A evolução da qualidade da imagem em mamografia no Estado do Rio de Janeiro *

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1 Artigo Origial Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro A evolução da qualidade da imagem em mamografia o Estado do Rio de Jaeiro * Evolutio of mammographic image quality i the state of Rio de Jaeiro Vaessa Cristia Felippe Lopes Villar 1, Marismary Horsth De Seta 2, Carla Loureço Tavares de Adrade 2, Elizabete Viaa Delamarque, Aa Cecília Pedrosa de Azevedo 4 Villar VCFL, De Seta MH, Adrade CLT, Delamarque EV, Azevedo ACP. A evolução da qualidade da imagem em mamografia o Estado do Rio de Jaeiro. Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2. Resumo Abstract Objetivo: Avaliar a evolução da qualidade da imagem de mamógrafos localizados o Estado do Rio de Jaeiro, de 2006 a 2011, com base em parâmetros medidos e observados durate ispeções saitárias. Materiais e Métodos: Estudo descritivo sobre a evolução de parâmetros que codicioam a qualidade da imagem focalizou 2 mamógrafos, ispecioados o míimo duas vezes, com itervalo de um ao. Resultados: Dos 16 parâmetros avaliados, apresetaram mais de 0 de coformidade: força do dispositivo de compressão (,1), processameto dos filmes (2,), resposta do filme do serviço (2,), detalhes lieares de baixo cotraste (2,2), visualização de massas tumorais (6,), ausêcia de artefatos de imagem (4,1), existêcia de processadoras específicas para mamografia (,2). Importates parâmetros apresetaram-se abaixo de 0 de coformidade: realização de testes mesais da qualidade de imagem pelo estabelecimeto (2,) e detalhes de alto cotraste, que dizem respeito à visualização de microcalcificações (4,1). Coclusão: A aálise revelou situações críticas da atuação da vigilâcia saitária, cuja prioridade deveria ser dirigida aos estacioários, ou seja, os mamógrafos que permaeceram a situação de ão coformidade as ispeções realizadas com itervalo de um ao. Uitermos: Mamografia; Neoplasias da mama; Garatia da qualidade; Cuidados de saúde; Qualidade da imagem; Vigilâcia saitária. Objective: To evaluate the evolutio of mammographic image quality i the state of Rio de Jaeiro o the basis of parameters measured ad aalyzed durig health surveillace ispectios i the period from 2006 to Materials ad Methods: Descriptive study aalyzig parameters coected with imagig quality of 2 mammography apparatuses ispected at least twice with a oe-year iterval. Results: Amogst the 16 aalyzed parameters, preseted more tha 0 of coformity, amely: compressio paddle pressure itesity (.1), films developmet (2.), film respose (2.), low cotrast fie detail (2.2), tumor mass visualizatio (6.), absece of image artifacts (4.1), mammography-specific developers availability (.2). O the other had, relevat parameters were below 0 coformity, amely: mothly image quality cotrol testig (2.) ad high cotrast details with respect to microcalcificatios visualizatio (4.1). Coclusio: The aalysis revealed critical situatios i terms of compliace with the health surveillace stadards. Priority should be give to those mammography apparatuses that remaied o-compliat at the secod ispectio performed withi the oe-year iterval. Keywords: Mammography; Breast eoplasms; Quality assurace; Health care; Quality cotrol; Public health surveillace. INTRODUÇÃO O câcer de mama é um grave problema de saúde pública e apotam-se deficiêcias o seu diagóstico e tratameto, o Brasil, com graves disparidades os desfechos decorretes dos efeitos das diversidades geográficas, sociais, * Trabalho realizado a Escola Nacioal de Saúde Pública Sergio Arouca/Fudação Oswaldo Cruz, Rio de Jaeiro, RJ, Brasil. 1. Mestre, Aalista de Gestão em Saúde do Istituto Nacioal de Ifectologia Evadro Chagas/Fudação Oswaldo Cruz, Rio de Jaeiro, RJ, Brasil. 2. Doutoras, Professoras do Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Escola Nacioal de Saúde Pública Sergio Arouca/Fudação Oswaldo Cruz, Rio de Jaeiro, RJ, Brasil.. Mestre, Assistete de Pesquisa do Cetro Colaborador em Vigilâcia Saitária da Escola Nacioal de Saúde Pública Sergio Arouca/Fudação Oswaldo Cruz, Rio de Jaeiro, RJ, Brasil. 