FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ICS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

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1 1 FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ICS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ E PÓS-CIRURGIA ORTOGNÁTICA RENATA DA SILVA BARBOSA São Paulo SP 2011

2 2 Renata da Silva Barbosa PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ E PÓS-CIRURGIA ORTOGNÁTICA Monografia apresentada à Banca Examinadora do Curso de Especialização em Ortodontia das Faculdades Integradas do Norte de Minas FUNORTE como requisito final para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Mestre Rogéro Schmidt Armando. São Paulo SP

3 3 Julho/2011 TERMO DE APROVAÇÃO RENATA DA SILVA BARBOSA Monografia do curso de especialização em Ortodontia com o título: PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ E PÓS-CIRURGIA ORTOGNÁTICA Aprovada no dia de de pela Banca Examinadora: Prof. Msc. Rogério Schmidt Armando --Orientador Prof. Celso Massa Hiro Prof. Dr. Gelson Armando São Paulo - SP, de de.

4 4 Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que nos deu vida. A minha querida e amada mãe, pelo incentivo, carinho e amor necessários para que essa e todas as outras etapas da minha vida fossem concluídas.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela oportunidade de poder realizar este trabalho; A minha amada mãe, que sempre me apoiou para que eu alcançasse meus objetivos, bem como a realização desta tão esperada conquista. A minha querida amiga Alessandra de Lima e Souza, por sempre estar do meu lado, em todos os momentos bons e ruins, me apoiando quando eu mais precisei. Ao Dr. Fernando Morano, Cirurgião-Buco-Maxilo que me auxiliou em muitos tópicos discutidos no presente trabalho. Aos professores e mestres desta Instituição de Ensino, em especial ao Prof. Mestre Rogério Schmidt Armando por sempre estar a disposição dos seus alunos, com muita dedicação. E a Prof. Dra. Mary Rose da Silva Miranda Zapata pela paciência nas explicações.

6 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS OC: Oclusão Cêntrica PA: Telerradiografia postero-anterior RC: Relação Cêntrica CLI: Classe I CLII: Classe II CLIII: Classe III

7 7 RESUMO Por vezes, a cirurgia ortognática ou o tratamento ortodôntico convencional, sozinhos, não conseguem satisfazer às necessidades estéticas e funcionais dos pacientes que buscam tais tratamentos. O presente trabalho propôsse, portanto, a analisar a literatura existente sobre a aplicação conjunta dessas duas abordagens, buscando elucidar se a cirurgia ortognática pode ser uma aliada da ortodontia convencional na busca dos melhores resultados em casos complexos. Demonstrou-se ao longo do trabalho que a abordagem ortodôntico-cirúrgica conduz a um grau elevado de sucesso em diversos casos que não poderiam ser completamente solucionados por nenhuma dessas abordagens em separado. Particularmente, demonstrou como a coordenação de uma equipe interdisciplinar de ortodontistas e cirurgiões pode sobrepujar as limitações de cada uma das áreas, numa relação de complementaridade que oferece aos pacientes um tratamento mais eficaz, completo e com resultados mais satisfatórios e estáveis. Palavras-chave: Ortodontia, Cirurgia ortognática, Tratamento de Maloclusões de classe II e III, Deformidades Faciais.

8 8 SUMMARY Sometimes, orthognathic surgery or conventional orthodontic treatment, alone, can not satisfy completely the aesthetic and functional needs of those patients who look for these treatments. The present work, was proposed to analyze the existing literature about the implementation of both approaches, attempting to elucidate whether the orthognathic surgery may be an ally of conventional orthodontics in the search for better results in complex cases. Shown along this work that the orthodontic-surgical approach leads to a high degree of success in many cases that could not be solved by one or other approach alone. Particularly, is shown how a multidisciplinary team of orthodontists and surgeons may overcome the limitations of each area, in a complementarity relation that offers to patients a more effective and complete treatment, and more satisfactory and stable results. Keywords: Orthodontics, Orthognathic Surgery, Treatment of Class II and III Malocclusion, Indent-face Alterations.

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA DIAGNÓSTICO PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ-CIRURGICO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO PREPARO ORTODÔNTICO PÓS-CIRURGICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 48

10 10 1 INTRODUÇÃO Além de uma oclusão normal, da saúde dos tecidos periodontais e da estabilidade, a estética da face tornou-se um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico. Com isso, aumentou-se a necessidade de integração entre a ortodontia e a cirurgia bucomaxilofacial. A ortodontia contribui para a estética dentária, mas em alguns casos a cirurgia ortognática se faz necessária para desenvolver o posicionamento das bases ósseas. Desse modo, apenas a integração entre a ortodontia e a cirurgia ortognática é capaz de atingir o objetivo do tratamento, ou seja, a obtenção de um resultado funcional satisfatório aliado a um padrão estético ideal. A intervenção ortodôntico-cirúrgica se faz necessária nos pacientes que apresentam má oclusão de ordem funcional, esquelética ou dentária, em que apenas uma ou outra abordagem, isolada, não conseguirá produzir a harmonia e o equilíbrio estético esperados. Os ortodontistas desempenham um dos principais papéis nestes casos de reabilitação, pois eles são, na maioria das vezes, os primeiros profissionais procurados pelos pacientes. Cabe a eles informar as metas, riscos e benefícios do tratamento. De modo geral, a ortodontia pré-operatória consiste em realizar o alinhamento, nivelamento e a eliminação das compensações dentárias, sempre em comum acordo com o cirurgião bucomaxilofacial. Além disso, muitas alterações esqueléticas podem ter sofrido influência de fatores ambientais ou hábitos deletérios, que devem ser identificados e corrigidos para evitar uma posterior recidiva.

11 11 2 PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho foi analisar, com base na literatura disponível, os procedimentos adotados no tratamento de casos em que se faça necessária uma aplicação conjunta da cirurgia ortognática com o tratamento ortodôntico convencional evidenciando os benefícios da associação entre ambas as áreas em busca dos melhores resultados funcionais e estéticos. Portanto, o presente trabalho teve por objetivo orientar o ortodontista em relação aos casos em que o tratamento ortodôntico convencional por si só não é suficiente para restabelecer a estética e a função do paciente requerendo para tal a associação com o tratamento cirúrgico.

