Terapia manual associada a mulligan nas disfunções da articulação temperomandibular

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1 Terapia manual associada a mulligan nas disfunções da articulação temperomandibular Rosirene Valentim da Silva 1 rosevalentimfisio@hotmail.com Fernando Borges Ferreora 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Faculdade FAIPE Resumo A Disfunção Temporomandibular (DTM) ocorre quando existe alguma alteração na articulação temporomandibular (ATM), sendo definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático que podem provocar disfunções na ATM e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais. Objetivo: Neste contexto, o objetivo deste trabalho é investigar a eficácia do efeito da manipulação cervical associada a técnicas de Mulligan para melhorar a dor na ATM, por meio de uma revisão de literatura. Foi realizada uma ampla pesquisa bibliográfica no período 2004 a 2014, por meio de artigos científicos, nacionais e internacionais, com acesso a bancos de dados como Scielo, PubMed e Science Direct. De acordo com a literatura revisada, no total de 35 artigos, onde 24 foram inseridos na pesquisa. Verificou-se que as técnicas de terapia manuais são eficazes no tratamento da DTM, e que ambos, a manipulação cervical e as técnicas de Mulligan apresentam resultados positivos em pacientes com DTM. O que podemos concluir é que a manipulação cervical associada a técnicas de Mulligan pode melhorar não só a dor, como outros sintomas das disfunções temporomandibulares. Palavras-chave: Fisioterapia; terapia manual, DTM. 1. Introdução Nessa revisão de literatura foi utilizado o método bibliográfico, enfatizando os achados que investiguem os efeitos da manipulação cervical associada a técnicas de Mulligan para melhorar a dor na articulação temporomandibular. Os dados levantados poderão fortalecer os atendimentos em ambulatórios e clínicas de fisioterapia, neste contexto de diversos autores pudemos dialogar e confrontar opiniões para o aprendizado profissional. O compromisso da pesquisa em saúde é de grande relevância na contribuição do bem estar das pessoas. A articulação temporomandibular (ATM) é bilateral, composta pela mandíbula e dois ossos temporais. Sua superfície é coberta por uma fibrocartilagem, diferente das outras articulações, que são cobertas por cartilagem hialina, localiza-se na face abaixo da fossa mandibular, entre o côndilo da mandíbula e o tubérculo articular do osso temporal, superiormente, e a cabeça da mandíbula, inferiormente (1, 2) (Figura 1). 1 Pós Graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientador Mestre em Bioengenharia

2 Fonte: Disponível em ibrafisiocurso.com Figura 1. ATM A ATM é a única articulação móvel do crânio capaz de realizar movimentos em torno dos três eixos de simetria do corpo humano, por conta dessa característica ela é classificada como uma articulação triaxial (3,4). Dentre esses movimentos encontram-se os movimentos de protrusão, retrusão e lateralização da mandíbula, bem como abrir e fechar a boca, deglutição, mastigação, respiração, tornando-a a articulação mais utilizada do corpo humano e consequentemente mais propensa a sofrer disfunções (5,6). Por permitir movimentos rotacionais e translacionais, trata-se de uma articulação singular, o que nos leva a considera-la a mais complexa do corpo humano (3). Ela é extremamente importante, pois sua função está diretamente relacionada com todo um contexto que envolve a comunicação entre pessoas, expressão emocional e a alimentação, fatores que interferem na qualidade de vida do indivíduo (6). A mandíbula, a maxila, os ossos temporais, arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular) e ATM, junto com os músculos da mastigação (o masseter, temporal, pterigoídeo media e pterigoídeo lateral), fazem parte do sistema estomatognático (2,1). A Disfunção Temporomandibular (DTM) ocorre quando existe alguma alteração nesta articulação, sendo definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático que podem provocar disfunções na ATM e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (1). As DTMs podem ser de origem articular e/ou muscular, tendo sinais e sintomas relacionados à ATM e com a musculatura estomatognática, respectivamente (4). Sua incidência é maior no sexo feminino, com faixa etária entre 21 e 45 anos. Estudos evidenciam que 70 a 93% da população tem ao menos um sinal e/ou sintoma de DTM, contudo poucas pessoas tem consciência disso (7). Por se tratar de uma articulação bastante complexa, sua etiologia é multifatorial, uma vez que envolve causas anatômicas, neuromusculares e psicológicas, como por exemplo, alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros, oclusão dentárias, ansiedade, estresse e hábitos parafuncionais (5,3). Os hábitos parafuncionais são considerados um fator importante na origem das disfunções da articulação temporomandibular, como o bruxismo (ranger e apertar os dentes), roer unhas, mascar chicletes, uso continuo de telefone e computador, morder objetos, fumar e apoiar mão

