TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ATRAVÉS DA FISIOTERAPIA: REVISÃO DA LITERATURA

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1 1 TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ATRAVÉS DA FISIOTERAPIA: REVISÃO DA LITERATURA Treatment of Temporomandibular Dysfunction Through Physiotherapy: Literature Review Bruna Carla Rocha da Silva 1, Maurício Silveira Maia 2, Giulliano Gardenghi 3 1. Fisioterapeuta pela Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas de Goiatuba FAFICH Goiatuba Goiás, Pós graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica Desportiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pós Graduação, Goiânia/GO 2. Fisioterapeuta Mestre em Ciências da Saúde pela UFG, Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopédica pela UNICAMP, Especialista em Fisioterapia no Esporte pela UNIFEST, Especialista em Acupuntura pela UEG, Coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade Alfredo Nasser (UNIFAN) e Professor nas faculdades UNIFAN e UEG. 3. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil. Endereço pessoal para correspondência Bruna Carla Rocha da Silva: Avenida Brasília, 285 Centro, Edéia- Goiás, CEP: brunacarla_bc@hotmail.com

2 2 RESUMO Introdução: A Articulação Temporomandibular (ATM), assim como todas as articulações do corpo, está sujeita a doenças, seja de origem muscular, ligamentar, do disco intra-articular, reumática até mesmo psicológica. Na última década, mais estudos têm sido elaborados para o tratamento convencional da disfunção temporomandibular (DTM). A fisioterapia entra no contexto para oferecer um tratamento que devolva a função, diminui a dor, melhore a qualidade de vida e vários outros benefícios. Objetivo: O objetivo deste estudo é oferecer noções a respeito das técnicas de abordagem terapêutica e efeitos do tratamento fisioterapêutico desse público. Metodologia: Foi realizado uma revisão da literatura de estudos que foram publicados a partir de 2000 até 2017, nos idiomas português e inglês. Resultados: Foi encontrado o total dezenove estudos, que desenvolveram sobre a intervenção fisioterapêutica e os seus efeitos. Conclusão: Em conclusão, pode-se afirmar que a fisioterapia na sua vasta aplicabilidade, que dentre as principais incluem a terapia manual, eletroterapia e cinesioterapia, é muito eficaz no tratamento da DTM. Palavras Chave: Disfunção Temporomandibular, efeitos, fisioterapia. ABSTRACT Introduction: Temporomandibular joint (TMJ), as well as all joints of the body, is subject to diseases, whether of muscular, ligament, intra-articular, rheumatic or even psychological origin. In the last decade, more studies have been developed for the conventional treatment of temporomandibular dysfunction (TMD). Physiotherapy enters the context to offer a treatment that returns function, decreases pain, improves quality of life and several other benefits. Objective: The objective of this study is to provide notions about the techniques of therapeutic approach and effects of the physiotherapeutic treatment of this public. Methodology: A literature review was carried out of studies that were published from 2000 to 2017, in Portuguese and English. Results: We found the total of nineteen studies, which developed on the physiotherapeutic intervention and its effects. Conclusion: In conclusion, physiotherapy in its wide applicability, which includes manual therapy, electrotherapy and kinesiotherapy, is very effective in the treatment of TMD. Keywords: Temporomandibular dysfunction, effects, physiotherapy.