12 12 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA Segundo Proffit (1991), as deformidades dento-faciais são problemas esqueléticos, resultantes de má- posições ou má-formações dos maxilares; podendo originar-se de inúmeras causas, como: herança genética, defeitos no desenvolvimento embriológico, traumatismos e influências funcionais. A cirurgia ortognática é realizada em pacientes com discrepâncias de bases ósseas e tem atuado em conjunto com a Ortodontia, em casos onde não existe a possibilidade da camuflagem ortodôntica e também em casos que a estética e/ou a função estejam comprometidas. O tratamento ortodôntico-cirúrgico envolve a integração de vários profissionais, equipe multidisciplinar. O paciente terá mais segurança no tratamento proposto a que posteriormente será submetido. O objetivo da fase ortodôntica précirúrgica é corrigir as compensações dentárias para não restringir a correção cirúrgica da discrepância esquelética. Um tratamento ortodôntico mal planejado e ou mal realizado irá dificultar a obtenção dos objetivos traçados. A equipe multidisciplinar após a cirurgia faz com que o paciente tenha uma recuperação mais rápida e também uma melhor adaptação funcional à nova posição esquelética. Segundo Araújo; Araújo e Araújo (1998), a cirurgia ortognática da forma como é vista hoje teve seu desenvolvimento nos Estados Unidos nos anos 70. Professores como William Bell, Robert Walker, Douglas P. Sinn, Larry M. Wolford e Bruce N. Epker da Southwestern Medical School (Dallas Texas) foram os principais incentivadores das novas técnicas cirúrgicas. Em 1979 começamos a desenvolver estas técnicas aqui no nosso país. Contam inicialmente com o auxílio do Dr. Larry M. Wolford com quem realizam no Centrinho em Bauru as primeiras ortognáticas. O Dr. Roger H. Kallal também auxiliou nas primeiras ortognáticas em São José dos Campos, bem como, no Centrinho de Bauru. Na realidade o tratamento orto-cirúrgico, consiste em um conjunto de técnicas cirúrgicas e ortodônticas que visam dar aos pacientes uma harmonia ocluso-facial ideal. A ortodontia é fundamental para atingir os objetivos. O ortodontista irá alinhar e nivelar os arcos dentários coordenando-os entre si, através de modelos de estudo, de tal forma que, ao realizar a cirurgia poderemos dar ao paciente a melhor oclusão possível. O ortodontista envia o paciente para o cirurgião e juntos elaboram um

13 13 plano de tratamento, que consiste na análise facial, radiográfica e oclusal. É de rotina extrair os sisos durante o tratamento de um paciente que será submetido à cirurgia ortognática, estes devem ser extraídos pelo menos de 4 a 6 meses antes da realização da cirurgia propriamente dita. Um cuidado especial deve ser levado em conta quando da remoção dos mesmos, procurando sempre seccioná-los ao invés de remover muito osso, em volta deles. A partir de 1975 a cirurgia ortognática teve, nos Estados Unidos, um desenvolvimento muito grande, e passou a fazer parte dos planos de tratamento de casos ortodônticos que apresentassem discrepâncias de bases ósseas. Alguns anos mais tarde, no Brasil, onde hoje este tipo de cirurgia é uma realidade, uma série de mudanças veio a se efetivar debaixo de uma nova visão para correção de deformidades faciais. Estas cirurgias se tornaram mais estáveis e de resultados mais confiáveis. É muito importante salientar que o objetivo da cirurgia ortognática é facilitar a Ortodontia e não substituí-la. Existem algumas vantagens para a utilização das cirurgias ortognáticas, bem como a estabilidade dos resultados e a diminuição do tempo total de tratamento de um paciente. É muito importante a união do cirurgião e do ortodontista para um trabalho conjunto de sucesso. As cirurgias realizadas antes de 1975, obtiveram maus resultados ou recidivas, porém isto foi decorrente de: diagnóstico incorreto, plano de tratamento inapropriado, ortodontia instável, procedimento cirúrgico errado, acompanhamento inadequado e cooperação deficiente do paciente, segundo Araújo (1999). Segundo Araújo; Araújo e Araújo (2000), com o fator crescimento eliminado, a correção das discrepâncias ósseas com aparatos ortodônticos se torna praticamente impossível. A cirurgia ortognática, outro ramo da odontologia, aparece como uma disciplina que vem restabelecer junto a ortodontia a harmonia dentofacial. Hoje, o tratamento ortodôntico-cirúrgico é uma rotina. Existe, portanto, a necessidade do conhecimento de ambas as disciplinas para se obter o sucesso do tratamento. É imprescindível para sua execução um diagnóstico fidedigno, preparo ortodôntico eficiente e cirurgia bem executada. É o ortodontista quem tem o primeiro contato com o paciente, que comunica ao paciente e familiares o tipo de tratamento que será realizado e em seguida já o encaminhe ao cirurgião. Após a consulta com o cirurgião, este normalmente realiza um planejamento inicial que deverá ser

14 14 apresentado por escrito ao ortodontista. Uma vez o preparo ortodôntico finalizado e o paciente pronto para a cirurgia ortognática, o cirurgião assume o papel principal, preparando o paciente e familiares para o procedimento cirúrgico propriamente dito. O ortodontista e o cirurgião deverão realizar um trabalho conjunto. Realizada a cirurgia, o cirurgião, na maioria das vezes, acompanha o paciente durante todo o pós-operatório imediato (cerca de 2 meses), somente encaminhando para o ortodontista quando o mesmo tiver condições de realizar o refinamento ortodôntico. Agora cabe ao ortodontista finalizar a terapia ortodôntica restabelecendo a oclusão e aperfeiçoando a estética. O tratamento ortodôntico-cirúrgico envolve a interação de vários profissionais. Pacientes com deformidades dento-faciais podem desenvolver compensações dentárias e uma oclusão compensada impossibilita ou restringe a correção cirúrgica. O tratamento ortodôntico deve posicionar os dentes dentro de suas bases ósseas e também descompensar a oclusão desenvolvida para que, no ato cirúrgico, possa ser alterada a relação óssea desequilibrada para uma relação mais harmônica. A cirurgia ortodôntica surgiu na Europa e foi aperfeiçoada nos EUA e, em 1939, com o início da II Guerra Mundial, obteve um maior embasamento, devido ao grande número de vitimas de projéteis e queimaduras necessitando de procedimentos cirúrgicos extensos para reconstrução facial. Atualmente a cirurgia ortognática vem sendo um grande auxiliar da terapia ortodôntica. O tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico é realizado normalmente nos casos mais complexos, onde aliada a uma má-oclusão dentária existe uma discrepância de base óssea. É fundamental reposicionar os dentes dentro de suas bases ósseas, tanto em inclinação quanto em posição, para que, no ato cirúrgico, possa ser alterada a relação óssea desequilibrada para uma relação mais harmônica, segundo Gonçalves et al (2000). Segundo Macheronio (2002), à análise facial junto da análise de modelos iniciais retratam a condição da relação dentária e suas bases ósseas, modelos de estudo final da fase ortodôntica pré-operatória guiará a projeção do movimento cirúrgico e é a base para a confecção do splint (goteiras cirúrgicas) orientando a correção óssea no momento cirúrgico. A avaliação completa predizemos o que poderá ser alcançado, isto é possível com o traçado predictivo que sobrepõem

