Apresentação do objeto de estudo

Transcrição

1 1 1. INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo A dor é um sintoma particular que indica algum tipo de alteração em alguma parte do nosso corpo. Aliviar a dor sempre foi uma preocupação da espécie humana, pois todo o indivíduo em alguma fase da sua vida passa por esta experiência desagradável. Aristóteles já afirmava: a dor perturba a natureza da pessoa que a sente. No entanto o ser humano tem dificuldades em definir plenamente a dor, pois, ela envolve aspectos psicológicos, físicos, morais, sociais e culturais, tornando-se assim complexa e individual. Segundo Guinsburg (2003), no ser humano a dor é uma sensação expressa e lembrada através de palavras. O adulto imediatamente associa a outras palavras ou expressões verbais, tais como: Ai! Ui! ARDE!, etc. Mesmo as crianças verbalizam a dor associando-a em geral ao objeto agressor. A própria definição de dor, dada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, evidencia o caráter verbal ao fenômeno: a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva. Nesse contexto, a dor dos indivíduos que não podem exprimi-la através de palavras torna-se um fenômeno à parte. Os lactentes pré-verbais em especial os recém nascidos, não verbalizam a dor que sentem. Será que isso significa que, de fato, não sentem dor ou que a exprime através de um modo próprio, uma linguagem peculiar? De acordo com Tamez (2002) até a muito pouco tempo não se acreditava que o recém nascido pudesse sentir dor. Achava-se que ele era muito imaturo do ponto de vista neurológico para sentir dor e, mesmo se pudesse sentir dor, esta não havia qualquer repercussão nociva para ele. Atualmente, sabe-se que recém nascidos, incluindo-se prematuros sentem dor. Os receptores sensitivos cutâneos estão presentes na região perioral do feto por volta de 7ª semana de gestacional e espalham-se pela face, palmas das mãos e plantas dos pés na 11ª semana de gestação. Ao final da 30ª semana as células responsáveis pela percepção dolorosa inicial estão completamente desenvolvidas, proporcionando que o feto e o recém-nascido tenham habilidade de sentir dor.

2 2 Há um substancial corpo de evidências cientificas que o neonato não só sente dor, mas que a dor pode ter repercussões orgânicas e emocionais que comprometem o seu bem-estar. Assim, parece haver um modo próprio de expressão da dor pelo lactente pré-verbal, ou seja, uma linguagem alternativa de dor. Isso significa que os profissionais envolvidos com o recém nascido devem estar aptos a decodificar a linguagem de dor, a fim de que possam exercer a sua função e obrigações máximas: diminuir o sofrimento do paciente (Guinsburg, R., 2003). Justificativa Embora a ocorrência de dor em recém-nascido seja um fato atualmente aceito na prática profissional, seu reconhecimento e tratamento permanecem insuficientes e ineficazes, tanto em função da incapacidade de neonatos em relatarem verbalmente a presença de dor, quanto à restrita capacidade dos profissionais de enfermagem em identificar e tratar a dor no recém-nascido. A presente questão despertou-me o interesse em estudar mais profundamente esse assunto. Problema Qual a percepção da equipe de Enfermagem em relação à dor nos recém-nascidos? Têm-se conhecimento e utilizam as escalas de avaliação da dor? E quais as terapias mais utilizadas para o alívio da dor? Objetivo Identificar se os profissionais de Enfermagem sabem detectar e avaliar a dor no recémnascido, se conhecem os métodos para a avaliação desta e quais os tipos de tratamento.

3 3 2. REFERENCIAL TEÓRICO Até a década de 80, considerava-se que o recém-nascido (RN) não sentia a dor tão intensamente como o adulto, nem tinha a capacidade de recordar tais momentos dolorosos, eram freqüentemente submetidos a procedimentos invasivos sem analgesia (Silva, 2010) Estudos têm demonstrado que recém - nascidos apresentam maturidade para a transmissão aferente da dor com 26 semanas de idade gestacional, respondendo a qualquer lesão com comportamentos específicos com sinais metabólicos, hormonais e autonômicos de estresse (Moreira, et.al, 2004). Experiências dolorosas repetidas em estágios precoces de desenvolvimento podem trazer mudanças no limiar de dor com conseqüências para o resto da vida. Os prematuros não só são capazes de sentir dor como também são mais sensíveis do que crianças mais velhas: o número de fibras nociceptivas por área é maior que no adulto; a mielinização incompleta das fibras nervosas responsáveis pela dor não apenas não diminui a possibilidade de dor como também encurta à distância, diminuindo a velocidade de propagação e aumentando o tempo da sensação de dor; presença de grande quantidade de neurotransmissores da dor no córtex do feto (Moreira, et.al, 2004). O reconhecimento de que os RN podem sentir dor é de fundamental importância no cuidado do bebê. Contudo nem sempre o reconhecimento dos sinais de dor ou desconforto são claros. Existem várias escalas que ajudam na identificação da dor ou do desconforto, facilitando intervenções específicas (Moreira, et.al, 2004). O manuseio da dor e do desconforto inclui medidas ambientais e comportamentais, mas nos casos em que o alívio da dor é necessário, tais medidas não substituem os analgésicos (Moreira, et.al, 2004). 2.1 Fisiologia da dor A dor tem como objetivo principal o de proteção, e ocorre quando existe uma lesão de tecido. As terminações nervosas livres encontradas na pele e em outros tecidos possuem receptores da dor, localizados nas camadas superficiais da pele e em certos órgãos como o periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares, foice e tentório da calota craniana (Tamez, et.al, 2006).