3 3 INTRODUÇÃO A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um conjunto de condições que abrange um amplo espectro de problemas da articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e sistema estomatognático 1. A articulação é composta pela fossa mandibular do osso temporal, côndilo da mandíbula, eminência articular, disco articular, cápsula articular, ligamentos e membrana sinovial 2. A articulação temporomandibular é considerada como a mais complexa do corpo humano. Sendo ela, composta por duas articulações conectadas por apenas um osso no qual trabalham sincronicamente. No crânio é a única articulação móvel, e se caracteriza por ser diartrose, do tipo bicondiliana 3. Ela é responsável pelos movimentos de abertura e fechamento da boca, protusão, retrusão e lateralidade da mandíbula. A mastigação, deglutição, fonação e a postura estão associadas ao equilíbrio funcional da ATM 4,5. A etiologia da DTM é multifatorial, e ainda não está totalmente clara na literatura, mas sabe-se que a inflamação ou o dano na cápsula, a dor muscular e o espasmo, estão relacionados a alterações oclusais, hábitos parafuncionais (Exemplo: bruxismo, apertamento dentário e o morder dos lábios), estresse, ansiedade ou anormalidades no disco intra-articular 6. Traumatismos, alterações na coluna cervical, excessiva abertura da boca, frouxidão ligamentar também são descritas como causa desta patologia 7. Estima-se que 40% a 75% da população apresentará ao menos um sinal e 33% algum sintoma de DTM, no qual englobam, dor na região pré-auricular, dor na região cervical, dor na ATM e músculos mastigatórios, além de limitação de movimentos e sons articulares. É importante relatar que existe uma diferença entre o aparecimento dos sinais e sintomas e a necessidade de tratamento desses indivíduos. No Brasil poucos são os estudos que verificam a prevalência de sinais e sintomas em amostras populacionais, um estudo com metodologia adequada seria importante para que se conhecesse a real situação nacional 8. No que diz respeito ao tratamento das DTMs é imprescindível que seja feito por meio de equipe multidisciplinar contando com visão terapêutica do médico, dentista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e em alguns casos, acompanhamento psicológico. É válido ressaltar a necessidade de um diagnóstico precoce para garantir um melhor prognóstico. A fisioterapia busca trabalhar o reparo funcional, com o propósito de alívio das dores, tensão, e promoção da qualidade de vida 9.

4 4 Tendo a participação do fisioterapeuta como profissional plenamente capaz de contribuir no tratamento das DTMs, o presente estudo tem como objetivo coletar de forma concisa na literatura, noções a respeito das técnicas de abordagem fisioterapêutica e os efeitos obtidos após o tratamento. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bases de dados Lilacs, Scielo, PubMed e Medline de documentos publicados entre 2000 e 2017, a bibliografia de alguns artigos também serviu como uma base de dados. As palavras-chave utilizadas foram desordem temporomandibular, a sigla DTM, efeitos e fisioterapia, as respectivas em português e inglês. Estudo de casos, ensaios clínicos e ensaios clínicos randomizados, que obtinham informações sobre o tratamento e o efeito da fisioterapia na disfunção temporomandibular foram selecionados, incluindo também artigos que forneciam informações sobre a DTM que não fazem parte dos resultados. RESULTADOS Os artigos selecionados estão relacionados na tabela a seguir. Tratamento fisioterapêutico nas DTMs Referências Tratamento Metodologia Conclusão Mourão et al, Terapia Manual visando a liberação miofascial dos músculos da face, com exercícios de relaxamento muscular, manobra de abertura do palato, manobra de tração da mandíbula, pompage do pescoço alongamentos cervicais. Andrade et al, Terapia Manual (Liberação da base do crânio, e compressão e descompressão da ATM, Estudo de casos n=4. Ausência dos sintomas dolorosos em repouso da ATM, melhora do quadro álgico no movimento de abertura bucal e da mastigação, a dor na hemiface e a rigidez foram abolidas e por fim melhora do posicionamento da cabeça e da qualidade de vida. Ensaio Clínico Controlado n=20. G1 (10) = Tratado com Terapia manual isolada Os dois grupos obtiveram resultados significativos, porém, a combinação das técnicas potencializou o tratamento, promovendo diminuição do quadro