15 15 traçados das estruturas que não sofrerão alterações às que devem ser modificadas descolando-se os traçados no sentido horizontal, vertical ou oblíquo até chegarmos a medidas estéticas adequadas que resultam no traçado final. Chega-se no momento da intervenção, após a fase final de crescimento corpóreo, onde deve ser realizado a exodontia dos terceiros molares para não interferirem no momento cirúrgico, promovendo movimentos dentários que alcancem estabilidade da ATM e também do elemento dental junto a sua base apical, como o alinhamento e nivelamento o mais próximo possível do ideal corrigindo as compensações dentárias próprias das mal-oclusões. A cirurgia ortognática caracteriza-se como procedimento de correção estética e funcional, proporcionando ao paciente uma oclusão normal e também harmonia facial, segundo Sant Ana (2003). Segundo Pithon e Bernardes (2005), a mal-oclusão de Classe III pode ser definida como uma discrepância esquelética facial caracterizada por uma posição anterior da mandíbula em relação à base do crânio e/ou à maxila. A condução de casos abordados através da ortodontia e cirurgia ortognática deve apresentar uma completa integração, desde o diagnóstico, o planejamento e a execução, para garantir o sucesso funcional e estético, garantindo a estabilidade do caso. Quando se opta pelo tratamento orto-cirúrgico, o tratamento ortodôntico tem como objetivo a eliminação das compensações dentárias e a obtenção de relações entre as arcadas que propiciem ao cirurgião o correto posicionamento dos dentes e das bases ósseas durante o ato cirúrgico, se tornando estável na fase pós-cirúrgica. A combinação do tratamento ortodôntico e do tratamento cirúrgico tem viabilizado a melhora oclusal e estética de diversos problemas esqueléticos nos pacientes adultos, sendo recomendada quando uma deformidade esquelética ou dento-alveolar é muito severa para correção somente com ortodontia. A cirurgia ortognática consolida-se cada vez mais como um procedimento seguro e de resultados previsíveis, proporcionando ao paciente uma oclusão normal e uma harmonia facial. A estética facial tem peso significativo na indicação de uma cirurgia ortognática, segundo Silva (2005).

16 16 O tratamento ortodôntico de muitas más oclusões de Classe II por deficiência mandibular pode ser solucionado por meio de abordagens tanto cirúrgicas quanto de camuflagem. A queixa principal deve ser analisada para escolha do tipo de tratamento a ser realizado. Sendo que, se o paciente estiver insatisfeito com sua estética facial a indicação é cirúrgica, segundo Faber e Salles (2006). Segundo Ferreira et al (2006), hoje, no entanto, além da oclusão normal, da saúde dos tecidos periodontais e da estabilidade, a estética da face tornou-se um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico. A integração entre a ortodontia e a cirurgia buco-maxilo-facial, se faz necessária para dar maior estabilidade estética e bem-estar ao paciente. A ortodontia contribui para a estética da face, pois prepara os dentes, proporcionando suporte para lábios e o contorno estético do sorriso, aspectos de fundamental importância para o posicionamento correto das bases ósseas. Nos tratamentos em que a cirurgia for necessária, a ortodontia deve posicionar os dentes perfeitamente em suas respectivas bases ósseas para que a cirurgia ortognática possa devolver a harmonia e o contorno facial. A ortodontia e a cirurgia se integram no planejamento para atingir o objetivo do tratamento, que seria a função normal dentro de um padrão de estética ideal. A estética tem inter-relação com a função, por isso é importante incentivar o paciente, usando recursos de simulações que mostre no computador o resultado final. Muitas vezes o paciente procura um cirurgião plástico para correção de seu nariz. No entanto a análise do perfil não mostra que ele não é tão grande e sim que o queixo que é pequeno. Sempre que houver influência da posição dos dentes ou do mento no equilíbrio estético é necessário um tratamento multi-disciplinar. Na atrofia facial progressiva, por exemplo, o ortodontista estabiliza e corrige a deformidade ortodôntica, enquanto o cirurgião plástico corrige a deformidade dos tecidos moles da face com o auxílio de enxertos de gordura, a integração entre as especialidades é fundamental, sobre tudo quando o paciente apresenta uma má oclusão de ordem funcional, esquelética ou dental, em que só uma das áreas não será capaz de devolver a harmonia e o equilíbrio estético facial necessário e/ou possível para o caso. Quem precisa de cirurgia ortognática são os pacientes portadores de deformidade dento-facial, má formações das estruturas esqueléticas e dentais da face, provocando problemas funcionais (de respiração, de mastigação e de fala), estéticos e psicológicos. Suas

