Pereira C., Henriques J., Cirurgia Patologia e Clínica, Lisboa, McGraw-Hill, 2ª Edição

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 21/10/08 Disciplina: Cirugia II Prof.: Dr.ª Emília Vieira, Dr.ª Isidra Cantante Tema da Aula Teórica-Prática: Neoplasia da mama Autores: Joana G. Moreira e Inês Coelho Equipa Revisora: Mariana Freire Temas da Aula Definição; Epidemiologia; Tipologia; Diagnóstico das doenças mamárias; Estadiamento; Terapêutica; Prognóstico; Cirurgia reconstrutiva da mama; Casos clínicos. Bibliografia Desgravada do ano anterior. Pereira C., Henriques J., Cirurgia Patologia e Clínica, Lisboa, McGraw-Hill, 2ª Edição Brunicardi F. et al, Schwartz s Principles of Surgery, 8ª Edição Definição A neoplasia da mama é um crescimento descontrolado das células mamárias, e é sempre causada por anomalias ou erros no material genético. Epidemiologia Esta neoplasia atinge milhares de mulheres em todo o Mundo, apresentando a segunda maior taxa de mortalidade por cancro no sexo feminino, superada apenas pelo cancro do pulmão. Em Portugal, vitima cerca de 5 mulheres por dia, sendo Página 1 de 24

2 diagnosticados anualmente cerca de 4200 novos casos. No nosso país, é ainda a principal causa de morte por cancro em mulheres acima dos 45 anos. Tipologia A neoplasia maligna da mama pode caracterizar-se primariamente em invasiva e não invasiva. TUMORES NÃO INVASIVOS (NÃO ATRAVESSAM A MEMBRANA BASAL) Carcinoma ductal in situ Este tumor pode revelar-se como uma massa palpável apresentando-se, na maioria das vezes, como uma lesão oculta. Daí a importância da mamografia de rotina na detecção deste tipo de tumor. Apresenta uma elevada incidência de multifocalidade e multicentricidade envolvendo mais do que um quadrante da mama. Em 25-50% dos doentes este evolui para carcinoma ductal invasivo em 10 anos, na mesma área da mama onde Fig. 1 - Carcinoma ductal foi identificado originalmente. in situ Este tipo de tumor apresenta uma grande heterogeneidade, sendo o seu tamanho e o seu subtipo histológico importantes factores de prognóstico. Carcinoma lobular in situ Traduz uma proliferação de células epiteliais dos lóbulos mamários com frequente envolvimento dos ductos terminais. Ao contrário do carcinoma ductal in situ esta lesão não progride para carcinoma invasivo. No entanto, constitui um risco 8-10 vezes maior para o desenvolvimento subsequente de carcinoma invasivo em qualquer das mamas. Fig. 2 - Carcinoma lobular in situ Página 2 de 24

3 Esta lesão não forma um tumor palpável e também não mostra aspectos mamográficos característicos, sendo habitualmente um achado acidental de biópsia. Trata-se de uma doença rara. TUMORES INVASIVOS Carcinoma ductal invasivo É o mais frequente dos tumores invasivos (80 a 85% dos casos). Frequentemente é acompanhado de fibrose, que confere ao tumor uma sensação de dureza à palpação. Tipicamente apresenta-se numa mulher perimenopáusica, na sexta década de vida, como uma massa solitária, dura e mal definida. Pode estar associado a doença de Paget, que surge em cerca de 2% das doentes, e que se caracteriza por uma erupção crónica, eritematosa ou eczematosa da auréola. O principal indicador de prognóstico é a presença ou não de metástases axilares e o número, tamanho e localização dos gânglios linfáticos envolvidos pelo tumor. Outros factores que contribuem para o prognóstico são o tamanho do tumor, a sua delimitação, quantidade de receptores de estrogénios e progesterona, a presença ou ausência de necrose e o grau histológico (os que exibem desvios histopatológicos extremos dos seus tecidos normais de origem estão muitas vezes associados a comportamentos clínicos agressivos). Carcinoma lobular invasivo As doentes com este carcinoma estão na mesma faixa etária que aquelas com carcinoma ductal invasivo e constituem 10-15% das doentes com carcinoma da mama. Apresenta uma frequência de bilateralidade de 30% e elevada incidência de multicentricidade e multifocalidade. A apresentação clínica varia desde uma lesão oculta até à substituição de toda a mama por uma lesão mal definida e difusa, podendo simular uma doença inflamatória. Página 3 de 24

