UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA ÁREA DE PATOLOGIA ORAL

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1 Autopsia 3- Adenocarcinoma de Pâncreas PIRACICABA - SP, de de RESULTADO DE EXAME ANATOMOPATOLÓGICO N.º PG 169 NOME: JBS RESID.: CIDADE: Cícero Dias - BA FONE: ( ) SEXO M IDADE 49 COR B PROFISSÃO: PEDIDO PELO DR.(aMG Clínica de Neurologia TEL. ( ) I. RESUMO CLÍNlCO Óbito: Necrópsia: História clínica Paciente com queixa de dor abdominal difusa acompanhada de obstipação intestinal há 1 mês. Desenvolveu aumento do volume abdominal e icterícia. Referia, ainda, sudorese noturna, mas negava febre. Também não relatava vômitos. Ao exame físico de admissão, o paciente encontrava-se em regular estado geral, emagrecido, ictérico, descorado, desidratado e febril. O exame abdominal demonstrava tumoração esférica, com 5,0 cm de diâmetro, dolorosa. Apresentava edema de membros inferiores, sem sinais de trombose venosa profunda. Ultrassom de abdome realizado em outro serviço ( ) demonstrava: fígado com textura finamente heterogênea; hépato-colédoco com material ecogênico preenchendo a sua luz, em terço proximal; litíase biliar com vesícula distendida; pâncreas com imagem nodular em região da cauda; imagens nodulares em retroperitônio, peri-pancreáticas e em hilo hepático, com diversos tamanhos e hipoecóides; ascite pequena a moderada. Tomografia de abdome ( ) revelava lesão expansiva de cabeça de pâncreas compatível com carcinoma. Endoscopia digestiva alta ( ) demonstrava esofagite crônica (grau 1) e gastrite antral moderada. No terceiro dia de internação, o paciente apresentou vômitos escurecidos em grande quantidade; evoluindo com desidratação e hipotensão. O toque retal confirmou a presença de melena e a endoscopia digestiva alta demonstrou varizes esofágicas com sangramento ativo e infiltração duodenal. Foi realizada esclerose endoscópica das varizes hemorrágicas. O paciente evoluiu com hipotensão e rebaixamento do nível de consciência. Veio a óbito no quinto dia de internação, às 21:40 horas, no dia Fone : (019) Fax : (019)

2 ACHADOS NA AUTÓPSIA I. Adenocarcinoma pouco diferenciado de pâncreas com células bizarras, gigantes e áreas de necrose. Presença de invasão vascular. A. Aderências para: 1. Serosa de estômago e duodeno 2. Baço e fígado 3. Vesícula biliar e vias biliares extra-hepáticas 4. Veia porta a. Varizes esofágicas a.1.1. Hemorragia digestiva alta a Choque hipovolêmico - edema cerebral a Esclerose de varizes com formação de abscesso em parede de esôfago b. Ascite e edema de membros inferiores B. Infiltração para: 1. Estômago 2. Vias biliares extra-hepáticas a. Colestase obstrutiva a.1. Nefrose colêmica a.2. Icterícia muco-cutânea 3. Fígado a. Massa tumoral nodular, com 7,0 cm de diâmetro, próxima ao hilo hepático a.1. Hepatomegalia a.2. Alterações displásicas hepatocitárias peri-tumoral 4. Veias supra-hepáticas a.1. Congestão hepática discreta C. Metástases para linfonodos: peri-pancreáticos, peri-gástricos, hilo hepático, periaórticos, hilo renal E. Esplenite reacional F. Medula óssea hipercelular às custas das séries eritrocítica e granulocítica II. Aterosclerose sistêmica A. Aorta e coronárias III. Hipertensão arterial sistêmica A. Hipertrofia de musculatura papilar e dilatação de ventrículo esquerdo 1. Congestão e edema pulmonar IV. Bronquite crônica II. RELATÓRIO DA DESCRIÇÃO MICROSCÓPICA Fone : (019) Fax : (019)