4 4 O sistema nervoso é composto de dois componentes funcionais: Sistema Nervoso Periférico (SNP) e o Sistema Nervoso central (SNC). Antes mesmo do nascimento o feto é capaz de perceber e processar estímulos. Ao redor da 20ª a 24ª semanas de gestação, as sinapses nervosas estão completas para a percepção da dor (Tamez, et.al, 2006). É através do SNP que o estimo da dor é percebido e captado. Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e órgão ao SNC, completando assim este sistema (Tamez, et.al, 2006). Os receptores da dor são encontrados ao longo dos tecidos do corpo e estão divididos em cinco categorias que recebem e transmitem a dor, a saber: 1. Receptores mecânicos: Captam informações tácteis (pressão, toque, vibração). 2. Receptores térmicos: Detectam informações térmicas. 3. Receptores químicos: Detectam as químicas do organismo, como olfato, paladar e alterações bioquímicas do sangue (ph, tensão do oxigênio, etc.) 4. Receptores eletromagnéticos: Detectam informação transmitida pela luz (retina) e pelo som. 5. Receptores da dor ou terminações nervosas livres: Detectam lesões tanto físicas como químicas ao nível dos tecidos (Tamez, et.al, 2006). Os nociceptores (terminações nervosas livres no local da lesão tecidual) transmitem informações através de fibras nervosas especializadas chamadas fibras sensoriais, fibras A- delta e fibra C. As fibras A-delta, que são mielinizadas e conduzem o impulso doloroso rapidamente, entre 6 e 30 metros/segundo, transmitem a dor aguda, pontiaguda bem localizada. As fibras C não são mielinizadas e conduzem o impulso mais lentamente, entre 0,5 e 2 metros/segundo: estas fibras transmitem a dores menos agudas, sensações de queimação e dor crônica (Tamez, et.al, 2006). O sistema endócrino governa a transmissão química dos sinais da dor. Os hormônios relacionados a este sistema estão divididos em dois grupos, os neurotransmissores e os moduladores neurológicos (Tamez, et.al, 2006).

5 5 Os neurotransmissores (NEURO-HORMÔNIOS) são responsáveis pela transmissão dos impulsos através das sinapses. São eles a epnefrina, norepinefrina, dopamina e acetilcolina. Este processo já ocorre por volta da 16ª a 21ª semana de gestação. Os neuromoduladores (ENDORFINAS). Consideradas um opiáceo natural produzido pelo corpo, possuindo ação similar à morfina. Acredita-se que este hormônio impede a transmissão do impulso da dor, bloqueando a liberação dos neurotransmissores excitatórios. A bainha de mielina está localizada ao longo do axônio, e os impulsos dolorosos são conduzidos de nodo a nodo pelo nervo mielinizado, excitando um nodo após outro. Este processo tem haver com a velocidade da transmissão do estimulo doloroso, como mencionado anteriormente. No recém-nascido existe uma deficiência de mielina ao redor dos axônios, tornando assim a velocidade da transmissão da dor um pouco mais lenta do que no adulto, mas este fator é contrabalanceado pelo tamanho do recém-nascido, pois à distância que o estimulo da dor tem de percorrer é menor. Segundo Guyton (1984), a estimulação elétrica em regiões diversas do cérebro e medula pode reduzir e mesmo bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula. Foram descobertos dois sistemas de opiáceos no cérebro, encontrando-se compostos semelhantes à morfina, as encefalinas e as endorfinas. Estas substâncias atuam como transmissoras excitadoras que ativam porções do sistema analgésico do cérebro (Tamez, et.al, 2006). A dor inicia-se nos nociceptores seguindo através das fibras A-delta e fibras C. A dor então é transmitida pela coluna espinhal, onde atinge o corpo dorsal desta. A partir daí a dor pode ser modificada de acordo com a presença de outros estímulos do próprio cérebro ou periféricos. O sinal da dor então é transmitido para o cérebro através do caminho dos nervos espinotalâmicos e reticuloespinhal, onde então a percepção da dor ocorre. Uma vez que a sensação atinge o cérebro, respostas emocionais podem aumentar ou diminuir a intensidade da dor percebida. A dor por tempo prolongado afeta o sistema imunológico, levando a diminuição ou supressão deste, além de aumentar a utilização do hormônio do estresse (Tamez, et.al, 2006). 2.2 Linguagem da dor no recém - nascido Após o estimulo doloroso, varias alterações podem ser notadas no recém-nascido, seja em níveis puramente cardiovascular, respiratório e/ou metabólico hormonal, seja em nível

6 6 comportamental ou psíquico. Essas alterações denotam a presença de uma resposta global de estresse à dor, sendo a sua mensuração uma medida indireta do fenômeno doloroso. Devese lembrar que praticamente nenhuma dessas medidas é especifica para a dor, mas o seu acompanhamento longitudinal, após um estimulo nociceptivo, representa uma resposta orgânica objetiva a dor. Dentre essas respostas, destacam-se: A. Conseqüências Cardiorrespiratórias: de maneira geral, após o estimulo doloroso agudo, a freqüência cardíaca se eleva ou apresenta uma queda efêmera, seguida de elevação. Eventualmente, em neonatos criticamente doentes, por falta de reserva cardíaca ou por hipoxemia associada à nocicepção, é a bradicardia o que chama a atenção. A pressão arterial, especialmente o componente sistólico, também costuma aumentar após o estimulo doloroso no período neonatal. Tal elevação seria responsável, ao menos em parte, pelo aumento da pressão intracraniana, já comprovado por medidas transfontanelares durante a intubação traqueal sem analgesia. Da mesma maneira, em recém nascidos saudáveis descreve-se o aumento da freqüência respiratória associada ao estímulo doloroso, sendo, porém, comum à presença de apnéia em prematuros. As medidas dos gases sanguíneos seguem um padrão semelhante. Observa-se em conceptos a termo, sem doença pulmonar, durante e/ou após o estímulo nocivo, um período de hipoxemia e hipercapnia. Naqueles com algum grau de patologia pulmonar e/ou de prematuridade, a hipoxemia subsiste, até que seja realizada a suplementação de oxigênio (Filho, et.al, 1995). B. Conseqüências metabólico-hormonais: pode-se dizer que o ser humano reage à dor através de uma resposta global de estresse, que inclui a liberação de catecolaminas, esteróides, hormônio do crescimento e glucagon, com mobilização de substratos, como proteínas gorduras e carboidratos. Em condições normais, tal resposta tem uma função protetora, fazendo com que o homem se afaste do estimulo nocivo e que o dano por ele causado se cure rapidamente. No entanto, em indivíduos doentes, com seu estado geral comprometido, essa reação não leva qualquer ganho funcional, podendo, de fato, gerar um gasto energético elevado a uma liberação inadequada de oxigênio para órgãos vitais, agravando as complicações desses pacientes. (Filho, et.al, 1995). Tal padrão de resposta, ainda mais exacerbado, foi verificado com recém-nascidos prematuros: a liberação de adrenalina e a inibição de secreção de insulina são relativamente maiores do que no recém-nascido a termo. E, mais ainda, essa inibição da secreção de insulina perdura por um período prolongado. O glucagon, ao contrário do que ocorre no recém-