3 na mandíbula, classificados como os hábitos principais e outros como sucção digital, o uso prolongado de chupeta, a sucção de língua ou lábios, etc. As estatísticas demonstram que há quinze anos somente 20% da população apresentava bruxismo, mas com o estresse da vida moderna, hoje 80% da população sofre dessa disfunção (1,8). A disfunção temporomandibular tem como principais sintomas dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, hipomobilidade ou hipermobilidade articular, disfunção da articulação adjacente (cervical), disfunção muscular, desgastes ósseos, estresse emocional, dentre outros (1,6). A dor geralmente se localiza na área pré-auricular estendendo-se para a região temporal, frontal ou occipital, músculos mastigatórios e também na região cervical. Acredita-se que o espasmo dos músculos da mastigação seja um dos principais responsável pela sintomatologia dolorosa na disfunção da ATM, correspondendo a 80% das causas da disfunção temporomandibular. Uma vez que os músculos são contraídos forçadamente, ocorre um estímulo constante, logo, a contração se torna contínua. Assim sendo, o músculo se encurta cada vez mais, aproximando suas extremidades, deslocando as estruturas sobre os quais se inserem e desta forma, as articulações se bloqueiam e o corpo se deforma (9,6). Além disso, outra característica bastante frequente nesses indivíduos, é a existência de co-contração muscular, que consiste em uma contração excessiva da musculatura antagonista durante atividade dinâmica, afetando o desempenho funcional e exigindo uma maior atividade metabólica para realizar determinada tarefa (10). Os estalos nas ATMs também são um dos sintomas mais frequentes em pacientes com disfunção temporomandibular e podem ou não ser acompanhado de dor (1). O estalido (clicking) duplo ocorre devido ao posicionamento errado da cartilagem, caracteriza-se por deslocamento do disco articular com redução, porém, quando não ocorre o estalido, o movimento da articulação e silencioso assintomático, ainda com limitação na abertura da boca indicam deslocamento do disco articular sem redução. A crepitação repetidamente pode indicar uma artrose (4). Alguns pacientes com DTM também apresentam dores no ouvido (otalgia) sendo um dos principais sintomas auditivos, porém essas dores podem vir acompanhadas por zumbidos, sensação de diminuição de acuidade auditiva, vertigens, sensação de plenitude auricular, e tonturas (4). O sistema estomatognático tem relação com a postura, visto que ele faz a união entre a cadeia muscular anterior e posterior, onde o maxilar se relaciona com as cadeias posteriores, por intermédio do crânio e língua e a mandíbula se liga à cadeia anterior. Essas relações interferem no equilíbrio corporal, devido às conexões nervosas existentes, que influenciam no equilíbrio tônico postural. Podem causar encurtamentos musculares, contribuindo para o surgimento das alterações posturais e da DTM. Exemplos de alterações posturais são os desvios cervicais e protrusão de ombros, que levam a retrusão da mandíbula e a dores cervicais, apresentados com muita frequência em pacientes com disfunção temporomandibular (2). No corpo humano tudo está interligado e uma alteração em qualquer estrutura pode gerar uma reação em cadeia, já que a postura de cada indivíduo é determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que são interdependentes e abrangem todo o organismo. Quando ocorre alguma disfunção, o corpo humano se adapta e se modifica para desempenhar tal situação da melhor forma possível (11,7). Do mesmo modo, quando ocorre um desequilibro entre os músculos da mastigação e os da coluna cervical, acontece o que chamamos de retrusão mandibular, ou seja, a mandíbula se desloca posteriormente, provocando a uma hiperatividade muscular, levando ao aumento da lordose cervical, característica muito encontrada em pacientes com disfunção temporomandibular (9). As técnicas de terapia manuais são bastante utilizadas por osteopatas e fisioterapeutas, uma vez que essas técnicas têm como objetivo reduzir a dor, melhorar a