4. Doutora, Física, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Jaeiro, Rio de Jaeiro, RJ, Brasil. éticas e socioecoômicas a prestação de serviços. Etre os fatores idetificados, apota-se o atraso o diagóstico decorrete da baixa implemetação do rastreameto mamográfico (1), exame de eleição que permite a detecção de lesões da ordem de milímetros. Dados da Pesquisa Nacioal por Amostra de Domicílio revelam o crescimeto o úmero de exames os últimos aos (2), represetado um aumeto, aida que desigual, o acesso à mamografia. Iiquidades a superar o acesso, é importate demarcar que a efetividade desse rastreameto é iflueciada por parâmetros relacioados ao próprio mamógrafo, ou seja, força de compressão, alihameto da badeja, Edereço para correspodêcia: Vaessa Cristia Felippe Lopes Villar. Aveida Brasil, 46, Maguihos. Rio de Jaeiro, RJ, Brasil, vaessalopesvillar@gmail.com. Recebido para publicação em 2/6/2014. Aceito, após revisão, em 1// Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagóstico por Imagem Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2

2 Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro icidêcia do feixe de raios X, e ao processameto de imagem, escolha da técica, posicioameto da paciete e iterpretação da imagem. Todos esses parâmetros que codicioam a qualidade da imagem mamográfica devem estar direcioados para que o programa de rastreameto obteha sucesso (,4). Tedo em vista o coseso acadêmico e clíico sobre a mamografia ser o exame de eleição para o rastreameto do câcer de mama (), é ecessário que desse exame resultem images de boa qualidade, obtidas com o uso da meor dose de radiação possível. No Brasil, as iiciativas voltadas para a qualidade em mamografia se iiciaram em 11, com o Programa de Cotrole de Qualidade em Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia, de adesão volutária (6,). Na mesma década, a Portaria 4/ estabeleceu as diretrizes para proteção em radiodiagóstico médico e odotológico (6,,). Recetemete, realizaram-se diversos estudos relacioados sobre a qualidade da imagem (10,11), recomedações para o rastreameto do câcer de mama por exames de imagem (), adesão à mamografia (1), ovas técicas relacioadas ao diagóstico do câcer mamário (14 16),, bem como sobre a importâcia da auditoria itera os serviços de mamografia como ferrameta para retratar a qualidade do serviço (1). Recohecedo essas e outras iiciativas empreedidas por sociedades médicas, istituições de saúde, uiversidades, cetros de pesquisa e órgãos goverametais, destacamos este estudo os serviços de vigilâcia saitária, a quem cabe liceciar e ispecioar os serviços que realizam a mamografia, e devem-se somar outros esforços o cotexto da implemetação do Programa Nacioal de Qualidade em Mamografia (PNQM) (1), istituído pelo Miistério da Saúde brasileiro em 20. Espera-se que o PNQM teha para o Brasil resultados similares aos alcaçados pelo Mammography Quality Stadards Act (MQSA), de, os Estados Uidos da América (EUA) (1). Para isso, é ecessário que o estabelecimeto dispoha de um programa de qualidade sob a resposabilidade de um físico, e que iclua capacitações dos médicos e técicos iseridos o processo de trabalho (11,1). O presete estudo teve por objetivo avaliar a evolução da qualidade da imagem de 2 mamógrafos localizados o Estado do Rio de Jaeiro, de 2006 a Deve-se ressaltar que a qualidade da imagem mamográfica, um problema já equacioado os países desevolvidos, tem-se revelado uma grade preocupação os países emergetes, a última década (,1). Dessa forma, além de dialogar com as ecessidades de aprimorameto do sistema de saúde brasileiro, este estudo pode cotribuir para laçar luzes sobre outras realidades em que parâmetros críticos referetes à qualidade da imagem mamográfica estejam comprometedo a qualidade da assistêcia, mormete o tocate ao diagóstico oportuo, que codicioa o curso e os resultados do tratameto do câcer de mama. MATERIAIS E MÉTODOS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacioal de Saúde Pública Sergio Arouca, mediate o Parecer 1/2011, e ão requereu fiaciameto extero. O estudo se situa a iterface da avaliação da qualidade dos serviços e da avaliação ormativa, com abordagem predomiatemete quatitativa. Utilizaram-se dados secudários procedetes de registros