UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Faculdade de Odontologia Disciplina de Endodontia CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Faculdade de Odontologia Disciplina de Endodontia George Táccio de Miranda Candeiro Doutorando em Endodontia (FOUSP) Giulio Gavini Professor Titular de Endodontia (FOUSP) INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem o objetivo de manter ou recuperar a normalidade dos tecidos periapicais, permitindo ao dente realizar suas funções estéticas e mastigatórias no sistema estomatognático. Assim, o êxito da intervenção endodôntica resulta da prática harmoniosa de todas as etapas, de modo que sua realização engloba uma sequência de passos técnicos interdependentes e interligados, de tal forma que a este, resulta um alto índice de sucesso (Sydney; Batista, 2006). Apesar do grande avanço tecnológico atingido pela moderna terapia endodôntica, não é incomum nos depararmos com situações clínicas adversas, geralmente acompanhadas de sinais de sintomas não condizentes com o esperado reparo tecidual, caracterizando o insucesso da terapia instituída. Percebe-se também a importância das bactérias no prognóstico do tratamento endodôntico, uma vez que a permanência ou a entrada destas no sistema de canais radiculares são as maiores responsáveis pelos insucessos no tratamento endodôntico. Estudos têm destacado a alta prevalência do Enterococcus faecalis em casos de insucessos endodônticos. Em casos de polpa viva, pretende-se remover o tecido pulpar e modelar o canal principal, já que não existe infecção bacteriana. Já em casos de polpa morta, objetiva-se remover bactérias na luz do canal e nos túbulos dentinários, modelando-se o canal principal, para a futura obturação. Esta fase tem o objetivo de selar o canal

2 principal e, eventualmente, ramificações do sistema de canais radiculares, impedindo que bactérias remanescentes após o Preparo Químico-Cirúrgico (PQC) tenham acesso aos tecidos periapicais. Da mesma forma, a obturação endodôntica impede que bactérias tenham espaço para obtenção de nutrientes, diminuindo consideravelmente a sua capacidade de multiplicação. Assim, quando o tratamento endodôntico falha, a causa é geralmente devido à infecção intracanal resistente ao tratamento realizado ou a microrganismos que invadiram o canal posteriormente ao tratamento, através da infiltração coronária da obturação endodôntica. Em algumas situações, a obturação dos canais radiculares pode entrar em contato com irritantes da cavidade bucal; por exemplo, quando infiltrações ocorrem em restaurações provisórias ou permanentes; devido ao desgaste, fratura ou perda de restaurações provisórias ou permanentes; quando há demora na colocação da restauração permanente ou quando ocorre fratura coronária do dente. Percebe-se que o sucesso na terapia endodôntica reside na neutralização de qualquer tecido, bactéria e/ou toxinas presentes na complexa anatomia do sistema de canais radiculares e sua obturação, sem deixar de levar em conta, a importância da restauração coronária (Sydney; Batista, 2006). O exame clínico é frequentemente subjetivo, necessitando de certa experiência na interpretação dos sinais e sintomas, uma vez que a ausência de sintomatologia não caracteriza o sucesso no tratamento endodôntico, assim como a presença de material obturador no interior do canal não significa que os objetivos de limpeza e modelagem tenham sido alcançados. Daí, torna-se importante um cuidadoso exame imaginológico, com uso de radiografias periapicais com adequadas angulações e processamento para ajudar na sua interpretação. Em alguns casos, o uso da tomografia computadorizadas de feixe cônico (TCFC) pode ajudar a esclarecer algumas possíveis dúvidas, principalmente quanto à presença de lesões periapicais ou de fraturas radiculares. Percebe-se, dessa forma, que o profissional necessita conhecer profundamente os critérios para avaliar os resultados do tratamento endodôntico, pois tais critérios nortearão a atitude do profissional em reintervir no tratamento endodôntico ou não.

