Eficácia da terapia manual na disfunção temporomandibular após cirurgia ortognática bimaxilar em paciente com paralisia facial: relato de caso

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1 Eficácia da terapia manual na disfunção temporomandibular após cirurgia ortognática bimaxilar em paciente com paralisia facial: relato de caso Aline Aparecida Bordini Biggi * Kelly Cristina dos Santos Berni ** Resumo: A cirurgia ortognática é o ramo da cirurgia buco-maxilo-facial destinado a correções das deformidades dentofaciais, sendo estes casos tratados por uma equipe multidisciplinar composta pelo fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, ortodontista, otorrinolaringologista, dentre outros. O objetivo foi verificar a eficácia da terapia manual na disfunção temporomandibular após cirurgia ortognática. Trata-se de um relato de caso no qual foi avaliada uma paciente com limitação da abertura bucal, dores intensas na Articulação Temporomandibular (ATM) e dor no ouvido esquerdo. Foram realizados 10 atendimentos sendo 3 sessões semanais com duração de 50 minutos. Foi utilizado terapias manuais como: alongamentos na cervical, massoterapia nos músculos intra e extra oral, mobilização articular e exercícios para reestabelecer o equilíbrio muscular. Observou-se redução no quadro álgico durante a abertura bucal e à palpação dos músculos mastigatórios e ganho da amplitude da abertura bucal máxima. Conclui-se que a terapia manual foi eficaz no aumento da abertura bucal e diminuição dos sinais e sintomas após cirurgia ortognática bimaxilar. Palavras-chave: Fisioterapia. Transtornos da articulação temporomandibular. Cirurgia ortognática. 1. INTRODUÇÃO Discrepâncias dentofaciais podem ter profundas implicações psicológicas para o paciente e frequentemente interferem na qualidade de vida do indivíduo, uma vez que a combinação entre a estética e a função é tão importante e necessária ao exercício da vida (LAUREANO FILHO et al., 2003). *aluno do curso de Fisioterapia da FAM alinebbiggi@hotmail.com ** docente do curso de Fisioterapia da FAM kelly_ssantos@hotmail.com

2 2 A cirurgia ortognática pode ser realizada no segmento maxilar, mandibular ou de forma combinada, dependendo da deformidade do paciente. A cirurgia ortognática é o ramo da cirurgia buco-maxilo-facial destinado a correções das deformidades dentofaciais, sendo estes casos tratados por uma equipe multidisciplinar composta pelo fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, ortodontista, otorrinolaringologista, dentre outros. O tratamento, nestes casos, busca alcançar a cinco princípios básicos: harmonia facial; harmonia dentária; oclusão funcional; saúde das estruturas orofaciais e estabilidade do procedimento (ALMEIDA JÚNIOR et al., 2004). A disfunção temporomandibular (DTM) ocorre pelo desarranjo no sistema estomatognático. São várias as causas que levam a DTM, como por exemplo: disfunção na coluna cervical, hábitos parafuncionais, além do estresse, má postura, hipermobilidade articular, microtraumas repetitivos, alterações oclusais, hiperatividade muscular e anormalidade do disco intraarticular (ARENHART et al., 2013). Outro fator que pode contribuir para a ocorrência da DTM é a paralisia facial, já que compromete os músculos da hemiface, gerando sobrecargas (SANTOS et al., 2009). Os principais sintomas da DTM são dor na ATM, cefaleia, estalos, otalgia, dor articular, limitação funcional, cansaço, limitação da abertura bucal, zumbidos e dores na cabeça, nuca e pescoço (MELO et al., 2014, TORRES et al., 2012). A relação entre a cirurgia ortognática e a DTM ainda é bastante discutida na literatura, pois alguns autores mostram que o tratamento cirúrgico ajuda na redução dos sintomas da disfunção, entretanto outros autores relatam que a cirurgia pode causar complicações da DTM (DUJONCQUOY et al,. 2010) Para Lindemeyer et al. (2010) a cirurgia ortognática afeta os tecidos duros e moles da região maxilofacial e, portanto, pode ter um papel importante no início da DTM. Dujoncquoy et al. (2010) afirmaram que no pós-operatório das cirurgias ortognáticas há um aumento das cargas sobre as articulações até que os tecidos moles atinjam um estado de equilíbrio e se adaptem para a nova posição, o que pode explicar o aumento dos sintomas da DTM transitoriamente.

