RESUMO TRATO URINÁRIO E RIM

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1 INTRODUÇÃO Os rins apresentam como função o de converter mais de 1700 litros de sangue por dia em cerca de 1 litro de urina. O rim excreta os produtos residuais do metabolismo, regula precisamente a concentração corporal de água e sais, mantém o equilíbrio ácido apropriado do plasma e serve com um órgão endócrino (eritropoietina, renina e prostaglandinas). Doenças renais são responsáveis por altos níveis de morbidade, mas não de mortalidade As doenças renais podem afetar quatro componentes morfológicos básicos: glomérulos, túbulos, interstício e vasos sanguíneos. DOENÇAS GLOMERULARES Constituem um dos principais problemas na nefrologia Glomerulonefrites são as principais causas de doenças renais crônicas em humanos, podendo ser divididas em glomerulonefrites primárias e secundárias. As glomerulopatias primárias são aquelas em que o rim é o órgão primariamente envolvido, sendo elas: glomerulonefrite proliferativa aguda, glomerulonefrite proliferativa pós-infecciosa, glomerulonefrite rapidamente progressica, glomerulopatia membranosa, doença de lesão mínima, glomeruloseclerose segmentar focal, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA e glomerulonefrite crônica. As glomerulopatias secundárias são aquelas na qual o rim é um dos órgãos envolvidos, mas não o único, nem o principal. São elas: Lúpus eritematoso sistêmico, diabetes melito, amiloidose, síndrome de Goodpasture, Poliartrite microscópica, granulo,atose de Wegener, Púrpura de Henoch-Schonlein e endocardite bacteriana; As principais síndromes glomerulares, podem ser divididas em: Síndrome nefrítica: apresenta hematúria, azotemia, proteinúria variável, oligúria, edema e hipertensão. Glomerulonefrite rapidamente progressiva: apresenta nefrite aguam proteinúria e insuficiência renal aguda. Síndrome nefrótica: apresenta proteinúria maior do que 3,5 gramas por dia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e lipidúria Insuficiência renal crônica: observa-se azotemia, com uremia progredindo de meses a anos. Anormalidades urinárias isoladas: observa-se hematúria glomerular e/ou proteinúria subnefrótica. Alterações histológicas das glomerulonefrites: As glomerulopatias apresentam uma ou mais características de quatro reações teciduais básicas. Hipercelularidade: Aumento do número de células nos tufos glomerulares, sendo que podem ocorrer por proliferação de células mesangiais e endoteliais, infiltração leucocíticas ou formação de crescentes (células epiteliais parietais proliferativas e leucócitos infiltrativos). Espessamento da membrana basal: Observa-se um espessamento das paredes capilares, podendo ocorrer por deposição de material amorfo eletrondenso, que são mais frequentemente complexos imunológicos, mas que também pode ser fibrina, amiloide crioglobulinas e proteínas fibrilares anormais, ou pode ocorrer o espessamento da membrana basal devido à síntese aumentada de seus componentes proteicos. Hialinose: Acúmulo de um material homogêneo e eosinofílico ao ser visualizado na microscopia ótica. Essa alteração contribui para a obliteração dos lúmens capilares do tufo glomerular. Normalmente, trata-se de uma consequência de injúria endotelial ou da parede capilar. Esclerose: Acúmulo de matriz colagenosa extracelular, tanto em áreas mesangiais quanto as alças capilares, ou ambos. Pode resultar em obliteração de alguns ou todos os lúmens capilares em glomérulos afetados. Patogenia da lesão glomerular 1

2 Pouco se sabe sobre os agentes etiológicos e os eventos disparadores, mas está claro que os mecanismo imunológicos participam da maioria das glomerulopatias primárias, além de muitos distúrbios de origem secundária. A injúria pode ser causada por anticorpos que reagem dentro dos glomérulos se ligando a antígenos glomerulares ou da deposição de complexos antígenoanticorpo circulantes no glomérulo. Nefrite de Heymann Glomerulopatia caracterizada pela presença de numerosos depósitos eletrondensos e distintos. Trata-se de um padrão de deposição não linear (granular), de forma que a doença resulta da reação do anticorpo com o complexo antigênico localizado na superfície basal das células epiteliais viscerais e da reação cruzada com o antígeno ainda não identificado em humanos. A ligação dos anticorpos à membrana das células epiteliais glomerulares é seguida pela ativação do sistema complemento e da liberação de agregados imunológicos da superfície celular para formar depósitos subepiteliais. Glomerulonefrite por complexos imunológicos circulantes A injúria glomerular também pode ser causada pelo aprisionamento dos complexos antígeno-anticorpo circulantes nos glomérulos, podendo ser de origem endógena ou exógena. Tais complexos podem ser aprisionados no glomérulo e produzir injúrias. A maioria dos casos de glomerulonefrite em humanos é uma consequência de deposítos dos complexos imunológicos in situ ou circulantes. Mediadores da lesão glomerular: Na inflamação aguda ou crônica observa-se o envolvimento de diversos mediadores, que podem ser tanto celulares quanto moleculares. Celulares: Neutrófilos e monócitos: infiltram o glomérulo em certos tipos de glomerulonefrite, como resultado da ativação do complemento, resultando na ativação de agentes quimiotáticos. Os neutrófilos liberam proteases que são responsáveis por degradar a membrana basal do glomérulo. Além disso radicais livres do oxigênio atuam causando danos celulares e metabólitos do ácido aracdônico atuam reduzindo a taxa de filtração glomerular. Macrófagos, linfócitos T e células natural killer: infiltram no glomérulo nas reações mediadas por anticorpos e por células. Liberam moléculas biologicamente ativadas. Plaquetas se agregam ao glomérulo liberando eicosanoides e fatores de crescimento que podem contribuir com a glomerulonefrite. Células glomerulares residentes: principalmente as células mesangiais podem ser estimuladas a produzir mediadores inflamatórios, entre eles as espécies reaticas do oxigênio, citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento eicosanoides, óxido nítrico e endotelina. Mediadores solúveis Componentes quimiotáticos do complemento: induzem o influxo de leucócitos e estimula células mesangiais a produzir oxidantes, proteases e outros mediadores. Eicosanoides, óxido nítrico, angiotensina e endotelina: envolvidos em alterações hemodinâmicas Citocinas: entre elas a IL-1 e TNF que induzem a adesão de leucócitos. Quimiocinas: promovem o influxo de monócitos e linfócitos. Sistema de coagulação: mediador de dano glomerular Mecanismo de progressão nas doenças glomerulares O resultado da infjúria glomerular depende de diversos fatores, entre eles a gravidade inicial do dano renal, a natureza, a persistência dos antígenos, o estado imunológicos, idade e predisposição genética do hospedeiro. 2

