Dor - Definição. Fisiologia, Avaliação e Tratamento da Dor. Argumentos para não tratar a dor. Argumentos para tratar a dor.

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1 Fisiologia, Avaliação e Tratamento da Dor Dor - Definição Experiência sensorial e emocional desagradável que está associada a lesões reais ou potenciais (Associação Internacional para o Estudo da Dor) Argumentos para não tratar a dor O animal deve sentir dor para não utilizar o membro onde foi realizada a cirurgia O animal deve sentir dor para se locomover pouco e não comprometer a cirurgia Efeitos adversos dos analgésicos Custo Argumentos para tratar a dor Questão humanitária / ética Conseqüências da dor Perda de peso Aumento no tempo de cicatrização Maior suscetibilidade a infecções Aumento no tempo de recuperação Hiperalgesia Alodinia 1. Transdução 2. Transmissão 3. Modulação 4. Projeção 5. Percepção Fisiologia da Dor Córtex (percepção) Projeção Fisiologia da dor Interneurônio (modulação) Nociceptor (transdução) Neurônio aferente (transmissão) 1

2 Fisiologia da Dor - Transdução Transformação de estímulos externos (mecânico, térmico, químico) em sinais elétricos (potencial de ação) Limiar: estímulo mínimo necessário para desencadear potenciais de ação a partir de receptores periféricos Receptores periféricos: terminações nervosas especializadas em reconhecer estímulos de origens diversas Fisiologia da Dor - Transdução Receptores de baixo limiar: respondem a estímulos inócuos (tato) fibras Aβ Receptores de alto limiar: respondem somente a estímulos que provocam lesão nos tecidos ou ameaça à sua integridade fibras Aδ e fibras C nociceptores Fisiologia da Dor - Transdução Fisiologia da Dor - Transdução fibras Aδ e fibras C Nociceptores (alto limiar) fibras Aβ DOR Sensação inócua Receptores de baixo limiar Substâncias capazes de estimular os nociceptores Íons (K +, H + ), histamina, serotonina, bradicinina e ATP Substâncias capazes de sensibilizar os nociceptores substância P, catecolaminas, prostaglandinas e leucotrienos 100% 100% Magnificação da intensidade dolorosa Resposta limiar de tato limiar de dor Intensidade da Dor Estímulo X 0 Estímulo Inócuo Estímulo Nocivo Intensidade do Estímulo 0 Estímulo Inócuo Estímulo Nocivo Intensidade do Estímulo 2

3 100% Resposta Dolorosa 0 Aumento da sensibilidade dolorosa Estímulo Inócuo Estímulo Nocivo Intensidade do Estímulo Alodinia e Hiperalgesia Considerados patológicos Ocorrem por modificações nos processos envolvidos na fisiologia da dor Resultam do fornecimento inadequado de analgésicos / anestésicos durante o estímulo nociceptivo (ex: cirurgia) Podem ser prevenidos pela administração de analgésicos Analgesia preventiva Analgesia multimodal Fisiologia da Dor - Transmissão Fibras nervosas aferentes primárias Transmissão dos impulsos originados nos nociceptores (potenciais de ação) até a medula espinhal Penetram na medula até atingirem o corno dorsal (substância cinzenta) Fazem sinapse com neurônios de projeção e/ou com interneurônios Fisiologia da Dor - Modulação Uma vez que o estímulo doloroso atinge a medula, este pode transmitido aos neurônios de projeção ou suprimido na região do corno dorsal da medula. A esse fenômeno denominase modulação Os interneurônios são os responsáveis por essas ações Fisiologia da Dor - Modulação Substâncias químicas envolvidas na modulação Excitatórias: glutamato, substância P, ATP, prostaglandinas, outras Inibitórias: opióides endógenos, GABA, glicina, serotonina, acetilcolina, noradrenalina Fisiologia da Dor - Modulação Essas substâncias químicas (excitatórias ou inibitórias) atuam em receptores presentes na membrana dos interneurônios ou de neurônios de projeção Receptores excitatórios: AMPA, KAI e NMDA Receptores inibitórios: GABA, glicina e receptores opióides 3