17 17 principais características são a falta do correto encaixe (oclusão) dos dentes e problemas estéticos da face. Os tipos de deformidades dentofaciais são: oclusão dos tipos Classe II ou III portadores de alterações da dimensão vertical (para mais ou para menos) e de assimetrias faciais, micrognatismo ( a mandíbula é muito pequena); prognatismo ( a mandíbula é maior do que o normal) e excessos ou deficiências verticais, horizontais e transversais de maxila. A decisão cirúrgica, no entanto, só é tomada, em conjunto com o ortodontista, depois de um exame clínico intra e extra-oral detalhado, meticulosa análise cefalométrica,radiográfica e análise de modelos de gesso. No passado, a cirurgia causava muita frustração nos profissionais, pelos insucessos. De vinte anos para cá, a cirurgia ortognática, teve seu pico de desenvolvimento, sendo que o processo de diagnóstico tornou-se mais claro e as técnicas cirúrgicas mais eficientes. O pós-operatório não é tão traumático, as técnicas anestésicas são mais seguras e a proposta interna entre ortodontista e cirurgião é mais profissional. O tratamento ortodôntico na fase ideal, durante o surto de crescimento, na impossibilidade de ser feito na fase adulta, os resultados serão mais limitados, mas com grande possibilidade de restabelecer as funções mastigatórias e fonéticas. Uma das maiores dificuldades do relacionamento entre ortodontia e cirurgia ortognática é conseguir que ortodontista visualize todas as mudanças esqueléticas que o procedimento cirúrgico é capaz de oferecer. Por meio de um software de alto desempenho, é possível proporcionar previsão do tratamento orto-cirúrgico, minimizando essa dificuldade. Para evitar complicações posteriores ao tratamento ortodôntico aliado à cirurgia, entre eles não deixar de utilizar elásticos e comparecer aos controles periódicos. Cabe ao ortodontista, ainda, acalmar, encorajar e ajudar no suporte emocional do paciente e na fase pós-operatória. O Ortodontista deve ter sempre o cuidado de restabelecer da melhor maneira a relação de oclusão, criando assim uma estabilidade fisiológica apropriada e uma acomodação perfeita entre dentes antagonistas, para que não haja recidiva ou movimentações posteriores ao tratamento. São pacientes que, de forma obsessiva, acham ter uma aparência física imperfeita. Esses pacientes nunca estão satisfeitos com os resultados. A oclusão perfeita, atributo indispensável para a correta função fisiológica sem comprometimento da ATM, além das melhorias da função respiratória e fonética e da aparência, contribui para a auto-estima e a satisfação do paciente. Para que o tratamento atinja todos os objetivos propostos, assim é necessário que o cirurgião trabalhe com uma equipe multi-disciplinar qualificada, e que o ortodontista

18 18 conheça bem o tratamento cirúrgico, anestesista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta entre outros profissionais. Somente profissionais da área odontológica com alto nível de treinamento e especialização, tem condições teóricas e legais de realizar, o diagnóstico e o tratamento. A extrusão do processo alveolar superior, bilateral, é procedimento com indicação de tratamento cirúrgico. Tratamento com osteotomia segmentar da maxila, segundo Manfro; Cecconelo e Frey (2006). Segundo Monteiro e Vilela (2007), na literatura, o tratamento da máoclusão de Classe II em pacientes que não apresentam mais crescimento facial, existem duas possibilidades tradicionais de tratamento: camuflagem ortodôntica, baseada na retração de incisivos superiores, objetivando melhorar a oclusão dentária e a estética facial sem correção do problema esquelético em questão ou cirurgia ortognática para reposicionar a maxila ou a mandíbula. A escolha do tratamento deve considerar o grau de severidade de má oclusão, o custo, os riscos e a expectativa do paciente em relação ao resultado final do tratamento. Quando a cirurgia ortognática associada a ortodontia uma escolha adequada para tratamento de Classe II divisão 1, sendo vantajoso evitar extrações sempre que possíveis. Uma estratégia sem indicação de extração, diminui substancialmente o tempo de tratamento ortodôntico e também previne a retração excessiva dos incisivos e perda de suporte dos lábios. Em casos de Classe II que o indivíduo não apresenta mais crescimento facial, o tratamento pode ser compensatório ou cirúrgico, depende da espectativa do paciente e de sua queixa principal, se esta for desarmonia facial, a indicação é cirúrgica, caso contrário indica se a extração dentária. As alternativas terapêuticas para a má oclusão Classe III, incluem o tratamento ortopédico em pacientes em crescimento e terapia ortodôntica-cirúrgica em adultos. A compensação dentária pode ser efetiva no tratamento de casos limítrofes, realizando com ou sem extração de dentes, segundo Sousa et al (2008). Uma vez o plano de tratamento cirúrgico definido, objetiva-se a alteração da oclusão no sentido anti-horário, o preparo ortodôntico apresentará algumas

19 19 considerações. A inclinação dos incisivos superiores deve ser diminuída, pois a angulação aumentará cirurgicamente. Em contrapartida, a angulação dos incisivos inferiores deve ser acentuada, já que esta será reduzida cirurgicamente, segundo Pary; Martins e Richard (2008). Segundo Almeida (2009), aspectos que considera decisivos, ao tratar de um paciente portador de uma assimetria facial, para optar entre o tratamento cirúrgico e a camuflagem, quando a face é a queixa principal do paciente, nestes casos decidi-se pela cirurgia, pois a camuflagem não é capaz de solucionar estes fatores. Pode conseguir belas oclusões com a camuflagem, sem que isso signifique faces aceitáveis para os pacientes. As exigências estéticas atuais da ortodontia inviabilizam tratamentos que tenham como objetivo único a oclusão dentária. Essa mudança de objetivos colocou oclusão em terceiro lugar na lista de pontos decisivos para se indicar o tratamento cirúrgico. Os cuidados que devem ser tomados no tratamento de pacientes, ainda em crescimento como nos casos de Classe III, é de extrema importância a verificação do potencial de crescimento mandibular restante. Alguns poucos milímetros podem comprometer seriamente a estética e funcionalidade do tratamento ortodôntico. A cirurgia ortognática é um procedimento passível de recidiva. Observa grandes recidivas nos procedimentos cirúrgicos em que a maxila é aumentada transversalmente. Tais casos ocupam a faixa mais baixa da hierarquia de estabilidade. Tem se indicado, nesses casos, a realização de uma disjunção cirurgicamente assistida previamente a cirurgia ortognática. Existe na literatura, trabalhos de longo prazo comprovando uma maior estabilidade da combinação destes dois procedimentos (disjunção mais cirurgia). A má oclusão de Classe III é a mais desafiadora para os ortodontistas, principalmente quando tem envolvimento esquelético. Em pacientes adultos, quando há discrepâncias entre as bases ósseas, deve se lançar mão de tratamento ortodôntico combinado coma cirurgia ortognática para melhor estética. O diagnóstico e o plano de tratamento nestes casos devem ser realizados em conjunto entre o ortodontista e o cirurgião bucomaxilafacial. O preparo ortodôntico, objetiva a descompensação para se estabelecer uma discrepância sagital compatível com o procedimento cirúrgico, otimizando o resultado facial. Na necessidade de criar essa discrepância, nos casos de Classe III, muitas vezes se opta por exodontia de pré-