3 CRITÉRIOS QUE PODEM INFLUENCIAR A AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO Segundo Sydney & Batista (2006), embora não haja regras fixas, necessário se faz uma análise integrada do dente no sistema estomatognático, onde alguns fatores podem realmente influenciar o sucesso ou o fracasso, como: 1. Interpretação imaginológica (radiográficas e tomográficas); 2. Anatomia do sistema de canais radiculares e a própria anatomia externa radicular; 3. Limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares; 4. Nível apical do preparo; 5. Qualidade do selamento apical no limite desejável de preparo; 6. Qualidade da restauração coronária; 7. Condição asséptica durante todo o tratamento; 8. Condição sistêmica do paciente; 9. Habilidade de experiência do profissional; 10. Condição pulpar prévia; 11. Acidentes durante o tratamento; 12. Fraturas coronária ou radiculares; 13. Condição periodontal; 14. Problemas oclusais; 15. Presença e tamanho das patologias periapicais pré-existentes; 16. Nível da obturação radicular extensão e extravasamentos; 17. Presença de reabsorções radiculares; 18. Tempo de proservação. CRITÉRIOS DE SUCESSO E INSUCESSO NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO Segundo Bender et al. (1966), sucesso é determinado quando temos ausência de dor e edema, desaparecimento de uma fístula, manutenção da função do dente, normalidade dos tecidos moles e evidência radiográfica de desaparecimento de rarefação óssea apical após o período entre 6 e 24 meses.

4 Entretanto, em 1994, a Associação Americana de Endodontia publicou critérios normativos para a detecção do sucesso e do insucesso no tratamento endodôntico, baseados em aspectos clínicos, radiográficos e histológicos (Guttmann et al., 1997). 1. CRITÉRIOS CLÍNICOS Os seguintes critérios objetivos e subjetivos podem ser aplicados clinicamente para a avaliação do tratamento: a. Ausência de dor e edema b. Desaparecimento de uma fístula c. Manutenção da função do dente d. Normalidade dos tecidos moles e. Mobilidade dentro dos critérios de normalidade f. Ausência de sintomas subjetivos. Assim, a análise de todos estes fatores é empregada para classificar o tratamento em uma das três categorias abaixo: 1.1. Clinicamente Aceitável, quando apresentar: a. Ausência de sensibilidade à palpação e percussão b. Mobilidade normal c. Ausência de fístula ou de envolvimento periodontal d. Dente em função normal e. Ausência de sinais de infecção ou de edema f. Ausência de evidência de desconforto mastigatório Clinicamente Questionável, quando apresentar: a. Sintomas esporádicos não repetitivos b. Sensação de pressão ou de dente crescido c. Baixo grau de desconforto após a palpação, percussão ou mastigação d. Desconforto após pressão com a língua e. Presença de sinusite levando a dúvida quanto aos sintomas

5 f. Necessidade ocasional do uso de analgésicos para aliviar um mínimo desconforto Clinicamente Inaceitável, quando apresentar: a. Persistência de sintomas subjetivos b. Fístula ou edema recorrente c. Alto grau de desconforto à percussão e palpação d. Evidência de fratura radicular e. Excessiva mobilidade ou evolução de problema periodontal f. Impossibilidade de mastigação com o dente. 2. CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS Segundo Paiva e Antoniazzi (1988),... a radiografia não é lida, é interpretada, e esta interpretação tem dentro de si, múltiplos fatores e variáveis, que conduzem a diferentes conclusões por diferentes profissionais e até pelo mesmo profissional, em oportunidades distintas. Para realizar uma avaliação radiográfica do tratamento endodôntico, a Associação Americana de Endodontia considera a seguinte classificação: 2.1. Radiograficamente Aceitável, quando apresentar: a. Espaço do ligamento periodontal estiver normal ou levemente espessado (inferior a 1mm) b. Reparo da lesão pré-existente c. Normalidade da lâmina dura d. Ausência de reabsorção radicular e. Obturação dos condutos bem condensada e presente dentro do canal radicular, no limite pré-determinado pelo preparo químico-cirúrgico Radiograficamente Questionável, quando for observado(a) o(a): a. Espaço do ligamento periodontal espessado em mais de 2 mm b. Presença de rarefação óssea de tamanho similar àquela antes do tratamento ou com pouca evidência de reparo c. Evidências sugestivas de progressão de uma reabsorção radicular d. Lâmina dura com espessamento maior em relação ao dente adjacente