7 7 nascido a termo, sofre uma diminuição dos seus níveis séricos, depois da estimulação dolorosa. Já os precursores do cortisol apresentam-se elevados durante até 12 horas após o procedimento que provocou dor, embora as concentrações de cortisol, propriamente dita, sejam variáveis. Como conseqüência à hiperglicemia pode manter-se por mais de 12 horas após o estímulo doloroso e levar a repercussões ligadas a hiperosmolaridade plasmática, como a hemorragia intracraniana e a diurese osmótica com desidratação. A mobilização de substratos neoglicogênicos também se faz de maneira exacerbada, com um aumento do lactato, piruvato, ácidos graxos insaturados e glicerol, além da queda protéica. Pode-se refletir sobre o que significa uma reação catabólica dessa monta em um recém-nascido prematuro, sem reservas metabólicas e que precisa de substrato energético para sobrevivência ao seu estado crítico e para se desenvolver (Filho, et.al, 1995). C. Conseqüências Comportamentais da dor: a avaliação comportamental da dor fundamenta-se na modificação de determinadas expressões comportamentais, após um estímulo doloroso. As respostas comportamentais à dor mais estudadas são as respostas motoras à dor, a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília. Tem se atribuída importância crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas parecem representar uma resposta mais específica ao estímulo doloroso, quando comparadas aos parâmetros fisiológicos, acima descritos. Apesar disso, a avaliação comportamental da dor peca pela falta de objetividade, dependendo da interpretação do observador acerca dos comportamentos avaliados. Tal fato dificulta a aplicação clínica das medidas comportamentais para a decisão da necessidade ou não de analgesia no recém-nascido (Filho, et.al, 1995). Será discutido, aqui, em maior detalhe as alterações comportamentais desencadeadas pela dor, que, em última análise, se constituiriam na linguagem da dor no recém-nascido, segundo Guinsburg, et.al, (1997). Movimento Corporal: diante de um estímulo doloroso, o recém-nascido apresenta rigidez do tórax e movimentos de flexão e extensão das extremidades. Após a punção capilar no calcanhar, sabe-se que em 0,3 segundos o paciente retira a perna não puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e em 1,8 segundos ele chora. Essa resposta corporal à dor, milimetricamente organizada, parece estar presente mesmo nos prematuros. Ou seja, existe uma linguagem corporal em resposta ao estímulo doloroso no recém-nascido. A questão que se coloca quando se aceita a resposta motora como expressão de dor, é se tal resposta é específica ao estímulo doloroso. A movimentação corporal não aparece só em relação à dor,

8 8 mas pode ser obtida também diante de outros estímulos desagradáveis, porém não dolorosos. Assim, embora o recém-nascido movimente tronco e membros quando tem dor, este achado não pode ser utilizado como índice único da existência do fenômeno doloroso. Além disso, parece haver uma variação individual na amplitude da resposta motora. Desse modo, a movimentação corporal parece ser uma letra do alfabeto da expressão da dor no período neonatal, mas outros elementos são necessários para que se formem palavras decodificáveis. Mímica Facial: as alterações de mímica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expressão da dor no recém-nascido. Nessa faixa etária, parecem existir expressões faciais específicas da dor, consistindo de fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundando, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo. Segundo Grunau & Craig, em resposta à dor, 95-98% dos recém-nascidos a termo apresentam pelo menos as três primeiras alterações. As mesmas características não são demonstradas quando submete estes pacientes a um estímulo desagradável, mas não doloroso. Ou seja, mímica facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais facilmente entendida pelo adulto. Entretanto, as alterações da mímica facial não trazem informações a respeito da qualidade ou da intensidade do fenômeno doloroso. É difícil, portanto, a utilização apenas da movimentação da face na tomada de decisões terapêuticas, à beira do leito, em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) neonatal. Além disso, sabe-se que, com certeza, há alterações da mímica facial em resposta aos estímulos dolorosos agudos, mas não se sabe o que acontece diante de um estímulo prolongado ou repetitivo. Apesar dessas dúvidas, as alterações da mímica faciais vêm sendo uma das ferramentas mais empregadas no estudo da dor do recém-nascido. Choro: outro parâmetro que faz parte do repertório de expressões da dor no período neonatal, e que as mães sem dúvida utilizam bastante, é o choro. Será que existe um choro específico de dor? Sabe-se que o choro de neonato, de maneira geral, apresenta uma fase uma expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase expiratória. Além disso o choro tem um padrão melódico e freqüência de 80 db. Quando do estímulo doloroso, ocorrem alterações sutis nos parâmetros descritos: a fase expiratória fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e a duração do choro aumenta. Tais achados parecem indicar que existe, realmente, um choro específico de dor. A questão, entretanto, é como alguém não treinado para distinguir o choro de dor, que cuida de múltiplas crianças, será capaz de reconhecer se o choro daquele paciente

9 9 é uma expressão de dor? Mais ainda, como lançar mão desse recurso nas UTI, onde freqüentemente os recém-nascidos estão intubados e não podem vocalizar choro? Nessas circunstâncias pode-se utilizar a movimentação facial associada ao choro, mas não o choro propriamente dito. Assim, de novo, o choro se constitui em outra letra do alfabeto da expressão da dor no recém-nascido, mas isoladamente não fornece informações suficientes para a decisão clínica a respeito da necessidade da analgesia ou outras intervenções. Respostas Comportamentais Complexas: Além da movimentação corporal e facial e de choro, o recém-nascido expressa a dor de maneira muito mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por exemplo, depois de uma circuncisão sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior dormindo em sono não-rem, quando comparadas a pacientes com as mesmas horas de vida, do mesmo sexo, não circuncidados. Alguns autores postulam que nesses casos, a reação observada seria um mecanismo de fuga do meio ambiente agressor, exercido pela criança. Observa-se também uma indisponibilidade destes recém-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24 e 36 horas seguintes ao procedimento podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estímulo doloroso pode interferir no padrão alimentar do recém-nascido e na relação mãe-filho. É preocupante a repetição desse fenômeno em pacientes submetidos a reiterados estímulos dolorosos, internados por períodos prolongados em UTI, e suas possíveis cicatrizes psicológicas. 2.3 Avaliação da dor no recém- nascido A avaliação da dor deve ser considerada o quinto sinal vital, isto é, incorporar a avaliação da dor em cada tomada dos sinais vitais. Dessa maneira, o paciente será avaliado com freqüência, e aplicadas intervenções apropriadas para o controle necessário (Tamez, et.al, 2006). No recém-nascido, onde a comunicação verbal é inexistente, torna-se um desafio avaliar a dor. A utilização de instrumentos ou indicadores que levam em conta alterações comportamentais e fisiológicas pode auxiliar na qualificação e quantificação da dor no período neonatal. Um dos problemas ao serem utilizados os indicadores comportamentais é que a habilidade do neonato em demonstrar respostas comportamentais aos estímulos dolorosos é influenciada grandemente pela maturação neuromuscular e severidade da doença (Tamez, et.al, 2006).