3 3 Outro estudo realizado por Panula et al. (2000), avaliaram 60 pessoas que foram submetidas a cirurgia ortognática. A avaliação foi realizada em três momentos: no tratamento ortodôntico, 12 meses após a cirurgia e quando o tratamento ortodôntico estivesse finalizado. Neste estudo dos pacientes que não tinham DTM no pré-operatório, 6,7% apresentaram sinais e sintomas de DTM no pós-operatório (SEBASTIANI,2015). Em um estudo mais recente realizado por Al-Ahmad e Al-Bitar (2014) observou-se o efeito da DTM na qualidade de vida dos pacientes com deformidades dentofaciais. Foram avaliados 38 pacientes no pré-operatório da cirurgia ortognática, 39 no pós-operatório e 39 pessoas no grupo controle. Os autores concluíram que a presença da DTM após o tratamento cirúrgico causou queda na qualidade de vida dos pacientes no pós-operatório com um ou mais sintomas de DTM. A atuação da fisioterapia no pós operatório de cirurgia ortognática ainda é nova, e tem como objetivo promover funcionalidade da ATM, evitar deformidades articulares musculares, além de reduzir edema (SILVEIRA et al., 2011) A fisioterapia manual e a cinesioterapia têm efeitos benéficos na amplitude do movimento da ATM, à medida que promovem a melhora da vascularização, aumento da complacência tecidual e, consequentemente, melhora da dor (TEIXEIRA et al., 2014). A terapia manual estimula a produção de líquido sinovial, a propriocepção e reduz isquemias locais. Sendo assim, a terapia manual na região orofacial e cervical associada a exercícios cinesioterapêuticos apresenta um resultado satisfatório nos pacientes com DTM (ARMIJO-OLIVO 2016). Sendo assim o objetivo do estudo foi avaliar a resposta da terapia manual em uma voluntaria portadora de paralisia facial com DTM ocasionado após cirurgia ortognática bimaxilar a fim de aumentar a amplitude bucal máxima e minimizar sinais e sintomas.

4 4 2. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo trata-se de um relato de caso, no qual uma paciente com disfunção temporomandibular após cirurgia ortognática bimaxilar foi selecionada. O estudo foi realizado na clínica de fisioterapia da Faculdade de Americana (FAM) na cidade de Americana, SP. A voluntária foi esclarecida sobre o estudo e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Paciente T.C.G, 44 anos, casada. Apresenta paralisia facial há 39 anos após coágulo de sangramento secundário a uma cirurgia no nariz sendo o lado direito dominante, sem audição deste lado. Paciente relatou que há 3 anos se preparou para cirurgia ortognática com tratamento ortodôntico e no dia 12/01/2016 foi submetida ao tratamento cirúrgico do tipo ortognática bimaxilar. Na avaliação, foi utilizada a Escala Analógica Visual da Dor (EVA), na qual paciente pontua sua dor. Avaliou-se o grau da abertura da articulação temporomandibular, estalidos, dor e tensão nos músculos mastigatórios e região cervical. Para mensurar a abertura da boca foi utilizado um paquímetro de plástico, sendo mensurado medidas milimétricas da amplitude bucal máxima sem dor e da amplitude máxima com dor, no início e no final das sessões. Não foi possível mensurar os movimentos de lateralidades e protrusão pois a paciente não os realizava. Foram realizados 10 atendimentos, sendo três sessões semanais com duração de 50 minutos. Na avaliação realizou-se anamnese, avalição física e algumas orientações. Na primeira sessão, foram realizados exercícios de relaxamento da coluna cervical com alongamentos passivos dos músculos escalenos, trapézio fibras superiores e esternocleidomastoideo, pompage na região occipital e liberação de tensão (pontos gatilhos) nos músculos mastigatórios para alivio do quadro álgico. Nas primeiras sessões foram realizados exercícios passivos para abertura da boca sustentados por 10 segundos, repetindo-se duas vezes. A partir quinta sessão, os exercícios passivos de abertura foram associados à técnica de energia muscular realizando três ciclos. Foi realizado o método Maitland utilizando as seguintes técnicas: quadrado de três a quatro repetições, póstero-anterior da ATM a 3 hertz (Hz), latero-medial da ATM a 3Hz