4 Carcinoma metastático recorrente Pode reaparecer após tratamento de um tumor primitivo, ou invadir outros órgãos quando os gânglios linfáticos são atingidos (há disseminação linfática do tumor); pode surgir na própria mama, na mama contralateral, na grelha costal ou noutro órgão (mais frequentemente pulmão, fígado, osso e cérebro). O carcinoma metastático tanto pode surgir 1 ano após descoberta do tumor primitivo, como 10 a 15 anos depois, não tendo um período conhecido para se manifestar. Carcinoma inflamatório O carcinoma inflamatório da mama (1 a 3% dos casos) é um tipo de tumor muito agressivo que, devido à estase originada pelo bloqueio dos vasos linfáticos (resultante da proliferação do tumor), se caracteriza por surgimento de sinais inflamatórios (mais frequentemente peau d orange). Este quadro pode ser confundido com mastite aguda da mama, pelo que é mandatório fazer o diagnóstico Fig. 3 - Carcinoma inflamatório da mama diferencial; alguns pontos-chave de diferenciação incluem sinais clínicos, como a febre e leucocitose, comuns na mastite e atípicos no carcinoma inflamatório, e o edema do tipo casca de laranja, que, ao traduzir estase linfática, é típico do carcinoma e não da mastite. A anamnese pode sugerir associação com período puerperal e amamentação, o que é típico da mastite aguda. No entanto, em casos dúbios é necessário o diagnóstico por biópsia. Os carcinomas de mama menos comuns incluem o medular, mucinoso, Doença de Paget da mama, tubular, filóide, metaplásico, sarcomas e carcinoma micropapilar. Página 4 de 24

5 Diagnóstico das doenças mamárias Para além da história clínica, o diagnóstico das doenças mamárias, assenta fundamentalmente em três pilares (diagnostico triplo): exame físico, imagiologia (mamografia e ecografia) e citologia aspirativa/ microbiópsia. HISTÓRIA CLÍNICA A colheita de uma boa anamnese é essencial para orientar o médico para o melhor diagnóstico, sobretudo no que respeita a descobrir naquela mulher factores de risco que apontem para neoplasia maligna. Os principais factores de risco são: Idade A maior incidência do cancro de mama ocorre entre os 45 e os 65 anos de idade. Sendo que, antes e depois deste intervalo, a frequência desta patologia diminui. Raça A raça branca é mais afectada, mas o tumor tem pior prognóstico na raça negra, talvez devido à escassez de meios económicos e culturais inerentes à população negra, que dificulta o rastreio precoce. Menarca precoce Se for antes dos 11 anos acresce o risco em 25%, comparando com mulheres que alcançam a menarca com mais de 14 anos de idade. Menopausa tardia Tal como a menarca precoce, a menopausa tardia acarreta um risco superior de desenvolver carcinoma da mama, por aumento da exposição aos estrogénios durante a vida fértil. Nuliparidade O risco é superior se a mulher não tiver filhos ou tiver o 1º a partir dos 35 anos de idade. Página 5 de 24