10 10 Não existem no momento escalas validadas para avaliação da dor no neonato de modo geral, mas existe evidência em estudos feitos com adultos onde a instituição, implementação e padronização de protocolos para avaliação da dor, mesmo que os instrumentos ou escalas utilizados não fossem perfeitos, resultou em melhora no manejo da dor nos pacientes (Tamez, et.al, 2006). Os instrumentos ou indicadores devem possuir validade comprovada e sem a interferência de observações pessoais do avaliador. Adicionando-se a utilização deste instrumento deve-se agregar uma enfermagem bem treinada na observação das mudanças fisiológicas, metabólicas e comportamentais envolvidas no processo da dor, e não somente um ou outro indicador, para que assim o manejo da dor seja eficiente (Tamez, et.al, 2006) Instrumentos para avaliação da dor Observa-se, de maneira geral, a pouca utilização da analgesia nas unidades de terapia intensiva neonatais. Esse lapso entre o conhecimento científico e a conduta prática clínica se deve, provavelmente, à dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal. A não-existência de um dorí-metro que possa, de fato, medir a dor e, assim, ajudar médicos e enfermeiras a decidir a respeito da necessidade de analgesia em um determinado paciente, torna subjetivo o manejo da dor nas unidades neonatais. A decisão a respeito da necessidade de intervenção terapêutica nos recém-nascidos varia de acordo com o método escolhido para a observação da dor e das diferentes interpretações pessoais dos profissionais envolvidos na avaliação clínica da presença e da intensidade da dor em um determinado paciente (Guinsburg, et.al, 1997). A avaliação comportamental da dor fundamenta-se na modificação de determinadas expressões comportamentais, após um estímulo doloroso. As respostas comportamentais à dor mais estudadas são a resposta motora à dor (incluindo as alterações do tônus muscular e os movimentos corporais), a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília. Tem se atribuído importância crescente a essas medidas comportamentais, mais porque elas parecem representar uma resposta mais específica ao estímulo doloroso, quando comparadas aos parâmetros fisiológicos, acima descritos. Apesar disso, a avaliação comportamental peca pela falta de objetividade, dependendo de maneira extremada da interpretação do observador acerca dos comportamentos avaliados. Tal fato dificulta a aplicação clínica das medidas comportamentais para a decisão terapêutica, relacionada à necessidade ou não de analgesia no recém nascido (Guinsburg, et.al, 1997).

11 11 Parâmetros fisiológicos podem ser úteis durante a avaliação, porém devemos lembrar que eles não são específicos. Por exemplo, a taquicardia pode ser o resultado de hipovolemia e não de dor. Quando os sinais clínicos não estão claros a terapêutica não deve ser introduzida (Knobel, 2005). Com o intuito de atenuar a subjetividade das medidas comportamentais de dor e facilitar o seu uso clínico, vários autores têm tentado organizar escalas de dor. Essas escalas atribuem pontos a determinados parâmetros comportamentais de dor, descritos da maneira mais objetiva possível, resultando em uma pontuação final que pode ajudar o clínico a decidir se há necessidade de intervenção analgésica no paciente estudado (Guinsburg, et.al, 1997). Segundo estudo de Silva, 2010, são validadas 28 escalas: Douleur Aigue -du Nouveau-né (DAN), Acute Pain -in Newborns (APN), Neonatal Infant Pain - Scale (NIPS), ABC pain scale, Neonatal Pain Analyzer (ABC analyzer), Distress Scale for Ventilated Newborn Infants (DSVNI), Liverpool Infant Distress Scale (LIDS), Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP), Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né (EDIN), Premature Infant Pain Profile (PIPP), Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN), Pain Assessment in Neonates (PAIN), The Infant Body Coding System (IBCS), Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS), Crying Requires - increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness (CRIES), Pain Assessment Tool (PAT), Scale for Use in Newborns (SUN), Nepean Neonatal - Intensive Care Unit Pain Assessment Tool - (NNICUPAT), Neonatal Facial Coding System (NFCS), Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability(FLACC), Visual Analogue Scale (VAS), Children s and Infant s Post-operative Pain Scale(CHIPPS), Riley Infant Pain Scale(RIPS), Comfort, Multidimensional Assessment Pain Scale (MAPS), Neonatal Assessment of Pain Intensity (NAPI), Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Attia modificada, McGrath Facial Affective Scale (MAFS). Destacam-se: NFCS- (Neonatal Facial Coding System), é o sistema de decodificação da atividade facial neonatal, que compreende a avaliação dos movimentos faciais: fronte saliente, fenda pálpebra estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta estirada (horizontal ou vertical), língua tensa profusão da língua, tremor no queixo (Gouveia, et.al, 2003).

