UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO PRINCIPAIS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM NECRÓPSIAS DE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO PRINCIPAIS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM NECRÓPSIAS DE PACIENTES HIV POSITIVOS, REALIZADAS NO HOSPITAL ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, NO PERÍODO DE 1989 A ANA CRISTINA ARAÚJO LEMOS DA SILVA Uberaba, MG, 2008

2 ANA CRISTINA ARAÚJO LEMOS DA SILVA PRINCIPAIS ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM NECRÓPSIAS DE PACIENTES HIV POSITIVOS REALIZADAS NO HOSPITAL ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, NO PERÍODO DE 1989 A Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia, Área de Concentração Anatomia Patológica e Patologia Forense da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para obtenção de Título de Mestre. ORIENTADORA: Prof a Dr a Sheila Jorge Adad CO-ORIENTADORA: Prof a Dr a Adilha M. R. Micheletti Fevereiro, 2008 iv

3 v DEDICATÓRIA

4 À minha mãe pela compreensão, carinho e apoio. Ao meu pai, Ricardo; irmãos, Juliana, Manoel e Thaís; e ao Vitor pelo carinho e incentivo. vi

5 vii AGRADECIMENTOS

6 Especial à Dra. Sheila Jorge Adad pela orientação, paciência, dedicação e exemplo. Ao Dr. Antônio Carlos Oliveira de Meneses pela disposição e atenção ao rever parte dos casos da tese. À Dra. Adilha Misson Rua Micheletti pelo incentivo e auxílio em vários casos. Ao acadêmico e bolsista Everton Nunes de Melo Moura pelo auxílio, dedicação e competência ao trabalho que lhe foi confiado. Aos professores da disciplina de Patologia Especial, Medicina Legal e médicos do Serviço de Patologia Cirúrgica por terem realizado as necrópsias no período estudado. Aos técnicos de necrópsia, pelo auxilio na procura de peças das necrópsias. Às secretárias da Disciplina de Patologia Especial e Serviço de Patologia Cirúrgica Magna e Viviane pela auxílio na digitação. viii

7 Aos funcionários da Disciplina de Patologia Especial e Serviço de Patologia Cirúrgica pelo carinho e apoio na realização deste trabalho, em especial à Luzia, Eliângela e Anuska, responsáveis pelas colorações pela técnica de imuno-histoquímica. À Dra. Nieta Cevilha pelo apoio. Ao Dr. Mário Leon Silva-Vergara pelo incentivo. Apoio financeiro: FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais) - financiamento do projeto CDS 2029/05 e CDS-APQ /07; bolsa de iniciação científica - FAPEMIG; Universidade Federal do Triângulo Mineiro. ix

8 x SUMÁRIO

9 LISTA DE FIGURAS... LISTA DE QUADROS, GRÁFICOS E TABELAS... LISTA DE ANEXOS... LISTA DE ABREVIATURAS... x xiii xv xvii INTRODUÇÃO OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES RESUMO ABSTRACT REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... A xi

10 xii LISTA DE FIGURAS

11 Figura 1 Neurotoxoplasmose: lesão macroscópica... Figura 2 Neurotoxoplasmose: encefalite necro-hemorrágica. Figura 3 Neurotoxoplasmose: vasculite. Figura 4 Neurotoxoplasmose: endarterite obliterativa... Figura 5 Neurotoxoplasmose: cisto da forma bradizoíta do Toxoplasma gondii Figura 6 Neurotoxoplasmose: imuno-histoquímica identificando a forma cística e as formas livres taquizoítas 35 Figura 7 Neurotoxoplasmose: imuno-histoquímica identificando formas livres do toxoplasma ao redor dos vasos Figura 8 Meningite criptococócica: Cryptococcus neoformans Figura 9 Meningite criptococócica: células gigantes... Figura 10 Meningite criptococócica: Cryptococcus neoformans (Mucicarmin) Figura 11 - Meningite criptococócica: Cryptococcus neoformans (Grocott) Figura 12 Citomegalovírus: inclusões nucleares Figura 13 Citomegalovírus: imuno-histoquímica Figura 14 Encefalite nodular microglial Figura 15 Leucoencefalopatia multifocal progressiva Figura 16 Leucoencefalopatia multifocal progressiva: inclusão em oligodendrócito 43 Figura 17 - Leucoencefalopatia multifocal progressiva: desmielinização (Luxol Fast Blue).... Figura 18 Meningite purulenta xiii

12 Figura 19 Histoplasmose... Figura 20 Histoplasma capsulatum (Grocott) xiv

13 LISTA DE GRÁFICOS, QUADROS E TABELA xv

14 Gráfico 1 - Distribuição dos casos de necrópsias de HIV com lesões importantes no SNC em relação ao total de HIV e número total de necrópsias por ano no período de 1989 a Gráfico 2 - Distribuição dos casos de necrópsias de HIV positivos em relação ao sexo e ano Gráfico 3 - Comparação entre os casos com lesão importantee no SNC, em relação ao total HUV e aos casos com hipóteses clínicas confirmadas ao exame ppstmortem...24 Gráfico 4 Achados morfológicos no SNC dos 54 casos HIV com alterações infecciosas...40 Quadro 1 - Distribuição dos casos de necrópsias de HIV positivos com alterações significativas no SNC, em relação ao total de HIV e número total de necrópsias, por ano no período de 1989 a Quadro 2 - Distribuição dos 92 casos de necrópsias de pacientes HIV positivos, em relação ao sexo, e ao total de necrópsias, segundo o ano Tabela 1 achados morfológicos no SNC em 92 necrópsias de pacientes com infecção pelo HIV xvi

15 xvii LISTA DE ANEXOS

16 Anexo 1. Relatório de aprovação do projeto da tese pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro... B Anexo 2. Resumo dos dados clínicos e morfológicos de cada caso de necrópsia de HIV... G Anexo 3. Quadro das lesões no SNC que provavelmente não foram relevantes para o óbito dos pacientes HIV... H xviii

17 xix LISTA DE ABREVIATURAS

18 CD4: antígeno de superfície de linfóctio T auxiliar CDC: centro de diagnóstico e prevenção de doenças DNA: ácido desoxirribonucléico EUA: Estados Unidos da América HAART: terapia anti-retroviral altamente eficaz HE: hematoxilina eosina HIV: vírus da imunodeficiência humana HTLV-III: vírus T-linfotrópico humano tipo III LAV: vírus associado à linfoadenopatia RNA: ácido ribonucléico SIDA: síndrome da imunodeficiência humana SNC: sistema nervoso central UFTM: Universidade Federal do Triângulo Mineiro xx

