Cirurgia I. Tema da Aula: Possibilidades e Vantagens do Exame Extemporâneo

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1 Cirurgia I Tema da Aula: Possibilidades e Vantagens do Docente: Profª Isabel Fonseca Data: 16/12/2010 Número da Aula Previsto: 14ª Desgravador: Corrector: Teresa Estevens Índice de Conteúdos EXAME EXTEMPORÂNEO 2 BREVE NOTA HISTÓRICA 2 O QUE É O EXAME EXTEMPORÂNEO? 2 QUAIS SÃO OS OBJECTIVOS DO EXAME EXTEMPORÂNEO? 2 QUAIS SÃO AS VANTAGENS DE FAZER ESTE EXAME EM CONDIÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS? 3 EXAME EXTEMPORÂNEO PARA DIAGNÓSTICO 3 TÉCNICAS 3 EXAME EXTEMPORÂNEO NAS NEOPLASIAS DA MAMA 4 O QUE É QUE UM PATOLOGISTA FAZ DURANTE O EXAME EXTEMPORÂNEO DE MAMA? 4 LESÕES INFRA-CLÍNICAS 5 GÂNGLIO LINFÁTICO SENTINELA 7 AVALIAÇÃO DE MARGENS E LIMITES CIRÚRGICOS INTRA-OPERATÓRIOS 7 EXAME EXTEMPORÂNEO PARA ESTADIAMENTO 8 NEOPLASIAS EPITELIAIS DO OVÁRIO 8 ADENOCARCINOMA DO ÚTERO 9 METÁSTASE CERVICAL-PRIMÁRIO OCULTO 10 NEOPLASIA DA LINHA MÉDIA 10 CONTRA-INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES DO EXAME EXTEMPORÂNEO 11 Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 11

2 Cirurgia I Breve nota histórica Nesta aula vai-se falar sobre o que é o exame extemporâneo. A maior parte da actividade anatomo-patológica deriva muito da cirurgia, uma vez que os primeiros anatomo-patologistas eram cirurgiões com interesse em verificar mecanismos de doenças. Assim, até meados dos anos 60 do século passado, a maior parte dos patologistas tinham alguma formação cirúrgica e até se costumava dizer que os cirurgiões que não tinham jeito de mãos eram convidados a ir para anatomo-patologia. Era uma espécie de segunda opção para quem quisesse ter uma actividade cirúrgica. O que é o exame extemporâneo? O exame extemporâneo consiste numa avaliação anatomo-patológica realizada durante a cirurgia de modo a fornecer um diagnóstico ou informações sobre determinado tumor no decorrer do tempo intra-operatório. Dependente do resultado, o cirurgião poderá modificar a sua conduta a nível de tratamento, área de ressecção e adequar a quantidade de material a remover para posterior análise biopatológica. Este procedimento que tem vindo a perder importância progressivamente devido à introdução de novas técnicas de biópsia pré-operatória. Quais são os objectivos do exame extemporâneo? Fazer o diagnóstico intra-operatório, ou seja, circunstâncias em que os doentes estão anestesiados numa sala de operações e estão a ser objecto de um procedimento cirúrgico seja ele qual for; Fazer o estadiamento; Avaliação de limites cirúrgicos. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 11

3 Quais são as vantagens de fazer este exame em condições intraoperatórias? Diminui-se ou retira-se a necessidade de uma segunda anestesia; Reduz-se muito o tempo de internamento do doente; O doente quando acorda já tem informação sobre aquilo que aconteceu durante a cirurgia e, portanto, os níveis de ansiedade em relação a algumas dúvidas reduzem exponencialmente. para diagnóstico Hoje em dia é extremamente raro que seja necessário o diagnóstico intra-operatório, sendo muito poucos os doentes que vão para a sala de operações sem terem o diagnóstico feito das lesões que têm, tanto imagiológico como histológico. Isto porque mesmo lesões profundas (por exemplo, um nódulo do pulmão numa localização profunda de difícil acesso para se fazer uma biópsia ou uma citologia aspirativa) são situações raras em que não existe já um diagnóstico e que provavelmente um radiologista experiente já tinha dito o que era com grande facilidade. Por isso, hoje em dia a quantidade de exames extemporâneos que é pedido com o objectivo de diagnóstico será cerca de 1 em cada 100 exames realizados. Técnicas Corte por congelação : a peça cirúrgica removida sofre rápido congelamento (por jacto de dióxido de carbono, azoto ou pela utilização de criostatos) que permite reduzir muito o tempo de fixação comparativamente a outras técnicas. Após o congelamento, é colocada num micrótomo que permite cortes finos transversais. Este procedimento possibilita que o patologista faça um exame em pouco tempo. A colheita Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 11