12 12 NFCS Movimento facial O ponto 1 ponto Fronte saliente Fenda palpebral estreitada Sulco nasolabial aprofundado Boca aberta Boca estirada (horizontal ou vertical) Língua tensa Protrusão da língua Tremor de queixo Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Pontuação máxima de 8 pontos, considerando dor 3.NFCS Neonatal Facial Coding System. CRIES - Crying Requires - (increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness), validada para medir a dor no pós-operatório do recém-nascido. Ainda não foi validado como instrumento para medir a dor em casos de procedimentos dolorosos (TAMEZ, et.al, 2002). CRIES Instrumento para avaliação da dor no período neonatal. Medida Choro Não Agudo Inconsolável Requerimento de Não <30% >30% Oxigênio Aumento dos sinais Nenhum <20% >20% Vitais (FC. PA) Expressão facial Nenhuma Contraída Contraída Sono Não Acordado Acordado em intervalos constantemente freqüentes Total: Adaptado: Krechel S. Bildner J. CRIES- a new neonatal postoperative pain measurement score: initial testing of validity and reliability. Pediatries anaessthesia v.5. p.53

13 13 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), indicada para recém-nascidos prematuros e a termo, nas primeiras seis semanas após o nascimento. Esta escala foi utilizada para avaliar a dor de neonatos prematuros que foram submetidos à punção capilar calcânea, mas validação para outros estímulos dolorosos ainda necessita ser pesquisadas (TAMEZ, et.al, 2002). NIPS- Instrumento para avaliação da dor neonatal Expressão Facial 0= Músculos relaxados Face em repouso com expressão neutra 1= Contraída músculos faciais tensos, testa enrugadas. Choro 0= Ausente Quieto, sem chorar. 1= Resmungo Resmungo intermitente 2= choro vigoroso Choro alto contínuo Padrão respiratório 0= Relaxado Manutenção do padrão normal de respiração 1= Diferente do basal Retrações irregular, rápida, mais que usual. Movimento dos braços Engasgando ou segurando a respiração. 0= Relaxados Sem rigidez muscular, movimentos ocasionais. 1= Fletidos/estendidas Tensos, rígidos, estendidos, fletidos. Movimento das pernas 0= Relaxadas Sem rigidez muscular, movimentos ocasionais. 1= Fletidas/Estendidas Tensas rigidez, rápida extensão e flexão. Estado de Consciência 0= Dormindo/acordado Quieto, dormindo tranqüilo: ou alerta, mas calmo. 1= Inconsolável Acordado inquieto Adaptado: LAWRENCE J.et al. The developmental of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netuork. v.12. n.6. p.61.

14 14 N- PASS (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale), que avalia a dor, agitação e sedação no neonato. N-PASS- Avaliação da sedação/dor/agitação Critérios de Avaliação -2 Sedação -1 Normal 0 1 Dor/ Agitação 2 Chorando Irritabilidade Comportamento Não chora com estímulo doloroso Não a corda com nenhum estímulo, sem movimentos espontâneos Resmunga ou chora com estímulo doloroso Desperta com estímulo mínimo Poucos movimentos espontâneos Choro apropriado Sem irritação Apropriado para idade gestacional Irritável ou chorando a intervalos Consolável Inquieto ou chorando a intervalos Consolável Choro estridente ou choro contínuo Inconsolável Arqueado, chutando Acordado constantemente ou despertar mínimo/sem movimentar (sem estar sedado) Expressão facial Tono nas extremidades Sinais vitais FC, FR, PA, e Sat. O² B oca relaxada, sem expressão Sem reflexo de agarrar Tono flácido Sem variação com estímulo Hipoventilação ou apnéia Expressão mínima com estímulo Reflexo de agarrar fraco, diminuição do tono muscular Menor 10% variação de base com estímulo Relaxada, apropriada Mãos e pés relaxados Tono normal Entre os valores de baseou normal para a idade gestacional Qualquer expressão de dor intermitente Cerrar os dedos intermitente, ou dedos abertos (sinal de parar) Corpo não está tenso Aumento 10-20% da base se Sat. O %com estimulação Aumento rápido Qualquer expressão de dor continuamente Cerrar os dedos continuamente ou dedos abertos Corpo tenso Aumento maior 20% do valor de base, Sat. O2 menor ou igual a 75% com estimulação Aumenta lentamente sem sincronia com a ventilação Pat Hemmel e Mary Puchalski Loyola University, Chi cago, Controle e prevenção da dor No processo do manejo efetivo da dor, deve-se incluir a prevenção e a antecipação da dor, e não só o tratamento da mesma. Considerar sempre intervenções farmacológicas nos procedimentos dolorosos, como: colocação de cateter venoso central percutâneo, dissecção de veia, colocação de dreno de tórax, pós operatório, infecções abdominais (enterocolite

15 15 necrosante), fraturas ou lacerações de pele extensas, pacientes em ventilação mecânica, entre outros (Tamez, et.al, 2006). O objetivo principal no manejo da dor no paciente neonatal é a utilização de intervenções que venham minimizar a intensidade e a duração da dor, ajudando o paciente a recuperar-se prontamente dessa experiência estressante. Podem ser utilizadas intervenções não farmacológicas ou farmacológicas de acordo com a circunstância. Uma vez avaliada a dor, deve-se ser feita uma avaliação novamente, 15 a 30 minutos após a intervenção, certificando-se da efetividade do tratamento administrado (Tamez, et.al, 2006) Intervenções não farmacológicas Têm como finalidade prevenir ou reduzir a intensidade de um processo doloroso leve, nos casos de casos de dor moderada a grave, bem como nos procedimentos dolorosos já mencionados, deverão ser adicionadas às intervenções farmacológicas, que serão discutidas posteriormente (Tamez, et.al, 2006). A prevenção da dor e a diminuição do estresse deve ser uma preocupação constante da equipe envolvida no cuidado do recém-nascido. As medidas ambientais incluem a diminuição dos ruído e da luminosidade das Unidades neonatais. O ambiente físico deve ser projetado adequadamente para proporcionar um cuidado adequado oferecendo conforto para o bebê, sua família e a equipe envolvida no cuidado (Moreira, 2004) O ambiente físico O ambiente físico de uma UTI é, muitas vezes, estressante para os bebês e suas famílias. Em geral, é muito iluminado e barulhento. Os equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando costumam gerar muita ansiedade nas famílias e nos pacientes e até mesmo nos profissionais que ali trabalham, assim sendo para atender melhor os bebês internados e sua família é importante que o ambiente físico possa ser modificado da seguinte maneira: diminuir o nível de ruídos e o som; reduzir q quantidade de luz; dar maior atenção ao posicionamento do bebê; utilizar tratamentos menos estressantes (preferis equipamentos que exijam menos manuseio); reduzir o número de vezes que o bebê é incomodado, usar a política dos toques mínimos; preservar a temperatura em um ambiente termo-neutro, evitando aberturas prolongadas de incubadoras e exposição repetidas do bebê ao frio (Moreira,2004).