5 5 e abertura a 3Hz. Todos os movimentos foram feitos de três a quatro repetições. Para reeducação da musculatura mastigatória foi solicitado que a paciente realizasse movimentos de mastigação com algumas estruturas como: massinha de modelar; arroz; algodão; papel e canetas. Todas essas estruturas foram devidamente envoltas em luva de procedimento. Ao final da 10ª sessão foi realizado a reavaliação da paciente para analisar os dados e resultados. 3. RESULTADOS Os resultados revelaram que, após o tratamento fisioterapêutico, ocorreu redução do quadro álgico ao realizar abertura bucal (Tabela 1). Tabela 1- Comparação da dor na avaliação e reavaliação. Item Pré Pós Quadro álgico geral (EVA) 10 0 Fonte: Elaborado pelas autoras. A tabela 2 mostra a comparação da amplitude de abertura bucal no período pré e pós tratamento, sendo que na avaliação a paciente apresentava amplitude de abertura de 12 milímetros (mm) e na reavaliação observou-se aumento de 17mm. Tabela 2- Comparação da amplitude de abertura bucal no pré e pós tratamento Item Pré Pós Abertura máxima da boca 12mm 29mm Fonte: Elaborado pelas autoras. No que diz respeito aos estalidos na avaliação observou-se por meio da palpação estalidos presente na fase de abertura bucal e ausente no fechamento, após o tratamento os estalidos foram ausentes na abertura bucal e no fechamento não houve alterações.

6 6 Tabela 3- comparação da palpação da ATM no pré e pós tratamento Palpação Pré Pós Abertura Presente Ausente Fechamento Ausente Ausente Fonte: Elaborado pelas autoras 4. DISCUSSÃO Há poucos estudos que abordam a eficácia da fisioterapia manual em paciente com DTM secundário a cirurgia ortognática e principalmente a relação entre a paralisia e DTM, por esse motivo serão utilizados artigos com patologias e condições semelhantes para discutir os resultados encontrados neste estudo. A cirurgia ortognática tem como objetivo corrigir deformidades dentofaciais, correção da oclusão e também um papel muito importante na estética facial. Porém no pós-operatório algumas complicações podem se instalar com frequência, como: edema; limitação funcional da ATM e parestesias (JUNG et al,.2015), concordando assim com o relato de caso do presente estudo. No presente estudo a voluntaria é portadora de paralisia facial há 39 anos, na avaliação relatou ter dificuldade de manter os alimentos na boca durante a mastigação e déficit de audição do lado dominante. Santos et al., (2009), realizou um estudo para correlacionar a DTM com a paralisia facial. Paciente relatou ocorrência de paralisia facial há 25 anos e, a partir de então apresentava dor articular. Durante a avalição observou-se diminuição da amplitude bucal, dor á palpação dos músculos mastigatórios e cervicais. A proposta de tratamento incluiu: placa miorrelaxante, fisioterapia e fonoterapia, o tratamento teve duração de 6 meses, após 20 dias de tratamento a paciente relatou diminuição da dor ao mastigar e dores gerais, além do aumento da amplitude bucal. Sendo assim, o estudo concluiu que houve uma relação entre