5 5 Basso et al, alongamento do temporal, liberação miofascial dos músculos da face, pompage de escalenos, trapézio superior e esternocleidooccipitomastoideo) e Terapia Manual associada à Laserterapia. RPG O atendimento foi individualizado, enfatizando a postura mais indicada para cada tipo de paciente, aplicando duas posturas por sessão de terapia. Fernández- Carnero et al, Agulhamento seco no músculo masseter. Garcia et al, Terapia Manual (distração craniana, alongamento capsular, massagem para liberação dos triguer points e remodelação do disco com auxílio do hiperboloide) Eletroterapia (ultrassom e laser) e Exercícios (proprioceptivos e ativos livres). De Freitas et al, Laserterapia, Desativação ponto de gatilho, mobilização articular (técnica de deslizamento cefálico longitudinal e anterior da ATM), estabilização da G2 (10) = Tratado com terapia manual associada a laserterapia de baixa potência. Estudo de casos n=20. Avaliados e Reavaliados pelo RDC/TMD e biofotogametria. Estudo de casos n=12. Estudo de caso experimental n=1. Estudo de caso experimental n=1 álgico e melhora da ADM na ATM. A RPG mostrou-se benéfico para pacientes diagnosticados com DTM., aqueles que apresentavam desordens articulares e do disco articular passaram a apresentar apenas disfunção muscular, a incapacidade e a intensidade da dor foi reduzida, melhora dos sintomas físicos não específicos e da depressão, as medidas no alinhamento das escápulas, acrômios, EIAS, a simetria dos MMII e a posição da cabeça houve melhora significativa. Aumento do limiar de dor de pressão e abertura máxima do maxilar em pacientes com DTM miofascial. Os efeitos foram satisfatórios, a dor que era sentida na face, na cabeça e nos ombros foram diminuídas, assim como a tensão muscular geral, controle da tensão diurna, melhora do posicionamento do pescoço e do ombro e assimetria nos movimentos da ATM. Os resultados obtidos com o tratamento como um todo, foi da melhora na dor, na função muscular, na amplitude de movimento e na postura.

6 6 cervical e exercícios funcionais da ATM. Da Silva et al, Mulligan A primeira técnica aplicada consiste de um deslizamento acessório aplicado a um segmento vertebral com um movimento Torres et al, González-Perez et al, fisiológico ativo associado (SNAGS). A segunda técnica consiste de movimentos acessórios passivos aplicados na coluna cervical e na parte superior da coluna torácica (NAGS). Intervenção odontológica (medicamentos, aconselhamento e placa miorrelaxante) e fisioterapia (TENS, ultra-som massagem para desativação de pontos-gatilhos e manobras de alongamento e relaxamento cervical). Agulhamento seco no músculo pterigoideo externo González-Iglesias Mobilização da et al, ATM e cervical, Manipulação Torácica e Agulhamento seco no músculo Estudo de casos n=14 Os pacientes foram avaliados antes e depois da aplicação do método, limitando-se a uma sessão, para observar os efeitos imediatos do tratamento. Ensaio Clínico n=10 G1 (5) = tratados apenas com os recursos fisioterapêuticos. G2 (5) = tratados apenas com o tratamento odontológico É eficaz a curto prazo para aumentar a amplitude de movimento cervical e a abertura da boca. Diminuir a dor da ATM e da coluna cervical. Ambos são considerados significativos no tratamento da DTM. Quanto à intensidade da dor, no grupo que recebeu fisioterapia houve uma diminuição de 83,6% e no grupo que recebeu tratamento odontológico essa diminuição foi de 43,75%, tornando a fisioterapia mais eficaz na melhora da dor a curto prazo. Estudo de casos n=36 A redução da dor foi estatisticamente significante, o agulhamento também se mostrou eficiente para melhorar os movimentos da mandíbula. Estudos de casos n=15 Melhora significativa na intensidade da dor, e na deficiência da abertura máxima da boca. Watsu Estudo de caso n=1 O método foi efetivo na masseter. Barbosa et al, redução dos distúrbios psíquicos no paciente com DTM, chegando a valores normais o nível de estresse ansiedade, distúrbios do sono e psicossomáticos. Gonzalez-Perez et al, Agulhamento Seco no músculo pterigoide lateral Ensaio Clínico n=48 Grupo Teste (24): tratado com agulhamento seco O agulhamento seco nos pontos gatilhos mostrou melhor eficácia na redução