3 A progressão para insuficiência renal terminal prossegue a uma taxa relativamente constante, independentemente do estímulo original. Existem duas características histológicas do dano renal progressivo, a glomerulosclerose segmentar focal e a fibrose túbulo-intersticial. Fibrose túbulo-intersticial Manifesta-se por injútia túbulo-intesticial, manisfestada por dano tubular e inflamação intersticial Contribui para a progressão tanto das doenças glomerulares imunológicas como não imunológicas. Podem levar a uma inúria túbulo-intersticial: isquemia dos segmentos tubulares posteriores aos glomérulos escleróticos, inflamação crônica no interstício adjacente e dano ou perda do suprimento sanguíneo capilar peritubular. Síndrome nefrítica São caracterizadas por inflamação nos glomérulos O paciente geralmente apresenta hematúria, grumos de células vermelhas na urina, azotemia, oligúria e hipertensão leve a moderada. Proteinúria e edema na síndrome nefrótica são comuns, mas não tão graves quanto na síndrome nefrótica. Glomerulonefrite Proliferativa (Pós-estreptocócica, pós-infecciosa) aguda Trata-se de um distúrbio razoavelmente comum pelo mundo, aparecendo entre 1 e 4 semanas após a infecção estreptocócica da faringe ou da pele. Ocorre mais frequentemente entre crianças de 6 a 10 anos. O quadro diagnóstico clássico é: glomérulo aumentado e hipercelular. A proliferação e infiltração de leucócitos são difusas, ou seja, envolvem todos os lóbulos de um glomérulo. Há um inchaço das células endoteliais, de forma que a combinação de fatores é responsável por obliterar os lúmens capilares. A criança portadora da doença desenvolve mal-estar, febre, náusea, oligúria e hematúria, uma ou duas semanas após a recuperação de um infecção de garganta. Também se observa grumos de células vermelhas na urina, proteinúriia leve, edema periorbital e hipertensão leve a moderada. Mais de 95% dos pacientes se recuperam totalmente com uma terapia de manutenção do balanço de sódio e água. Glomerulonefrite Aguda não Estreptocócica (Glomerulonefrite Pós-infecciosa) Uma forma similar a glomerulonefrite ocorre esporadicamente em associação com outras infecções, inclusive bacterianas, virais e parasitarias. Os depósitos granulares imunoflorescentes e as protuberâncias subepiteliais características da nefrite de complexos imunológicos estão presentes. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Trata-se de uma síndrome associada a injúria glomerular grave e não denota uma forma etiológica específica. Ocorre uma perda progressiva e rápida da função renal, associado à oligúria grave e sinais de síndrome nefrítica. A morte por insuficiência renal ocorre em semanas ou meses, se não for tratada. O quadro histológico mais comum é a presença de crescentes na maioria dos glomérulos. As crescentes são originadas da proliferação de células epiteliais parietais que revestem a cápsula de Bowman, além da infiltração de monócitos e macrófagos. Pode ser dividida em três grupos específicos: Doença induzida por anticorpos: depósitos lineares de IgG, e em muitos casos de C3, na membrana basal glomerular. Deposição de complexos imunológicos: pode ser originada da complicação de qualquer nefrite por complexos imunológicos. Frequentemente pode ser observada proliferação celular nos tufos glomerulares, além da formação de crescentes. 3

4 Síndome nefrótica Pauci-imune: ausência de anticorpos anti-mbg ou complexos imunológicos por imunofluorescência e microscopia eletrônica. A maioria dos pacientes apresentam anticorpos anticitoplasma de neutrófilos. Morfologicamente falando, os rins se mostram aumentados e pálidos, com hemorragias e petéquias frequentes nas superfícies corticais. Pode-se observar necrose focal, proliferação endotelial difusa ou focal e proliferação mesangial. As manifestações renais de todas as formas de glomerulonefrite crescente incluem hematúria com grumos de células vermelhas na urina, proteinúria moderada, podendo alcançar a faixa nefrótica, hipertensão variável e edema. As manifestações da síndrome nefrótica incluem proteinúria massiva, com perda diária de 3,5g ou mais de proteína, hipoalbuminemia, com npiveis plasmáticos menosres que 3g/dl, edema generalizado e hiperlipidemia e lipidúria. Em crianças menores de 17 anos, a síndrome nefrótica é quase sempre causada por lesão primária no rim, como as doença de lesão mínima, glomerulopatia membranosa e a glomerulopatia segmentar focal, entre adultos, ela está quase sempre associada a uma doença sistêmica, sendo as causas sistêmicas mais frequentes a diabetes, amiloidose e o lúpus eritematoso sistêmico. Nefropatia membranosa Causa comum de síndrome nefrótica em adultos. Caracterizada pelo espessamento difuso da parede capilar glomerular devido ao acúmulo de depósitos eletrondensos contendo Ig, ao longo do lado supepitelial da membrana basal. Ocorre associada a outras doenças sistêmicas e uma variedade de agentes etiológicos: Drogas: penicilamina, captopril, ouro, drogas anti-inflamatórias não esteroidais. Tumores malignos subjacentes: carcinomas do pulmão e do cólon e melanoma. Lupus eritematoso sistêmico: cerca de 10 a 15% das glomerulonefrites causadas por LES e do tipo membranoso. Infecções: hepatite B crônica, hepatite C, sífilis, esquitossomíase, malária. Outros distúrbios autoimunes: entre eles a tireoidite. A pared3e glomerular se torna defeituosa, pois há uma escassez de neutrófilos, monócitos ou plaquetas nos glomérulos. Além disso, observa-se uma presença acentuada do sistema complemento, levando a formação de um complexo de ataque a membrana. O complemento ativa as células glomerulares epiteliais e mesangiais a liberar proteases e oxidantes, levando a injúrias na parede capilar e um extravasamento aumentado de proteínas. Morfologicamente observa-se um espessamento uniforme e difuso da parede capilar glomerular, devido a depósitos densos e irregulares dos complexos imunológicos entre a membrana basal e as células epiteliais subjacentes. O distúrbio geralmente apresenta um início insidioso de síndrome nefrótica, a hematúria e hipertensão leve estão presentes em 15% a 35% dos casos é necessário, em qualquer paciente, excluir primeiro as causas secundárias, já que o tratamento da condição subjacente ou descontinuação da droga ofensiva pode reverter a injúria. O curso da doença é variável, mas geralmente indolente. Doença de lesão mínima Distúrbio relativamente benigno que é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças (2 6 anos), sendo menos comum em adultos. Caracterizada pela lesão difusa dos processos pediculares das células epiteliais viscerais nos glomérulos. Não se observa a presença de depósitos de complexos imunológicos, mas diversas características apontam para uma doença de base imunológica Está associada com infecções respiratórias e imunizações profiláticas Responde a corticosteroides e outras terapias imunossupressoras. 4