20 20 molares no arco superior ou em ambos os arcos dentários, eliminando apinhamentos eventuais e estabelecendo posição e inclinação adequada para os dentes anteriores, segundo Lima e Araújo (2009/2010). 3.1 Diagnóstico Segundo Araújo (1999), o correto diagnóstico é sem dúvida a parte mais difícil e mais importante de todo tratamento de um paciente com deformidade dentofacial. No exame ortodôntico inicial faz-se análise facial, radiográfica, incluindo a cefalometria e análise dos modelos de estudo para que seja constatado que o paciente em questão pode apresentar discrepância de base óssea (esqueleto tipo Classe II, III, mordida aberta, etc.), não passível de resolução ortodôntica. O paciente e seus familiares devem ser devidamente preparados para tal indicação. Avaliação Método Sistemático do Paciente: consulta inicial, plano de tratamento préortodôntico, plano de tratamento pré-cirúrgico. Sendo que na consulta inicial deve ser feito a análise do paciente sob o ponto de vista clínico, radiográfico e dos modelos de estudo, o cirurgião deverá dar uma idéia aproximada do tipo de cirurgia a que o paciente iria se submeter. Na análise facial o paciente fica em pé, com a cabeça em posição natural, oclusão cêntrica e lábios em repouso. O objetivo dessa análise é correlacionar as estruturas de tal forma que as mesmas mantenham uma harmonia tanto no sentido vertical como ântero-posterior. Maior atenção é dada ao terço médio e terço inferior. É importante o relacionamento do incisivo central com lábio superior, tanto em repouso como sorrindo. Uma análise das radiografias panorâmica, cefalométrica e de periapicais é realizada cuidadosamente, levando em conta que os dados cefalométricos são usados como referência e como coadjuvante do exame clínico. A análise facial e a radiográfica se aliam à análise rotineira dos modelos de estudo. Seqüência de tratamento ortodôntico-cirúrgico é consulta inicial com o ortodontista; plano de tratamento do ortodontista; consulta com o cirurgião bucomaxilo-facial; relatório do cirurgião ao ortodontista; tratamento dentário e consulta

21 21 com a fonoaudióloga (se necessário); remoção dos sisos; início da ortodontia préoperatória; reavaliação do paciente em vistas da cirurgia realizada pelo cirurgião; retorno ao ortodontista se necessário; planejamento final da cirurgia com participação do ortodontista; realização da cirurgia; fisioterapia com elásticos; avaliação fonoaudiológica e terapia se necessário; refinamento ortodôntico, Segundo Araújo; Araújo e Araújo (2000). Deve ser realizado o exame clinico e radiográfico; a análise facial de frente e perfil, onde será examinada a altura facial, o selamento labial, o sorriso gengival, o sulco lábio-mentoniano, os sulcos nasos-labiais, a assimetria facial, a inclinação do plano oclusal, a coincidência das linhas médias, o ângulo naso-labial, a linha queixo/pescoço, a posição zigomática, a posição da maxila e mandíbula; avaliação das ATMs avaliação funcional, presença de patologias (disfunção, anquilose, hipoplasias, fraturas, neoplasias); análise cefalométrica posição dos incisivos, posição e comprimento da maxila e mandíbula, altura facial, avaliação antero-posterior e vertical dos tecidos duros e moles; análise de modelos desvios de simetria, severidade de apinhamentos, desalinhamentos e curva de Spee. Os modelos devem ser colocados em Classe I, para melhor avaliação das alterações transversais e melhor planejar o tratamento, segundo Gonçalves et al (2000). A anamnese verifica o histórico médico, o motivo da consulta, estético e/ou funcional e expectativas ao tratamento. Para complementar o diagnóstico, duas radiografias, panorâmica e uma telerradiografia, com os côndilos em relação cêntrica, modelos de gesso. Neste momento é definido o tipo de deformidade apresentada (retrusão ou protusão, macro ou micrognatia, excesso ou deficiência vertical, latero-versão) plano de tratamento, se são necessárias ou não extrações, modificações ósseas serão inferidas na cirurgia. O ortodontista realiza o preparo prévio ortodôntico, segundo Sant Ana e Janson (2003). Segundo Silva (2005), deve ser feito como métodos de diagnóstico exame clínico e documentação ortodôntica. Segundo Faber e Salles (2006), a análise das radiografias panorâmica, cefalométrica lateral e periapicais da boca inteira são métodos de diagnóstico.

22 22 Segundo Monteiro e Vilella (2007), análise facial. exame clinico intra-oral, Análise de Bolton, análise da radiografia cefalométrica lateral e o respectivo traçado são métodos de diagnóstico. Segundo Sousa e et al (2008), faz parte do diagnóstico o exame facial inicial, exame clinico intra-bucal, radiografia panorâmica, análise cefalométrica e análise dos modelos de gesso. Segundo Pary; Martins e Richard (2008), para diagnóstico adequado fazse exame clinico e radiográfico. Segundo Almeida (2009), para o correto diagnóstico de assimetrias dentoesqueléticas, na fase de dentadura mista, como a maioria dessas assimetrias é dento-alveolar, elas podem ser mais bem evidenciadas na radiografia cefalométrica lateral. Segundo Lima; Farret e Araújo (2009/2010) os métodos de diagnóstico mais utilizados são a análise facial, análise intra-bucal a análise de modelos e análise radiográfica. 3.2 Preparo Ortodôntico Pré Cirurgia Ortognática Segundo Araújo; Araújo e Araújo, M. M (1998), montagem do aparelho ortodôntico, usando a técnica que tem mais afinidade e que possa levar a obtenção do alinhamento, nivelamento e coordenação entre os arcos. Completada esta fase o ortodontista irá preparar os arcos cirúrgicos com esporões interproximais de forma que o cirurgião possa utilizá-los durante o ato cirúrgico. Após realizada a ortodontia pré-operatória o cirurgião prepara agora o paciente para a realização da cirurgia.