19 xxi INTRODUÇÃO

20 Os primeiros casos de SIDA foram detectados no início da década de 80; desde então, a doença vem se espalhando rapidamente por todo o mundo. No mundo existem mais de 36 milhões de pessoas infectadas, entre crianças e adultos e, aproximadamente, novas infecções ocorrem a cada dia. A doença, inicialmente restrita a certos grupos de risco como homossexuais e usuário de drogas, apresenta hoje ampla distribuição e não se restringe mais a grupos específicos. Atualmente a forma de transmissão heterossexual e o número de mulheres infectadas são cada vez maiores, com tendência para uma relação entre homens/mulheres de 1:1 (CARPENTER et al, 1991; FONSECA, 1995; ANSARI et al, 2002). No Brasil, também se observou essa tendência de estabilização da doença entre a população masculina, associada a uma taxa crescente entre as mulheres. Além disso, verificou-se que a doença alastrava-se xxii

21 principalmente nas populações com baixas condições sócio-econômicas e de baixa escolaridade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Em 2004, o Ministério da Saúde do Brasil estimou existirem brasileiros com HIV/SIDA (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO, 2004). Porém, identificados oficialmente foram casos de SIDA até junho de 2006 e, apenas no ano de 2006, foram diagnosticados novos casos de SIDA no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Em 1983, os pesquisadores Luc Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA, isolaram o HIV-1 em pacientes com SIDA, tendo-lhe atribuído os nomes de LAV e HTLV-III, respectivamente. Em 1986, foi identificado um segundo agente semelhante ao HIV-I, sendo denominado HIV-2. Nesse mesmo ano um comitê internacional recomendou o termo HIV (GALLO, 2002; MONTAGNIER, 2002). O HIV é um vírus do tipo RNA da família Retroviridae (retrovírus), subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo de vírus citopáticos que necessitam da enzima transcriptase reversa para se multiplicarem, a qual é responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que poderá se integrar ao genoma do hospedeiro. Esse retrovírus tem a capacidade de infectar linfócito do tipo T CD4+, causando a destruição do mesmo através do seu mecanismo de multiplicação, determinando assim um quadro de imunossupressão celular no hospedeiro, o que favorece o desenvolvimento de doenças oportunistas que são geralmente infecciosas; entretanto, várias neoplasias também podem ser favorecidas. Desde então, várias pesquisas foram realizadas a fim de desenvolver uma droga que fosse capaz de combater a infecção pelo HIV e que a mesma fosse acessível em todo o mundo. Em 1990 foi introduzida a terapia medicamentosa para inibir a replicação do HIV, através do bloqueio da enzima transcriptase reversa, diminuindo a incidência de doenças oportunistas. A seguir, foi desenvolvido um esquema de tratamento denominado HAART, xxiii

22 o qual foi instituído no Brasil em 1996, de forma irrestrita e com distribuição gratuita pelo governo federal (OLIVEIRA et al, 2006). Para melhor compreender o curso natural da SIDA e as alterações associadas, vários estudos têm sido realizados em todo o mundo. A necrópsia é um importante meio de compreender o curso natural das doenças; além disso, muitos indivíduos com SIDA, não possuem o diagnóstico em vida da infecção pelo HIV e das doenças oportunistas associadas. Nesse caso, a necrópsia contribui para o melhor entendimento do espectro de doenças (infecções e neoplasias) proporcionadas pelo HIV, assim como da causa de morte (SATYNARAYANA et al, 2003; CURY et al, 2003). A necrópsia possibilita também a análise da freqüência das doenças associadas a SIDA através dos anos (MASLIAH et al, 2000). Em síntese, a necrópsia contribui não só para o entendimento da doença, como também para prevenção, diagnóstico clínico e manejo dos pacientes com SIDA (KAISER et al, 2000; MARKOWITA et al, 1996; SEHONANDA et al, 1996). Como exemplo podemos lembrar um estudo desenvolvido por HUI et al (1984), no qual foram avaliadas 12 necrópsias de pacientes com SIDA e encontraram quinze diagnósticos (neoplasias e infecções), que não haviam sido suspeitados clinicamente. Os trabalhos com maiores séries de necrópsias de pacientes com SIDA na Literatura internacional referem os achados globais, infecções e neoplasias, dando maior ênfase às infecções. Em geral as neoplasias representam menos de 20%, sendo as infecções oportunistas como citomegalovirose, pneumocistose, micobacterioses e infecções fúngicas as principais causas do óbito (MOSKOWITZ et al, 1985; KLATT et al, 1994; SEHONANDA et al, 1996; WALEWSKA-ZIELECKA et al, 1996; HSIAO et al, 1997; HOFMAN et al, 1999; ANSARI et al, 2002). Esses trabalhos mais abrangentes de necrópsia em geral descrevem achados globais, sem aprofundar o estudo de um órgão específico como propomos nesta tese, em xxiv

23 relação ao SNC. PARKOMENKO et al (2003), na Rússia, estudaram 321 necrópsias de pacientes HIV positivos, em um período de dez anos. Verificaram que as doenças infecciosas oportunistas prevaleciam, sendo mais freqüente citomegalovírus (19%), seguido por tuberculose (14%), sarcoma de Kaposi (10%), pneumonia bacteriana (8%) e Toxoplasma gondii (7%). Na África, ANSARI et al (2002) realizaram estudo semelhante em 128 casos de pacientes HIV positivos necropsiados, observando predomínio de infecções pelo bacilo da tuberculose (40%), seguido pelas pneumonias bacterianas (23%). Além desses processos, encontraram também infecções por Pneumocystis carinii em 11% dos casos, infecção não verificada por PARKOMENKO (2003). MASLIAH et al (2000) nos EUA avaliaram 390 casos de necrópsias em pacientes com SIDA e, HOFMAN et al (1999) na França, 395 casos. Constataram que os pulmões eram os órgãos mais comprometidos por doenças oportunistas, seguidos pelo SNC. HOFMAN et al (1999) verificaram que a maior parte dos óbitos estava relacionada a alterações pulmonares (50%), seguidas por alterações neurológicas (20%). Dado similar foi obtido por MOSKOWITZ et al (1984) em 54 casos necrópsias de HIV positivos: 30 pacientes faleceram por alterações pulmonares e 14 por lesões associadas ao SNC. KLATT et al (1994), nos EUA, descreveram a maior série de necrópsias, em um estudo retrospectivo com 565 casos, comparando dois períodos distintos, 1982 a 1988 a 1989 a Verificaram que os pulmões eram os órgãos mais afetados, seguidos de comprometimento gastrointestinal e encefálico. MARKOWITZ et al (1996) descreveram 252 casos de autópsias em HIV positivos na região do Bronx, Nova York-EUA, entre 1982 e 1995, com média de idade de 38,7 anos, sendo 25,8% do sexo feminino. Os autores também encontraram predomínio das lesões infecciosas (bacterianas: 48,8%; Pneumocystis carinii: 31% e citomegalovírus: 30,2%), as quais também se relacionavam com a causa do óbito (77,2% dos casos). xxv