7 7 DTM e a paralisia facial, relatando que um dos fatores etiológicos são as sequelas causada pela paralisia facial. Alfaya et al., (2012), realizou um estudo do tipo manejo clínico com objetivo de descrever o caso clínico de um paciente portador de paralisia facial de Bell e DTM, do sexo masculino, com 29 anos de idade. Na anamnese paciente relatou sentir dor intensa na região da ATM no lado direito da face, piorando nos movimentos de abertura bucal e mastigação e ainda em repouso. Na avaliação muscular observou diminuição significativa amplitude mandibular e dor intensa à palpação no músculo masseter. Neste estudo a conduta adotada foi: placa de mordida anterior por 15 dias, placa miorrelaxante como aparelho definitivo, laser de baixa potência no período de 13 sessões, abordagem farmacológica por 14 dias de anti-inflamatório esteroidal prednisolona. No resultado observou-se remissão da sintomatologia relatada pelo paciente após o tratamento interdisciplinar proposto pelo cirurgiãodentista, o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo. Neste caso clínico a paciente também relatou dor intensa na face à palpação e diminuição da amplitude bucal, melhorando a sintomatologia após 10 sessões. A diminuição da amplitude de abertura bucal é um dos sinais frequentes em pacientes com DTM. Alves et al. (2010), realizaram revisão de literatura identificando a eficácia dos recursos fisioterapêuticos como: terapia manual e eletroterapia no aumento de amplitude da abertura bucal em pacientes com DTM. Dos 17 artigos revisados 12 sugeriram tratamentos para melhorar a amplitude movimento utilizando massoterapia, tração, mobilização articular e liberação miofascial de masseter, reforçando a importância do tratamento fisioterapêutico na melhora da sintomatologia. Abreu et al. (2011), também mostra a eficácia da terapia manual no ganho da abertura bucal em um estudo realizado com 11 pacientes diagnosticados com câncer oral que apresentaram DTM. O tratamento foi realizado em 8 sessões, duas vezes na semana e com duração de 40 minutos, sendo realizados durante o tratamento relaxamento muscular, mobilização e manipulação de C0 a C2, mobilização da ATM e propriocepção e fortalecimento. Após o tratamento observou-se aumento significativo da amplitude da abertura bucal.

8 8 Além da diminuição da amplitude de abertura bucal a voluntária do presente estudo apresentava estalidos na região da ATM e dor intensa no músculo masseter. Garcia et al., (2011), realizaram um estudo utilizando a terapia manual com tração cervical, alongamento capsular, massagem para desativação de pontos gatilhos e remodelação do disco com hiperboloide em paciente com DTM. Foram realizadas 10 sessões, duas vezes por semana com duração de 50 minutos, os resultados mostraram diminuição da dor na face, na cabeça e estalidos no movimento de lateralidade esquerda, o que corrobora com os resultados obtidos neste estudo. Neste estudo a desativação de pontos gatilhos miofaciais nos músculos masseter, temporal, occipital e pterigóideo foram realizados durante todo o tratamento. Freitas et al. (2011) realizaram uma pesquisa experimental relatando o caso de um paciente com DTM, utilizando como tratamento fisioterapêutico técnicas de desativação de pontos gatilhos, mobilização articular e exercícios de estabilização cervical, realizados duas vezes na semana, com duração de trinta minutos por 8 semanas. Após o tratamento a paciente relatou diminuição do quadro álgico na região cervical, amplitude de abertura bucal funcional e melhora na postura da paciente. 5. CONCLUSÃO Verificou-se redução no quadro álgico durante a abertura bucal e à palpação dos músculos mastigatórios e ganho da amplitude da abertura bucal máxima, após período de intervenção com terapia manual em uma paciente portadora de paralisia facial com DTM após cirurgia ortognática bimaxilar. Neste estudo também se observou a importância da fisioterapia em reeducar a musculatura e restabelecer o funcionamento harmônico do sistema estomatognático, entretanto mais estudos devem ser realizados considerando a relação da DTM e paralisia facial e os efeitos da fisioterapia. Effectiveness of manual therapy for tenporomandibular disorders after bimaxillary orthognathic surgery: a case report

9 9 Abstract: Orthognathic surgery is a branch of oral and maxillofacial surgery to treat dentofacial deformities, being these cases treated by a multidisciplinary staff made up of a physiotherapist, speech therapist, psychologist, orthodontist, otolaryngologist, among others. The aim was to verify the efficacy of manual therapy in temporomandibular dysfunction post orthognathic surgery. This is a case report study in which a patient with limited mouth opening, severe TMJ pain, and left ear pain. Ten appointment were performed with 3 weekly sessions lasting 50 minutes each. Manual therapies, such as cervical stretching, intra and extra oral muscle massage, joint mobilization, and exercises to reestablish the muscular balance were used. Result: Relief of pain while opening the mouth and the palpation of the masticatory muscles, and gain of maximum mouth opening were observed. Conclusion: The efficacy of manual therapy in increasing mouth opening, and the decrease of signs and symptoms post bimaxilary orthognathic surgery was verified. Keywords: Physical Therapy. Temporomandibular Joint Disorders. Orthognathic Surgery. AGRADECIMENTOS O meu agradecimento a voluntária que se disponibilizou e aceitou participar deste estudo. A instituição que cedeu o espaço e os equipamentos necessários para realização do mesmo. E a minha orientadora que compartilhou seu conhecimento e possibilitou que este estudo fosse realizado. REFERÊNCIAS ABREU, Kamilla Feitosa de et al. Intervenção fisioterapêutica em indivíduos que apresentam sequelas de câncer na cavidade oral associado a disfunção temporomandibular. Revista Semente, Maceió, v. 6, n. 6, p , AL-AHMAD, H.T.; AL-BITAR, Z.B. The effect of temporomandibular disorders on condition-specific quality of life in patients with dentofacial deformities. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol, v.117, p , 2014.