4 Cirurgia I de tecido deve ser feita por um anatomo-patologista na sala de operações, tendo como objectivo a armazenagem de tecido em condições óptimas - o tecido é congelado a -80 ºC, o que permite técnicas que não podem ser utilizadas em tecidos fixados em formol. Punção aspirativa por parafina nas Neoplasias da Mama As situações mais frequentes da chamada do patologista à sala de operações são as neoplasias malignas da mama. Hoje em dia é regra e boa prática que todas as doentes que chegam ao bloco operatório tenham diagnóstico feito porque a mama é um órgão superficial, existem agulhas de biópsia e agulhas de citologia aspirativa. É no entanto necessário lembrar que determinadas situações são realmente extemporâneas, ou seja, há casos nos quais durante o acto operatório se encontram situações em que há surpresa total, mas isso hoje em dia é relativamente raro. O que é que um patologista faz durante o exame extemporâneo de mama? Em primeiro lugar, todos os doentes que são operados a neoplasias malignas da mama devem ter um patologista presente na sala, ou pelos menos nos arredores da sala; Avaliação de margens e limites cirúrgicos o Medição da distância entre a neoplasia e os limites cirúrgicos, sendo que a tumorectomia mamária (remoção do tumor e do tecido normal à volta) tem a forma de uma esfera, e portanto tem 6 margens; o Avaliação da totalidade da excisão e dos limites em que se pretende que a menor distância entre o limite da neoplasia e o limite da excisão seja superior a 1 cm (1 cm é o aceitável, o ideal Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 11

5 é que seja 1,5 a 2 cm, o que nem sempre é possível por razões relacionadas com a anatomia dos doentes e com a localização da lesão) Realização do exame extemporâneo do gânglio linfático sentinela: É um procedimento relativamente recente e ao consultar livros mais antigos verifica-se que antes realizava a Mastectomia Radical a Halsted, na qual, quando uma mulher ou um homem tinham um carcinoma da mama, se removia a totalidade da glândula mamária, os gânglios linfáticos axilares e eventualmente alguma parte dos músculos peitorais. Hoje em dia já não é assim, sendo que um estudo publicado há cerca de 10 anos conseguiu demonstrar vantagens de uma cirurgia com abordagem altamente conservativa. Verificou-se que era possível ter a mesma qualidade de tratamento com uma redução muito grande da quantidade de tecido removido, ou seja, não era necessário toda aquela mutilação, bastava fazer uma tumorectomia com excisão da lesão com 1 a 1,5 cm de tecido normal de margem livre, o que envolve um componente estético importantíssimo. Estes doentes neste momento podem fazer reconstrução mamária intra-operatória durante o procedimento cirúrgico. Lesões Infra-Clínicas Hoje em dia, grande parte da patologia maligna mamária não é diagnosticada pela auto-palpação, mas sim detectada através de rastreios e identificada por alterações radiográficas. As duas alterações mamográficas mais frequentes que condicionam uma série de procedimentos, nomeadamente a biópsia e a cirurgia, são as alterações do parênquima e a presença de microcalcificações. São lesões muito pequenas e são chamadas de lesões infra-clínicas, uma vez o doente está completamente assintomático e as lesões não são possíveis de identificar pelo exame objectivo. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 11

6 Cirurgia I Assim as lesões infra-clínicas, como o próprio nome indica, têm uma complicação cirúrgica: não se vêem, nem se palpam. Portanto, durante o acto operatório o cirurgião não consegue localizar, palpar ou remover o tecido neoplásico que está à volta. Nestes casos, o que se faz é introduzir um arpão metálico, que no fundo é uma referência metálica, que é colocada na zona das microcalcificações, sob controlo mamográfico, sendo este procedimento realizado anteriormente ao acto cirúrgico, no doente acamado. Esta referência permite ao cirurgião localizar a lesão, que ao seguir ou ao dissecar o trajecto do arpão que posteriormente é removido, permite a excisão do tecido à sua volta. A peça removida terá que ser novamente radiografada e a ponta do arpão terá que ser verificada para averiguar se as microcalcificações estão a 1cm ou mais da excisão, para que depois se possa informar ao cirurgião se é necessário alargar a área de excisão e em que localização topográfica da mama deve ser feito esse alargamento. Não esquecer que mesmo o nódulo com 1 cm pode ser uma lesão infraclínica. Se a doente tiver uma mama muito grande e a lesão for profunda e encostada à aponevrose, esta não é palpável. Portanto, nem sempre as lesões infra-clínicas são distorções de parênquima e microcalcificações, podendo ser nódulos que não são passíveis de ser palpados no exame objectivo, seja por a mama ser muito grande, seja pela sua localização muito posterior. Novamente nestas circunstâncias, o que se faz é referenciar a lesão. Existem tumores que se vêem mal sobretudo porque em vez de serem neoplasias nodulares ou que têm uma distorção do parênquima, são neoplasias intra-ductais, ou seja, estão a crescer dentro dos ductos mamários normais. Isto condiciona a avaliação destas margens macroscopicamente, enquanto que se um nódulo ou se um carcinoma não tiver componente intraductal nós teremos limites bem-definidos. Nota: As referências intra-operatórias não têm critérios universais. No IPO, a peça cirúrgica é referenciada da seguinte maneira: o limite externo é delimitado com um fio com duas pontas iguais e o limite interno com um fio com uma ponta maior que a outra e um fio enrolado como medida de superior. Assim, conseguem-se identificar as 6 margens que são necessárias: a profunda, a superficial, a superior, a inferior, a externa e a interna. Pode ser referenciado pelo patologista que está na sala ou pode ser referenciado pelos cirurgiões. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 11