24 Na América Latina, excetuando o Brasil, encontramos descrições de poucas séries de necrópsia. Entre essas, EZA et al (2006), no Peru, revisaram 16 casos autopsiados de pacientes HIV positivos, com média de idade de 32,5 anos. Nesse estudo observaram que a principal causa de morte também se relacionava com as infecções oportunistas, sendo que em apenas dois casos o comprometimento neurológico foi o responsável pelo óbito. Encontramos quatro estudos de necrópsias brasileiras que avaliaram de forma global as alterações em casos de SIDA (MICHALANY et al, 1987; GUIDUGLI NETTO et al, 1990; BORGES et al, 1997; CURY et al, 2003). MICHALANY et al (1987) estudaram 15 necrópsias de pacientes com SIDA na Escola Paulista de Medicina, São Paulo, e verificaram que os pulmões e o encéfalo eram os órgãos mais afetados. GUIDUGLI NETTO et al (1990) também verificaram que os pulmões e o encéfalo eram os órgãos mais comumente comprometidos em uma série de 58 necrópsias de pacientes HIV positivos. BORGES et al (1997) avaliaram 50 casos de SIDA necropsiados no Hospital Universitário de Uberlândia; a idade média era de 33,3 anos e 69,2% eram do sexo masculino. Avaliaram a concordância entre as hipóteses clínicas e os achados post mortem: 46% apresentaram no mínimo um diagnóstico clínico confirmado pela necrópsia; 48% apresentaram pelo menos uma doença relacionada à SIDA não diagnosticada clinicamente e, 52% demonstraram mais de uma doença diagnosticada com a necrópsia. Infecção por citomegalovírus foi o achado mais comum (32%) e, em nenhum desses 16 casos, foi suspeitada clinicamente. Micose sistêmica também foi diagnosticada em 16 (32%) necrópsias; predominando infecção por criptococo (12%) e histoplasma (12%); com relação à infecção criptococócica, 5 dos 6 casos foram diagnosticados clinicamente. Foram encontrados 11 (22%) casos de toxoplasmose; 9 deles envolviam o SNC e o diagnóstico clínico foi feito em 5 deles. xxvi

25 No estudo realizado em São José do Rio Preto (CURY et al, 2003), 75% dos 92 pacientes HIV necropsiados eram do sexo masculino; 92,4% do total faleceram por doenças infecciosas e, apenas 9%, apresentavam comprometimento infeccioso do SNC, sendo Toxoplasma gondii (60%) o principal agente, seguido por criptococose meníngea (20%). As demais alterações, como infecção por Pneumocystis carinii, histoplasmose e micobacteriose, corresponderam cada uma a 6,7 % das lesões no SNC. Há poucos estudos específicos sobre as alterações no SNC em pacientes HIV positivos submetidos à necropsia, apesar do envolvimento do SNC na SIDA permanecer como uma das principais causas do óbito (HAHN, 2007). Esses estudos são ainda mais raros nos países em desenvolvimento (SHANKAR et al, 2005), dificultando estabelecer a verdadeira prevalência das alterações neuropatológicas nos pacientes. A importância desses estudos pode ser percebida quando se analisam as freqüências de algumas doenças como, por exemplo, a meningite por tuberculose (SHANKAR et al, 2005), que foi vista em 12% das necrópsias de HIV na Índia (LANJEMAR et al, 1998), freqüência similar a encontrada na África (11%), enquanto nos EUA ocorreu em apenas 1,4% dos casos (KURE et al, 1991). A maioria dos estudos de revisão em diversos países mostra que as alterações do SNC são muito freqüentes, como na revisão de PETITO et al (1998) que relataram ter ocorrido em aproximadamente 80% das necrópsias de HIV nos EUA e, CHIMELLI, ROSEMBERG (1983), em 91% das necrópsias que analisaram no Brasil. Enquanto no Brasil a neurotoxoplasmose foi a infecção mais freqüente, diagnosticada em cerca de 30% das necrópsias (CHIMELLI, ROSEMBERG, 1993), nos EUA essa doença foi encontrada em 10% das necrópsias (PETITO, 1988), ocorrendo com maior freqüência a encefalite subaguda pelo HIV (28%). Nos países desenvolvidos também são freqüentes as neoplasias no SNC em especial os linfomas (MARTINEZ et al, 1995; DRLICEK et al, 1993). BELL xxvii

26 (1998) em estudo de revisão, descreveu envolvimento do SNC em 75% dos casos de pacientes HIV positivos, destacando ser esse órgão também bastante vulnerável a neoplasias como o linfoma de células B, ao contrário dos países em desenvolvimento nos quais raramente se diagnosticam essas neoplasias nesses pacientes, evidenciando divergência entre os processos infecciosos e neoplásicos em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Essas diferenças provavelmente ainda irão continuar acentuadas, pois nos países desenvolvidos, devido à ampla utilização da HAART, houve profunda alteração dos padrões neuropatológicos na SIDA, com diminuição de infecções oportunistas e aumento da incidência de quadros neurovegetativos (NEDER, 2007). Embora tenha ocorrido mudança no tipo de lesão do SNC, a maior parte dos pacientes HIV, apresentam evidências de envolvimento do SNC (VAGO et al, 2002; NEDER, 2007). Com relação a estudos sistematizados de séries de necrópsias, de pacientes HIV positivos avaliando as alterações neuropatológicas (MOSKOWITZ et al, 1984; ANDERS et al, 1986; PETITO et al, 1986; BUDKA et al, 1987; LANG et al, 1989; FUNATA et al, 1991; JELLINGER et al, 2000, VAGO et al, 2002), encontramos alguns internacionais com grandes casuísticas; porém, apenas dois brasileiros (CHIMELI et al, 1992, WAINSTEIN et al, 1992). MOSKOWITZ et al (1984), em Miami - EUA, estudaram 52 autópsias de pacientes HIV positivos; em 38 (73%) evidenciaram lesões neurológicas, sendo mais prevalentes os processos infecciosos (50%); em 28,9% dos casos o comprometimento encefálico foi a causa da morte. Na série de MOSKOWITZ et al (1984) encefalite por Toxoplasma foi diagnosticada em 30,8%; encefalite com nódulos microgliais em 7,7% dos casos; desmielinização por citomegalovírus em 3,8%; abscesso micótico (não refere qual fungo), tuberculose, cisticercose, meningoencefalite bacteriana e linfoma primário do SNC xxviii