3 G Sistema nervoso central: Cérebro com neuropilo de aspecto frouxo e ausência de lesões em neurônios e células da glia. Cerebelo sem alterações microscópicas. C: Coração: Miocárdio com fibras musculares de espessura normal, com núcleos centrais, ovais e poligonais e interstício sem particularidades. Endocárdio com tecido conjuntivo e endotélio sem alterações microscópicas. C: Pulmões: Apresentam arquitetura preservada. Alguns espaços alveolares estão preenchidos por material rosa-claro e granular. Os capilares septais estão congestos, repletos de hemácias. A celularidade dos septos alveolares é normal. Observa-se infiltrado mononuclear ao redor de alguns brônquios. Diagnósticos: Congestão e edema pulmonar; bronquite crônica; antracose. B: Fígado: Arquitetura hepática preservada. Espaços-porta com tríade portal (veia, artéria e ducto) preservada e presença de infiltrado inflamatório mononuclear discreto. Os sinusóides estão alargados e congestos, contendo hemácias e células inflamatórias. Observam-se pigmentos de coloração marrom-esverdeada em canalículos biliares, formando "plugs", e dentro do citoplasma de alguns hepatócitos. O acúmulo desse pigmento é mais evidente em região peri-veia centrolobular. Alguns hepatócitos contêm, ainda, pigmento amarelo-amarronzado, finamente granuloso, em seu citoplasma, compatível com hemossiderina. Veia centrolobular sem alterações microscópicas. Há um outro fragmento de fígado que contém tecido neoplásico. Esse tecido é constituído de células com núcleos grandes, poligonais, com halo transparente ao redor de nucléolos bem evidentes. Há um acentuado pleomorfismo celular e moderada quantidade de figuras de mitose. Desmoplasia está presente na forma de tecido fibroso que forma trabéculas imitando padrões glandulares. As células neoplásicas infiltram o parênquima hepático adjacente e os hepatócitos, que circundam o tecido neoplásico, estão comprimidos e atróficos. Focalmente, se observam hepatócitos bi nucleados ou displásicos. Diagnósticos: congestão hepática discreta; colestase obstrutiva; alterações displásicas hepatocitárias peri-tumorais; adenocarcinoma pouco diferenciado de pâncreas infiltrando o fígado. I: Baço: Cápsula sem alterações microscópicas. Parênquima com algum excesso de traves fibrosas. Polpa branca com folículos linfóides e arteríola central sem particularidades. Polpa vermelha com linfócitos e plasmócitos em quantidade aumentada. Diagnóstico: esplenite reacional às custas de polpa vermelha. Fone : (019) Fax : (019)

4 A: Pâncreas: Ilhotas de Langerhans sem alterações microscópicas. Ácinos relativamente bem preservados. O interstício apresenta infiltrado inflamatório misto. No pâncreas, se observa tecido neoplásico formado por células bizarras, com núcleos contendo nucléolos evidentes e relação núcleo-citoplasma aumentada. O pleomorfismo celular é acentuado e há figuras de mitose, assim como células gigantes, multinucleadas. Em alguns locais, o tecido neoplásico é bem delimitado do parênquima normal por um tecido fibroso fino, em outros locais, há invasão franca de células neoplásicas para o parênquima pancreático e para o estroma do órgão. Há focos de neoformação vascular e alguns vasos contêm células neoplásicas. Outro fragmento de pâncreas demonstra tecido neoplásico com as mesmas características descritas acima e com áreas extensas de necrose e restos celulares. Não se observa nenhum arranjo bem definido das células neoplásicas, nos fragmentos de pâncreas. Diagnóstico: adenocarcinoma pouco diferenciado de pâncreas, apresentando áreas com células gigantes, células bizarras e áreas de necrose. Presença de invasão vascular. H: Linfonodo: Observa-se estruturas do linfonodo mal-preservadas e destruídas devido à infiltração intensa de tecido neoplásico. Este possui células com características semelhantes àquelas encontradas no fígado e no pâncreas. Diagnóstico: adenocarcinoma pouco diferenciado de pâncreas metastático em linfonodos. E: Esôfago: Epitélio estratificado pavimentoso "espessado (acantose) e com papilas conjuntivas proeminentes (papilomatose), córion com vasos dilatados e congestos (varizes), Observa-se um processo inflamatório agudo, constituído de neutrófilos, com formação de abscesso, consistente com área de esclerose de varizes. Diagnóstico: esofagite inespecífica; varizes esofágicas; abscesso em área de esclerose de varizes. E, H: Estômago: Transição esôfago-gástrica com vasos congestos. Fragmentos com região cárdica e fúndica de estômago demonstram vasos congestos, repletos de hemácias. Diagnóstico: congestão de mucosa gástrica. E: Intestinos: Fragmentos de intestino delgado e de intestino grosso sem particularidades. O fragmento de intestino grosso encontra-se autolisado. I: Rins: Glomérulos com forma e celularidade normais. As alças capilares estão discretamente congestas. Cápsula e espaço de Bowman sem particularidades. Túbulos renais com calibre e epitélio preservados. Em alguns túbulos, se observa a deposição de pigmento marrom-esverdeado, provavelmente pigmento biliar. A zona medular apresenta vasos congestos, repletos de hemácias. Interstício: em zona cortical há um infiltrado inflamatório Fone : (019) Fax : (019)