7 Gânglio linfático sentinela Utilizando um corante que usualmente é o corante azul patente, tornase possível identificar os gânglios linfáticos de drenagem do território afectado (gânglios linfáticos axilares ou eventualmente a cadeia mamária interna), pois aqueles que drenam os primeiros gânglios ficam corados de azul. Estes gânglios são depois excisados e analisados microscopicamente num tempo posterior ao intra-operatório. É possível fazer o exame do gânglio linfático sentinela dentro do mesmo tempo operatório, o que é importante porque se esse gânglio tiver metástases de carcinoma, o doente vai ter de tirar os restantes gânglios axilares. Um gânglio sentinela sem patologia macroscópica pode ter patologia microscópica que é confirmada por análise histológica. Perante esta situação, deve-se ou não fazer um exame extemporâneo? Cada instituição tem os seus próprios critérios. No entanto, se há uma forte suspeita intra-operatória, se o cirurgião ao tirar o gânglio linfático sentinela o palpa como o mais firme ou lhe palpa um nódulo, torna-se necessário chamar o patologista para analisar o nódulo. Portanto, ou se processa a totalidade do gânglio e procede-se a um exame extemporâneo que poderá demorar entre 1 hora a 1 hora e meia ou o exame é realizado em diferido seguindo um protocolo de vários níveis de corte dentro do gânglio linfático, o que aumenta muito a probabilidade de encontrar uma metástase que num primeiro corte não se observou. A regra de ouro é os cirurgiões não tocarem nas peças operatórias excepto para as tirar do doente e pô-las em cima de uma mesa. A partir daí é trabalho do anatomo-patologista. Avaliação de margens e limites cirúrgicos intra-operatórios Os limites cirúrgicos são variáveis conforme a localização anatómica e as condições anatómicas do local em que a lesão se encontra. Admite-se, por exemplo, um limite cirúrgico de 5 mm na laringe, enquanto que na língua por Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 11

8 Cirurgia I exemplo deverá ser de 1 cm. Em determinadas localizações anatómicas complexas nem sempre é possível obter os limites ideais de 1,5-2 cm, sendo que o doente passa a ter provavelmente indicação para fazer radioterapia. Alguns dos locais com anatomia complexa são a região da cabeça e do pescoço, cavidade oral, laringe, entre outros. Daí a importância da avaliação de margens ser feita com extremo cuidado e muitas vezes implicar a presença de um patologista num exame extemporâneo. A margem cirúrgica não se trata apenas de uma margem livre de doença, tendo que ser definida como sendo normal. A displasia ligeira, ou seja, uma alteração ligeira da arquitectura normal de um tecido ainda pode ser considerada uma margem livre em algumas circunstâncias, nomeadamente na laringe. Caso se identifique um carcinoma in situ, por exemplo, ou uma displasia moderada ou grave, essa margem não é considerada própria, não é considerada uma margem livre. Portanto, é necessário fazer o corte de congelação para ter informação completa da histologia da lesão. Uma situação que acontece histologicamente nos limites cirúrgicos das mucosas é ocorrer o efeito de cautério pela utilização do canivete eléctrico. O tecido fica completamente queimado pelo canivete eléctrico e torna-se impossível distinguir com precisão as margens livres das que não são. Outro exemplo de falha na avaliação macroscópica dos tecidos são as situações de invasão vascular, cuja análise histológica requer um patologista treinado e experiente. para estadiamento Neoplasias Epiteliais do Ovário As neoplasias epiteliais do ovário podem ser benignas, borderline ou malignas, sendo que as duas últimas situações são de estadiamento obrigatório. É importante fazer a distinção do tipo histológico da neoplasia do ovário (epitelial mucinosa, epitelial serosa, ) porque nem todos os estadiamentos Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 11