27 foram diagnosticados, cada um, em 1,9% dos casos. Ainda nesse estudo, lesões isquêmicas e/ou hemorrágicas ocorreram em 26% dos casos. ANDERS et al (1986), nos EUA examinaram 89 necrópsias de pacientes com SIDA, 15,7% dos quais faleceram por complicações neurológicas. Havia alterações significativas no SNC em 74% dos casos. Dentre as infecções oportunistas diagnosticaram citomegalovírus em 15,7%, Cryptococcus em 12,4%, toxoplasma em 6,7 %, leucoencefalia multifocal progressiva em 6,7%, histoplasma em 1,1% e infecção incidental por Mycobacterium avium-intracellulare em 4,5% dos casos. Infecções simultâneas por mais de um microrganismo foram encontradas em 5,6% e linfoma primário do SNC ocorreu em 3,4% dos casos. PETITO et al (1986) estudaram 153 encéfalos e medula espinhal de adultos com SIDA que faleceram em Nova York. Diagnosticaram encefalite subaguda com células multinucleadas em 28%, encefalomielite por citomegalovírus em 26% e toxoplasmose em 10%. Leucoencefalopatia multifocal progressiva, ventriculite por herpes simples, leucoencefalite varicela-zoster e infecções por fungos representaram cada uma menos de 3%. Encefalite inespecífica com nódulos microgliais e discretas alterações na substância branca ocorreram em 17%, mielopatia vacuolar em 29% e linfoma SNC em 6%. Menos de 20% dos pacientes tinham encéfalos normais ou encefalopatias metabólicas terminais. BUDKA et al (1987) realizaram estudo na Europa (Suíça/Itália) avaliando tecido cerebral de 100 pacientes HIV, 98 dos quais com manifestações de SIDA. Estudaram mais detalhadamente as lesões induzidas pelo HIV no cérebro (leucoencefalopatia progressiva difusa e encefalite multifocal de células gigantes), que ocorram em 38% dos casos. Não detalharam a freqüência de outras lesões. LANG et al (1989) analisaram 135 casos consecutivos de necrópsias na Suíça. Encontraram envolvimento do SNC em 88% dos casos, sendo que em 21,3% havia lesões xxix

28 múltiplas concomitantes intra-cerebrais. Toxoplasmose ocorreu em 26%, citomegalovírus em 4%, criptococose em 4%. Nódulos microgliais disseminados, sem evidência morfológica ou imuno-histoquímica de citomegalovírus, foram vistos em 18 (13%) dos casos. Entretanto, em 16 desses 18 pacientes foi encontrado citomegalovírus extracerebral, sugerindo que esse agente seria o responsável pela encefalite nodular. Leucoencefalopatia progressiva multifocal foi diagnosticada em 7%; encefalopatia associada a HIV em 16%, mostrando dois padrões morfológicos característicos: leucoencefalopatia difusa progressiva e encefalite multifocal de células gigantes. FUNATA et al (1991) estudaram alterações no SNC de 15 necrópsias de pacientes japoneses que faleceram com SIDA. Encontraram infecções oportunistas em 40% deles (citomegalovírus: 20%; toxoplasmose: 13,3%; criptococose: 6,6%), encefalopatia pelo HIV em 27% e linfoma SNC em 13,3%). JELLINGER et al (2000) realizaram na Áustria o estudo do SNC com a maior série de necrópsias (450 casos de HIV positivos), divididas em 3 períodos: de 1984 a 1992 (190 casos), de 1993 a 1995 (162 casos) e de 1996 a 1999 (98 casos após a introdução da terapia anti-retroviral tríplice). A série desse estudo que mais se aproxima com a que foi avaliada em nosso estudo seria a segunda. Em todos os períodos predominaram as infecções oportunistas; porém, houve redução importante após a introdução da terapêutica antiretroviral tríplice (63,7%, 67,4% e 34%, respectivamente). Considerando especificamente o segundo período desse trabalho, por ser o que melhor corresponde ao que foi avaliado em nosso estudo, a infecção mais freqüente foi a toxoplasmose (20,4%), seguida pela citomegalovirose (20%), leucoencefalopatia multifocal progressiva (8,7%), criptococose (4,4%), infecções bacterianas em conjunto em 2,4% (incluindo meningite purulenta, abscesso cerebral e encefalite bacteriana) e candidíase (1,2%). Linfomas primários do SNC xxx

29 ocorreram em 11,2%. Outras lesões (infarto, hemorragia, problemas metabólicas, edema...) ocorreram em 20,1% e, linfomas associados a infecções, em 17% dos casos. MAEHLEN et al (1995) realizaram estudo de necrópsias de HIV em Oslo, avaliando 128 casos, utilizando em média 20 cortes histológicos de SNC em cada caso. Entretanto, apenas descreveram as lesões cerebrais induzidas pelo HIV comparando os efeitos do tratamento com Zidovudine. Concluíram que o uso desse medicamento reduzia o risco de encefalite pelo HIV. CHIMELLI et al (1992) avaliaram 252 necrópsias de HIV positivos do Rio de Janeiro e São Paulo. Observaram lesões no SNC em 91,3% dos casos, sendo que em 11,9% havia infecções múltiplas e/ou tumores. A maioria das lesões infecciosas era oportunista (65,4%), sendo 50% bacteriana, fúngica ou protozoária e, 15,4%, viral. A mais freqüente foi a toxoplasmose (34,1%), seguida por criptococose (13,5%), citomegalovirose (7,9%) e encefalite nodular (6,7%). Linfomas primários foram observados em 4% dos casos e encefalite pelo HIV ou leucoencefalopatia em 10,7%. Referem que a toxoplasmose (86 casos; 34,1%) consistia de lesões necrótico-destrutivas, únicas ou múltiplas, porém, bem delimitadas sem localização específica, envoltas por infiltrado inflamatório, nódulos microgliais, gliose, arterite e numerosos pseudocistos toxoplasmáticos e taquizoítas extracelulares. Lesões cicatrizadas foram vistas em poucos casos. Em 5 dos 86 casos não havia lesões visíveis mcroscopicamente e o padrão era de uma encefalite difusa. HAHN (2007), que era uma co-autora da pesquisa de CHIMELLI et al (1992), em um artigo sobre atualização em neuroaids, descreve de modo bastante didádico as alterações morfológicas da toxoplasmose cerebral: 1. achados macroscópicos lesões focais com áreas de necrose envoltas por halo de hiperemia podendo ser múltiplas e difusas, com efeito de massa, comprometendo preferencialmente a substância cinzenta profunda e a transição entre as substâncias branca e cinzenta no córtex cerebral ; 2. xxxi