4 Fisiologia da Dor - Modulação A passagem de estímulos nociceptivos através do corno dorsal da medula será o resultado dos neurotransmissores excitatórios e inibitórios liberados e respectivos receptores ocupados Fisiologia da Dor - Projeção O estímulo doloroso é transmitido do corno dorsal da medula aos centros superiores por neurônios de projeção Principais regiões relacionadas com as vias de transmissão da dor Tálamo Formação reticular Mesencéfalo (subst. cinzenta periaquedutal, sistema límbico e hipotálamo) Fisiologia da Dor Modulação descendente Substância cinzenta periaquedutal Núcleo magno da rafe Axônios em direção descendente que terminam no corno dorsal da medula Liberação de endorfinas, dinorfinas e encefalinas Anti-nocicepção Fisiologia da Dor - Percepção Integração, processamento e reconhecimento de estímulos sensoriais Ocorre em diversas áreas do córtex e tronco cerebral Córtex (percepção) Neurônio de projeção (projeção) Fisiologia da dor Interneurônio (modulação) Nociceptor (transdução) Neurônio aferente (transmissão) Dor x Nocicepção Nocicepção Transmissão de impulsos em resposta a um estímulo nocivo Se mantém mesmo no animal inconsciente / anestesiado Não envolve percepção Pode evoluir para hiperalgesia e/ou alodinia no período pós-operatório Dor Envolve percepção Não ocorre no animal inconsciente / anestesiado 4

5 Classificação da Dor Dor aguda Origem traumática, cirúrgica ou infecciosa Fisiológica (defesa) Tratamento com analgésicos Classificação da Dor Dor crônica Considerada uma doença Persistente após a lesão Tratamento com tranquilizantes, psicotrópicos e analgésicos Como reconhecer quando um Respostas secundárias à dor Hormonal Comportamental Metabólica Como Reconhecer quando um Resposta Hormonal Aumento da concentração de cortisol Aumento da concentração de adrenalina Aumento da concentração de noradrenalina Como Reconhecer quando um Resposta Comportamental Avaliação é subjetiva Escores de dor variam: Entre avaliadores Entre homens e mulheres Em dias diferentes de avaliação por um mesmo observador Em caso de conhecimento ou desconhecimento dos tratamentos administrados Como Reconhecer quando um Resposta Comportamental Manifestações de dor são muito variáveis entre espécies Cães Gatos Equinos Ruminantes Suínos Roedores Exóticos 5

6 Como Reconhecer quando um Resposta Comportamental no Cão Como Reconhecer quando um Resposta Comportamental no Gato Vocalização Agressividade Apatia Decúbito prolongado Anorexia Lambedura Olhar para o local da injúria Baixa interatividade Auto-mutilação Claudicação Adoção de posições anormais Mudança freqüente de posição Recusa-se a se mover Abana pouco a cauda Ansiedade Auto-proteção Redução na atividade Diminuição da curiosidade Anorexia Animal esconde-se Lambedura no local Rosnar / agressividade Auto-proteção Tentativa de fuga Abanar a cauda Adoção de posturas anormais Não ronronar Resposta Comportamental 6

7 Como Reconhecer quando um Utilização de escalas de avaliação de dor Escala composta de dor de Glasgow Escala de Melbourne Escala de Glasgow Dor aguda: quais as opções? Córtex (percepção) Neurônio de projeção (projeção) Fisiologia da dor Anestésicos gerais (isoflurano, tiopental, propofol) Interneurônio (modulação) anestésicos locais (anestesia perineural, infiltrativa, peridural) Neurônio aferente (transmissão) Opioides, agonistas alfa-2, cetamina Tratamento da dor anestésicos locais (anestesia infiltrativa), AINEs Nociceptor (transdução) Estímulo mecânico químico, térmico Tratamento da Dor Aguda Analgesia pre-emptiva Administração de analgésicos antes do estímulo nociceptivo (ex: antes do início da cirurgia) Melhores resultados Evita hiperalgesia e alodinia Tratamento da Dor Aguda Anestésicos locais Infiltrações locais Anestesia perineural Anestesia epidural 7

8 Tratamento da Dor Aguda Opioides (sistêmicos, epidural) Meperidina Morfina Metadona Tramadol Fentanil Butorfanol Tratamento da Dor Aguda Antinflamatórios não esteroidais (AINEs) Dipirona Flunixin-meglumine Cetoprofeno Carprofeno Meloxicam Fenilbutazona Tepoxalina Firocoxibe Tratamento da Dor Aguda Cetamina Eficiente em prevenir a hiperalgesia Atua sobre o receptor NMDA Doses baixas (0,5 mg/kg) Agonistas alfa-2 Conclusões Uma vez diagnosticada a dor em animais esta SEMPRE deve ser tratada Analgésicos devem ser fornecidos antes, durante e após o estímulo doloroso A dor aguda não tratada ou mal tratada evolui para dor crônica, que é mais difícil de ser tratada Bibliografia Recomendada FANTONI & CORTOPASSI CAP.31: Fisiopatologia e Controle da Dor. DRUMMOND, J.P. Dor Aguda: Fisiopatologia, clínica e terapêutica. CAP.1: Neurofisiologia. 8