6 7 vezes. Carcinoma na mama contralateral ou do endométrio A probabilidade de desenvolver um tumor na mama contralateral aumenta 5 a História familiar de neoplasia da mama em parentes de 1º grau (mães, irmãs ou filhas) O risco de desenvolver neoplasia da mama aumenta 1,5 vezes (50%) no caso de uma familiar directa afectada. Se houver mais do que uma parente de 1º grau afectada, o risco torna-se 5 vezes superior. Estroma mamário denso O que implica maior quantidade de glândula para menor quantidade de tecido adiposo, assim como uma mais difícil detecção de lesões na mamografia. Não amamentação Hiperplasias atípicas (detectadas em biópsia prévia) Exposição a estrogénios Quer endógena, por aumento da síntese, quer exógena, sobretudo nos casos de terapia hormonal de substituição pós-menopausa. Exposição a radiação Mais comum nos casos de radioterapia prévia na zona torácica; o risco aumenta exponencialmente com a dose de radiação. Factores dietéticos Por exemplo uma dieta rica em gordura e ingestão de álcool. Obesidade Em mulheres obesas com idade inferior a 40 anos, o risco está diminuído, devido à associação com ciclos anovulatórios e baixos níveis de progesterona. Na Página 6 de 24

7 mulher obesa pós-menopausa, há um aumento do risco, possivelmente devido à síntese de estrogénio no tecido adiposo. Sedentarismo Exposição a agentes ambientais agressivos Como a poluição e o stress. 1 Tabaco Não especificamente relacionado com carcionoma da mama, mas, sendo um agente agressivo, com qualquer tipo de neoplasia. Para além da investigação que tem de ser feita abordando todos estes factores de risco (antecedentes pessoais, história familiar, ginecológica e obstétrica, história social/ comportamental, etc) é necessário esclarecer os motivos da procura do médico, isto é, os sinais e sintomas que a doente descreve. De entre estes, podem encontrar-se: Massa palpável; Corrimento mamilar, que pode ser do tipo seroso, hemático ou serohemático; Alterações do mamilo, como retracção; Alterações da pele, como sinais de edema linfático (peau d orange), ou retracção; Adenopatia axilar, que pode surgir isoladamente, sem qualquer sinal detectado na mama; pode ser a primeira manifestação de neoplasia maligna da mama, pelo que é essencial uma citologia aspirativa para diagnóstico. 1 A Dra. deu o exemplo de mulheres japonesas que apresentam a menor prevalência de neoplasia da mama, que emigram para os Estados Unidos (onde a prevalência é a mais alta), e passado uma geração têm um risco semelhante ao da população americana. Página 7 de 24

8 A massa palpável de características malignas é mais comummente encontrada no quadrante supero-externo da mama; as principais características de malignidade são consistência pétrea, contornos irregulares e falta de mobilidade. O corrimento mamilar indicativo de uma lesão maligna é geralmente súbito, espontâneo e unilateral, e pode ocorrer na ausência de uma massa palpável acompanhante ou de alterações mamográficas. Pode ser seroso, hemático ou serohemático; neste último nem sempre é visível a presença de sangue. Página 8 de 24

9 A doença de Bowen consiste num carcinoma intradérmico de células escamosas cuja manifestação é habitualmente uma placa avermelhada escamosa ou crostosa, não elevada, progressiva e persistente. Fig. 4 - Doença de Bowen A doença de Paget traduz-se por lesões do tipo eczematoso (muitas vezes com prurido associado) em redor do mamilo, geralmente unilaterais, e que são altamente sugestivas de neoplasia subjacente. Fig. 5- Doença de Paget Página 9 de 24

10 EXAME OBJECTIVO Inspecção É fundamental observar as mamas no sentido de procurar assimetrias recentes não habituais, alterações importantes no volume, retracções na pele ou mamilo e alterações dermatológicas sugestivas de um processo neoplásico. A observação é feita posicionando-nos em frente da mulher que está sentada ou de pé, sendo-lhe pedidas algumas manobras que facilitem a visualização de alterações (elevação dos braços ou a colocação das mãos na cintura, contraindo os peitorais). A inspecção deve ser repetida com a mulher deitada. É importante escutar as queixas e observações que a própria mulher possa ter descoberto no autoexame mamário. Palpação A palpação da mama é efectuada com a mulher deitada, com as mãos por baixo da cabeça, podendo ter uma almofada por baixo dos ombros. Deve ser feita usando a ponta dos dedos, primeiro de uma forma superficial, e depois de forma profunda. Qualquer massa deve ser caracterizada de acordo com a sua consistência, mobilidade em relação aos tecidos adjacentes, contornos, dimensões e localização. Para facilitar a localização das lesões, divide-se a mama em 4 quadrantes, superior externo e interno e inferior interno e externo; cerca de 50% dos cancros de mama localizam-se no quadrante superior esquerdo.. Palpação ganglionar É mandatório. Aqui, vão palpar-se as cadeias linfáticas adjacentes, começando pelas axilares, procurando adenopatias suspeitas. Página 10 de 24