30 achados microscópicos: áreas de necrose de coagulação circundadas por infiltrado inflamatório, predominantemente mononuclear, associado a proliferação vascular com vasculite, necrose fibrinóide e trombose, corpúsculos granulogordurosos, nódulos microgliais e gliose com variável número de pseudocistos e/ou formas livres (taquizoítas) do Toxoplasma gondii. A lesão em fase de organização caracteriza-se por áreas de necrose com limites precisos circundados por fagócitos lipídicos, marcada gliose, diminuição da reação inflamatória e menor número de estruturas parasitárias. As alterações crônicas consistem em pequenos espaços císticos, bem delimitados, contendo discreto número de fagócitos, lipídicos, gliose, macrófagos com hemossiderina no citoplasma, depósito de sais de cálcio e calcificação na parede de alguns vasos. Microrganismos são difíceis de ser detectados nas técnicas de rotina, sendo necessário técnicas imunohistoquímicas para demonstrá-los...a forma encefalítica, reconhecida como uma fase aguda, pré-necrótica da toxoplasmose, revelou lesão inflamatória difusa, não destrutiva, constituída por nódulos microgliais disseminados, com ou sem cistos, podendo estar relacionada com curto período de sobrevida do paciente (HAHN, 2007). WAINSTEIN et al (1992), avaliaram 138 necrópsias realizadas em Porto Alegre no período de 1985 a Apenas 9 casos (6,5%) eram do sexo feminino. Em 59% observaram algum envolvimento do sistema nervoso central, predominando as infecções oportunistas (35%), detectando-se toxoplasmose em 21% dos casos, criptococose em 12%, tuberculose (1,4%) e candidíase em 0,7%. Meningite bacteriana foi vista em 0,7%. Esses autores dividiram os 29 casos de toxoplasmose em 3 estágios que denominaram: estágio 1 abscesso necrosante : áreas de necrose mal delimitadas, escasso infiltrado inflamatório e numerosos taquizoítos 5 casos; estágio 2 abscesso em organização : halo de macrófagos e linfócitos circundando necrose e número variável de taquizoítas; estágio 3 abscesso crônico : eventuais nódulos microgliais, raros toxoplasmas encistados xxxii

31 (bradizoítos) e isolados (taquizoítas): 14 casos. Lesões vasculares foram diagnosticadas em 10% dos casos, representadas por hemorragia (8%), aterosclerose (1,4%) e trombose venosa (0,7). Relataram ainda, gliose em 5,8%, alterações sugestivas de encefalopatia pelo HIV em 5,1%, atrofia cortical em 4,3% e neoplasias em 2,2% (dois linfomas e um ependimoma). Encontramos um outro estudo brasileiro que correlacionou manifestações neurológicas de toxoplasmose em AIDS com achados de necrópsias (CÂMARA et al, 2003). Porém, apenas avaliaram os laudos de necrópsias para confirmar o diagnóstico de neurotoxoplasmose, o que ocorreu em 60% (39%) dos 154 casos de AIDS, estando associada a criptococose em 5 casos, citomegalovirose em 3 casos, citgomegalovirose associada a criptococose em 1 caso e citomegalovirose associada a leucoencefalopatia multifocal progressiva também em 1 caso. Ainda na literatura brasileira encontramos um estudo clínico (OLIVEIRA et al, 2006) de 417 pacientes com diagnóstico clínico de infecção por HIV; 80,9% apresentavam sintomas neurológicos e 19,1 % tinham doença neurológia estável (sem sintomas). Através de exames complementares (tomografia, sorologias, culturas e avaliação liqüórica) diagnosticaram infecção em 77,8% dos pacientes com lesão cerebral (42,3% por toxoplasma, 12,9% com meningite criptocócica e 10,8% com neurotuberculose). Demência relacionada à infecção pelo HIV foi observada em apenas 9% desses casos. Esse estudo demonstrou que as lesões no SNC continuam sendo complicações freqüentes da infecção pelo HIV. Em Uberaba foram feitos seis estudos em séries necrópsias de pacientes HIV; dois deles analisaram as alterações nas supra-renais (DUCH et al, 1998; RODRIGUES et al, 2002), dois avaliaram as alterações renais (LAGUNA-TORRES et al, 1998; LAGUNA- TORRES et al, 2000), um as lesões pulmonares (PEREIRA et al, 2002) e, outro, as xxxiii

32 neoplasias nos diversos órgãos (MICHELETTI, 2007). DUCH et al (1998) analisaram as alterações nas supra-renais de 14 autópsias de pacientes com SIDA; encontraram inflamação em 100% dos casos, sendo citomegalovírus o principal agente etiológico (50%). RODRIGUES et al (2002) avaliaram as supra-renais de 128 necrópsias de pacientes com SIDA e também encontraram, como principal achado, inflamação (99,2% dos casos); predominando citomegalovírus (48,4%). PEREIRA et al (2002) avaliaram os agentes infecciosos nos pulmões de 40 necrópsias de pacientes com SIDA. LAGUNA- TORRES et al (1998) analisaram as alterações renais em 119 casos de autópsias de pacientes com SIDA; o principal achado foi nefrite túbulo-intersticial (56%), seguida de necrose tubular aguda (36%); criptococo foi o principal agente infeccioso (13,4%). Posteriormente, LAGUNA-TORRES et al (2000) publicaram outro trabalho correlacionando os achados morfológicos dos 119 casos acima com dados clínicolaboratoriais. MICHELETTI (2007) estudou a freqüência de neoplasias em 240 necrópsias de pacientes HIV, identificando neoplasias primárias do SNC em apenas 4 casos (1,7), representadas por linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, em associação com o vírus Epstein Barr em 2 casos. Foi também identificado 1 (0,4%) caso de neoplasia maligna na meninge compatível com rabdomiossarcoma alveolar. Temos conhecimento de uma única pesquisa específica sobre alterações do SNC em necrópsias de HIV na nossa região; porém, estudando casos selecionados (LAZO et al,1998). Foram avaliados 22 encéfalos de indivíduos HIV positivos oriundos de Uberaba e Uberlândia, comparando-se os achados morfológicos para o diagnóstico diferencial entre meningoencefalite toxoplásmica e chagásica. Concluiu-se nesse estudo que ambas infecções apresentam lesões necrótico-hemorrágicas, isoladas ou múltiplas, disseminadas por todo o encéfalo e, que sua diferenciação pode basear-se nos seguintes dados: xxxiv

33 toxoplásmica tende a comprometer principalmente núcleos da base; a chagásica predomina em meninges e compromete menos o córtex que a toxoplásmica. Tendo em vista a escassez de estudos brasileiros sobre alterações morfológicas do SNC em necrópsias de HIV positivos, assim como sobre comparação dos achados premortem e postmortem, propomos este estudo retrospectivo em necrópsias do Hospital Escola da UFTM, que além de possibilitar conhecer melhor essas alterações, compreende um número considerável de necrópsias (92 casos) para nossa realidade. Propomos-nos a identificar as alterações no SNC e avaliar também se participaram diretamente da causa de óbito desses pacientes ou se constituíram apenas um achado sem relevância para o óbito. Além disso, tentaremos verificar se houve concordância das hipóteses clínicas com os achados postmortem. xxxv

34 xxxvi OBJETIVOS

35 Geral Identificar e descrever as alterações encontradas no SNC em necrópsias de HIV positivos realizadas na Disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica da UFTM, no período de janeiro de 1989 a dezembro de xxxvii

36 Específicos 1. Determinar o percentual de necrópsias de indivíduos HIV positivos no período estudado. 2. Identificar e descrever as alterações no SNC nas necrópsias de pacientes HIV. 3. Avaliar o percentual dessas lesões do SNC que foram relevantes para o óbito. 4. Analisar se as lesões significativas no SNC foram suspeitadas clinicamente (premortem). xxxviii