5 Está associada a outros distúrbios atópicos como o eczema e a rinite Prevalência aumentada em certos haplótipos HLA em pacientes com doença de lesão m[mínima em pacientes com linfoma de Hodgkin, nos quais há defeitos conhecidos mediados por células T. Linfócitos de pacientes com doença de lesão mínima são indutores de proteinúria no plasma. A principal hipótese da causa da doença de lesão mínima envolvem disfunções imunológicas que resultam na produção de citocinas que danificam as células epiteliais viscerais e causa a proteinúria. No entanto, a verdadeira rota pela qual as proteínas atravessam as células epiteliais é desconhecida. Os glomérulos são normais por microscopia de luz, no entanto por microscopia eletrônica a membrana basal glomerular parece normal e nenhum material eletrondenso está depositado. Observa-se, entretanto, lesão nas células epiteliais viscerais que mostram uma destruição uniforme e difusa dos processos pediculares. Mesmo com a proteinúria massiva a função renal permanece boa, sendo hipertensão e hematúria incomuns. A proteinúria geralmente é bastante seletiva, com perda principalmente de albumina. A maioria das crianças responde rapidamente a terapia, tornando o prognóstico para os pacientes, excelente. GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR FOCAL Lesão caracterizada por esclerose de alguns (focal) glomérulos e nos glomérulos afetados somente uma porção do tufo capilar está envolvida (segmentada). Se manifesta por síndrome Nefrótica ou por Proteinúria Pesada. Ocorre nas seguintes condições: Como uma doença primária (glomerulosclerose segmentar focal adiopática) Em associação com outras condições. Exemplo HIV, vicio de heroína, doença falciforme e obesidade massiva Como um evento secundário, refletindo a cicatrização de lesões necrotizantes previamente ativas Como um componente da resposta adaptativa à perda de tecido renal como nefropatia de refluxo, nefropatia hipertensiva ou com agenesia renal unilateral Em formas hereditárias incomuns de síndrome nefrótica, sendo causada por mutações em genes que codificam proteínas A glomerulosclerose segmenta focal idiopática é responsável por até 10% a 35% dos casos de síndrome nefrótica em crianças e adultos em muitas séries, respectivamente. É considerada a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos nos Estados Unidos. Patogenia: Acredita-se que a degeneração característica e a ruptura focal das células epiteliais viscerais representam uma acentuação da alteração difusa das células epiteliais típica da doença da lesão mínima. Sendo este dano epitelial o marco da GESF. Muitos mecanismos causam esse dano, incluindo citocinas circulantes e os defeitos geneticamente determinados. Morfologia: as lesões focais e segmentadas podem envolver uma minoria dos glomérulos e podem passar despercebidas se a amostra da biópsia contiver um número insuficiente de glomérulos. Tendem inicialmente a envolver os glomérulos justamedulares. Nos segmentos escleróticos há um colapso das alças capilares, um aumento na matris e deposição segmentada de proteínas plasmáticas ao longo da parede capilar. Gotículas lipídicas e células espumosas estão frequentemente presentes. Glomérulos podem apresentar matriz mesangial aumentada. Na microscopia eletrônica mostram-se uma destruição difusa dos processos pediculares e também destacamento focal das células epiteliais e desnudamento da MBG subjacente. Pode haver hialinose pronunciada e espessamento das arteríolas aferentes. Na progressão da doença, os números aumentados de glomérulos passam a ser envolvidos e a esclerose se espalha dentro de cada glomérulo, levando a esclerose total, com atrofia tubular pronunciada e uma fibrose intersticial. 5

6 Uma variante morfológica da GESF, glomerulopatia colapsante, é caracterizada pela retração e/ou colapso do tufo glomerulas inteiro, com ou sem lesões. Tem proliferação e hipertrofia das células epitelias viscerais glomerulares. Lesão mais associada ao HIV. Tem injúria tubular proeminente com formação de microcistos. Foram identificadas diversas mutações do gene NPHS1 (codifica nefrina) que dão origem à Síndrome Nefrótica Congênita do tipo Finlandês. Mutações no gene NPHS2 resultam em uma síndrome nefrótica resistente a esteroides com início na infância (mutações na podocina). Mutações no gene TRPC6 pode perturbar a a função dos podócitos por aumentar o fluxo de cálcio nessas células. Tais mutações alteram a barreira de filtração glomerular normal. A GESF por ablação renal, uma forma secundária de GESF, ocorre como consequência de doenças glomerulares. Podem levar a glomerulosclerose progressiva e falência renal. Curso clínico: tendência para a remissão espontânea na GESF idiopática e as respostas com terapia com corticosteroides são variáveis. NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV A infecção por HIV pode resultar em diversas complicações renais, incluindo falência renal aguda, nefrite intersticial aguda induzida por drogas e infecção, microangiopatias trombóticas, glomerulonefrite pós-infecciosa e uma forma grave de uma variante colapsante de GESF. Aspectos morfológicos: Alta frequência da variante colapsante Dilatação cística focal surpreendente dos segmentos tubulares, que estão repletos de material proteináceo, inflamação e fibrose. Presença de inclusões túbulo-reticulares dentro das células endoteliais. É decorrente da infecção das células glomerulares e tubulares pelo HIV. A liberação local ou sistêmica de citocinas alterada também pode modificar e promover esta injúria renal particular. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA Caracterizada por Alterações na membrana basal glomerular, na proliferação das células glomerulares e na infiltração leucocítica. Proliferação predominantemente no mesangio. Alguns paciente apresentam somente hematúria ou proteinúria na faixa não nefrótica, outros tem quadro nefrótico-nefrítico combinado. Pode ser associada com outros distúrbios sistêmicos e agentes etiológicos conhecidos quanto pode ser adiopática. A GNMP primária é dividida em : tipo I e tipo II Patogenia: Tipo I existem evidências de complexos imunológicos nos glomérulos e da ativação tanto da via clássica quanto alternativa do complemento. Paciente com tipo II tem anormalidade que sugerem a ativação da via alternativa do complemento. Morfologia: glomérulos são grandes e hipercelulares. Glomérulos com aparência lobular acentuada devido à matriz mesangial aumentada e às células mesangiais proliferativas. Mais frequente em alças capilares periféricas. A parede glomerular apresenta um contorno duplo causada pela duplicação da membrana basal como resultado da síntese de uma nova membrana basal em resposta aos depósitos subendoteliais de complexos imunológicos. Tipo I é caracterizado pela presença de nítidos depósitos eletrodensos subendoteliais. O tipo II a lâmina densa da MBG é transformada em uma estrutura irregular, em forma de fita e extremamente eletrodensa devido ao depósito de material denso de composição desconhecida na própria MBG. Aspectos clínicos: se apresenta no início da vida adulta ou na adolescência com síndrome nefrótica e um componente nefrítico, manifestado por hematúria ou proteinúria branda. ANORMALIDADES URINÁRIAS ISOLADAS 6