23 23 Uma nova documentação é solicitada e consta de radiografias: panorâmica, telerradiografia e eventualmente oclusais e periapicais. Novos modelos de trabalhos são obtidos, fotos digitais ocluso-faciais. Uma cuidadosa análise facial é realizada onde juntamente com a análise radiográfica o cirurgião em conjunto com o ortodontista realiza seu plano cirúrgico, onde fica determinado qual tipo de cirurgia será realizada no paciente, tais como, na mandíbula, maxila ou ambas. Algo que deve ser considerado com grande atenção é a queixa do paciente. Ele esta preocupado com estética ou com a dificuldade de mastigação e respiração. Qualquer que seja sua preocupação o objetivo do tratamento é atendê-lo. É a análise facial que guia os profissionais ao tipo de cirurgia a ser realizada, sempre complementada pelas análises cefalométricas e traçados predictivos que em verdade nada mais são do que a transcrição da análise facial para as radiografias, o que nos dará em milímetros o quanto deveremos reposicionar os maxilares e em que direção. Após obtermos os dados necessários a realização da montagem dos modelos de trabalho nos articuladores semi-ajustáveis. Todos os dentes devem ser colocados ou bandados com braquetes do tipo edgewise para alinhamento e nivelamento, utilizando a sequência de fios de aço redondos, se houver a necessidade de extrações, estas devem ser feitas durante o alinhamento para que em seguida realize a retração dos dentes anteriores, finalizando esta fase com os arcos retangulares contínuos ideais. Após o tratamento, obteve-se uma situação dentária bastante agradável, então questionouse a validade da realização do procedimento cirúrgico, porém a estética facial ainda não havia atingido o nível de expectativa do paciente. Assim resolveu-se manter o plano de tratamento e iniciou-se a preparação pré-cirúrgica com nova coordenação dos arcos retangulares, para então soldar os ganchos no mesmo, posteriormente realizou-se traçado cefalométrico predictivo, cirurgia de modelos definitiva e construção do splint oclusal ou goteira, segundo Rosenbach et al (1999). Segundo Araújo (1999), promover o alinhamento e nivelamento para corrigir: rotações, extrusão, inclinação excessiva dos dentes; eliminar discrepâncias de tamanho dentário e colocar os dentes adequadamente sobre o osso basal. Somente deverão ser realizados movimentos potencialmente estáveis ou cuja recidiva não comprometa as relações esqueléticas e dentárias obtidas após o ato cirúrgico. A mecânica pré-cirúrgica tem como objetivo a preparação para cirurgia,

24 24 executando movimentos que não diminuam a estabilidade do procedimento cirúrgico, criando assim facilidade para o cirurgião. Nivelar as arcadas de forma segmentada quando uma cirurgia estiver planejada em segmentos (conforme os modelos cortados), trinta dias após a última intervenção ativa da Ortodontia; paciente com arcadas rígidas e com ganchos em posição. Os arcos devem ser adaptados ao plano cirúrgico; manter somente o alinhamento e a correção das rotações; cancelar o uso de elástico; dar tempo para possível recidiva. Os modelos são nesta fase montados em articulador semi-ajustável. Um traçado predictivo final é obtido e um guia cirúgico de acrílico. Normalmente a ortodontia pré-operatória se resume no alinhamento e nivelamento dentário, coordenação inter-arcos e descompensação dentária. Esse três tópicos fazem parte desta fase pré cirúrgica, porém outros detalhes devem ser acrescentados. Antes da montagem do aparelho fixo, deve ser examinado com exatidão o plano de tratamento com o cirurgião. O tipo de cirurgia ortognática que será realizada é de suma importância para o preparo ortodôntico. Um paciente que será submetido a cirurgia segmentada da maxila terá preparo ortodôntico diferente de uma paciente que também passará por uma cirurgia ortognática na maxila, mas não segmentada. A ortodontia realizada com aparelhos linguais, já foi contraindicada para o tratamento ortodôntico-cirúrgico. Na realidade o preparo ortodôntico pode ser executado normalmente com esta técnica, mas para o ato cirúrgico um aparelho vestibular deverá ser montado para possibilitar ao cirurgião realizar o bloqueio inter-maxilar durante a fixação dos segmentos. Bráquetes de aço inoxidável ainda são preferíveis quando comparados aos braquetes estéticos. Os braquetes de cerâmica podem fraturar durante o ato operatório. Não há contra-indicação para a utilização dos mini braquetes, desde que ele apresente comparável resistência ao tamanho padrão. Resinas fotopolimerizáveis ou quimicamente ativadas podem ser utilizadas normalmente para colagem dos acessórios, não existe nenhuma contraindicação para a utilização de fios de níquel-titânio ou titânio-molibdênio na fase préoperatória. A presença de ganchos nos bráquetes aparece como alternativa para facilitar a fase de fisioterapia com elásticos, mas em hipótese alguma eles devem substituir os esporões cirúrgicos. Recomenda-se o uso de bandas nos primeiros e segundos molares superiores e inferiores. E também nos pré molares, nos casos em que adjacentes a ele existir um espaço protético, ou quando soltar com frequência

25 25 na fase pré-cirúrgica. Bandas deverão conter tubos palatinos, para inserção da barra palatina ou arco lingual, se necessário. Há necessidade de tubos duplos ou triplos nos primeiros molares superiores nos casos onde a suspensão esquelética for utilizada, independente do uso ou não do aparelho extra-bucal durante a terapia, segundo Araújo; Araújo e Araújo (2000). Segundo Araújo; Araújo e Araújo (2000), com o desequilíbrio dento-facial, é comum nos pacientes cirúrgicos a oclusão central (OC) não ser coincidente com relação central (RC), sendo encontrado nesses casos a conhecida mordida dupla, assim a montagem dos modelos em RC permite a detecção de situações não observadas nos modelos tradicionais, ou mesmo, com a manipulação da mandíbula durante o exame clínico. Para um diagnóstico preciso e posterior estabilidade do tratamento, todos os casos ortodônticos-cirúrgicos deverão ser montados no articulador, priorizando sempre a relação central. A ortodontia pré-cirúrgica é guiada pela análise dos modelos. Levando os mesmos em relação de Classe I e as linhas médias superior e inferior coincidentes. As distâncias intercaninos dos arcos superior e inferior devem estar coordenadas de tal forma que as linhas médias se coincidem e os caninos superiores se encaixem na ameia entre os caninos inferiores e primeiros pré-molares. Caso as curvaturas anterior dos arcos superior e inferior não estejam coordenadas, é comum se encontrar a presença de mordida aberta anterior. Caso isto ocorra, a coordenação inter-arcos deve ser reavaliada. A relação terminal dos arcos deve estar próxima da ideal, com os dentes apresentando angulações e inclinações adequados. Caso seja identificado inclinações exageradas dos incisivos ou apinhamento severo pode-se lançar mão de extrações dentárias. Nota-se que a extração não tem o objetivo de camuflar a má oclusão e sim corrigir o posicionamento do elemento dentário sobre a base óssea. Exemplo: Classe II esquelético, biprotrusão dentária e sobressaliência exagerada. Extrair os segundos pré-molares superiores e os primeiros pré-molares inferiores, de maneira a se manter a má oclusão corrigindo a inclinação dos dentes anteriores e perpetuando a sobressaliência permitindo a correção cirúrgica. A posição dos incisivos superiores é fundamental para execução do traçado predictivo e do plano de tratamento definitivo. A sobremordida e a sobressaliência devem estar próximas do ideal, de maneira a facilitar a intercuspidação, aumentando a estabilidade e diminuindo assim o tempo de ortodontia pós-operatória. A curva de Spee deve ser completamente

