995; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012). Segundo CERDA-GONZALEZ & DEWEY (2010), a taxa de sucesso do tratamento conservativo varia de 50% a 63%. O tratamento não cirúrgico da subluxação atlantoaxial consiste em confinamento em canil por seis à doze semanas, analgésicos, antiinflamatório e colar cervical rígido, e estes procedimentos tem tido sucesso em alguns pacientes; entretanto o tratamento conservador pode resultar em sinais clínicos progressivos e recorrentes (SHARP & WHEELER, 2005; CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010; WESTWORTH & STURGES, 2010; PLATT & DA COSTA, 2012).

35 20 O movimento da cabeça e do pescoço é restrito por um colar cervical (Figura 9) confeccionado com materiais rígidos para tala (SHIRES, 2005). Há uma grande dificuldade em se realizar o colar cervical de forma apropriada. A fim de imobilizar a cabeça, a bandagem deve ser realizada o mais cranial possível do pescoço ou este poderá aumentar o estresse na articulação atlantoaxial. Se a bandagem for realizada muito caudal, sem um suporte adequado na porção cranial, ocorrerá redução no movimento da porção média e caudal da medula espinhal gerando um aumento do movimento de estresse no segmento cranial atlantoaxial (JEFFERY, 1995). Figura 9.Imagem fotográfica mostrando cão utilizando colar cervical no tratamento de subluxação atlantoaxial. O ideal é que este se extenda desde o ângulo lateral aos olhos até a cavidade torácica cranial (Fonte: Modificado de SHARP & WHEELER, 2005). Poderá haver complicações com bandagens muito apertadas na região cervical alta, a maioria com potencial de compressão das vias aérias, ou dano venoso, e desenvolvimento de edema de face, especialmente no espaço intermandibular (JEFFERY, 1995). Outras complicações associadas à tala são doença recorrente como úlcera de córnea, migração da tala, dermatite, úlcera de decúbito, hipertermia, anorexia, otite externa, acumulação de comida entre a tala e a mandíbula (PLATT & DA COSTA, 2012). As bandagens devem ser realizadas com a coluna rígida e estendida, caudal a