4 elasticidade das fibras aderidas, estimular a produção de liquido sinovial, além de tentar restauras os componentes do corpo, diminuem o número de atendimentos e reduzem o estresse da estrutura melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Alguns exemplos das terapias manuais utilizadas são as técnicas de Mulligan, Maitland, Cyriax, Mackenzie, Quiropraxia e Osteopatia (7,8). Estudos revelam que pacientes submetidos à terapia manual apresentaram melhora significativa, relacionada à diminuição da dor e da mobilidade da articulação temporomandibular. Isto acontece devido ao bloqueio sensorial que ocorre, reduz os impulsos nervosos periféricos para o sistema nervoso central e ao induzir manualmente gera uma analgesia imediata. Esse tratamento leva ao relaxamento da musculatura e a uma melhora da amplitude de movimento, por influenciar na elasticidade e tratar a dor (7). As manobras manipulativas abordam as disfunções reversíveis do aparelho locomotor apresentando um efeito indolor, com um dos objetivos de aumentar a amplitude de movimento do segmento manipulado, atuando também em mecanismos neurofisiológicos da diminuição da dor. Uma força é aplicada em um determinado segmento e direção, comumente associada a um som audível característico que é atribuído a cavitação da articulação. Esse mecanismo influencia no sistema nervoso autônomo, diminuindo a hiperatividade gama e a dor, promovendo também pequenos reajustes das facetas intervertebrais, o que gera relaxamento muscular e aumenta a mobilidade segmentar, assim sendo, contribuem para um realinhamento da postura. Devido a estes fatores a manipulação cervical é uma técnica bastante utilizada na prática clínica para o tratamento de DTM (10,7,12) figura 2. Fonte : Disponível em Figura 2. Manipulação da ATM A técnica Mulligan é uma das técnicas de terapias manuais que mais se destaca, desenvolvida na Nova Zelândia, pelo fisioterapeuta Brian Mulligan, em A técnica consiste da aplicação de movimentos acessórios na coluna vertebral, livres de dor. Espera-se que imediatamente após a aplicação da técnica a função seja aumentada e a dor diminuída (13). São

5 movimentos realizados nas articulações e divididos em NAGS (Deslizamentos Apofisários Naturais), que são mobilizações oscilatórias aplicadas nas facetas articulares de C2 até C7; os movimentos reverse NAGS são aplicados na região da coluna torácica alta; os movimentos SNAGS (Deslizamentos Apofisários Naturais Mantidos) são aplicados na coluna cervical, torácica, e lombar, onde eram realizados movimentos de sustentação nas articulações, sem oscilar os movimentos; os movimentos SMWAMS são mobilizações com movimentos locais na cervical e torácica alta, associados aos movimentos dos membros superiores. É importante dizer que os movimentos SNAGS e NAGS são aplicados somente à coluna e os aplicados nas extremidades são os de MWM (Mobilizações com movimento) (13,8). Diante disto, o propósito deste trabalho é realizar uma revisão de literatura para investigar e verificar a eficácia do efeito da manipulação cervical associada a técnicas de Mulligan para melhorar a dor na ATM. 2. Método O presente estudo foi realizado por meio de uma ampla pesquisa bibliográfica no período 2004 a A pesquisa foi realizada através de livros e artigos científicos nacionais e internacionais, em português e inglês, com acesso a bases de dados como Scielo, PubMed e ScienceDirect. A pesquisa também se expandiu para revistas científicas nas áreas de Fisioterapia e Odontologia. Após a análise dos dados coletados, os conteúdos foram separados qualitativamente, tendo em vista o objetivo de reunir informações atualizadas no presente estudo. 