26 26 nivelada. Nos casos de curvas acentuadas ou oclusão impossibilita o total nivelamento, aceita-se uma correção parcial no pré-operatório e a finalização do nivelamento realizada após a cirurgia. Na maioria das vezes, um reposicionamento mandibular leva a um aumento do espaço inter-oclusal facilitando o nivelamento. Os espaços e diastemas devem sempre ser fechados. Os casos com cirurgia segmentada possuem características próprias. O alinhamento e nivelamento nesses casos é feita de maneira segmentada. Por exemplo um paciente com acentuada inclinação dos incisivos superiores, excesso vertical de maxila onde a extração de dentes esta contra-indicada. A maxila deverá ser segmentada em três partes, impactando a maxila e corrigindo a angulação dos incisivos superiores. Os segmentos, devem estar alinhados entres si quando da realização da cirurgia de modelos. Os casos de segmentação da maxila permitem ao cirurgião posicionar o segmento anterior da maxila nos três planos do espaço. Consequentemente a ortodontia pré-cirúrgica para sobremordida e sobresaliência pode ser realizada sem grandes preocupações. Deve-se apenas evitar o movimento ortodôntico contrário ao da correção cirúrgica, por embutir potencial de recidiva significante. Os espaços e diastemas requerem os mesmos cuidados à maxila não segmentada. Porém, na região que será realizada a osteotomia vertical, é recomendável deixar de 1 a 2 mm entre os dentes. Será necessário contra-angular as raízes dos dentes envolvidos. Nos casos de extração, o fechamento de espaço não deve ser completado deixando-se espaço para a osteotomia. O tempo de ortodontia pré-cirúrgica varia entre 10 e 14 meses. Quanto melhor for o preparo ortodôntico, maior será a estabilidade do caso e menor será o tempo de ortodontia pós-operatório. Segundo Gonçalves e et al (2000), deverá ser detalhada a sequência de tratamento, escolha da equipe ortodontista, cirurgião, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, cirurgião-plástico, otorrinolaringologista, anestesista, periodontista, clinico geral, nutricionista, os profissionais envolvidos devem ter os mesmos objetivos e comunicação constante, para atingir o melhor resultado no tratamento; A equipe deve ser coesa, discutindo o diagnóstico e melhor forma de tratamento; Consciência da deformidade facial o paciente deve ter consciência de sua deformidade, e os familiares também devem ser ouvidos. Pacientes limítrofes devem ser avisados da possibilidade da camuflagem ortodôntica; Importância dada ao tratamento e motivação do paciente. Devem ser analisadas a motivação e

27 27 expectativa com os resultados da cirurgia, um paciente desmotivado não colabora e pode criar problemas durante o tratamento; Avaliação dos registros pré-liminares, análise da anamnese, do exame clínico, das radiografias, dos modelos, análise facial e das ATMs. Complementação dos registros diagnósticos, havendo necessidade, outros exames devem ser requisitados, como a cintilografia óssea, para saber se ainda esta havendo crescimento condilar em pacientes Classe III ou com assimetria; Revisão multidisciplinar dos problemas dento-faciais, nova avaliação dos registros obtidos e o tratamento deve estar praticamente definido; Explicação e aceitação do paciente ao tratamento a ser realizado, todo o tratamento deve ser explicado ao paciente e familiares, o planejamento ortodôntico e o cirúrgico, as alterações que ocorrerão, a recuperação e o tratamento pós-cirúrgico. O paciente deve concordar com este plano de tratamento; No tratamento ortodôntico, o paciente deve estar ciente do tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Neste tratamento será avaliada a necessidade ou não de extrações de pré-molares, verificação da necessidade de disjunção palatina. O tratamento ortodôntico deve ser discutido com o cirurgião, para possibilitar a execução de determinadas técnicas cirúrgicas. Os dentes devem estar alinhados e nivelados, e sem giroversões. O paciente vai para a cirurgia com arcos retangulares e esporões saldados. Os terceiros molares inclusos devem ser extraídos com antecedência, para que não ocorram problemas durante a cirurgia (riscos de fratura mandibular, na osteotomia sagital da mandíbula). O paciente deve estar ciente da piora da oclusão durante o tratamento ortodôntico, já que as arcadas devem estar preparadas para uma nova posição; Fazer reavaliação pré-cirúrgica sempre que possível, os movimentos devem ser distribuídos na maxila e na mandíbula, já que grandes movimentos podem ser instáveis; O planejamento cirúrgico consiste em traçado predictivo e a cirurgia de modelos, onde os movimentos são conferidos e registrados, além de serem confeccionadas as goteiras (guias cirúrgicos). Também deve ser realizada a última conversa com o paciente e familiares antes da cirurgia e, se houver necessidade, uma reavaliação psicológica. Um dos fatores mais importantes do planejamento ortodôntico-cirúrgico são as mudanças dos tecidos moles, que são menos previsíveis.