11 Em relação ao estadiamento TNM, a afecção dos gânglios axilares é classificada como N (metástase ganglionares), ao passo que nos gânglios supraclaviculares é já considerada metástase à distância (M). EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Mamografia A mamografia deve realizar-se a partir dos 40 anos, detectando não só lesões palpáveis como não palpáveis, tais como as microcalcificações. As microcalcificações, sobretudo em ninho, são sugestivas de neoplasia, sendo sempre recomendada excisão cirúrgica. A mamografia permite ainda avaliar melhor os contornos de qualquer massa encontrada e detectar distorções arquitecturais no parênquima. Uma massa espiculada, com irregularidades e com retracção do tecido adjacente é muito suspeita mas não faz diagnóstico. Fig. 5 - Mamografia evidenciando CDIS (carcinoma ductal in situ) Ecografia Mamária A ecografia cumpre um papel importante na medida em que permite complementar a mamografia, caracterizando melhor as lesões sólidas e vigiando a progressão de lesões benignas em mulheres jovens (que portanto não são aconselhadas a fazer mamografia). É também essencial para guiar biopsias. Fig. 6 - Ampliação de Ecografia mostando carcinoma ductal invasivo. Página 11 de 24

12 Ressonância Magnética Utiliza-se este exame para detecção de neoplasias ocultas em mamas muito densas de mulheres consideradas de alto risco; utiliza-se também para despistar recidivas em mamas sujeitas a radioterapia após cirurgia conservadora. Citologia Aspirativa Permite avaliar histologicamente o tumor, escolhendo assim a melhor opção terapêutica. A análise histológica é fundamental no que diz respeito à caracterização do tumor, por exemplo em relação aos receptores hormonais. Nos tumores não palpáveis, tem de ser efectuado controlo mamográfico durante a citologia; em lesões sólidas, a colheita é efectuada directamente. Fig. 7 - Imagem obtida por citologia aspirativa Microbiopsia Apenas efectuada em lesões palpáveis. Existem 3 tipos de biopsia, por punção, feita com recurso a uma agulha; incisional, em que se efectua uma pequena incisão e se recolhe uma porção de tumor para análise; ou excisional, em que é removida a massa na totalidade. A amostra é sempre enviada para a anatomia patológica, onde imediatamente é feito diagnóstico e comunicado ao bloco; em caso de malignidade da lesão, o cirurgião pode optar imediatamente por cirurgia. Fig. 8 - Biopsia por agulha O cancro de mama é particularmente difícil de enfrentar a nível pessoal. Antes do diagnóstico da biopsia o cirurgião deve discutir com a paciente a possibilidade de que a massa ou os achados mamográficos suspeitos, possam ser um tumor maligno da mama que requererá cirurgia e possivelmente terapêutica com rádio e Página 12 de 24