37 xxxix MATERIAL E MÉTODOS

38 Trata-se de um estudo retrospectivo de casos de necrópsias de pacientes HIV positivos realizadas pela disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica do Hospital Escola da UFTM, representando o período antes do uso de HAART. A partir de 1989, quando realizamos a 1ª necrópsia de paciente com SIDA, já diagnosticada em vida, passamos a colher sangue em todos os casos de necrópsia para a realização de sorologia para HIV, através do Hemocentro Regional de Uberaba. A princípio foi realizado um levantamento de todas as necrópsias entre janeiro de 1989 e dezembro de 1996, perfazendo um total de 847. A seguir foram pesquisados os resultados das sorologias para HIV, totalizando 92 casos positivos nesse período. xl

39 Montou-se um formulário padrão que continha as principais alterações morfológicas descritas nos laudos, dos diversos órgão e sistemas, cujo preenchimento foi baseado no relatório definitivo de necrópsia; a seguir, inicou-se a revisão dos casos. Foi dada ênfase maior ao estudo anatomo-patológico do SNC. Foram revistas as informações colhidas no prontuário e na solicitação de necrópsia, buscando-se as hipóteses clínicas e a causa de óbito do paciente. As lâminas referentes ao SNC foram revisadas pelo autor da tese e orientador/colaborador anotando-se as alterações morfológicas encontradas. As lâminas foram coradas segundo as técnicas de Hematoxilina/Eosina para uma avaliação inicial das alterações e, quando pertinente, foram realizadas técnicas especiais de coloração para a pesquisa de microorganismos e avaliação de doença desmielinizante (Grocott, Mucicarmin, Ácido Periódico de Schiff-PAS, Fite Faraco, Luxol Fast Blue); quando necessário, foi feito estudo imuno-histoquímico para confirmação microbiológica: antitoxoplasma e anti-citomegalovirus. Em geral foram amostrados fragmentos da córtex de diferentes lobos, com meninge, núcleos da base, hipocampo, tronco cerebral, cerebelo e as lesões macroscópicas. Com os dados obtidos através da revisão microscópica, foi feita uma análise comparando-se a causa de óbito do paciente com as alterações encontradas no SNC, na tentativa de verificar se essas lesões tiveram participação direta na causa da morte ou se foram achados irrelevantes em relação ao óbito. A seguir, nos casos cujas lesões anátomo-patológicas do SNC eram significativas, fez-se uma comparação com a suspeição clínica, a fim de estabelecer a concordância pre e postmortem. Para cada caso consideramos que houve concordância entre os diagnósticos clínicos e postmortem quando ambos eram similares. Foi considerado discordante quando o diagnóstico postmortem foi diferente da principal hipótese clínica. Por exemplo, se um xli

40 paciente teve diagnóstico clínico de neurotoxoplasmose e a necrópsia revelou neurotoxoplasmose e encefalite por CMV, consideramos o diagnóstico concordante. Entretanto, se foi feito diagnóstico de neurotoxoplasmose pela clínica e o exame postmortem evidenciou meningite criptococócica apenas, os diagnósticos foram considerados discordantes. Casos em que não foi estabelecida hipótese clínica em vida também foram considerados discordantes quando a necrópsia revelou lesão neurológica importante. Os resultados foram avaliados por uma análise descritiva e expressos em termos de freqüência das principais alterações observadas no SNC, sua associação com a causa de óbito, assim como em relação à hipótese. xlii

41 xliii RESULTADOS

42 No período de janeiro de 1989, ano em que foi realizada a 1ª necrópsia em paciente conhecido como HIV positivo em nosso Serviço, e dezembro de 1996, quando foi introduzida a terapia anti-retroviral na UFTM, foram realizadas 847 necrópsias pela disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica do Hospital Escola da UFTM. Em todos os casos foi realizada sorologia para HIV. Desses 847 casos, 92 (10,9%) tiveram sorologia positiva para HIV, confirmada pelo Hemocentro Regional de Uberaba. Os detalhes de cada caso encontram-se no Anexo 2. Todos os casos HIV apresentavam alguma alteração microscópica no parênquima cerebral, seja como uma alteração relevante ao óbito, o que ocorreu em 54 (58,7%) casos, seja como parte do evento final da morte ou alterações reparativas/cicatriciais sem manifestações clínicas importantes como ocorreu nos demais 38 (41,3%) casos (quadro 1/gráfico 1). xliv

43 Quadro 1 Distribuição dos casos de necrópsias de HIV positivos com alterações significativas no SNC, em relação ao total de HIV e ao número total de necrópsias por ano no período de 1989 a Ano Número total HIV positivos HIV com lesão importante no de necrópsia SNC n % do total de necrópsias n % do total de HIV ,0% % ,2% 04 80,0% ,0% 00 0% ,7% 03 33,3% ,6% 07 50,0% ,6% 07 53,8% ,5% 14 60,9% ,2% 18 69,2% Total ,86% 54 58,9% Total de necrópsias Necrópsias de HIV positivos HIV positivos com lesão importante no SNC Gráfico 1 - Distribuição dos casos de necrópsias de HIV com lesão importante no SNC, em relação ao total de HIV e ao número total de necrópsias por ano no período de 1989 a xlv

44 Observamos que no primeiro ano de estudo (1989) houve apenas foi 1 caso HIV positivo. Posteriormente foi aumentando o número de casos, sobretudo após 1993 e a maioria apresentava lesão importante no SNC. Dentre os pacientes HIV, 75 (81,5%) eram do sexo masculino e 17 (18,5%) do sexo feminino, com média de idade de 33,6 ± 11,1 anos, variando entre 18 e 67 anos. A distribuição dos casos quanto ao sexo, em cada ano, está ilustrada no quadro 2 e gráfico 2. Quadro 2 - Distribuição dos 92 casos de necrópsias de pacientes HIV positivos, em relação ao sexo e ao total de necrópsias, segundo o ano. Ano Total de necrópsias Necrópsias de HIV Masculino Feminino N % n % % 1 100% % 0 0% % 0 0% ,7% 2 22,2% ,2% 5 35,7% % 0 0% ,3% 5 21,7% ,6% 4 15,3% Total ,5% 17 18,5% xlvi

45 sexo masculino sexo feminino Gráfico 2 - Distribuição dos casos de necrópsias de pacientes HIV positivos, em relação ao sexo e ano. Das 92 necrópsias de HIV, 54 (58,7%) apresentaram alguma alteração relevante no SNC, ou seja, a lesão cerebral manifestou-se como alteração contributiva ao óbito ou como causa do mesmo. Dessas 54 necrópsias, apenas 28 (51,8%) tiveram hipótese clínica de alguma lesão neurológica; porém, a confirmação da suspeita clínica no exame postmortem ocorreu em somente 15 (27,8%) dos 58 casos (Gráfico 3). xlvii