7 Nefropatia por IgA (Doença de Berger): Caracterizada pela presença de depósitos de IgA proeminentes das regiões mesangiais. É a causa frequente da hematúria recorrente. Uma proteinúria branda geralmente está presente e a síndrome nefrótica pode se desenvolver. A nefropatia por IgA secundária ocorre em pacientes com doenças hepáticas e intestinais. Patogenia: a IgA polimérica plasmática se encontra aumentada, sendo somente a IgA 1 que forma os depósitos nefritogênicos da nefropatia por IgA. A deposição mesangial proeminente de IgA sugere um aprisionamento de complexos imunológicos de IGA no mesângio. Sendo então uma anormalidade genética ou adquirida, de regulação imunológica levando à síntese aumentada de IgA em resposta a exposição a agentes ambientais. A iga 1 inicia uma injuria glomerular. Ocorre com frequência aumentada em indivíduos com enteropatia do glúten e com doença hepática. Morfologia: glomérulos podem apresenta uma ampliação mesangial, uma proliferação endocapilar, uma proliferação segmentada confinada a alguns glomérulos ou uma glomerulonefrite crescêntica patente. Presença de leucócitos, aumento mesangial. O quadro imunoflosforescente característico é de deposição mesangial de IGa. Aspectos clínicos: crianças e idosos são mais afetados. Paciente apresenta hematúria macroscópica com ou sem proteinúria. A progressão lenta para a falência renal ocorre. Sindrome de Alport: É manifestada por hematúria com progressão para a falência renal crônica, acompanhada pela surdez nervosa e distúrbios oculares. Herdada como uma característica ligada ao X. Patogenia: ocorre devido uma mutação de COL4A5, COL4A3 E COL4A4. Em todos os casos é resultado de um agrupamento defeituoso do colágeno tipo IV, crucial para o funcionamento da MBG, lentes de olho e cóclea. Morfologia: glomérulos sempre envolvidos, a lesão consiste em um afinamento difuso da MBG. Apresenta células espumosas intersticiais repletas de gordura neutras e de mucopolissacarídeos. Pode desenvolver glomerulosclerose segmentar focal e global e outras alterações da injúria renal progressiva., incluindo esclerose vascular,atrofia tubular e fibrose intersticial. Focos irregulares de espessamento alternando entre atenuação e divisão e laminação da lamina densa. Aspectos clínicos: hematúria macroscópica acompanhada de grumos de células vermelhas. Pode se desenvolver proteinúria. Lesão da Membrana Basal Fina (Hematúria Familiar Benigna): Entidade hereditária muito comum, morfologicamente apresenta afinamento difuso da MBG. Apresenta proteinúria com função renal normal e prognóstico excelente. Glomerulonefrite Crônica: Conjuntos de doenças glomerulares terminais alimentados por diversas correntes de tipos específicos de glomerulonefrites. Morfologia: rins simetricamente contraídos e apresentam superfícies corticais difusamente granulares. Cortex é reduzido e há aumento na gordura pélvica. Ocorre a obliteração dos glomérulos, em massas eosinofílicas acelulares, as escleroses arteriais e arteriolares podem ser evidentes, tem atrofia evidente dos túbulos associados, fibrose intersticial irregular e infiltração leucocítica. Espessamento da íntima arterial, deposição extensa de cristais de oxalato de cálcio e doença cística adquirida. Pericardite, hiperparatireoidismo secundário, hipertrofia ventricular esquerda. Curso clínico: progride lentamente para uma insuficiência renalou morte. Paciente reclama de perda de apetite, anemia, vomito ou fraqueza. 7

8 LESÕES GLOMERULARES ASSOCIADAS A DOENÇAS SISTÊMICAS Associados a injúria glomerular e o envolvimento glomerular é a principal manifestação clínica. Púrpura de Henoch- Schonlein: Lesões purpúricas de pele envolvendo caracteristicamente as superfícies extensoras dos braços e pernas. As manifestações abdominais incluem dor, vomito, sangramento intestinal, artralgia não migratória e anormalidades renais. A manifestação renal inclui hematúria, síndrome nefrítica. Pacientes podem ter púrpura, dor abdominal e anormalidades urinarias como característica dominante. A IgA é depositada no mesângio glomerular em uma distribuição similar àquela da nefropatia por IgA. Morfologia: lesões renais variam desde proliferação mesangial focal branda até difusa. Deposição de IgA, algumas vezes com IgG e C3, na região mesangial. Hemorragias subepidermais e de uma vasculite necrotizante envolvendo alguns vasos da derme. Glomerulonefrite Associada a Endocardite Bacteriana: Tipo de nefrite de complexo imunológico iniciada por complexos de antígenos bacterianos e anticorpos. Hematúria e proteinúria, glomerulonefrite necrotizante focal e segmentar ou difusa. Presença de depósitos imunológicos glomerulares. Nefropatia Diabética: A diabetes melito é a principal causa de morbidade e mortalidade renal. Associada a : proteinúria não nefrótica, síndrome nefrótica e falência renal crônica. Afeta arteríolas, pielonefrite, necrose papilar e causa lesões tubulares. Espessamento da membrana basal capilar, esclerose mesangial sifuda e glomerulosclerose nodular. Defeito metabólico, ligado aos produtos finais da glicosilaçao avançada e efeitos hemodinâmicos associados a hipertrofia glomerular. Perda de podócitos (apoptose). Amiloidose: Associada a depósitos de amiloide nos glomérulos. Obliteração completamente do glomérulo. Pacientes podem apresentar síndrome nefrótica e destruição do glomérulo, morrer de uremia. Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactoide: A fibrilar é uma variante morfológica da glomerulonefrite associada com depósitos fibrilares característicos no mesângio e paredes capilares glomerulares que se assemelham com os amiloides fibrilares superficialmente. Pacientes desenvolvem síndrome nefrótica, hematúria e insuficiência renal progressiva. Mesângio e membranas proliferativas nos glomérulos. A imunotactoide é mais rara, paciente tem deposição de paraproteínas circulantes e/ou Ig monoclonal nos glomérulos. DOENÇAS TUBULARES E INTERSTICIAIS Injúria renal aguda (IRA) e Necrose tubular aguda (NTA): São caracterizadas por diminuição aguda da função renal e por evidências de injúria tubular. Rápida redução da função renal e do fluxo urinário. Causas: Isquemia Injúria tóxica direta aos tubulos Nefrite túbulos-intersticial aguda Obstrução urinaria IRA isquêmica é reversível que surge de uma variedades de condições clínicas (trauma até pancreatite aguda). IRA nefrótica causada por drogas, agentes de contraste rediográfico, veneno, metal pesado, solventes orgânicos Patogenia: injúri tubular, distúrbios persistentes e grave fluxo sanguíneo. Fatores de crescimento estão sendo explorados como agentes terapêuticos para aumentar a reepitelialização na IRA. 8

9 Morfologia: necrose epitelial tubular focal em múltiplos pontos do néfron, ruptura da membrana basal, oclusão dos lumens tubulares pelos grumos. Atenuação ou perda da borda em escova do túbulo proximal, simplificação da estrutura celular, dilatação e vacuolização celular e destacamento de células tubulares não necrozantes para o lúmen tubular. Edema intersticial e acúmulo de leocócitos nos vasa reta dilatados. Há também regeneração celular. Curso clínica: Varia em estágio de iniciação (declínio da eliminação de urina), manutenção (oligúria) e recuperação (aumento do volume da urina). Hipocalemia, aumento da vulnerabilidade para infecção. Nefrite túbulo-intersticial: Têm causas diversas e mecanismos patogênicos diferentes. Aguda tem início rápido com edema intersticial, infiltração leococítica do interstício e necrose tubular focal. A crônica tem infiltração com leucócitos, fibrose intersticial e atrofia tubular espalhada. Pielonefrite e Infecção do Trato Urinário: Afeta túbulos, interstício e pelve renal, sendo uma das doenças mais comum. A aguda é causada por infecção bacteriana e a lesão é associada à infecção do trato urinário. A crônica a infecção bacteriana desempenha papel importante, porém outros fatores estão envolvidos. Etiologia e Patogenia: bacilos Gram-negativos que são habitantes normais do trato intestinal. Escherichia Coli é a mais comum. Na maioria os pacientes se infectam com organismos da própria flora fecal. Existem infecção hematógena (corrente sanguínea) e infecção ascendente (trato urinário inferior). A infecção urinaria é mais comum em mulheres devido a ureta curta, ausência de propriedades bacterianas da próstata, trauma uretral em relação sexual. Causas: Colonização da uretra distal pela bacteria Obstrução do trato urinário causando estase da urina resultam em multiplicação das bactérias livremente sem serem eliminadas. Refluxo vesicuoreteral permite o refluxo da urina da bexiga para ureteres Rfluxo intrarrenal Aguda: Morfologia: inflamação supurativa intersticial, agregados intratubulares de neutrófilos e necrose tubular. Complicações: necrose papilar, pienefrose e abscesso periférico. Focos inflamatórios são substituídos por cicatrizes. Aspectos clínicos: o Obstrução do trato urinário o Instrumentação do trato urinário o Refluxo vesicoureteral o Gravidez o Gênero e idade o Lesões renais pre-existentes o Diabetes melito o o Imunossupressão Dor no ângulo costovertebral, febre, mal-estar, disúria, frequência e urgência, piúria, grumos de leucócitos. Crônica: Inflamação e cicatrização renal estão associadas com envolvimento patológico dos cálices e pelve. Nefropatia de refluxo= forma mais comum, resultado de sobreposição da infecção urinária ou do refluxo vesicoureteral e intrarrenal. Causa cicatrização e insuficiência renal crônica. Pielonefrite Obstrutiva Crônica= contribui para atrofia do parênquima 9