admiistrativos da Superitedêcia de Vigilâcia Saitária da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Jaeiro (Suvisa/SES/RJ) de ispeções os estabelecimetos que realizam mamografia. Os dados, coletados etre agosto e outubro de 2011, compõem variáveis uméricas e categóricas. A uidade de aálise eleita é o mamógrafo. Optou-se, o caso da existêcia de mais de um mamógrafo em um dado estabelecimeto, pela mauteção o estudo daquele mamógrafo para o qual ocorreram duas ispeções. Os critérios de iclusão o estudo foram: mamógrafos localizados em estabelecimetos de resposabilidade da Suvisa/SES/RJ, ispecioados o míimo duas vezes o período, com itervalo míimo de um ao etre as ispeções; relatórios de ispeção dispoíveis a rede local de computadores. Foram excluídos os mamógrafos cuja resposabilidade de ispeção teha sido trasferida para os muicípios, ateriormete a Da aplicação dos critérios de iclusão e exclusão resultaram 2 mamógrafos localizados em 2 estabelecimetos. Costruiu-se um istrumeto para coleta das 16 variáveis do estudo, selecioadas etre os parâmetros cotidos o Roteiro de Ispeção em Mamografia da Suvisa/SES/RJ, baseado a Portaria 4/ (), e as medidas realizadas pelos físicos desse serviço de vigilâcia saitária. A descrição dessas variáveis, bem como suas expectativas de desempeho (padrões), ecotram-se expostos a Tabela 1. Os resultados fiais dos testes realizados diretamete o mamógrafo ou por meio de um simulador de estruturas mamárias (fatoma) foram trasformados em variáveis dicotômicas em relação à coformidade: coforme ou ão coforme. Cosiderou-se como coformidade o atedimeto aos parâmetros detro das faixas precoizadas para cada teste cotidas o roteiro de ispeção da Suvisa/SES/RJ. Com o uso do programa Statistical Package for the Social Sciece (SPSS versão 1), procedeu-se à aálise descritiva da coformidade de cada parâmetro a primeira e a última ispeção. Para o cojuto dos mamógrafos, comparou-se a situação de coformidade a seguda com a da primeira ispeção, resultado uma aálise da evolução do parâmetro, classificada coforme descrito a Tabela 2. RESULTADOS O cojuto dos estabelecimetos estudados é composto por 21 (40,4) mamógrafos localizados em estabelecimetos hospitalares e 1 (,6) localizados em uidades am- Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2

3 Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro Tabela 1 Descrição dos parâmetros e padrões utilizados o estudo. Realização de testes mesais de qualidade da imagem Avaliação da colimação Cotrole automático de exposição Força do dispositivo de compressão Alihameto do dispositivo de compressão Dose de etrada a superfície do simulador Processameto dos filmes Resposta do filme do serviço Detalhes de alto cotraste (microcalcificações) Detalhes circulares de baixo cotraste (discos) Detalhes lieares de baixo cotraste (fibras) Visualização de massas tumorais Desidade ótica de fudo (DO) Ídice de cotraste Ausêcia de artefatos de imagem Existêcia de processadoras específicas para mamografia Padrões O prestador realiza testes mesais de qualidade de imagem e os resultados ficam à disposição da autoridade saitária Os raios X devem cobrir todo o filme e ão ultrapassar a badeja de suporte Não deve apresetar variações maiores que 20 para mamas etre 2 e mm de espessura. Desejável que a variação ão ultrapasse a 10 A força de compressão exercida pela badeja deve se situar etre 11 e 1 kg A deformação aceitável é de, o máximo, mm A dose deve ser meor que 10 mgy O processameto dos filmes deve ateder aos padrões físicos de qualidade Os filmes utilizados devem ateder a especificações míimas para a produção de imagem adequada Objetos de pequeo tamaho e alto cotraste devem ser visualizados até o cojuto de 0,2 mm de diâmetro Objetos de baixo cotraste, discos de poliéster, com 2 mm de diâmetro e espessuras etre 0, e,0 mm devem ser visualizados até o º disco Objetos lieares de baixo cotraste de diversos diâmetros simulam tecido fibroso em tecido adiposo. Deve ser visualizada até a fibra de 0, mm Calotas esféricas de áilo simulam massas tumorais. Deve ser visualizada a 4ª massa calota de 4,0 mm de diâmetro e 2,0 mm de espessura Medida em um poto de imagem do simulador