46 T otal HIV HIV com lesão importante no SNC Casos com confirmação postmortem da hipótese clínica Gráfico 3 - Comparação entre os casos com lesão importante no SNC, em relação ao total HIV e aos casos com hipóteses clínicas confirmadas ao exame postmortem. As lesões encefálicas que contribuíram significativamente ao óbito, total de 54 (58,7%) casos, estão detalhadas na tabela 1, gráfico 4 e listadas no Anexo 2. Dessas, a neurotoxoplasmose foi a mais freqüente, correspondendo a 31 (33,7%) dos 92 casos (nº 1, 2, 3, 4, 13, 15, 17, 19, 26, 29, 30, 35, 37, 38, 41, 47, 52, 53, 55, 56, 58, 62, 63, 65, 70, 72, 74, 75, 83, 84 e 90). A segunda infecção mais freqüente foi a neurocriptococose vista em 11 (11,9%) casos (nº 6, 27, 40, 42, 67, 68, 79, 85, 88, 89 e 91). A terceira infecção mais freqüente foi a citomegalovirose encontrada em 4 (4,3%) casos (nº 14, 65, 69 e 71). Quadro de encefalite nodular microglial foi visto em 3 (3,3%) casos (nº 8, 28 e 50); em um deles havia diversos órgãos com infecção pelo citomegalovírus ( caso nº 28); entretanto, nos outros dois casos não foram vistas alterações virais nos demais órgãos. Alterações compatíveis com infecção pelo vírus JC (leucoencefalopatia multifocal progressiva) foram xlviii

47 vistas em 2 (2,2%) casos (nº 51 e 73); número igual ao de meningites purulentas (nº 61 e 62). Infecções por micobactérias foram vistas em 2 (2,2%) casos; no caso 43 o aspecto morfológico era sugestivo de micobactéria atípica, enquanto no caso 81 o bacilo tinha aspecto compatível com Mycobacterium tuberculosis; em ambos os casos havia infecção disseminada por esses agentes no restante do organismo. Histoplasma capsulatum e Paracoccidioides brasiliensis foram identificados no SNC em 1 (1,1%) caso cada um, ambos apresentando infecções disseminadas (casos nº 48 e 69, respectivamente). Em 3 (3,3%) casos observaram-se infecções concomitantes: no caso 62 neurotoxplasmose estava associada à meningite purulenta (cocos gram positivos); no caso 65 havia toxoplasmose e citomegalovirose e, no caso 69, associação de citomegalovirose com paracoccidioidomicose. Em nenhum dos 92 casos havia neoplasia no SNC. xlix

48 Tabela 1 - Achados morfológicos no SNC em 92 necrópsias de pacientes com infecção pelo HIV. n % INFECÇÕES OPORTUNISTAS* 54 58,7 Protozoário Toxoplasmose 31 33,7 Fungos Criptococose 11 11,9 Histoplasmose 01 1,1 Paracoccidioidomicose 01 1,1 Bactérias Meningite purulenta 02 2,2 Tuberculose/micobacteriose 02 2,2 Viral CMV 04 4,3 JC (LMP) 02 2,2 Encefalite nodular microglial 03 3,3 OUTRAS LESÕES (edema, gliose, fibrose meníngea, infarto 38 41,3 antigo, calcificações...) *3 (3,3%) casos com 2 infecções concomitantes (toxoplasmose + meningite purulenta; toxoplasmose + CMV; CMV + paracoccidioidomicose). SNC sistema nervoso central; CMV citomegalovirus; JC - JC vírus; LMP leucoencefalopatia multifocal progressiva. l

49 Toxoplasmose Leucoencefalopatia Meningite Bacteriana Encefalite nodular Citomegalovirose Paracoccidioidomi... Histoplasmose Criptococose Micobactérias Gráfico 4 - Achados morfológicos no SNC dos 54 casos HIV com alterações infecciosas. Nos demais 38 (41,3%) casos aparentemente as alterações morfológicas no SNC não interferiram na evolução da doença (anexo 3). Podemos classificá-las como alterações reparativas/cicatriciais ou como alterações relacionadas ao evento final de morte desses pacientes como edema encefálico frequentemente associado à septicemia e insuficiência respiratória aguda. Em geral, as lesões reparativas/cicatriciais eram microscópicas e focais; apenas em dois (2,2%) desses casos foram vistas macroscopicamente: no caso 77 tratavase de um extenso infarto antigo e no caso 82 de diversos focos necróticos calcificados, provavelmente seqüela de toxoplasmose tratada 3 anos antes do óbito. A seguir, serão descritas as alterações morfológicas, especialmente histológicas, observadas nos 54 (58,7%) casos em que a lesão encefálica foi considerada relevante, que correspondiam às infecções em atividade. li

50 Toxoplasmose: em 27 dos 31 casos foram vistas alterações macroscópicas no encéfalo (fig.1); em geral eram lesões múltiplas com efeito de massa, arredondadas ou ovaladas, com aspecto necrótico envoltas por um halo, predominando nos núcleos da base. As lesões tinham tamanhos que variavam entre 0,3cm e 3 cm. Fig 1: Lesão (seta) arredondada, necrótica, localizada em núcleo da base à direita, com efeito de massa comprimindo o ventrículo lateral. Microscopicamente o quadro era, em geral, de uma encefalite necrosante ou necrótico-hemorrágica (fig. 2), com freqüente vasculite. A área de necrose apresentava-se envolta por infiltrado inflamatório composto principalmente por linfócitos e macrófagos, ocasionais plasmócitos e variável número de neutrófilos. Vasculite representada por necrose fibrinóide (fig. 3), trombose e infiltrado inflamatório na parede dos vasos e em torno dos vasos foi vista freqüentemente e, em alguns vasos, o aspecto era de endarterite obliterativa (fig. 4). A presença de cistos contendo a forma bradizoíta (fig. 5 e 6) e a forma livre taquizoíta foi variável, sendo mais freqüente nas lesões com aspecto lii

51 predominantemente necrótico, com escassa gliose, tendendo a se concentrar ao redor dos vasos sanguíneos (fig. 7). Nas lesões de aspecto em organização, o infiltrado foi predominantemente composto por macrófagos, por vezes com aspecto espumoso sendo rara a presença de parasita. No parênquima adjacente à área necrótica encontrou-se gliose variável e freqüentes nódulos microgliais, em meio aos quais não foi incomum encontrar a forma taquizoíta com o auxílio de imuno-histoquímica. Em 4 casos (nº 1, 29, 47 e 58) o quadro parecia inicial, com pequenos nódulos microgliais sem necrose, com identificação de toxoplasma através de imuno-histoquímica. Fig. 2 - Área com hemorragia em meio à necrose, envolta por inúmeros macrófagos e infiltrado linfocitário, caracterizando a encefalite necrohemorrágica (HE - 100x) liii