3. Discussão Para o tratamento da DTM é indispensável uma equipe multidisciplinar, na qual a Fisioterapia é indicada para o alívio da dor dos músculos temporomandibulares e da face, das regiões cervical, escapular e da coluna, reeducar o sistema neuromuscular, restabelecendo a posição de repouso da mandibular e a coordenação muscular, assim como restaurar o equilíbrio e o relaxamento da musculatura, a dinâmica normal nos casos de assimetrias funcionais, a mobilidade do côndilo, bem como o equilíbrio da relação craniocaudal, pretendendo restabelecer a função das estruturas e sistemas corporais a terapia manual edas téc nicasosteopáticas está ganhando cada vez mais espaço no tratamento das desordens osteomusculares (14). Fernandes et al. (17) realizaram um estudo bibliográfico comparando técnicas osteopáticas com a fisioterapia convencional nas desordens temporomandibulares e constatou que ambos têm resultados positivos no tratamento de DTM, porém, para Fernandes WVB et al. (17) um fisioterapeuta com especialização em osteopatia possui uma vantagem para o tratamento das DTMs, pois somam os recursos da fisioterapia convencional com as técnicas osteopáticas. Em um estudo realizado por Cuccia e tal. (18) pesquisou os efeitos da terapia manual osteopática versus a terapia conservadora convencional no tratamento da DTM, em um estudo controlado randomizado, onde 50 pacientes foram avaliados, entre 18 e 50 anos. Vinte e cinco pacientes foram designados para o grupo OMT (Terapia Manual osteopática) e o restante para o grupo CCT (Tratamentos Conservadores Convencionais). O grupo OMT recebeu manipulação osteopática por um médico de osteopatia. Os tratamentos duraram de 15 a 25 minutos, e foram técnicas suaves, como liberação miofascial e de energia muscular, o

6 tratamento foi direcionado para a cervical e ATM. Já no grupo CCT o tratamento incluiu o uso de um aparelho oral, terapia como compressivas quentes ou frias, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). Ambos os grupos puderam tomar medicamento não-esteróides e/ou relaxantes musculares. Ocorreu um intervalo de duas semanas em ambos os grupos. Os resultados indicaram que os grupos de OMT e TCC não demonstraram qualquer diferença significativa. Houve melhora da dor e da amplitude de movimento nos dois grupos, comprovando que ambos têm resultados positivos no tratamento de DTM. Para comprovar o efeito imediato da terapia de liberação posicional (TLP) aplicada aos músculos suboccipitais na abertura da boca, Kamonseki et al. (19) estudaram 43 voluntários com dor na cervical e os dividiu em grupo experimental e grupo placebo (controle). A abertura da boca foi mensurada nesses indivíduos e após aplicação da TLP foram reavaliados. Nos resultados, observou-se que aqueles voluntários que receberam a terapia de liberação posicional sobre os músculos suboccipitais apresentaram um aumento na abertura da boca, em sujeitos sintomáticos, na região da coluna cervical, imediatamente após a intervenção. Reforçando o estudo supracitado, Castro FM et al. (8) aplicou a TLP em 12 paciente do sexo feminino, também divididos em grupo experimental e grupo controle, receberam atendimento uma vez por semana durante seis semanas, a fim de comprovar a efetividade da TLP nos portadores de DTM. Os resultados evidenciam uma redução significativa da dor e amplitude de movimento de protrusão, flexão, extensão e rotação cervical no grupo experimental, o que não ocorreu no grupo controle. Esses estudos colaboram e estão em consonância com o objetivo geral deste trabalho, no qual abordamos de que forma a terapia manual atua positivamente no tratamento da disfunção temporomandibular. O estudo de Silva GR apud Nicolakis et al. que utilizou exercícios e a terapia manual em indivíduos com DTM e obteve uma taxa de êxito de 90% diminuição da dor na ATM e aumentou a abertura da boca no tratamento em curto prazo. Foi possível concluir, fundamentado nestes resultados, que a terapia com exercício é uma ferramenta eficaz para tratar a DTM (13). Além disso, os estudos acima corroboram com este artigo, comprovando que as técnicas de terapia manual contribuem significativamente no tratamento da dor das DTMs. Já que esse o tratamento não deve focar só na articulação temporomandibular, mas também nas estruturas ao redor, como os músculos. Assegurando a observação acima, ao realizar um estudo de caso utilizando técnicas de desativação de pontos gatilho, mobilização articular, estabilização segmentar e exercícios funcionais em um indivíduo do sexo feminino, durante oito semanas, duas vezes por semana, Freitas et al. (20) constatou um melhora significativa na dor, na função muscular, na amplitude de movimento e na postura. Vale ressaltar que a paciente sentia dor há mais de 5 anos e mesmo procurando alguns serviços não tinha melhoras do quadro clínico. Concluiu-se então que intervenção fisioterapêutica tem grandes chances de melhorar o quadro clínico da