situado a 6 cm da parede torácica e cetrado lateralmete o filme. Valor limite etre 1,10 e 1,0 O cotraste da imagem iterfere a visualização de estruturas. Represetado por meio de potos de desidade ótica do filme do serviço avaliado. Valores etre 0, e 0,6 Artefatos de imagem são defeitos o processameto que podem resultar em iformações perdidas ou mascaradas. Não devem estar presetes A existêcia de processadora específica para mamografia garate a mauteção da regulagem adequada para a espessura do filme mamográfico Tabela 2 Descrição dos critérios para aálise da evolução dos parâmetros. bulatoriais. Quato à atureza jurídica, (1,) são estatais, (6,) são privados, () são beeficetes e 1(1,) é militar. Vite e oito (,) deles realizam atedimeto pelo Sistema Úico de Saúde e 24 (46,2) ão realizam este atedimeto. Dos 16 parâmetros avaliados, apresetaram mais de 0 de coformidade os mamógrafos avaliados: força do dispositivo de compressão; processameto dos filmes; resposta do filme do serviço; detalhes lieares de baixo cotraste (fibras); visualização de massas tumorais; ausêcia de artefatos de imagem; existêcia de processadoras específicas para mamografia. Três parâmetros apresetaram-se abaixo de 0 de coformidade: realização de testes mesais da qualidade de imagem; detalhes de alto cotraste (microcalcificações); detalhes circulares de baixo cotraste (fibras). Situação Matida a coformidade Piorou a coformidade Melhorou a coformidade Estacioário Descrição A coformidade verificada a primeira ispeção mateve-se a última ispeção A coformidade verificada a primeira ispeção ão mais se verificou a seguda ispeção A ão coformidade observada a primeira ispeção evoluiu para uma situação de coformidade a seguda ispeção A ão coformidade observada a primeira ispeção se mateve a seguda ispeção Tabela Percetual de mamógrafos em situação de coformidade a primeira e última ispeção. Realização de testes mesais de qualidade da imagem Avaliação da colimação Cotrole automático de exposição Força do dispositivo de compressão Alihameto do dispositivo de compressão Dose de etrada a superfície do simulador Processameto dos filmes Resposta do filme do serviço Detalhes de alto cotraste (microcalcificações) Detalhes circulares de baixo cotraste (discos) Detalhes lieares de baixo cotraste (fibras) Visualização de massas tumorais Desidade ótica de fudo Ídice de cotraste Ausêcia de artefatos de imagem Existêcia de processadoras específicas para mamografia Coformidade () Primeira ispeção 26, 64,6 6 2, 2,,1 4, 4, 0,4 4,1 6,1 60, 6,6 66,0 64,, Última ispeção 2, 62,,1 2,, 2, 2, 4,1 4,1 2,2 6, 62, 64,0 4,1,2 O parâmetro realização de testes mesais de qualidade da imagem apresetou o pior resultado, com valores muito baixos, de 26, a primeira ispeção e 2, a última. A Tabela mostra, para o cojuto de mamógrafos, os percetuais de coformidade para cada parâmetro. Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2

4 Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro A aálise comparativa da evolução da situação de coformidade é apresetada com base as situações possíveis: matida a coformidade, piorou ou melhorou a coformidade, e estacioário. A evolução dos parâmetros relativos ao mamógrafo e processadoras é apresetada a Tabela 4. Destacam-se a força do dispositivo de compressão e o processameto dos filmes. O primeiro parâmetro mateve-se majoritariamete em situação satisfatória coformidade matida as duas ispeções e aida melhoria para a situação de coformidade em 1,4 dos mamógrafos. O segudo parâmetro, mesmo estado em situação de coformidade meos vatajosa (coformidade matida em 26,), melhorou a situação de coformidade em outros 2, do total de mamógrafos. A evolução da qualidade de imagem propriamete dita, ou seja, como resultado do exame mamográfico realizado, é mostrada a Tabela. Nela, o parâmetro ausêcia de artefatos de imagem apresetou o melhor desempeho, tedo em vista a situação de coformidade matida em,6 dos mamógrafos, e a melhoria da situação de coformidade em outros 0,. Nesse parâmetro, a piora e a situação estacioária apresetaram-se com percetuais baixos, de,. Na maior parte dos parâmetros, cotudo, a melhoria da coformidade a última ispeção ão foi tão expressiva