52 Fig. 3 - Vasculite reprsentada por necrose fibrinóide e infiltrado inflamatório mononuclear na parede do vaso (HE - 400x) Fig. 4 - Endarterite obliterativa em meio a necrose (HE - 200x) liv

53 Fig. 5 - Cisto de bradizoita (HE x) Fig. 6 - Imuno-histoquímica para Toxoplasma gondii identificando cisto de bradizoíta e formas livres taquizoítas corados em castanho (400x). lv

54 Fig 7 - Imuno-histoquímica identificando freqüentes formas livres taquizoítas dispostas em torno de vaso sangüíneo (400x). Criptococose: infecção por Cryptococcus neoformans, vista em 9 casos, manifestou-se como leptomeningite, com infiltrado inflamatório em geral discreto, com predomínio de macrófagos e escassez de linfócitos (fig. 8). Em apenas um caso observouse processo inflamatório acentuado, de aspecto granulomatoso, composto por inúmeros macrófagos, células gigantes, escassos linfócitos e plasmócitos (fig. 9). As meninges encontravam-se espessadas, permeadas por inúmeros esporos, de tamanhos variáveis, de localização extracelular ou no interior de macrófagos e células gigantes, envoltos por cápsula espessa corada ao Mucicarmim e Grocott (figs. 10 e 11, respectivamente), ocasionalmente apresentando brotamentos menores e únicos. Em alguns casos, em que o processo inflamatório era acentuado, observou-se vasculite e, no parênquima encefálico subjacente, havia necrose focal de padrão isquêmico, provavelmente conseqüente à lesão lvi

55 vascular. Em três casos havia focos de agregados fúngicos no interior do parênquima cerebral. Fig. 8 - Leptomeninge apresentando inúmeros esporos grandes extracelulares em meio a mínimo infiltrado inflamatório (HE - 400x) lvii

56 Fig. 9 - Células gigantes contendo esporos grandes (seta) compatíveis com Cryptococcus neoformans e infiltrado linfoplasmocitário proeminente (HE - 200x). Fig Coloração pela técnica de Mucicarmim evidenciando a cápsula em torno dos esporos, característica do Cryptococcus neoformans (400x) lviii

57 Fig Impregnação pela prata, método de Grocott, evideciando esporos grandes com brotamentos únicos (400x) Citomegalovírus: a infecção por citomegalovírus apresentava padrão de encefalite necrosante com infiltrado representado principalmente por linfócitos e macrófagos; os neurônios apresentavam alterações citopáticas compatíveis com infecção por citomegalovírus, representada por inclusão nuclear anfofílica, única, grande, redonda ou ovóide, com halo claro ao redor (fig.12), que foram confirmadas à imuno-histoquímica (fig. 13). Houve 4 casos com encefalite por citomegalovírus e, em apenas dois deles, o agente foi encontrado sozinho; nos demais, estava associado a outro agente infeccioso (Toxoplasma gondii e Paracoccidioides brasiliensis). lix

58 Fig Neurônios com inclusões anfofílicas nucleares, compatíveis com infecção por citomegalovírus (HE - 400x). Fig Imuno-histoquímica para citomegalovírus, positiva nos neurônios com inclusões nucleares (400x). lx

59 Encefalite nodular microglial caracterizada por nódulos microgliais hipercelulares, constituídos por linfócitos e micróglia (fig. 14), foram encontrados em 3 casos, tendo sido negativa as pesquisas de citomegalovírus e toxoplasma no SNC. Um desses 3 casos apresentava citomegalovirose em diversos outros órgãos. Fig Dois nódulos microgliais hipercelulares, em caso com pesquisa negativa para toxoplasma e citomegalovírus à imuno-histoquímica (HE - 100x). Leucoencefalopatia multifocal progressiva: em apenas dois casos foram observadas alterações compatíveis com infecção pelo vírus JC, representadas por múltiplos focos com infiltrado rico em histiócitos espumosos e raros linfócitos (fig. 15), lxi

60 ocasionalmente perivasculares, associados a oligodendrócitos aumentados de tamanho, hipercromáticos com inclusão anfofílica nuclear, astrócitos volumosos e atípicos (fig.16). A coloração para mielina (luxol fast blue) demonstrou que as áreas lesadas apresentavam perda da mielinização (fig. 17) e fragmentos de mielina no interior de macrófagos. Não foi possível a confirmação imuno-histoquímica por não possuirmos o anticorpo para tal vírus. Fig Infiltrado rico em macrófagos espumosos entremeados a oligodentrócitos com inclusões nucleares com aspecto compatível com infecção pelo vírus JC (HE - 400x) lxii

61 Fig.16 - Detalhe da figura anterior, evidenciando oligodendrócito com inclusão nuclear anfofílica (HE x). Fig Área lesada (à esquerda) em caso de leucoencefalopatia multifocal progressiva, na qual observa-se rarefação das fibras de mielina (Luxol Fast Blue - 200x). lxiii

62 Meningite purulenta: observada em dois casos, caracterizada por espessamento das leptomeninges associado a proeminente infiltrado inflamatório constituído predominantemente por neutrófilos (fig. 18), por vezes com vasculite em meio ao infiltrado. Apresentava-se, associada à neurotoxoplasmose em um caso, tendo sido identificado coco gram positivo em meio ao exsudato purulento. Fig.18 Caso de meningite purulenta apresentando espessamento meníngeo por intenso infiltrado inflamatório de neutrófilos (HE - 100x). lxiv

63 Histoplasmose: vista em apenas 1 caso com padrão de meningoencefalite representada por inflamação necrótico-purulenta com freqüentes pequenos esporos no interior de macrófagos (figs. 19 e 20). Esse caso apresentava histoplasmose disseminada em praticamente todos os órgãos. Fig. 19 Caso de histoplasmose com intenso infiltrado inflamatório na meninge (HE - 200x) lxv

64 Fig. 20 Mesmo caso da figura anterior evidenciando esporos pequenos no interior de macrófagos, compatíveis com Histoplasma capsulatum (Grocott - 400x). Paracoccidioidomicose: encontrada em um único caso, na meninge, representada por infiltrado de macrófagos, por vezes multinucleados, no interior dos quais notavam-se esporos com brotamentos múltiplos. Esse caso estava associado à infecção por citomegalovírus, que parecia mais extensa que a infecção micótica no SNC. Ambas as infecções apresentavam-se disseminadas em diversos órgãos. Memimgite por micobactéria foi observada em dois casos, caracterizada por uma leptomeningite supurativa, por vezes com necrose de aspecto caseoso e sem formação de granulomas. Em ambos os casos havia infecção sistêmica. Em um dos casos (caso 81) o processo predominava na base do encéfalo e o aspecto morfológico do bacilo à coloração de Fite Faraco sugeria tuberculose. No outro caso (caso 43) o aspecto morfológico do bacilo era de Mycobacterium kansasii. lxvi