16 Som O som ruidoso é um problema porque é difícil para o bebê relaxar e descansar com o barulho, o que provoca estresse. Além disso, quando for muito intenso e prolongado pode provocar perdas auditivas. Sons graves e agudos podem causar alterações fisiológicas com alta freqüência cardíaca, respiração acelerada, apnéia e queda no nível de oxigênio, além de acordarem o bebê e perturbarem o seu sono (Moreira,2004). O nível de som pode ser reduzido consideravelmente se todas as pessoas que estiverem na UTI Neonatal falarem mais baixo e tiverem cuidado ao fecharem as portas e portinholas da incubadora, não apoiando objetos em cima dela. Atender rapidamente os alarmes dos monitores, evitar o uso dos telefones dentro das unidades e não usar rádios ou outras aparelhagens de sons, são formas eficazes de diminuição de ruído (Brasil, MS, 2002) (Moreira, 2004). Alguns sons são úteis e o som que parece atrair o prematuro é o da voz da mãe. Portanto, conversar com ele, cantar, trazer uma fita gravada com sua voz ou ler u ma história para o bebê pode ser uma maneira de acalmá-lo e deve ser estimulado. É importante, contudo, ter em mente que para muitos prematuros qualquer som extra pode perturbar. Assim, muitas vezes, mesmo a voz dos pais ou u ma música que tanto acalmava podem ser desagradáveis ao bebê nos momentos em que ele estiver mais irritado ou muito estimulado (Moreira, 2004). É importante olhar sempre para o bebê a fim de detectar se o que oferecemos no momento está sendo adequado ou não. Em geral, se percebermos que ele está incomodado com as solicitações que lhe fazemos, o melhor é apenas deixar uma das mãos parada na cabeça e outra nos pés do bebê. Ou então, u ma mão cobrindo seu corpo, sem acariciá-lo. À medida que ele vai crescendo, vai oferecendo pequenos sinais de que se encontra mais capacitado para receber mais estímulos dos pais e do ambiente. Quando o bebê estiver dormindo, é bom respeitar seu descanso. Permanecer ao seu lado, sem solicitá-lo, aproveitar este período para conversar com a equipe ou com outros pais será mais adequado do que tentar interagir com ele (Moreira, 2004) Luz A luz é um problema porque seu brilho pode afetar os olhos do bebê ou ainda porque, sendo constante, pode perturbar os ritmos do corpo dele, alterando seu descanso e seu ritmo (Moreira, 2004).

17 17 Níveis constantes de luz podem lentificar o desenvolvimento normal do ciclo sonovigília. Prematuros que estão em UTI que diminuem a luminosidade à noite avançam mais rapidamente no seu ciclo de sono-vigília. Isso significa que eles começam a gastar mais tempo durante cada período do sono no sono profundo, e menos tempo no sono leve mais rapidamente do que os bebês que ficam sob iluminação constante (Moreira, 2004). A luminosidade pode ser reduzida de diversas formas. Incubadoras podem ser cobertas para bloquear a luz que estaria atingindo o bebê. Colocar uma manta ou lençol em cima da incubadora é a maneira mais fácil de fazer isso; as mantas são mais espessas que os lençóis, protegendo-os m a is adequadamente. Esse procedimento também acaba oferecendo aos pais um fácil reconhecimento de onde se encontra seu filho, visto que eles mudam constantemente de lugar dentro da unidade. As laterais da incubadora também podem ser cobertas desde que o bebê esteja adequadamente monitorizado (Moreira, 2004). Em muitas UTI Neonatais, um 'tempo de silêncio é garantido durante o dia, quando luzes são diminuídas por algumas horas e o bebê não é perturbado, a menos que algum procedimento seja realmente necessário (Moreira, 2004). Em algumas UTI, as luzes são diminuídas à noite. Isso ajuda o bebê a organizar seus padrões de sono e colabora nas alterações hormonais e de temperatura (Moreira, Braga & Morsch, 2003) (Moreira, 2004) Posicionamento O posicionamento é importante porque o prematuro não pode manter u ma posição confortável por si próprio, e, com o tempo, o posicionamento pode afetar seu desenvolvimento motor (Moreira, 2004). O prematuro muitas vezes não tem força muscular suficiente para controlar os movimentos dos braços, pernas ou cabeça como o bebê a termo. Para ele, se mover contra a força da gravidade é difícil. O bebê tende a deitar com suas pernas e braços estendidos e não fletidos (dobrados), ficando nu ma posição de extensão, ou seja, esticados. Assim sendo, ele deve ser ajudado a posicionar-se da maneira 'Organizada', que irá facilitar seu conforto no presente ao mesmo tempo em que protege seu futuro desempenho motor, diminuindo as chances de vir a apresentar um 'tônus anormal' nos ombros e quadris, o que poderia dificultar suas futuras aquisições neuromotoras (Moreira, 2004).

18 18 Algumas vezes, é difícil colocar o prematuro bem posicionado devido aos equipamentos necessários (CPAP, punção venosa, ventilação mecânica). Entretanto, a equipe de enfermagem e os fisioterapeutas estarão sempre buscando descobrir as melhores maneiras de oferecer conforto e postura adequados a cada um dos bebês. Para tanto, devem utilizar pequenos rolos, que servirão como apoio e contenção; bandagens para posicionar sua cabeça e fraldas ou cueiros para que eles permaneçam posicionados. Alguns bebês, contudo, têm preferências e não se sentem confortáveis com o que a equipe oferece. Desse modo, a observação dos pais é extremamente eficaz para colaborar com essa situação, pois eles podem descobrir preferências em seus filhos e transmiti-las à equipe mais facilmente (Moreira, Braga& Morsch, 2003) (Moreira, 2004) Manuseio A maneira como o bebê é manuseado é uma questão a se observar porque pode levar ao estresse fisiológico e a um desconforto generalizado. Quando manuseados para o cuidado médico, prematuros freqüentemente demonstram estar sob estresse fisiológico: aumentando ou diminuindo a freqüência cardíaca; aumentando a freqüência respiratória ou fazendo apnéia; diminuindo os níveis de oxigenação; alterando a coloração da pele (Moreira, 2004). Durante os cuidados como trocas fraldas e alimentação, eles podem apresentar os mesmos sintomas citados anteriormente. Quando manuseados, os prematuros também podem mostrar seu estresse, por exemplo, por u ma movimentação maior, tremores e choro. Algumas respostas mais sutis ao manuseio podem incluir soluço, tosse ou bocejos, indicando que necessitam, naquele momento, de descanso (Moreira, 2004) Toque Manusear é tocar. O sentido do tato é desenvolvido ainda no início da vida fetal. Nos bebês muito prematuros, a pele é tão frágil que o toque deve ser feito com muito cuidado. Estudos mostram que, para prematuros com menos de 30 semanas de idade gestacional, o toque pode ser mais estressante do que confortável. Assim sendo, os pais deverão ser sempre orientados sobre como tocar o bebê. Permitir que ele segure um de seus dedos com sua