13 quimioterapia. Uma vez feito o diagnóstico, o tipo de terapêutica a efectuar é determinado pelo estádio da doença. Sendo a mama um órgão externo e profundamente associado à sexualidade nas mulheres, não é fácil aceitar as alterações estéticas que frequentemente resultam da acção terapêutica. A abordagem clínica desta neoplasia é, assim, necessariamente pluridisciplinar, sendo tão fundamental a actuação terapêutica conjunta do internista, do cirurgião e do técnico de radioterapia, como a intervenção dos psicólogos e o acompanhamento posterior pelo cirurgião plástico. Estadiamento O estadiamento TNM é semelhante ao de outros tumores, relembrando: T Caracterização do tumor primário TX - O tumor primário não pode ser avaliado T0 Sem evidência de tumor primário Tis - Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou doença de Paget da papila sem tumor T1 - Tumor 2 cm T1a T 0,5 cm T1b - 0,5 cm T 1 cm T1c - 1 cm T 2 cm T2-2 cm T 5 cm T3 T > 5 cm T4 Tumor de qualquer tamanho, com extensão directa à parede torácica ou à pele. T4a - extensão para parede torácica T4b - edema (incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama ou nódulos cutâneos satélites, confinados à mesma mama T4c - T4a e T4b associados T4d - carcinoma inflamatório N gânglios regionais Página 13 de 24

14 NX - Os gânglios regionais não podem ser avaliados (por ex. foram removidos previamente) N0 - Ausência de metástases N1 - Metástase num gânglio(s) auxiliar(es) homolateral (is) móvel (is) N2 - Metástase nos gânglios axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras estruturas N3 - Metástase nos gânglios da cadeia mamária interna homolateral M - Metástases a distância MX - A presença de metástases a distância não pode ser avaliada M0 - Ausência de metástases a distância M1 - Metástases a distância (incluindo as metástases nos gânglios supraclaviculares) ESTADIAMENTO DO CARCINOMA DA MAMA A PARTIR DO SISTEMA TNM: Estadio 0 Tis + N0 + M0 Como o carcinoma lobular in situ não é um percursor inevitável de carcinoma invasivo mas é indicador do aumento do risco de desenvolvimento deste, deve fazerse o seguimento com ou sem quimioterapia, sendo o objectivo prevenir ou detectar o carcinoma invasivo num estadio precoce, que se desenvolve em cerca de 25-35% destas mulheres. Não há benefício na excisão do carcinoma lobular in situ e a quimioterapia é encarada como uma estratégia de redução do risco e deve ser considerada nestas mulheres. No carcinoma ductal in situ multifocal (em 2 ou mais quadrantes) é requerida mastectomia. Caso a doença seja mais limitada a tumorectomia associada a radioterapia adjuvante são recomendadas. Quando este apresenta menos de 0,5 cm Página 14 de 24

15 de diâmetro, a tumorectomia pode ser isolada. É considerada nestes carcinomas, terapêutica adjuvante com quimioterapia. Estadio I T1+ N0 + M0 Estadio IIa T0 + N1+ M0 ou T1 + N1+ M0 ou T2 + N0+ M0 Estadio IIb T2 + N1 + M0 ou T3 + N0 + M0 Nestes estadios é considerada a mastectomia ou tumorectomia com radioterapia adjuvante e avaliação dos gânglios linfáticos axilares. Caso haja metástases no gânglio sentinela axilar é necessário o esvaziamento axilar. Se este não é detectado ou se há evidência clínica de invasão dos gânglios faz-se logo esvaziamento axilar. A cirurgia conservadora é considerada em todas as doentes devida a questões estéticas, no entanto, existem contra-indicações relativas à realização deste procedimento: Tumores multifocais; Gravidez; Microcalcificações suspeitas e difusas; Mamas pequenas; Radioterapia prévia; Doenças de colagénio. A quimioterapia adjuvante é realizada quando: Há invasão ganglionar; O tumor tem mais de 1 cm de diâmetro; O tumor tem mais de 0,5 cm de diâmetro e os gânglios não estão afectados, quando factores de prognóstico adverso estão presentes (invasão de veias e linfáticos, elevado grau histopatológico, HER 2/neu com expressão elevada e receptores hormonais negativos). Página 15 de 24