10 Morfologia: rins cicatrizados grosseiramente, nítidas e cortcomedulares sobrepondo cálices dilatados e achatando as papilas. Tubulos atrofiados em partes e hipertrofiados em outras. Neutrófilos no interstício e grumos de pus nos túbulos. Vasos arqueados e iinterlobulares tem esclerose íntima obliterativa, existe fibrose ao redor do epitélio caliceal assim como infiltrados inflamatórios. Aspectos clínicos: dor nas costas, febre, piúria e bacteriúria. Aparecimento de proteinúria e glomerulosclerose é um sinal de prognóstico ruim seguido de falência renal. Nefrite Túbulo-intersticial induzida por Drogas e Toxinas: Drogas podem produzir injúria renal: Induzir reação imunológica intersticial Causar falência renal Causar injúrias sutis, mas cumulativas Aguda: se inicia cerca de 15 dias após a exposição a droga, sendo caracterizada por febre, eosinofilia, anormalidades renais e exantema. Patogenia: mecanismo imunológico mediados por células e/ou IgE às células tubulares ou suas membranas basais Morfologia: anormalidade no interstício, com edema varável, infiltração por células mononucleares. Granulomas não necrozantes intersticiais. Tubulite, graus variável de necrose tubular e regeneração estão presentes. Nefropatia por analgésicos: causada pela ingestão excessiva de analgésicos resultando em nefrite túbulo- intersticial crônica e necrose papilar renal. Patogenia: necrose papilar e nefrite-tubulo intersticial cortical ocorre como consequência do impedimento do fluxo urinário de saída. Geração de metabólitos oxidativos causando injúria. Morfologia: atrofia cortical que recobre as papilas necróticas. Papilas com necrose, calcificação, fragmentação e descamação. Perda e atrofia dos túbulos e fibrose e inflamação intersticial. Aspectos clínicos: mais comum em mulheres e em indivíduos com dores musculares e dores de cabeça frequentes. Incapacidade de concentrar a urina inicialmente, dor de cabeça, anemia, sintomas gastrointestinais e hipertensão acompanham a doença. Pode ocorre infecção urinaria. Hematúria volumosa, cólica renal, necrose e calcificação papilares. Com a retirada do analgésico a função renal pode estabilizar. Nefropatia Associada às DAINEs (DAINEs= classe de drogas as quais produzem uma série de injúrias renais). Tem habilidade de inibir a síntese de prostaglandinas dependente de ciclooxigenase. Falência renal Nefrite intersticial da hipersensibilidade aguda Nefrite intersticial aguda e a doença da lesão mínima Nefropatia membranosa Nefropatia por Aristolóquia: causada por ácido aristolóquico, encontrado em remédios herbáceos. Causa falência renal, fibrose intersticial e escassez relativa de leucócitos infiltrantes. : Outras Doenças Túbulo-intersticiais Nefropatia por Uratos: Em pessoas que possuem distúrbios uricêmicos, podem ocorrer 3 tipos de nefropatias: 10

11 Nefropatia aguda por ácido úrico: causa pela precipitação de cristais de ácido úrico nos túbulos renais, principalmente nos ductos coletores, levando à obstrução, dos néfrons e ao desenvolvimento de falência renal aguda. Nefropatia crônica por uratos (ou nefropatia gotosa): deposição de cristais de urato monossódicos no meio ácido dos túbulos distais e dos ductos coletores como no interstício. A obstrução tubular pelos uratos causa uma atrofia e cicatrização cortical. Nefrolitíase: formação de cálculos de ácido úrico. Hipercalcemia e Nefrocalcinose: Distúrbios associados a hipercalcemia podem induzir à formação de cálculos de cálcio e à deposição de cálcio no rim (nefrocalcinose). Os primeiros danos induzidos pela hipercalcemia ocorrem nas células epiteliais tubulares na forma de distorção mitocondrial e outros sinais de injúria celular. Subsequentemente, os depósitos de cálcio aparecem na mitocôndria, no citoplasma e na membrana basal. Os debris celulares calcificados podem obstruir os lumens tubulares e causar atrofia obstrutiva dos néfrons e fibrose e inflamação intersticial secundária. O primeiro defeito funcional é a incapacidade de concentrar a urina. Nefropatia Aguda por Fosfato: Geralmente ocorrem em pacientes que consomem altas doses de soluções de fosfato orais na preparação para a colonoscopia. Essa doença caracteriza-se por acúmulos extensos de cristais de fosfato de cálcio nos túbulos renais, podendo levar à insuficiência renal. Nefropatia por Cilindros de Cadeias Leves ( Rim do Mieloma ): A insuficiência renal patente ocorre em metade daqueles com mieloma múltiplo e distúrbios linfoplasmáticos relacionados. Diversos fatores contribuem para os danos renais: Proteinúria de Bence Jones e da nefropatia por cilindros; Amiloidose; Doença da deposição de cadeia leve; Hipercalcemia e hiperuricemia. Aspectos clínicos: desenvolvimento de falência renal crônica, falência renal com oligúria e proteinúria de Bence Jones. DOENÇAS VASCULARES Nefrosclerose Benigna: Patologia associada à esclerose das arteríolas renais e das pequenas artérias levando à isquemia focal do parênquima suprido pelos vasos com paredes espessadas e um consequente estreitamento dos lumens. Efeitos: glomerulosclerose e injúria túbulo-intersticial crônica, produzindo redução na massa renal funcional. Essa patologia é mais frequente em negros do que em brancos, está relacionada à idade avançada, hipertensão e diabetes melito. Aspectos clínicos: reduções moderadas no fluxo sanguíneo renal, TFG normal ou levemente reduzida e ocasionalmente, leve proteinúria. Hipertensão Maligna e Nefrosclerose Acelerada: É a forma de doença renal associada à fase maligna ou acelerada da hipertensão. A hipertensão maligna é relativamente incomum, ocorrendo em 1% a 5% de todas as pessoas com pressão sanguínea elevada. Patogenia: Dano vascular nos rins levando à permeabilidade aumentada dos pequenos vasos ao fibrinogênio e a outras proteínas plasmáticas, a injúria endotelial, a morte focal de células das parede vascular e a deposição plaquetária. Isso leva ao aparecimento de necrose fibrinoide das arteríolas e pequenas artérias, inchaço da íntima vascular e trombose intravascular. 11