7 7 em comparação com o tratamento por meio de fármacos (metacrobamol/ paracetamol). Da Costa et al, Pilates e Tratamento Odontológico Benlidavi et al, Kinesio Taping com aconselhamento de estilo de vida e exercícios para fortalecimento da mandíbula. Machado et al, Laser de baixa frequência e exercícios motores orais Blasco-Bonora al, et Agulhamento seco em ponto gatilho no músculo masseter e temporal Rezazadeh et al, Laserterapia e TENS Grupo Controle(24): tratado com fármacos. Ensaio Clínico Randomizado n=40. Grupo Controle (20): Tratados com tala oclusal. Grupo Intervenção (20): Além de serem tratados com tala oclusal, participaram de sessões de Pilates. Ensaio Clínico Randomizado n=33 Grupo controle: aconselhamento de estilo de vida e instruções para exercícios de mandíbula. Grupo experimental: Mesmo protocolo do grupo controle associado ao uso de kinesio taping. Estudo randomizado controlado n=82 Grupo Controle (20): indivíduos saudáveis G1: Laser combinado com exercícios motores orais G2: Terapia orofacial miofuncional, que contém estratégias para o alívio da dor, mais exercícios motores orais. G3: Laser placebo mais exercícios motores orais. G4: Laser. da dor e na melhoria de abertura máxima da boca, lateralização e protrusão em comparação com tratamento com metacrobamol/ paracetamol. A combinação das técnicas usadas formam um tratamento ideal para DTM, trazendo benefícios para a dor, para a gravidade da doença, na postura e na função da ATM. O grupo que recebeu a aplicação da kinesio taping obtiveram benefícios a mais no alívio da dor, melhora da incapacidade e aumento da mobilidade. Todos os tratamentos promoveram mudanças favoráveis, os grupos 1 e 2 foram mais eficientes na redução dos sintomas de DTM, na sensibilidade à palpação, bem como na reabilitação funcional orofacial. O grupo 3 produziu melhores resultados na avaliação miofuncional orofacial e o Grupo 4 no escore dos sintomas. Caso prospectivo n=17 Foi constatada melhora imediata e de uma semana na dor, sensibilidade, abertura do maxilar e de deficiências relacionadas a DTM. Ensaio Clínico n=45 Os pacientes receberam aleatoriamente laser ou TENS durante 8 sessões. TENS Estudo controlado Ferreira et al, randomizado controlado n=40 Grupo ativo (20) Grupo placebo (20) Os dois tratamentos obtiveram resultados significativos para pacientes que não respondiam mais a fármacos, sendo TENS mais eficiente na redução da dor, benefícios mais rápidos e duradouros. O efeitos do TENS terapêutico são superiores aos placebo e se apresenta como uma opção efetiva para gerenciamento a curto prazo da dor nos músculos mastigatórios e melhoria da