16 Estadio IIIa T0 + N2 + M0 ou T1 + N2 + M0 ou T2 + N2 + M0 ou T3 + N1, N2 + M0 Estadio IIIb T4 + qualquer N + M0 ou qualquer T + N3 + M0 No carcinoma localmente avançado mas sem metástases à distância, considera-se a cirurgia (mastectomia) mais quimioterapia e radioterapia adjuvantes ou neo-adjuvantes. Nestes estadios existe doença operável e inoperável sendo a abordagem diferente nestes dois casos. Doença operável (IIIa) Doença inoperável (IIIa ou IIIb) Mastectomia Quimioterapia neoadjuvante Quimioterapia + radioterapia adjuvantes Responde Não responde Seguimento Não operável Terapia individualizada Página 16 de 24

17 Estadio IV qualquer T + qualquer N + M1 Existem metástases à distância, sendo que, neste caso a terapêutica é não curativa, com a intenção de prolongar o tempo de vida da doente e melhorar a qualidade de vida. No caso de se tratar de mulheres com receptores hormonais positivos, com metástases do osso e do tecido conectivo ou com metástases viscerais limitadas e assintomáticas, a terapia hormonal inicial é preferível à terapia citotoxica devido à sua menor toxicidade. Em doentes com receptores hormonais negativos, metástases viscerais sintomáticas ou metástases hormonais refractárias é recomendada a quimioterapia. Neste estadio as doentes podem beneficiar de cirurgia individualizada na presença de metástases cerebrais, derrame pleural, derrame pericárdico, obstrução biliar ou uretral, fractura de ossos longos, compressão medular, metástases ósseas ou teciduais dolorosas. Os bifosfonatos são considerados em doentes com metástases ósseas. Terapêutica Felizmente hoje em dia a abordagem terapêutica do carcinoma da mama é extremamente diversificada e há uma variedade de meios que se podem oferecer à doente. Podemos neste contexto falar em: Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia CIRURGIA A cirurgia pode ser conservadora tumorectomia - ou radical mastectomia dependendo do tipo de lesão. Se o tumor for menor que 5 cm, único, Página 17 de 24

18 não retromamilar e sem lesões difusas associadas, pode partir-se para tumorectomia. Caso estas condições não se verifiquem, é necessária uma abordagem mais radical. A cirurgia também tem em consideração os gânglios axilares, ou seja, pode ser necessário recorrer-se a esvaziamento axilar. No entanto, é necessária primeiro pesquisa do gânglio sentinela, pois nos casos em que este não está afectado evita-se o esvaziamento, e por conseguinte as complicações decorrentes deste procedimento: o linfedema do membro superior homolateral (ocorre em 5 a 10% dos casos de esvaziamento); parestesias; hematomas; seroma; infecção da ferida operatória; necrose da pele; limitação motora do membro. RADIOTERAPIA A radioterapia destina-se primariamente a causar danos nas células cancerosas, que, como são mais desorganizadas que as células saudáveis, não conseguem tão facilmente recuperar dos danos. Pode ser interna braquiterapia através de agulhas, ou externa, através de um acelerador linear. São feitas cerca de 50 sessões ao longo de 5 a 7 semanas. QUIMIOTERAPIA A quimioterapia, feita com recurso a citostáticos, destina-se a interromper o crescimento celular; não distingue as células saudáveis das cancerosas, limitandose a atacar as células de crescimento muito rápido; no entanto, estas últimas são menos capazes de recuperar de danos. A quimioterapia pode ser neoadjuvante ou adjuvante; a quimioterapia neoadjuvante é aplicada antes da cirurgia e é um recurso precioso quando se pretende reduzir o tamanho do tumor (para por exemplo efectuar uma cirurgia conservadora) e sobretudo travar a progressão da doença. A quimioterapia adjuvante é efectuada pós cirurgicamente, e destina-se aos casos em que o tumor Página 18 de 24