12 Aspectos Clínicos: Pressões sistólicas maiores do que 200 mmhg e pressões diastólicas maiores que 120 mmhg, papiledemas, hemorragias retinais, encefalopatias, anormalidades cardiovasculares e falência renal. Estenose da Artéria Renal: É o estreitamento da artéria renal, na maioria dos casos em consequência de aterosclerose ou de displasia fibromuscular. Este estreitamento pode impedir a corrente sanguínea de irrigar o rim afetado. Entre as possíveis consequências da estenose da artéria renal estão a hipertensão arterial e a atrofia do rim, o que pode resultar em insuficiência renal caso não seja tratada. Microangiopatias Trombóticas: As microangiopatias trombóticas são um grupo de distúrbios cujas apresentações clínicas, alterações morfológicas e patogênese são muito semelhantes. Elas são compostas, principalmente, por duas doenças: a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). Tanto a SHU como a PTT manifestam-se através de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e, muitas vezes, falência renal. Em ambas encontramos lesões trombóticas de capilares, arteríolas e glomérulos, além de espessamento e necrose da parede vascular. A via patogenética envolvida nesses processos é comum a uma séria de doenças sistêmicas (lesão endotelial e coagulação intravascular). Dessa forma, as lesões vasculares variam de acordo com a gravidade e a duração da doença, mas não com a causa básica. Apesar de serem consideradas como pertencentes a uma mesma síndrome, a SHU e a PTT possuem manifestações clínicas e acometimento preferencial de alguns órgãos que as diferenciam. Síndrome Hemolítico-Urêmica: A SHU pode se apresentar de duas formas: típica ou atípica. A primeira (típica) é mais comum em crianças e está relacionada a infecções intestinais por microrganismos produtores de toxinas semelhantes à Shiga. Os principais responsáveis nesse caso são a Escherichia Coli e o grupo Shiguella. As toxinas secretadas lesam o endotélio e promovem vasoconstrição e ativação plaquetária, propiciando a formação de microtrombos. Posteriormente, surgem insuficiência renal aguda, hematúria, anemia hemolítica microangiopática e distúrbios hemorrágicos. A hipertensão pode estar presente na metade dos casos. Sintomas neurológicos e cardiovasculares também podem aparecer. Esse quadro muitas vezes é precedido por diarreia, vômitos, infecções respiratórias ou vacinação. A segunda (atípica) é mais prevalente em adultos e provavelmente deve-se a deficiências de proteínas regulatórias do complemento, mais comumente do fator H, responsável pela clivagem da convertase C3 da via alternativa, protegendo as células dos danos provenientes da ativação descontrolada do complemento. As alterações morfológicas e as manifestações clínicas são muito parecidas com as da SHU típica. O tratamento varia com o tipo de SHU. Na forma típica trata-se a infecção bacteriana que está causando a microangiopatia trombótica. Já na forma atípica faz-se infusão de plasma ou plasmaferese para reverter a desregulação do complemento. Púrpura Trombocitopênica Trombótica: A PTT é uma doença rara de início súbito. Ela possui uma pêntade clássica composta por anemia hemolítica, trombocitopenia, febre, distúrbios neurológicos e alterações renais. No entanto encontra-se presente apenas em uma pequena parcela dos pacientes. A grande maioria manifesta-se apenas com anemia hemolítica e trombocitopenia. A PTT geralmente é decorrente de déficit funcional da ADAMTS13, uma metaloprotease responsável pela clivagem do fator de Von Willebrand (vwf). Esse defeito pode ser tanto genético como originário de uma reação mediada por anticorpos (processo auto-imune ou induzida por drogas). A não-clivagem do vwf vai gerar 12

13 multímeros muito grandes dessa proteína. Estes se ligam mais facilmente a glicoproteínas presentes nas paredes de plaquetas, promovendo ativação plaquetária espontânea. O resultado é a formação de microtrombos nos leitos vasculares. Os achados clínicos são ditados pela distribuição dos microtrombos, sendo o envolvimento do sistema nervoso central a característica dominante. Esses pacientes apresentam um comportamento paradoxal: ao mesmo tempo em que formam inúmeros microtrombos, eles também são mais suscetíveis a sangramentos cutâneo-mucosos excessivos. Isso se deve ao consumo dos fatores de coagulação, devido ao estado de hipercoagulabilidade sanguínea inicial. O tratamento da PTT também é à base da plasmaferese. Especula-se que essa terapia aja de duas maneiras: a primeira é através da remoção dos auto-anticorpos contra a ADAMTS13 e a segunda é pela reposição dessa enzima. Antes do advento da plasmaferese a taxa de mortalidade era muito alta (em torno de 90% dos pacientes vinham à óbito). Atualmente essa taxa caiu para aproximadamente 15%. Outros Distúrbios Vasculares: Doença Renal Isquêmica Aterosclerótica: A isquemia crônica com insuficiência renal, algumas vezes na ausência de hipertensão pode ser causada por doença bilateral da artéria renal. Doença Renal Ateroembólica: embolização de fragmentos de placas ateromatosas da aorta ou da artéria renal para os vasos renais intraparenquimais. Nefropatia da Anemia Falciforme: a anemia (homozigótica) ou herança (heterozigótica) falciforme pode causar algumas anormalidades clínicas e funcionais como: hematúria, capacidade diminuída de concentração (hipostenúria), necrose papilar e proteinúria. Necrose Cortical Difusa: ocorre mais frequentemente na emergência obstétrica, como na placenta abrupta, choque séptico ou cirurgia extensa. Quando bilateral e simétrica, é fatal na ausência de terapia de apoio. Causa destruição cortical e formação de microtrombos glomerulares e arteriolares. Infartos Renais: os rins são locais favoráveis para o desenvolvimento de infartos. A maioria dos infartos é decorrente do embolismo, cuja principal fonte é a trombose mural no átrio esquerdo como resultado do infarto do miocárdio. A endocardite vegetativa, o aneurisma aórtico e a aterosclerose aórtica são fontes menos frequentes de êmbolos. ANOMALIAS CONGÊNITAS Agenesia do Rim: Corresponde à ausência congênita de um rim (agenesia unilateral) ou dos dois rins (agenesia bilateral). A agenesia bilateral é incompatível com a vida, é geralmente encontrada em crianças natimortas e frequentemente associada a muitos outros distúrbios congênitos, como por exemplo defeitos nos membros e pulmões hipoplásicos, levando à morte prematura. Já a agenesia unilateral é uma anomalia incomum que é compatível com a vida normal se não houver nenhuma outra anormalidade. Hipoplasia: É o fraco desenvolvimento de um ou ambos os rins, embora sejam normais. Em caso de hipoplasia unilateral, apesar de não se manifestarem quaisquer sintomas em alguns casos, em outros, podem surgir dores na zona lombar ou complicações infecções, cálculos ou hipertensão arterial. Caso se manifestem estes problemas, e se o outro rim for normal, deve-se proceder à extração do rim hipoplásico. Se a hipoplasia for bilateral, costuma 13