19 19 pequena mão, deixar a mão em sua cabeça sem tocá-lo em diferentes partes do corpo, por exemplo, pode diminuir o estresse. Passar a ponta dos dedos em suas costas, braços ou pernas poderá não parecer m u i to confortável, pois oferece muito estímulo para que ele possa organizá-los, ou mesmo faz cócegas, podendo acarretar uma conduta de não aceitação desse contato, pelo menos neste período (Ais, Duffy & McNult, 1996) (Moreira, 2004). Para prematuros mais velhos, o toque pode ser muito útil. Tocar os prematuros estáveis todos os dias gentilmente - mas com segurança -, por um curto período de tempo, evitando falar com eles durante o toque tem mostrado ser bom para o bebê, podendo, inclusive, ajudálo a ganhar peso mais rápido. A partir disso é que a posição canguru tem estado cada vez mais presente no cuidado com os bebês de baixo peso: oferece contenção, toque organizado e global ao corpo da criança. Não podemos esquecer que, quando o bebê já estiver próximo a gramas ou mais, pode-se embalá-lo suavemente, de um lado para outro, para frente e para trás. Assim, ele estará recebendo estímulos denominados de ' integração sensorial'. Na verdade, trata-se dos estímulos que são oferecidos a qualquer bebê quando pretendemos ajudá-lo a dormir, e que acaba oferecendo o amadurecimento de áreas fundamentais para seu desenvolvimento. Revisão sistemática da literatura publicada pelo Cochrane Review tem mostrado efeitos benéficos para a estimulação e toque (Symington & Pinelli, 2003) (Moreira, 2004) Sucção não-nutritiva Oferecer a chupeta ou o dedo para o recém-nascido sugar durante e após procedimentos dolorosos; minimiza a intensidade e duração da dor (Tamez, 2006) Sucrose Oferecer sucrose 24% é mais efetivo que outras soluções glicosadas pra diminuir os sinais de dor. A sucrose é efetiva através de sua atuação no sistema nervoso central, liberando os opióides endógenos, bloqueando os caminhos da dor. Ocasionalmente, alguns neonatos não respondem ao uso da sucrose. Também não é efetiva em neonatos expostos ao abuso de narcóticos durante a gravidez. Para um efeito melhor e mais efetivo, administrar a sucrose 24% 2 minutos antes do procedimento doloroso. Recomenda-se umidificar a chupeta na solução ou colocar em uma seringa e gotejar na língua ou na superfície bucal; repetir se necessário (Tamez, et.al, 2006).

20 20 Pode ser administrado mesmo em neonatos com problemas intestinais, como enterocolite necrosante, pois não passa para o intestino devido ao fato de a sucrose ser absorvida pela mucosa oral. A sucrose é indicada nos procedimentos como coleta de sangue capilar, aspiração naso/orofaríngea, punção lombar, punção endovenosa ou arterial, colocação de cateter periférico venoso (Tamez, et.al, 2006). Preparo: 15g de açúcar em 60 ml de água ou 24 g de açúcar em 100 ml de água. Manter sob refrigeração, validade 24 horas (Tamez, et.al, 2006). Dose: Neonatos a termo: 0,5-2,0 ml; Pré-termos: 0,1-0,4 ml (Tamez, et.al, 2006) Intervenções farmacológicas A administração de agentes farmacológicos tem como principal objetivo aliviar a dor causada por procedimentos dolorosos e invasivos. Os agentes farmacológicos analgésicos devem ser administrados mesmo antes de apresentarem sinais de alterações fisiológicas e de comportamentos associados com o processo da dor, como nos casos de procedimentos dolorosos e no período pós-operário imediato. Nos procedimentos dolorosos, como colocação de dreno torácico, por exemplo, recomenda-se utilizar também anestésicos locais, como a lidocaína, em adição ao analgésico (TAMEZ, et.al, 2002) Analgésicos e sedativos Analgésicos Não-Opióides Paracetamol (acetaminofen), recomendado para alívio temporário nos casos de dor mínima a moderada, desconforto, logo após a vacina DTP e como antipirético. Pode ser administrado em conjunção com opióides para dose dos mesmos; vem potencializar a ação dos opióides. Para procedimentos menores como circuncisão, administrar antes do procedimento e continuar por 24 horas (Tamez, et.al, 2006) O inicio de ação é cerca de uma hora. Esse medicamento é contra-indicado em portadores de deficiência de G-6-PD. Hepatotoxicidade em casos de intoxicação (Knobel, 2005) Dose: Paracetamol (acetaminofen) mg/kg/dose via oral no neonato a termo, cada 4-6 h, prematuros, cada 8-12 horas. Nos casos pós-vacinação, utilizar por horas (Tamez, et.al, 2006).