19 era muito volumoso, com alto grau de malignidade, com gânglios axilares positivos e que seja negativo para receptores hormonais (não responde a hormonoterapia). HORMONOTERAPIA A hormonoterapia não é um tratamento hormonal; é aplicada no caso de tumores positivos para receptores de estrogénios (que respondem à estimulação pelos estrogénios). Funciona de 2 maneiras principais: diminuindo o nível de hormonas no organismo e alterando a capacidade do tumor responder a essas hormonas. A hormonoterapia pode ser efectuada por castração cirúrgica (remoção ovárica), radioterapia (irradiação dos ovários) métodos muito pouco utilizados recorrendo-se actualmente mais aos bloqueadores hormonais como o Tamoxifeno e inibidores da aromatase como o Letrozole; o esquema pós-cirurgia passa geralmente por utilização durante 5 anos de bloqueadores dos receptores de estrogénios, seguido de 3 anos de utilização de inibidores da aromatase. GÂNGLIO SENTINELA O gânglio sentinela é por definição o primeiro gânglio a ser atingido pelas células cancerosas uma vez que estas consigam atingir o sistema linfático (invasão). A sua pesquisa envolve a injecção peri-tumoral de tecnésio 99 na véspera ou dia da cirurgia, sendo que no momento da pesquisa se procede a nova injecção com azul patente, marcando assim o gânglio e permitindo a biopsia. Fig. 9 - Pesquisa do gânglio sentinela Página 19 de 24

20 Prognóstico O prognóstico do carcinoma da mama vai depender de factores ditos clássicos, detectados nos exames complementares de diagnóstico, nomeadamente dimensão do tumor, tipo e grau histológico, margens, invasão vascular ou linfática, estadiamento ganglionar e metástases à distância. Vai também depender de biomarcadores de prognóstico. São eles: Receptores Hormonais (de estrogénios e progesterona); Índice proliferativo (avaliação da expressão do gene Ki-67); Expressão do gene oncossupressor p53; Expressão do oncogene Her2 ou da proteína que codifica, c- erb-2. Tumores negativos para receptores hormonais são indicativos de pior prognóstico porque não permitem um esquema de abordagem tão amplo (a hormonoterapia nestes casos revela-se ineficaz). Tumores Ki-67, p53 ou Her2 positivos são geralmente tumores com mau prognóstico. Cirurgia reconstrutiva da mama No que diz respeito à questão estética do problema, é importante não esquecer do acompanhamento que é sempre necessário fornecer a estas mulheres, não só do ponto de vista psicológico como do ponto de vista da cirurgia plástica reconstrutiva. Neste último caso, existem algumas opções mais frequentemente utilizadas: Expansores e implantes salinos; Transplante autólogo de tecido, T.R.A.M; Retalho do latissimus dorsi. Página 20 de 24

21 Fig Implante salino Fig TRAM Casos Clínicos 1. Mulher, 56 anos; Detecta no auto-exame uma massa palpável no quadrante superoexterno direito da mama. Exame objectivo: À palpação, nódulo com cerca de 2,5 a 3 cm, móvel em relação aos tecidos adjacentes, consistente, sem retracção cutânea ou mamilar e sem sinais inflamatórios associados. A palpação ganglionar não revela adenopatias associadas. Pedir exames que permitam melhor estudar o tumor primário: Mamografia massa com contornos irregulares e espiculados, cujo parênquima converge para a zona perinodular; Ecografia massa com contornos irregulares e espiculados; Citologia aspirativa revela CARCINOMA DUCTAL INVASIVO, com resposta positiva a estimulação por estrogénios. Página 21 de 24