e um fator preocupate é o alto estacioário, ou seja, parâmetros que apresetaram ão coformidade as duas ispeções. DISCUSSÃO A qualidade da imagem pode ser etedida como uma imagem mamográfica com desidades óticas agradáveis ao olho humao e de boa visualização de tecidos relevates para um diagóstico seguro (20), iflueciada pela desidade da mama, técica radiográfica, localização da lesão, características de maligidade e casaço do radiologista (). A qualidade da iterpretação da imagem depede da subjetividade, que se relacioa com a experiêcia do observador, o seu casaço físico e esforço e as codições de visibilidade (20). Embora cada sistema de saúde empreeda iiciativas codizetes com o seu modo de operação, a melhoria da qualidade da imagem mamográfica tem sido atribuída iteracioalmete ao desevolvimeto de programas de acreditação, certificação e o campo da regulação estatal (21). Nos EUA, com o recohecimeto da ecessidade de ormas acioais em mamografia, implatou-se um cojuto de recomedações para todos os estabelecimetos por meio da assiatura do MQSA, em (22). Um estudo apota que a qualidade da mamografia melhorou os EUA como resultado de acreditação e MQSA, Tabela 4 Evolução dos parâmetros relacioados aos mamógrafos e processadoras. Situação Matida a coformidade Piorou a coformidade Melhorou a coformidade Estacioário Total Avaliação da colimação Cotrole automático de exposição Força do dispositivo de compressão Alihameto da badeja de compressão Dose de etrada a superfície do simulador Processameto dos filmes Resposta do filme do serviço Processadoras específicas para mamografia , 4,1 4,6, 26, 2 6, ,,6 1, 4,6 1,4, , 1,4 1, 2, 6, ,,6 2,, ,* 6,2* 0,4* 100 4,6* 4,6* 100 * A difereça para os 100 correspode à ausêcia de iformação os relatórios de ispeção. Tabela Evolução dos parâmetros relacioados à qualidade da imagem. Situação Matida a coformidade Piorou a coformidade Melhorou a coformidade Estacioário Total Testes mesais de qualidade de imagem Detalhes de alto cotraste (microcalcificações) Detalhes circulares de baixo cotraste (discos) Detalhes lieares de baixo cotraste (fibras) Visualização de massas tumorais Desidade ótica de fudo Ídice de cotraste Ausêcia de artefatos de imagem ,4 42, 0,4, 44,2 42,, ,0 4,6 1, 21,2 21,2, , 21,2 0 1, 1,2 0, , 0, 1,4 1,4, 4 0 4,2* 6,2* * A difereça para os 100 correspode à ausêcia de iformação os relatórios de ispeção. Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2

5 Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro 0 que cotribuiu para detecção precoce do câcer de mama e uma melhoria a sobrevivêcia das mulheres (22). Cotudo, a Carolia do Norte ão se atribui formalmete o gaho de qualidade da mamografia uicamete ao MQSA. Ressaltam os autores que esse gaho de qualidade se iiciou com o ACR Mammography Accreditatio Program e as ispeções ateriores realizadas (2). Na Europa, o Europea Guidelies (24) de 2006 icluiu as diretrizes para os diversos estabelecimetos especializados o tratameto do câcer de mama. Essas diretrizes respoderam à ecessidade de padroização do combate ao câcer de mama para todos os países. As ormas abragem desde a implemetação de programas de rastreio até o tratameto, icluido ações de garatia de qualidade (24). De maeira meos abragete, a Turquia, que ão possui padrões de qualidade estabelecidos acioalmete para acreditação, dispõe do Maual de Padrões de Qualidade para Mamografia Covecioal, preparado pela sociedade radiológica. Em Istambul foi realizado estudo em 0 estabelecimetos públicos e privados e cocluiu-se que a qualidade da mamografia foi isuficiete em 1 dos 0 () estabelecimetos estudados (2). No Brasil, seguido essa tedêcia iteracioal, destacou-se ateriormete a iiciativa pioeira do Programa de Cotrole de Qualidade em Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia, de 11, e da Portaria 4/ (6 ). Cotudo, apesar da abragêcia acioal dessa Portaria, ão se observou padroização das iiciativas os diferetes Estados e muicípios. Além de esforços de profissioais ligados a sociedades médicas, istituições de saúde, uiversidades e cetros de pesquisa, em trabalhos recetes (,10 1,26), a melhoria tem sido creditada, em algus estudos, à atividade regulatória da vigilâcia