28 28 Araújo et al (1999), destaca que os mesmos critérios de movimentação ortodôntica convencional, inclusive de se conseguir espaços nos arcos dentários, mantendo integridade periodontal, especilamente na região dos incisivos inferiores devem ser cuidadosamente observados. Muitas vezes são necessárias extrações ou desgastes interproximais caso as compensações dentoalveolares não possam ser corrigidas sem se exceder os limites do suporte periodontal. A posição anteroposterior e a inclinação dos incisivos superiores é de importância fundamental ao estabelecimento da estética facial. Quando o incisivo superior exibe uma boa posição, o lábio superior do paciente encontra boa sustentação, exibindo uma quantidade de espessura em harmonia com a face. A posição vertical do incisivo superior do paciente deve ser considerada em relação ao comprimento do lábio superior. A quantidade de exposição das coroas dos incisivos superiores deve ser avaliada em duas situações: repouso e sorriso amplo. O incisivo inferior é um dos elementos mais importantes do planejamento ortodôntico, devendo estar relacionado idealmente com o processo alveolar para assegurar sua colocação adequada nos arcos dentários na época da cirurgia. Nas maloclusões de Classe II, os incisivos inferiores geralmente são retraídos e os superiores e mantidos nas suas posições originais. A sobressaliência define a quantidade de avanço mandibular durante a cirurgia. A extração dos primeiros pré-molares superiores estaria indicada. Nas maloclusão e Classe III, os incisivos inferiores geralmente são protruídos e os superiores retraídos, aumentando a sobressaliência negativa. A extração dos primeiros premolares superiores estaria indicada com mais frequência. A oclusão de Classe II resultante do reposicionamento cirúrgico é funcional e estável. A descompensação no plano vertical é também necessária, sob o risco de se embutir um potencial de recidiva capaz de comprometer o resultado e estabilidade do caso. As mordidas abertas não devem ser corrigidas com movimentos extrusivos dos dentes anteriores, uma vez que a estabilidade pós cirurgia será precária. Na fase de nivelamento, portanto, nenhum procedimento ortodôntico deve ser feito para melhorar a relação vertical anterior dos arcos. Os arcos nesta fase são feitos de maneira segmentada, de canino a canino no segmento anterior e de pré-molares a segundos molares no segmento posterior. No sentido transversal, deve-se avaliar a coordenação dos arcos superior e inferior. Os braquetes dos caninos superiores devem ser colados de forma que as raízes desses dentes se movam mesialmente, ficando longe dos locais onde será realizada a osteotomia. Após a cirurgia os

29 29 braquetes dos caninos devem ser recolocados em suas posições ideais. O aparelho ortodôntico além de ser utilizado para a realização de movimentos, é também utilizado como elemento estabilizador durante e após a cirurgia. Deve apresentar rigidez e resistência ao tracionamento. A primeira opção é pelos braquetes slot 0.22x.028, que proporciona a utilização de um fio retangular de aço rígido de calibre.021x.025. Para os braquetes slot.018x.025xum fio retangular de aço rígido de calibre.017x.025. é o recomendado. Nos primeiros e segundos molares, as bandas ortodônticas com acessórios soldados, são recomendadas por apresentar mais resistência no ato cirúrgico, durante a fixação intermaxilar. Segundo Araújo (1999), a escolha da fixação recai na fixação interna rígida, pelas seguintes vantagens: maior aproximação e firmeza dos movimentos; elimina a necessidade de bloqueio intermaxilar; retorno mais rápido ao ortodontista; reduz a dificuldade respiratória e problemas com vômitos e secreções; melhor higiene, recuperação e possibilidade de comunicação. A cirurgia ortodôntica deve ser feita a escolha dos procedimentos mais simples, para os objetivos serem atingidos e para conseguirmos a satisfação do paciente. Período pós-cirúrgico imediato reavaliação da cirurgia, reforço psicológico, avaliação radiográfica e o ínicio da fisioterapia são realizados nesta fase. Elásticos podem ser usados para manutenção da correção cirúrgica. Finalização ortodôntica em geral, de quatro a seis semanas após a cirurgia, os arcos rígidos podem ser retirados, as correções finais são realizadas e, após a intercuspidação, a contenção deve ser colocada; Registros pós-tratamento toda a equipe deve reavaliar o tratamento, dando suporte para a completa recuperação e adaptação do paciente ao tratamento realizado. Avaliação do tratamento ao final do tratamento devemos verificar a satisfação do paciente, a estabilidade dos resultados obtidos e, também, se as metas do pano de tratamento foram atingidas. Deve-se realizar a bandagem dos primeiros e segundos molares. Usar fios ortodônticos iniciais de níquel-titânio ou titânio-molibidênio, e imediatamente antes da cirurgia, os de aço para a soldagem dos esporões que auxiliam na fixação itermaxilar e na fisioterapia com elásticos na ortodontia pós-cirúrgica. A ortodontia

30 30 pré-operatória é de 10 a 14 meses. Tempo de bloqueio de 4 a 8 semanas, para então o paciente ser liberado para a ortodontia de finalização e refinamento do caso e contenção. Distração osteogênica que consiste na separação gradual dos segmentos ósseos através de um parafuso expansor com acompanhamento ortodôntico, resolvendo o problema transversal e diminuindo a possibilidade de exodontias, segundo Macheronio (2002). Segundo Sant Ana (2003), estabelecer a discrepância esquelética, compensações dentárias. O tratamento compensatório difere totalmente do cirúrgico, camuflar as discrepâncias por meio de inclinações dentárias. No preparo pré-cirúrgico o raciocínio é inverso, as compensações dentárias são eliminadas, discrepâncias esqueléticas tornam-se mais evidentes e são corrigidas no ato cirúrgico. De acordo com a má oclusão, diversas alternativas de movimentação ortodôntica tornam-se cabíveis, dependendo do que se planeja cirurgicamente. Má oclusão de Classe II: os dentes anteriores podem encontrar-se compensados, os incisivos inferiores vestibularizados e os superiores lingualizados. Como as discrepâncias esqueléticas serão corrigidas cirurgicamente, um dos objetivos do preparo ortodôntico prévio é descompensar essas inclinações, posicionando melhor os dentes nas bases no intuito de conseguir finalizar o caso de acordo com os conceitos das 6 chaves de oclusão de Andrews. Recorrer as análises cefalométricas, baseiam os incisivos inferiores nos ângulos IMPA e 1.NB, incisivos superiores nos ângulos 1.PP e 1.NA. a decisão de extrair ou não os dentes nos arcos superior e/ou inferior basear-se nas discrepâncias dente-osso negativas ou positivas presentes (apinhamento ou diastemas) e também na movimentação das bases ósseas planejadas para a cirurgia. Fatores primordiais no tratamento cirúrgico da Classe II com retrusão mandibular é a manutenção de trespasse horizontal suficiente para que se possa realizar o avanço mandibular requerido, portanto as extrações de pré-molares inferires são bem vindas enquanto muita cautela deve proceder a extração de dentes superiores. Se no caso estas forem necessárias, a extração de segundos pré-molares na maxila e primeiros pré-molares na mandíbula seria o mais adequado para se manter o trespasse horizontal ou mesmo aumentá-lo. São apenas sugestões, ter bom senso nos casos de discrepâncias dente-osso mais severas na maxila onde a alternativa de extração dos primeiros pré-molares pode também se apresentar cabível e mais eficaz. Outro fator Classe II é a atresia do arco