8 8 atividade mastigatória. muscular ATM: Articulação Temporomandibular, G: grupo, n: número, RPG: Reeducação Postural Global, RDC/TMD: Critérios diagnósticos de desordens temporomandibulares, DTM: disfunção temporomandibular, EIAS: Espinha Ilíaca Ântero- Superior, MMII: membros inferiores, SNAGS: deslizamento apofisários naturais mantidos, NAGS: deslizamento apofisário naturais e TENS: estimulação elétrica transcutânea. DISCUSSÃO Expondo estudos a respeito das abordagens da fisioterapia na DTM, comprovaram a importância da mesma por meio de técnicas como a terapia manual, exercícios, estabilização cervical, eletroterapia e a abordagem pós-operatória, todas essas relataram a melhora no quadro álgico como sendo o principal ganho do tratamento, mas algumas técnicas e recursos carecem de maiores estudos para comprovar sua eficácia 27. Para identificar a efetividade dos recursos fisioterapêuticos no ganho de abertura bucal em pacientes com disfunção craniomandibulares, identificaram que os recursos que incluíam terapia manual, massoterapia e a cinesioterapia como base terapêutica apresentam bons resultados na melhora da amplitude. Acupuntura, correção postural e facilitação neuromuscular proprioceptiva são eficazes no controle e incremento da função. Laser, TENS e biofeedback são ferramentas que geram bons resultados e são frequentes na reabilitação 2. Segundo estudo de Jr. Toledo et al, a interdisciplinaridade entre o trabalho da odontologia e da fisioterapia, é altamente eficaz para o tratamento da DTM, sendo essencial ter um plano de tratamento conjunto, onde a fisioterapia ajuda no alívio da dor e a odontologia trata os distúrbios relacionados com o sistema estomatognático 28. A partir de um questionário elaborado por Rashid et al, para consultores em administração oral e cirurgia maxilofascial, realizado no Reino Unido, 72% consideraram o tratamento fisioterapêutico efetivo e 28% não. Dentre a percepção da ineficiência da fisioterapia, relata-se falta de conhecimento ou experiência do profissional de fisioterapia ligados à sua unidade, falta de seu próprio conhecimento sobre os benefícios ou outro motivo. Este foi o primeiro estudo a investigar a eficácia da fisioterapia percebida por outro profissional. Quase três quartos dos entrevistados consideraram-na eficaz e dentre os métodos preferidos estão, exercícios mandibulares, ultra-som e terapia manual 29. Moraes et al, após levantamento bibliográfico sobre exercícios terapêuticos para o controle de desordens temporomandibulares, concluíram que, apesar de ser eficientes no controle da desordem de origem muscular, há necessidade de desenvolvimento de ensaios

9 9 clínicos randomizados, pois, encontra-se muitos trabalhos baseados na experiência profissional 30. Na DTM é comum encontrar pontos gatilhos miofasciais (MTrP) nos músculos mastigatórios (masseter, pterigoideo lateral) e na cervical, o agulhamento seco tem sido recentemente recomendado para o tratamento dos MTrP nessas disfunções. Dentre os benefícios obtidos por esta técnica estão, a melhora da dor, sensibilidade a pressão, abertura da boca, lateralização e protrusão da mandíbula. Alguns estudos associam a técnica com mobilização e manipulação torácica obtendo um resultado ainda mais satisfatório. Quando comparada com a utilização de fármacos, o resultado do tratamento com agulha seca é bem mais eficiente 12,17,18,20,24. Estudos recentes avaliaram a eficácia da eletroterapia no tratamento da DTM, e todos concluíram melhora significativa nos sinais e sintomas, incluindo dor, melhora da função, efeitos prolongados para o seguinte e ainda, quando combinada com exercícios motores orais, potencializa as vantagens da reabilitação 23,25,26. Investigar minuciosamente o paciente nos permite descobrir a real fonte do problema. A dor cervical, alterações posturais e DTM estão relacionados por meio de uma complexa interação anatômica e biomecânica entre o sistema estomatognático, a cabeça e a região do pescoço, 90% dos casos apresentam alguma relação. É comum encontrar dor referida nas estruturas orofaciais, originando-se como dor primária nas estruturas cervicais 31. Como terapia inicial, a fisioterapia é preferida sobre a terapia de tala oclusal em cuidados intensivos da DTM miogênica básica, que não é confundida por grandes problemas psicológicos ou bruxismo severo do sono, a eficácia e a taxa de sucesso são semelhantes, porém o tratamento fisioterapêutico tem uma duração menor em semanas 32. CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia se mostrou muito eficiente no tratamento da DTM, principalmente as de origem muscular. O seu principal efeito é a redução da dor, a melhora da qualidade de vida e da função dos pacientes. Existe uma gama de tratamentos propostos dentro da fisioterapia, todos com efeitos benéficos, mas é fundamental a avaliação para determinar qual procedimento melhor se adapta ao quadro clínico observado.

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