14 provocar insuficiência renal que compromete a vida poucos dias após o nascimento ou na primeira infância. Rins Ectópicos: A malformação é provocada por uma alteração no desenvolvimento embrionário do rim, normalmente formado na região pélvica. O mais comum é que o rim não suba até ao abdómen e se mantenha na zona referida, mas também pode acontecer que suba demais e se localize mais acima do que o normal, no tórax, ou até se cruze para o lado contrário ao correspondente. A artéria renal que irriga o rim ectópico também tem uma origem anômala e o ureter, tem um comprimento e forma adaptados a situação de cada caso. Rim em Ferradura: Esta malformação caracteriza-se pela fusão de ambos os rins, ligados entre si por uma ponte de tecido renal que une os seus polos superiores ou inferiores (90% são fusionados no polo inferior e 10% no polo superior) e que passa à frente da aorta e da veia cava. Devido a esta malformação, os rins costumam ficar mais próximos da linha média e, muitas vezes, mais abaixo do que o normal, o que provoca uma rotação anômala dos ureteres, favorecendo eventuais obstruções na drenagem da urina. DOENÇAS CÍSTICAS DO RIM Displasia Renal Multicística: É decorrente de uma anormalidade na diferenciação metanéfrica caracterizada histologicamente pela persistência de estruturas anormais nos rins cartilagem, mesênquima indiferenciado e dúctulos coletores imaturos e pela organização lobar anormal. A maioria dos casos está associada com a obstrução ureteropélvica, a agenesia ou atresia ureteral e outras anomalias do trato urinário inferior. A displasia pode ser unilateral ou bilateral e é quase sempre cística. O rim é geralmente aumentado, extremamente irregular e multicístico. Doença policística autossômica dominante (vida adulta): Trata-se de uma doença genética com alta penetrância que afeta cerca de 400 a cada 1000 nascidos vivos. É responsável por cerca de 5-10% dos casos de Insuficiência Renal Crônica que necessitam de diálise ou transplante. Nela, múltiplos cistos se expandem em ambos os rins até destruir o parênquima. Casos unilaterais são mais brandos envolvendo parte dos néfrons e a função renal é mantida até a quarta ou quinta década de vida. Está relacionada com mutações nos genes PKD1 (policistina 1) e PKD2 (policistina 2): PKD1 85% dos casos; doença mais severa; doença renal terminal em uma média de 53 anos de idade; PKD2 mais leve; doença renal terminal em uma média de 69 anos de idade. Morfologicamente os rins encontram-se aumentados, com superfície externa em aparência de massa de cistos. Os cistos crescem a partir dos túbulos através do néfron, tendo epitélio de revestimento variável e são, normalmente, preenchidos por líquido turvo, vermelho ou castanho. Formações epiteliais papilares e pólipos podem se projetar para o lúmen. Quadro clínico: Hematúria, seguida por: proteinúria, poliúria e hipertensão; A excreção de coágulos sanguíneos podem causar cólicas renais; Cerca de 40% dos pacientes apresentam cistos no fígado (doença policística hepática); Prolapso de válvula mitral e outras anomalias cardíacas ocorrem em 20% dos pacientes. Doença policística autossômica recessiva (infância): Doença de caráter genético que costuma se apresentar no período perinatal ou neonatal, podendo também ocorrer na infância ou juventude. Está relacionada com mutação no gene PKHD1 que codifica a fibrocistina. 14

15 Acredita-se que a fibrocistina seja um receptor celular de superfície com papel na diferenciação dos ductos coletores e biliares. Macroscopicamente os rins encontram-se aumentados com aparência externa lisa, mas, aos cortes, podemos notar a aparência em esponja com canais alongados e dilatados, substituindo a medula e o córtex. Microscopicamente encontramos dilatação sacular ou cilíndrica de todos os ductos coletores. Os cistos tem revestimento de células cubóide, refletindo a origem a partir dos ductos coletores. Em quase todos os casos, o fígado apresenta fibrose portal, bem como proliferação dos ductos biliares portais. Doenças Císticas da Medula Renal: Rim Esponjoso Medular: É uma doença de patogênese desconhecida e que acomete, principalmente, adultos. Trata-se de múltiplas dilatações císticas dos ductos coletores da medula. Nefroftise e Doença Cística Medular com Início na Vida Adulta: Os genes NPH1, NPH2 e NPH3 são os genes responsáveis pela herança autossômica recessiva e os genes MCKD1 e MCKD2 da herança autossômica dominante. A lesão inicial se dá nos túbulos distais acarretando em ruptura da membrana basal tubular, seguida de atrofia tubular crônica e fibrose intersticial. Essa lesão túbulo intersticial é a causa da insuficiência renal resultante. São reconhecidas 4 variantes: -Esporádica não familiar (20%); -Nefronoftise juvenil familiar (40%-50%); -Displasia renal-retiniana (15%); -Doença cística medular do adulto (15%). Acredita-se que esse Complexo seja a causa mais comum de Doença Renal Terminal e crianças e jovens adultos. Nas crianças, apresenta-se inicialmente com poliúria e polidipsia. Na Nefronoftise juvenil, pode ocorrer anormalidades motoras oculares, retinite pigmentosa, fibrose hepática e anormalidades cerebelares. A progressão para insuficiência renal se dá em 5-10 anos. Morfologicamente os rins são pequenos. Os cistos encontram-se localizados na junção corticomedular e são revestidos por epitélio pavimentoso ou cubóide e são, geralmente, cercados por células inflamatórias ou tecido fibroso. No córtex encontramos atrofia generalizada, espessamento das membranas basais dos túbulos contorcidos proximais e distais e fibrose intersticial. Alguns glomérulos podem estar hialinizados. Doença Cística Adquirida (associada à diálise): Como o próprio nome já diz, a doença não tem caráter genético e está mais relacionada com a diálise. Os cistos medem entre 0,5-2 cm de diâmetro revestidos por epitélio pavimentoso, por vezes hiperplásico, contendo líquido claro com cristais de oxalato de cálcio. A doença cursa com poucos sintomas, às vezes hematúria, e a complicação mais grave seria o surgimento de um carcinoma de células renais nas paredes dos cistos (observado em 10% dos pacientes). Cistos Simples: Cistos múltiplos ou únicos, translúcidos e preenchido por líquido claro. Hemorragias associadas podem causa distensão súbita e dor. Clinicamente a sua importância se dá na diferenciação com tumores renais. Para diferenciá-los dos tumores renais basta observar que os cistos apresentam contorno liso, são avasculares e formam sinais líquidos, ao invés de sólidos, no ultrassom. OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO (UROPATIA OBSTRUTIVA) 15