21 21 Dipirona, droga de ação potente. Inicio de ação entre 45 e 60 minutos. Pode ser aplicada VO, EV ou VR. Aplicação IM é muito dolorosa. Pode causar hipotermia, neutropenia, agranulocitose e aplasia de medula. Analgésicos Opióides Os opióides são agentes farmacológicos que possuem ação analgésica similar à do ópio. Os efeitos mais importantes dos analgésicos narcóticos são sobre o sistema nervoso central e trato gastrointestinal. Sua ação principal é atribuída à estimulação do agente farmacológico de certos receptores opióides, que contribuem para o bloqueio da dor. É importante conhecer os efeitos dos opióides para que possam ser antecipadas certas complicações, que poderão agravar o estado do paciente. Alguns dos efeitos dos analgésicos opióides são: Sistema Nervoso Central. Sedação, sonolência, aumento da pressão intracraniana. Sistema Respiratório. Depressão respiratória, com diminuição da freqüência e da profundidade dos movimentos respiratórios. Também pode levar a uma rigidez da musculatura torácica, o que dificulta os movimentos respiratórios. Sistema Cardiovascular. Hipotensão, bradicardia. Sistema Gastrointestinal. Redução da motilidade gastrointestinal, vômitos e náuseas. Sistema Endócrino. Hiperglicemia e diminuição da eliminação do hormônio antidiurético, levando a uma diminuição do débito urinário e mesmo à retenção urinária. Após a administração de opióides devem-se monitorizar cuidadosamente, nos primeiros 30 minutos, sinais de respiração irregular, apnéia, bradicardia e diminuição da pressão arterial. Recomenda-se ter à mão medicação antagonista de narcóticos, como o naloxone, e reanimador artificial com máscara conectado a fonte de oxigênio, para o caso de ser necessária a ventilação artificial. O uso prolongado dos opióides, de uma a duas semanas, pode levar a tolerância e dependência física. Não existem pesquisas ainda sobre os efeitos aditivos dos opióides no neonato, mas na prática observam-se sinais similares aos dos recém-nascidos filhos de mães aditas aos opióides, que após o nascimento passam pela síndrome de abstinência. Para

22 22 minimizar estes efeitos de abstinência recomenda-se à retirada gradual da droga (Tamez, et.al, 2006). A morfina é um opióide natural, sendo um dos analgésicos mais utilizados na UTI neonatal. Sua ação analgésica e sedante ocorrem devido a que esta substância estimula os receptores opióides supra-espinhais. A via de administração mais utilizada na população neonatal é a endovenosa intermitente ou contínua. Na administração endovenosa a ação é imediata, ocorrendo o ponto máximo após 20 minutos, com uma duração de ação de 2 a 4 horas. Além do sistema nervoso central, a morfina se concentra nos tecidos parenquimatosos dos pulmões, rins, fígado, baço e músculo (Tamez, et.al, 2006). Dose: intermitente 0,05 a 0,1 mg/km endovenosa cada 2 a 4 horas, infusão contínua: 0,01 a 0.02 mg/km/hora (Tamez, et.al, 2006). A morfina é eliminada pelos rins após biotransformação por conjugação com ácido glicurônico, que se processa no fígado. Deve-se ter cautela na escolha da dosagem nos pacientes que estão com comprometimento renal e/ou do fígado, pois estes fatores podem retardar a eliminação da droga, levando a um centro grau de toxicidade (Tamez, et.al, 2006). O fentanil é um opióide sintético, considerado bem mais potente que a morfina, e isto porque migra rapidamente para o cérebro, possuindo uma maior atividade nos receptores opióides. Como o fentanil não aciona o mecanismo de liberação de histamina, os efeitos hemodinâmicos são mínimos. A administração de fentanil é via endovenosa intermitente, administrada lentamente por aproximadamente dois minutos ou por infusão contínua (Tamez, et.al, 2006). O fentanil é metabolizado pelo fígado e eliminado pelos rins; portanto fatores que afetem o fluxo sanguíneo hepático e função renal poderão afetar o metabolismo e a eliminação do fentanil (Tamez, et.al, 2006). Dose: Sedação e analgesia intermitente 1-4 mcg/kg endovenoso cada 2 a 4 horas. (Tamez, et.al, 2006). Infusão contínua 1 1,5 mcg/kg/hora, via endovenosa, diluído em soro glicosado a 5% ou soro fisiológico (Tamez, et.al, 2006). Como no caso de outros opióides, o fentanil também pode levar a tolerância e dependência física da droga; sugere-se nas infusões contínuas, principalmente, que se diminua

23 23 a dose paulatinamente, aproximadamente 0,1 a 0,5 mcg/dia de acordo com a tolerância do neonato, até que infusão não seja mais necessária (Tamez, et.al, 2006). Sedativos/Hipnóticos Para a diminuição da atividade, agitação e ansiedade no paciente, são indicados os sedativos. Deve-se ter em mente que estes agentes, no entanto, não reduzem a dor. Entre os sedativos mais utilizados na UTI neonatal destacam-se os barbitúricos, benzodiazepínicios e hidrato de cloral (Tamez, et.al, 2006). Os barbitúricos são comumente utilizados como anticonvulsivante nos neonatos, mas também produzem ação sedativa de curta duração. Os efeitos farmacocinéticos e clínicos dos barbitúricos, quando utilizados como sedativos, ainda são poucos conhecidos (Tamez, et.al, 2006). Barbitúricos De Ação Curta. Tiopental utilizado para anestesia geral. Sedação ocorre em 7-10 minutos, com duração de minutos (Tamez, et.al, 2006). Indicado em casos de HIC, estado de mal convulsivo e na intubação de vítimas de TCE. Os efeitos colaterais são a depressão respiratória e cardiocirculatória (Knobel, 2005). Dose: mg/kg via retal (Tamez, et.al, 2006). Barbitúricos de Ação intermediária. Pentobarbital, utilizado quando existe necessidade de imobilização do paciente para procedimentos não dolorosos (Tamez, et.al, 2006). Dose: 0,5-1,0 mg/kg endovenoso; a ação ocorre em 1-10 minutos, com duração 1-4 horas (Tamez, et.al, 2006). Diazepínicos É uma das drogas mais utilizadas na UTI neonatal como sedativo, antes de procedimentos dolorosos e em pacientes criticamente enfermos, como no caso dos pacientes em ventilação mecânica. Possui ação ansiolítica, hipnótica, relaxante muscular e indutora de amnésia. Deve-se lembrar de que não possuem atividade analgésica. Os diazepínicos mais utilizados nas UTI neonatal são o diazepam e o midozolam (Tamez, et.al, 2006). Diazepam. Dose: 0,1-0,25 mg/km endovenosa cada 6 horas; possui ação em 2 a 3 minutos, com duração de 2 a 6 horas (Tamez, et.al, 2006). Pode levar à depressão respiratória,