DTM, juntamente com outras áreas, por ser uma patologia multifatorial. Neste contexto, as técnicas de terapias manuais apresentam um resultado positivo na qualidade de vida de indivíduos com disfunção temporomandibular, como mostra um estudo realizado por Grazia RC et al. (21), que ainda cita a técnica de Mulligan e a massoterapia como recurso bastante utilizado nas DTMs. Kamonseki et al. (12) desenvolveu um estudo com 83 sujeitos, do gênero masculino e feminino, com objetivo de determinar a influência imediata da manipulação cervical alta na abertura ativa da boca. Divididos em grupo experimental e placebo (controle), os indivíduos 9 tiveram a abertura da boca mensurada antes e depois da manipulação. A manipulaçã

7 o promoveu um aumento imediato da abertura da boca maior no grupo experimental, justificado pelo fato que a manipulação estimula à ativação muscular, relaxa a musculatura e consequentemente aumenta a mobilidade articular. Outro interessante estudo para avaliar os efeitos da manipulação na coluna cervical sobre o sinal e sintoma na DTM em mulheres foi realizado por Bortolazzo (22), 11 mulheres foram divididas em dois grupos, no grupo experimental as voluntárias receberam manipulação na cervical alta (occipital, C1e C2) e o grupo placebo receberam uma manobra sem efeito terapêutico na coluna cervical alta. Diante dos resultados, como melhora da dor, aumento da amplitude de movimento, relaxamento muscular, logo foi comprovado que a manipulação diminui a severidade da disfunção temporomandibular. Contudo, Packer et al. (10) acreditam que a manipulação torácica é mais segura do que a manipulação cervical e devido à relação anatômica, biomecânica e nervosa que existe entre a coluna cervical e torácica, consideram que as disfunções na mobilidade articular torácica podem promover alterações na coluna cervical e repercutir em disfunções da ATM. Logo, pesquisaram o efeito imediato da técnica de manipulação torácica sobre a co-contração dos músculos mastigatórios. Após avaliar 20 mulheres, dividindo-as em Grupo Experimental (n=10) no qual receberam uma manipulação da coluna torácica alta (T1) e Grupo Placebo (n=10) no qual foi realizada uma manobra sem efeito terapêutico, não obtiveram os resultados desejados, pois a manipulação torácica alta não promoveu redução da co-contração dos músculos mastigatórios em mulheres com DTM. Packer et al. (23) verificou os efeitos da manipulação torácica sobre a dor em mulheres com DTM. O estudo randomizado continha 32 mulheres com diagnóstico de disfunção temporomandibular que foram divididas igualmente em grupo experimental, submetido a manipulação torácica superior, a nível de T1 e grupo placebo submetido a um procedimento na região torácica com nenhum efeito terapêutico. Todos os voluntários foram submetidos a uma avaliação da dor em músculos da mastigação e ATM utilizando a escala analógica visual antes e imediatamente após o procedimento. Os resultados do estudo mostraram que não houve diferenças significativas, logo a hipótese proposta do estudo não foi confirmada, pois a manipulação torácica proporcionou uma redução da dor em mulheres com DTM. Diferente do artigo acima, Pires et al. (16) realizou um estudo com 6 mulheres diagnosticadas com DTM, para analisar o índice de co-contração dos músculos mastigatórios após a aplicação de manipulação cervical alta. Todas receberam manipulação em cada lado do segmento cervical alto (Articulação Atlanto Occipital), e como resultado houve um a diminuição significativa nos valores de cocontração após aplicação da manipulação cervical alta em todos os músculos analisados, assim concluindo que a manipulação diminui a cocontração dos músculos mastigatórios. Já em um estudo feito por Rodrigues et al. (24), com objetivo de comprovar o efeito da manipulação cervical alta sobre a disfunção temporomandibular e na atividad e eletromiográfica dos músculos cervicais, não tiveram bons resultados em relação aos sintomas da DTM e disfunção cervical, mas obtiveram uma melhora do sinal eletromiográfico dos músculos cervicais e consequentemente uma melhora do controle motor, fator importante no tratamento da DTM. A pesquisa foi realizada com 06 mulheres que receberam dua s manipulações na segunda vertebra cervical (C2) durante cinco sessões, acreditase que esse resultado se deva ao reduzido número de voluntárias. Apesar da pequena quantidade de voluntários em seus artigos Pires PF et al. (16) e Rodrigues et al. (24) ainda assim, assistem esse artigo já que ambos utilizam a