saitária (6,,2). Ao lado das iiciativas iteracioais, os estudos acioais abordam dados referetes à qualidade da imagem (,2). Os resultados ecotrados o Rio de Jaeiro, embora ão sejam passíveis de geeralização, podem refletir que a realidade ecotrada esse Estado é bastate semelhate à maioria dos Estados brasileiros, tedo em vista a orma regulametadora ser de âmbito acioal, e os serviços estaduais de vigilâcia saitária estarem sujeitos aos mesmos codicioates de fucioameto. Apesar de existirem difereças de métodos, pode-se afirmar que os resultados ecotrados este estudo diferem de outro, realizado a Paraíba, em que se abordou a evolução da qualidade da imagem, o período de 1 a 200, em um total de 1 serviços (). Nele se cocluiu pelo impacto positivo da implatação do programa a qualidade das images mamográficas. Cico estabelecimetos alcaçaram o que a faixa deomia como de excelêcia, outros cico atigiram o ível desejado e sete alcaçaram o ível imprescidível. Nehum serviço estava o ível idesejado, ou seja, com ão coformidade em pelo meos quatro parâmetros avaliados (). Por outro lado, o Distrito Federal, em 200, um estudo descreveu que a iterveção da vigilâcia saitária impactou positivamete os serviços de mamografia, porém abaixo do esperado, que era de 0 de coformidade a qualidade de imagem (2). Em um segudo estudo realizado o mesmo local, em 20, em serviços, a implatação de um programa de qualidade em mamografia foi efetiva para a melhoria dos parâmetros de operação do mamógrafo, apesar de 40 dos estabelecimetos ão atigirem o ível aceitável de 0 de coformidade (6). No presete estudo realizado o Rio de Jaeiro, resultados positivos foram observados os parâmetros força do dispositivo de compressão etre 11 e 1 kg, que passou de 2, a primeira ispeção para,1 a última. Resultado positivo também foi ecotrado o Distrito Federal (6), com 4,6 a primeira ispeção e,1 a última. A importâcia deste parâmetro reside o fato de a compressão da mama proporcioar o espalhameto adequado das estruturas, evitar sobreposição de images e perda de defiição das estruturas da mama, reduzir a dose de radiação e melhorar a visibilidade das lesões, com compressão tolerável para a mulher (etre 11 e 1 kg) (,). A importâcia do cotrole automático de exposição cosiste em mater certo grau de escurecimeto costate das images de mamas de espessuras etre 2 e cm. No estudo em questão, o grau de coformidade do parâmetro cotrole automático de exposição dimiuiu, passado de 6 para, o que gera preocupação. Tal fato ão foi percebido o estudo do Distrito Federal, que descreveu um aumeto de,1 para 6,6 (6). O cotrole automático de exposição é o mais importate procedimeto relacioado diretamete com qualidade de imagem e dose, e a êfase o teste de cotrole automático de exposição pode forecer uma iformação sobre a performace do sistema (21). Quato ao processameto dos filmes radiográficos, os resultados de coformidade ecotrados a última ispeção o Estado do Rio de Jaeiro (2,) estão acima dos ecotrados o Distrito Federal (4,) (6), mas ota-se que o processameto dos filmes aida é um poto crítico a cadeia de produção de imagem mamográfica. Isto é cofirmado por meio da visualização dos detalhes circulares de baixo cotraste (discos). Para Corrêa et al. (2), a visualização dos detalhes circulares de baixo cotraste é o idicador mais fiel de qualidade de imagem, que retrata a qualidade do processameto. No Rio de Jaeiro se observa uma dimiuição de coformidade em um patamar abaixo de 0 de coformidade, com valores de 4,1 para 4,1. Tal fato também é observado o Distrito Federal, que passa de 62, de coformidade a primeira ispeção para 4,6 a última (6). No presete estudo, os resultados que mais se aproximam dos ecotrados os estudos ateriores dizem respeito aos parâmetros visualização de detalhes lieares de baixo cotraste (fibras) de diversos diâmetros que simulam extesões de tecido fibroso em tecido adiposo e massas tumorais (2). Nos estudos realizados o Distrito Federal, aproximam-se de 100 de coformidade a última ispeção (6) cotra 6,1 e 2,2 o Rio de Jaeiro. Para o parâmetro visualização Radiol Bras. 201 Mar/Abr;4(2):6 2