22 Vamos proceder ao estadiamento do tumor, com pesquisa de sinais periféricos de metastização. Como os órgãos mais frequentemente afectados são pulmões, fígado e osso pedimos habitualmente: Radiografia ao tórax; Ecografia hepática; Cintigrafia óssea. O tumor é inferior a 5 cm, sem evidência de metástases à distância. Foi sugerida quimioterapia neoadjuvante; podemos tentar efectivamente reduzir, mas, nestas condições, avançamos geralmente para cirurgia conservadora (tumorectomia) com pesquisa do gânglio sentinela. Após a cirurgia, é obrigatória radioterapia para evitar recidivas do tumor. Neste caso, não há necessidade de quimioterapia adjuvante; foi removida a totalidade da massa tumoral e não há evidência de invasão linfática. Dada a positividade para receptores de estrogénios, faz-se também hormonoterapia (tamoxifen 5 anos + letrozole 3 anos). 2. Mulher, 46 anos, antecedentes familiares de neoplasia da mama; Em mamografia de rotina actual são detectados ninhos de microcalcificações sem distorções do parênquima mamário. Exame objectivo. A mama não apresenta quaisquer alterações à inspecção e palpação. A palpação ganglionar não evidencia adenopatias suspeitas. Foi sugerido controlo apertado mamográfico. Tal não é correcto, pois as microcalcificações, sobretudo em ninho, devem sempre ser investigadas. Além do mais a mulher apresenta antecedentes familiares de neoplasia da mama! Assim, partimos para um diagnóstico exacto. Podemos tentar microbiópsia, mas é arriscado Página 22 de 24

23 para a integridade da peça operatória. Correctamente devemos recorrer a biopsia excisional após marcação das microcalcificações com arpão, sempre guiada por mamografia. Não se fazem exames extemporâneos de microcalcificações, com risco de estragar a peça operatória. Os exames anatomo-patológicos efectuados revelam CARCINOMA DUCTAL INVASIVO, grau II, com receptores hormonais positivos, baixo índice proliferativo celular Ki-67, negativo para p53 e c-erb-2. É necessário prosseguir com estadiamento do tumor, nomeadamente com detecção de metástases ganglionares é há distância, com: Pesquisa de gânglio sentinela; Linfadenectomia axilar; Radiografia Tórax; Ecografia hepática; Cintigrafia óssea. No caso desta mulher, a detecção precoce permitiu a biopsia excisional das microcalcificações; neste caso, procedemos a radioterapia para evitar recidivas e, dada a positividade para receptores hormonais, hormonoterapia n esquema habitual. 3. Mulher, 43 anos; Detecta uma massa axilar esquerda com 4 cm de maior diâmetro. Exame objectivo. Nesta mulher, a mama esquerda não apresenta qualquer tipo de alterações à inspecção e palpação. A palpação ganglionar revela nódulo consistente com 4 cm de maior diâmetro na região axilar esquerda. Página 23 de 24

24 Fundamental pedir exames que permitam detectar um tumor primário na mama e por outro lado estudar o nódulo axilar (diagnóstico diferencial com linfoma, por exemplo). Mamografia detecta nódulo de dimensões muito reduzidas, irregular e espiculado; Ecografia mamária confirma achado mamográfico; Citologia aspirativa do nódulo axilar METÁSTASE DE CARCINOMA DUCTAL INVASIVO. Torna-se essencial detectar metástases à distância, dado que comprovadamente existe já metástase ganglionar. Radiografia Tórax; Ecografia hepática; Cintigrafia óssea. Neste caso é essencial reduzir a progressão do tumor, assim como reduzir o volume da grande metástase ganglionar, e logo procede-se primariamente a quimioterapia neoadjuvante. Relativamente à abordagem cirúrgica, devido às dimensões muito pequenas do nódulo mamário e à redução da massa axilar conseguida pela quimioterapia, pode avançar-se para cirurgia conservadora com esvaziamento axilar. No entanto, tem de ser discutida com a doente a hipótese de mastectomia, dado que é a opção mais segura no sentido de evitar recidivas em tumores muito agressivos. Neste caso particular, a doente decidiu-se pela mastectomia. Neste caso, após a cirurgia (radical ou conservadora), faz-se radioterapia sobre a axila e parede torácica, para evitar recidivas. É também feita hormonoterapia no caso do tumor responder à estimulação por estogénios, como era o caso. Esta mulher foi proposta para um novo medicamento contra o cancro da mama, o anticorpo monoclonal ERCEPTIN, usado nos casos de carcinomas c-erb-2 positivos. Página 24 de 24