16 O reconhecimento da obstrução urinária é importante porque a obstrução aumenta a chance de infecção e de formação de pedra e, se não aliviada, a obstrução pode levar a uma atrofia renal permanente chamada de hidronefrose ou uropatia obstrutiva. A obstrução pode ser súbita ou insidiosa, parcial ou completa, unilateral ou bilateral e pode ocorrer em qualquer nível do trato urinário. Pode ser causadas por lesões intrínsecas ou extrínsecas que comprimem o ureter. A causas mais comuns são anomalias congênitas, cálculos, hipertrofia prostática benigna, tumores, inflamação, gravidez. Achados patológicos que resultam da obstrução urinária: uretra tortuosa e comprimida, bexiga dilatada e hipertrófica, cistite, cálculos que se formam na urina estagnada e infectada, prostatite, epididimite e orquite devido a extensão de infecções da bexiga, hidroureter e hidronefrose (longo prazo). Hidronefrose: Dilatação da pelve renal e cálices, com atrofia renal, associada a obstrução urinária. A filtração glomerular persiste após obstrução, provocando aumento da pressão na pelve renal. UROLITÍASE (CÁLCULOS RENAIS, PEDRAS) Podem se formar em qualquer nível do trato urinário mas geralmente se formam no rim. A urolitíase é um problema clinico frequente, os homens são mais afetados, o pico de idade é de 20 aos 30 anos. Predisposição familiar também interfere e muitos erros inatos do metabolismo como gota também se relacionam a formação de cálculos. Existem 4 tipos principais de cálculos: cálculos de cálcio, cálculos de fosfato triplo ou cálculos de estruvitas, cálculos de ácido úrico, e cálculos de cistina sendo o primeiro mais frequente e o ultimo o menos freqüente. Embora possa haver muitas causas para o início e propagação dos cálculos o determinante mais importante é uma concentração urinaria aumentada de constituintes dos cálculos de modo que exceda sua solubilidade. São unilaterais em 80% dos pacientes são importantes quando obstruem o fluxo urinário ou produzem ulcerações e sangramento. Os cálculos menores são preocupantes pois podem atingir o ureter e causar dor intensa, e além disso o cálculos predispõe a infecções sobrepostas tanto por sua natureza obstrutiva quando pelo trauma que produzem. 75% sais de cálcio = Hipercalcemia e hipercalciúria 15% Mg/Amônia/P (triplo) = Infecção por bactérias produtoras de ureia 6% ácido úrico = Hiperuricemia TUMORES DO RIM Tumores Benignos: Adenoma Papilar Renal: Origem: túbulos renais. (São mais frequentemente papilares, por isso nas classificações mais recentes são chamados de adenomas papilares). Frequência: 7-22% das necropsias. Macroscopia: Nódulos amarelo-acinzentados corticais proeminentes (presentes invariavelmente no córtex, discretos e bem circunscritos), em geral com menos de 0,5cm e encapsulados. Microscopia: Papilas, túbulos, glândulas, cordões com células ricas em lipídeo. (As células podem crescer como túbulos, glândulas, cordões e lâminas de células. As células são desde cuboides a poligonais em sua forma e possuem núcleos regulares, pequenos, centrais um citoplasma reduzido e nenhuma atipia.) 16

17 Observação: Tumores entre 2-3cm tem comportamento indeterminado (raramente metastatizam). Angiomiolipoma: Tumores Malignos: Macroscopia: Tumores de tipo Hamartoma circunscritos mas as vezes mais ou menos invasivos. São amarelo-avermelhados, bocelados, por vezes formase cistos, calcificações, hemorragias e necrose. Trata-se de um tumor benigno que consiste de vasos, músculo liso e gordura. Microscopia: Vasos, músculo liso, tecido adiposo mesclados. Observação: Associação com Esclerose tuberosa (epilepsia, retardo mental, anomalias cutâneas. Angiomiolipomas estão presentes em 25% a 50% dos pacientes com esclerose tuberosa uma doença causada por mutações de perda de função nos genes supressores de tumor TSC1 e TSC2. Ocorrem lesões no córtex cerebral que produzem eplepsia e retardo mental, uma variedade de anormalidades na pele e tumores benignos incomuns em outros locais como no coração. A importância clínica dos angiomiolipomas é amplamente decorrente de sua suscetibilidade à hemorragia espontânea. Oncocitomas: Origem: Células intercaladas dos túbulos coletores. Incidência: 5% a 15% das neoplasias renais removidas cirurgicamente. Não é um tumor incomum. Macroscopia: Encapsulados, castanhos a marrom-avermelhado, até 12cm. Microscopia: Células eosinofílicas grandes, núcleo pequeno e nucléolo evidente. Ultraestruturamente as células eosinofílicas tem múltiplas mitocôndrias. Carcinoma de Células Renais (Adenocarcinoma do Rim): Definição: Neoplasia epitelial maligna originada a partir da célula tubular proximal. Freqüência: o - 1 3% de todos os cânceres viscerais em homens. o - 3 em cada 1 acontecem na 5ª ou 6ª décadas de vida. o % dos cânceres renais. Epidemiologia: Tabaco é o maior fator de risco. Obesidade, hipertensão, uso de estrogênio, exposição a asbestos, derivados do petróleo e metais pesados, doença cística adquirida e esclerose tuberosa também são fatores de risco. Clínica: - Tríade clássica (só ocorre em 10% dos casos): hematúria (90% dos casos), dor costovertebral e massa palpável. o o o - Outras manifestações: febre, fraqueza, perda de peso, as vezes assintomático, até 10cm. -Podem ocorrer também Síndromes Paraneoplásicas: (por produção hormonal pelo tumor), Policitemia (eritropoetina), hipercalcemia (paratormônio), hipertensão (renina), Feminilização/masculinização, cushing (ACTH), eosinofilia, amiloidose secundária. - Muitas das vezes ocorre metástase antes do aparecimento dos sintomas. Macroscopia: tumores polares (mas podem ocorrer em qualquer parte do rim), circunscritos, substituindo o parênquima, sólidos, amarelo-acinzentados, ricos em necrose e hemorragia. Observação: o - raramente císticos, devendo diferenciar-se de cistos hidáticos e cistos multiloculados (benignos). 17

18 o - Crescem distorcendo a pelve, invadem cápsula renal, fáscia de Gerota e tecidos peri renais. o - Invadem por crescimento direto em veias renais, podendo invadir veia cava até o átrio direito. Microscopia: papilas, túbulos, glândulas, cordões ou massa de células. Tipo mais comum: o - células claras (glicogênio e lipídeos). o - células granulares (menos freqüente) Atipias citológicas variáveis (GI, GII, GIII, GIV). Metástases: pulmões (50%), ossos (33%), gânglios regionais, fígado, adrenais, cérebro, rim contralateral (10-15%). Sobrevida: 45-75% sobrevive até 5 anos na ausência de metástases. Carcinomas Uroteliais da Pelve Renal: Passam de papilomas aparentemente benignos para carcinomas uroteliais (célula transicional) invasivos. Geralmente se tornam clinicamente aparentes dentro de pouco tempo já que como se localizam na pelve por fragmentação produzem uma hematúria significativa. Esse tumor pode causar bloqueio no fluxo de saída urinário e levar a uma hidronefrose palpável e dor no flanco. Podem ocasionalmente ser múltiplos envolvendo a pelve, os ureteres e a bexiga. A infiltração da parede da pelve e dos cálices é comum, por essa razão, apesar de aparentemente pequeno, e ilusoriamente benigno, o prognóstico para esses tumores relativamente não é bom. 18