6 Villar VCFL et al. / Qualidade da imagem em mamografia o Rio de Jaeiro de massas tumorais, este resultado é particularmete aimador, mesmo ão se atigido o esperado. De todos os parâmetros de qualidade de imagem, este traduz uma medida realística da qualidade (2). Outro parâmetro importate é a ausêcia de artefatos de imagem. Os artefatos são defeitos, geralmete decorretes da maipulação iadequada dos filmes (2), que podem iterferir o resultado fial da imagem e mascarar ou ocultar alterações existetes (20). O padrão ausêcia de artefatos de imagem evoluiu o estudo do Rio de Jaeiro, de 64, para 4,1, cotra 40 e 6,6 o Distrito Federal. A exigêcia de testes mesais de cotrole de qualidade do processameto dos filmes, desacompahada da obrigatoriedade de se ter equipametos para a sua realização (,), tem sido apotada como um grade problema. Registre-se que a resposabilidade pela realização desses testes cabe ao prestador. Esse parâmetro apresetou o pior resultado, com um percetual de mamógrafos em situação estacioária de 6. A Portaria 4/ () defie que uma avaliação da qualidade da imagem seja realizada mesalmete com um fatoma, que haja o arquivameto dessas images para sua dispoibilização à autoridade saitária, que os testes de cotrole de qualidade sejam realizados por um físico especialista em física de radiodiagóstico (). Diversos prestadores alegam, especialmete fora da região metropolitaa do Estado, que isso é uma dificuldade, cotudo, tal fato ão os exime de ofertar serviços de mamografia de boa qualidade de imagem, quado os recursos e profissioais podem ser compartilhados por diversos serviços. A implemetação de um programa de cotrole de qualidade em mamografia deve ter como fator chave o treiameto e a capacitação dos recursos humaos, a fim de fortalecer e melhorar os desfechos do programa (,). Apesar do aumeto da cobertura de exames mamográficos (2), o estudo atual se evideciou que os dados aalisados o Estado do Rio de Jaeiro idicam que essa melhoria o acesso ão foi acompahada da ecessária melhoria da qualidade de imagem. Embora o estudo restrija-se aos mamógrafos ispecioados pela Suvisa/SES/RJ, estima-se que os mamógrafos do estudo apresetem desempeho semelhate aos existetes em outros Estados do País resguardadas as desigualdades regioais a distribuição de bes e de serviços, tedo em vista estarem sujeitos às mesmas diretrizes técicas e imersos o mesmo cotexto tecológico e regulatório. A riqueza dos dados coletados apota para a ecessidade de ovos estudos e, também, para o fortalecimeto do Setor de Radioproteção e Mamografia da Suvisa/SES/RJ, especialmete após a implatação do Programa Nacioal do Cotrole do Câcer de Mama (1), pois as parcerias com as vigilâcias saitárias são importates para cosolidação das ações referetes ao cotrole de dose, qualidade da imagem e iterpretação da imagem. A aálise evolutiva da coformidade desvedou situações críticas que requereriam priorização à atuação da vigilâcia saitária, em um cotexto de recursos escassos. Na impossibilidade de se ispecioar todos os mamógrafos, deveriam ser priorizados os estacioários, aqueles que permaeceram a situação de ão coformidade em ispeções realizadas com itervalo míimo de um ao. O PNQM (1) reflete a ecessidade de padroização e moitorameto desses exames o plao acioal e idica o camiho a ser trilhado os próximos aos para a melhoria da qualidade de imagem dos exames da mama oferecidos à população, um camiho em que a vigilâcia saitária tem papel primordial, ao lado de outros orgaismos, e que se situa o âmbito do cuidado à saúde (1). Desse modo, essas iiciativas apresetam semelhaças com outros programas iteracioais, o dos EUA MQSA (1) e o da Europa Europea Guidelies (24,2). Agradecimetos À Superitedêcia de Vigilâcia Saitária da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Jaeiro (Suvisa/SES/RJ). REFERÊNCIAS 1. Lee BL, Liedke PE, Barrios CH, et al. Breast cacer i Brazil: preset status ad future goals. Lacet Ocol. 20;1:e e Brasil. Istituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa acioal por amostra de domicílios 200 suplemeto. Um paorama da saúde o Brasil Acesso e utilização dos serviços, codições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 200 [Iteret]. 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