5 misto. Diagnósticos: nefrose colêmica e congestão de medular. D, F: Medula óssea: Hipercelularidade às custas das séries eritrocítica e granulocítica. Série megacariocítica presente, sem particularidades. As três séries (eritrocítica, granulocítica e megacariocítica) são normomaturativas. Ausência de elementos estranhos à medula óssea. Diagnóstico: medula óssea hipercelular às custas das séries eritrocítica e granulocítica. J: Tumor III. COMENTÁRIOS O carcinoma de pâncreas é neoplasia maligna que se origina da porção exócrina do órgão, geralmente a partir do epitélio ductal. Assim, o adenocarcinoma ductal é o mais freqüente e ocorre em 90% dos casos. Os tumores das ilhotas de Langerhans são denominados tumores de células insulares. O crescimento do carcinoma de pâncreas é insidioso, mas por ocasião do diagnóstico, o tumor é avançado e a cura é rara. Ele é mais comum em homens, brancos, diabéticos, tabagistas e está associado ao consumo rico em gorduras. Torna-se mais freqüente a partir da sexta década de vida, porém cerca de 10% dos pacientes são mais jovens, sendo incomum abaixo dos 40 anos de idade. Cerca de 60% das lesões ocorrem na cabeça do pâncreas. Nessa situação, o tumor invade o duodeno e o colédoco, provocando compressão do mesmo e da ampola de Vater; determinando obstrução biliar e icterícia. Podem ocorrer metástases para linfonodos regionais (peri-pancreáticos, porto-hepáticos) e metástases para o fígado; ocasionalmente metástases disseminadas (pulmonares, tecido ósseo, etc.). Neste caso, o tumor disseminou-se para os órgãos adjacentes; (congelando esses órgãos num bloco sólido, de difícil dissecção durante a necropsia. Ocorreu compressão do sistema portal acarretando ascite e edema de membros inferiores (presente em menos de 20% dos casos), e, por outro lado, varizes de esôfago. Estas sofreram rotura, provocando sangramento digestivo maciço e choque hipovolêmico. Icterícia e hepatomegalia estavam presentes, sendo que essas manifestações ocorrem em 80% dos casos de carcinoma de cabeça de pâncreas. O aspecto histológico mais comum do carcinoma de pâncreas é o adenocarcinoma, com formação de padrões glandulares relativamente bem diferenciados; podendo ou não ocorrer a secreção de mucina. Neste caso, em particular, o tumor esboçava glândulas no tecido metastático em fígado, mas, de um modo geral, era pouco diferenciado, anaplásico e apresentava células gigantes. Tinha um comportamento agressivo, com invasão de estruturas adjacentes e vasos contendo células neoplásicas. Observamos, ainda, células tumorais em pulmão, nos espaços alveolares e nos vasos pulmonares. Fone : (019) Fax : (019)

6 Os exames de imagem são de extremo valor no diagnóstico do câncer de pâncreas. A sensibilidade e a especificidade do ultrassom e da tomografia é de aproximadamente 80% para a detecção de massa pancreática. Em caso de dúvida, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é ainda mais sensível e especifica. Não sabemos quando foi feito o diagnóstico do tumor neste paciente (devido à falta de dados no prontuário). A internação atual, no Hospital das Clínicas-SP, foi breve, com o paciente falecendo de complicações secundárias ao tumor como a ruptura das varizes de esôfago. Sabemos, no entanto, que o prognóstico do câncer de pâncreas é ruim, e que as medidas terapêuticas (cirúrgicas ou clínicas) são ineficazes. O intervalo entre o diagnóstico e o óbito é, em média, de 4 a 8 meses. A sobrevida em um ano é cerca de 10% e, em cinco anos, em tomo de 1 a 2%. V.BIBLIOGRAFIA 1. Cotran, R.S.; Kumar, V.; Robbins, S.L.: Robbins - Patologia Estrutural e Funcional, 4a.Edição, páginas , Guanabara Koogan S.A. 2. Wyngaarden, J.B.; Smith Jr., L.H.; Bennett, J.C.: Cecil Textbook of Medicine, 19th Edition, pages , W.B.Saunders Company. Fone : (019) Fax : (019)