8 manipulação cervical em suas investigações para tratar os sintomas da disfunção temporomandibular. Como descrito no artigo, além das manipulações, a técnica de Mulligan também é bastante utilizada no tratamento da disfunção temporomandibular. Diante disto, Silva GR et al. (13) realizaram um estudo, com 14 pacientes do Hospital e Maternidade Theresinha de Jesus na Clínica Escola de Fisioterapia, para avaliar o efeito imediato da mobilização das vértebras cervicais na dor e na amplitude de movimento da coluna cervical e da articulaçã o temporomandibular nos pacientes com disfunção craniomandibular. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação da ADM da cervical e da abertura da boca, bem como d e avaliação de dor na cervical e na ATM, antes e depois da mobilização vertebral da coluna cervical com a técnica Mulligan. A amplitude de movimento aumentou significativamente para todos os movimentos, exceto para flexão. As variáveis dor e abertura da boca também melhoraram de forma significativa, concluindo que a técnica Mulligan para mobilização cervical pode ser eficaz, em curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento cervical, a abertura da boca e diminuir a dor na ATM e na coluna cervical. Na pesquisa feita por Grazia (2), 29 mulheres com DTM foram avaliadas e receberam em seu tratamento técnicas de Mulligan associada à massoterapia clássica. As sessões foram realizadas duas vezes na semana, com duração de 30 min em dias alternados envolvendo 15 min de Método Mulligan e 15 min de massoterapia clássica. Durante a aplicação do Método Mulligan as voluntárias não poderiam sentir dor, ficaram sentadas numa cadeira ergonômica, com os membros superiores apoiados na cadeira, apenas tirando o apoio ao realizar os movimentos de SMWAMS, nos quais deveriam movimentar os membros superiores, durante a execução da técnica. Dessa forma, realizaram de forma sequencial os movimentos, sendo 12 min de Método Mulligan e 3 min de intervalo, divididos em 1 min entre os movimentos NAGS, durante 3 min; Movimentos reverse NAGS, durante 3 min; Movimentos SNAGS, durante 3 min; Movimentos SMWAMS, durante 3 min. Após o término do Método Mulligan era iniciada a aplicação da massoterapia clássica na região da ATM. Houve uma melhora bastante significativa relacionada à dor, amplitude de movimento, crepitação e qualidade de vida das voluntárias, alcançando o objetivo da pesquisa. Packer apud Silva et al. (2010) aplicaram movimentos passivos acessórios na coluna cervical e torácica superior e observaram resultado positivo a curto prazo par a aumento da ADM cervical, abertura da boca e redução da dor na ATM e cervical. Sugerese que o mecanismo responsável pela redução da dor após técnica de manipulação torácica seja a restauração da biomecânica normal da região, levando a uma redução das tensões mecânicas e melhora da distribuição das forças da coluna cervical (10).

9 4. Considerações finais Vale ressaltar que pela Disfunção Temporomandibular (DTM) se tratar de uma patologia decorrente da combinação de vários fatores e implicar consequências para o indivíduo em diversos âmbitos de sua vida, deve ser tratada por uma equipe multidisciplinar. Estas técnicas, somadas a outras formas de tratamento, como as que visam à correção postural, e avaliam o individuo como um todo pode alcançar um tratamento mais eficaz, visto que há a necessidade de não só aplicar a manipulação, mas avaliar e tratar as estruturas adjacentes. Contudo, ainda existem poucos estudos na literatura científica acerca do tema e sugerimos, portanto, que mais pesquisas como essa sejam realizadas, bem como e seus resultados se expandam para atuação prática dos profissionais da área, a fim de comprovar cientificamente a efetividade proposta pelos trabalhos apresentados neste artigo. Por fim, é possível afirmar que essa pesquisa traz importantes contribuições para a área, pois, ao reunir teorias e estudos empíricos acerca do tema, evidencia o efeito positivo da manipulação cervical associada a técnicas de Mulligan para melhorar não só a dor, como outros sintomas das disfunções temporomandibulares. Pesquisas com este caráter podem estimular a realização de novos experimentos, bem como aumentar a aplicação destes métodos, representando um aumento na qualidade de vida dos pacientes.

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