10 10 ALFAYA, Thays Almeida et al. Associação entre paralisia facial de Bell e disfunção temporomandibular: manejo clínico. Revista da Faculdade de Odontologia, Passo Fundo, v. 17, n. 2, p , maio/ago ALMEIDA JÚNIOR, et al.osteotomia Sagital do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v. 4, n. 3, p , set./dez ALVES, Rita de Luzie Batista Ribeiro et al. A eficácia dos recursos fisioterapêuticos no ganho da amplitude de abertura bucal em pacientes com disfunções craniomandibulares. Revista de Odontologia da Unesp, Araraquara, 39(1), p.55-61, jan./fev., ARENHART, Rodrigo et al. Tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisisenectus, Chapecó, edição especial, ano 1, p , fev ARMIJO-OLIVO, Susan et al. Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta- Analysis. Physical Therapy, v. 96, n. 1, p.9-25, 6 jan DUJONCQUOY, Jean-pascal et al. Temporomandibular joint dysfunction and orthognathic surgery: a retrospective study. Head Face Med., Germany, v. 6, n. 37, p.1-7, 17 nov FREITAS, Diego Galace de. Os efeitos da desativação dos pontos - gatilho miofasciais, da mobilização articular e do exercício de estabilização cervical em uma paciente com disfunção temporomandibular: um estudo de caso. Fisioter. Mov, Curitiba, v. 24, n. 1, p.33-38, mar GARCIA, Juliane Dias; OLIVEIRA, Alessandra Andréa de Castro. A fisioterapia nos sinais e sintomas da disfunção da articulação temporomandibular. Revista Hórus, Ourinhos, v. 5, n. 1, p , jan./mar JUNG, Hwi-dong et al. Orthognathic surgery and temporomandibular joint symptoms. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery, [s.l.], v. 37, n. 1, p.1-11, 28 maio 2015.

11 11 LAUREANO FILHO et al. Avanço maxilar: Descrição da técnica e relato de caso clínico.revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.v.3, n.2, abr/jun LINDENMEYER, A. et al. Oral and maxillofacial surgery and chronic painful temporomandibular disorders-a systematic review. J Oral Maxillofac Surg, v.68, p , MELO LUANA et al. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e o Alongamento Muscular como Modalidades Terapêuticas na Disfunção Temporomandibular. J. Health Biol. Sci PANULA, K.; SOMPPI, M.; FINNE, K.; OIKARINEN, K: Effects of orthognathic surgery on temporomandibular joint dysfunction. A controlled prospective 4-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg, v.29, p , SANTOS, Ana Paula Nunes et al. Correlação entre paralisia facial e desordem temporomandibular: caso clínico. Revista de Odontologia da Unesp, Juiz de Fora, v. 2, n. 38, p , SEBASTIANI, Aline Monise. Avaliação clínica das desordens temporomandibulares em pacientes submetidos à cirurgia ortognática f. Monografia (Especialização) - Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais, Setor da Ciência da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, SILVEIRA, Sarah Sanders et al. Proposta de protocolo de assistência fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia ortognática. An da Jor de Fisiot da Ufc, Fortaleza, p.1-12, jun TEIXEIRA, Edna Maria de Araújo. Intervenção Fisioterapêutica na Disfunção Temporomandibular: Uma revisão de literatura f. TCC (Graduação) - Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, TORRES FLAVIA et al. Efeitos dos tratamentos fisioterapêuticos e odontológico em pacientes com disfunção temporomandibular. Fisioter.Mov., Curitiba, v.25, n.1, jan./mar