9 são iguais. O estadiamento peritoneal consiste em realizar uma biópsia da cavidade peritoneal para ver se há infiltração e remover o epiploon por razões associadas à radioterapia. Quando as neoplasias são mucinosas, é necessário retirar o apêndice porque existe o risco de doentes com neoplasias mucinosas do ovário desenvolverem um pseudomixoma peritoneal. O pseudomixoma peritoneal é uma doença gravíssima em que a cavidade peritoneal se enche de muco que pode ou não ter células. Esta doença tem origem frequente em neoplasias mucisosas do apêndice, neoplasias mucinosas do ovário e eventualmente em neoplasias mucinosas do cólon. Portanto, quando se identifica uma neoplasia mucinosa no ovário é crítico averiguar se o doente ainda tem o apêndice, e se ainda o tiver, realizar-se uma apendicectomia. A apendicectomia faz parte deste estadiamento. Adenocarcinoma do Útero Outro exemplo da área da ginecologia é o adenocarcinoma do útero. Se formos ver o TNM, um dos critérios de progressão de T0 para T4 é que o tumor esteja limitado a nível médio ou invada menos de metade da espessura do miométrio, constituindo duas categorias distintas. Esta classificação é feita intra-operatoriamente, o útero é seccionado, verifica-se se há invasão da metade externa ou somente invasão da metade interna. Se houver invasão da metade externa há indicação para fazer estadiamento, que não é idêntico ao do ovário porque neste caso o estadiamento consiste na remoção de gânglios linfáticos inguinais e pélvicos. Esta avaliação é importante porque altera o curso da cirurgia, modifica o planeamento cirúrgico intra-operatoriamente, e poderá ter um impacto importante no prognóstico da doença (ao avaliar a profundidade da invasão do miométrio pela neoplasia, se houver invasão da metade externa, o prognóstico será diferente). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 11

10 Cirurgia I Metástase cervical-primário oculto No caso de um doente com metástase cervical-primário oculto, durante a cirurgia pede-se um exame extemporâneo do gânglio linfático com intuito de descobrir que tipo de tumor é, porque pode dar indicação de onde é que se deve ir procurar o tumor primário, e idealmente, efectuar a excisão do mesmo. Essa indicação levará à excisão do tumor primário no mesmo tempo operatório. Neoplasia da Linha Média Uma jovem de 32 anos que foi tratada no IPO fez uma biópsia inconclusiva, sendo-lhe diagnosticada uma neoplasia classificada de neoplasia maligna indiferenciada. Portanto, tratava-se de uma neoplasia maligna (um tumor que não se parecia com nenhum tecido normal, com mais células em mitose do que aquelas que não estão), mas não se conseguia saber se era epitelial, se era mesenquimatosa ou se era linfóide. Neste caso, ou se faz um tratamento um bocadinho excessivo, o que se aplica porque às vezes há situações em que não se chega a determinar o tipo de neoplasia, ou então pede-se uma biópsia com exame extemporâneo. Nesta situação, o exame extemporâneo não tem como objectivo fazer o diagnóstico, mas sim congelar tecido em boas condições para realizar microscopia electrónica e ser feita citogenética convencional. A partir desta técnica verificou-se que a única alteração genética que esta neoplasia tinha como origem era uma translocação entre os cromossomas 15 e o 19. E esta translocação define uma doença que tem o nome de Carcinoma da Linha Média, com poucos casos descritos até agora, sendo que a maior parte aparece em doentes novos. É uma doença que frequentemente é de evolução rápida e fatal, acabando os doentes por falecer em pouco tempo. No entanto já é um avanço em relação ao diagnóstico de neoplasia maligna indiferenciada. Portanto é absolutamente crítico que os cirurgiões tenham alguma atenção entre patologia rara, patologia pouco frequente e também patologia muito frequente. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 11

11 Nota: Actualmente temos muito conhecimento da biopatologia do carcinoma do cólon porque é uma zona de fácil acesso. O linfoma também é uma situação em que é fácil obter tecido, é só tirar sangue. A facilidade que hoje temos de recolher tecido constitui uma das razões pelas quais hoje em dia se sabe muita coisa em áreas muito específicas. Contra-indicações e limitações do Exame Extemporâneo o Não se realiza se não alterar o tratamento imediato do doente; o Problemas de amostragem - se a amostra for muito pequena, com dimensões inferiores a 5 mm e não houver possibilidade de biópsia, o exame deve ser feito em diferido no dia seguinte (excepção para os tecidos calcificados que não se conseguem cortar); o Erros no manuseamento da amostra e equipamento inadequado; o Falhas na comunicação de informação e problemas de interpretação nos relatórios de Anatomia Patológica; o Disponibilidade de uma sala de exame extemporâneo no bloco operatório. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 11