6 e. Espaços vazios, como falhas, na obturação, especialmente no terço apical do canal radicular f. Material obturador fora dos limites do canal radicular Radiograficamente Inaceitável, quando for identificado(a) o(a): a. Aumento do espessamento do ligamento periodontal em mais de 2 mm b. Ausência de reparo ósseo na área da lesão ou aumento da área c. Ausência de formação de lâmina dura d. Presença de rarefação óssea em áreas periapicais previamente inexistentes, incluindo rarefações laterais e. Presença de espaço do canal radicular sem material obturador, ou pouca qualidade em sua condensação f. Extravasamento de material obturador, principalmente material sólido g. Evidências claras de progressão de reabsorção radicular 3. CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS Alguns estudos têm mostrado que o reparo apical completo, histologicamente, ocorre numa porcentagem muito pequena de casos, em torno de 7% e uma inflamação crônica persiste em 93% dos casos, sem que qualquer sintoma clínico seja detectado (Hepworth; Friedman, 1997). Isto é frequente nos casos classificados como sendo radiograficamente aceitáveis. Apesar de entendermos que o reparo primeiro acontece clinicamente, depois radiograficamente e por fim histologicamente, a condição clínica nos permite apenas supor esta última condição, baseada nos achados anteriores. Entretanto, os critérios da Associação Americana de Endodontia são relacionados abaixo, pois é dever do profissional conhecer o que realmente ocorre na região periapical após o tratamento, para, através da proservação, poder classifica-lo como sucesso ou fracasso (Sydney; Batista, 2006) Histologicamente aceitável, quando for identificado(a) o(a): a. Ausência de inflamação b. Reparo das fibras de Sharpey c. Reparo do cemento apical com selamento do forame apical

7 d. Evidência de reparo ósseo, com osteoblastos saudáveis adjacente ao novo tecido formado. e. Ausência de reabsorção e nova deposição cementária nas áreas pré-existentes Histologicamente questionável, quando for identificado(a) o(a): a. Presença de inflamação moderada b. Áreas com presença ainda de reabsorção e deposição cementária concomitante c. Fibras periodontais desorganizadas d. Mínimo reparo ósseo com evidência de atividade osteoclástica Histologicamente inaceitável, quando são evidentes sinais de: a. Presença de inflamação severa b. Ausência de reparo ósseo com áreas de reabsorção adjacente c. Reabsorção ativa do cemento sem evidências de reparo d. Presença de microrganismos e zonas de necrose tecidual e. Presença de tecido de granulação e possível proliferação tecidual É importante que o profissional tenham conhecimentos acerca do processo de reparo apical, onde apenas a evidência clínica não é suficiente para se estabelecer o sucesso no tratamento endodôntico, pois lesões periapicais podem permanecer inalteradas ou sofrer aumento de tamanho, sem haver sintomatologia clínica. Dessa forma, para uma correta avaliação da terapia endodôntica, é necessário aliar os exames clínico, radiográfico e histológico. POR QUE O TRATAMENTO ENDODÔNTICO FALHA? As falhas no tratamento endodôntico podem ocorrer devido a diversos fatores, porém relacionamos quatro principais fatores, conforme descrição abaixo. Lembrando que estes fatores estão frequentemente inter-relacionados. Causas Microbiológicas Diversos autores enfatizam que os insucessos no tratamento endodôntico estão principalmente à presença de microrganismos no sistema de canais radiculares. Alguns microrganismos conseguem sobreviver após o preparo químico-cirúrgico e a

8 medicação intra-canal e podem ser capazes de provocar ou perpetuar uma infecção periapical. Mesmo em condições adversas, tais bactérias reduzem o seu metabolismo consideravelmente, permanecendo em estado de latência por até 90 dias. Se for restabelecido um ambiente favorável, tais bactérias voltam a apresentar metabolismo capaz de promover multiplicação e consequente dano tecidual pelos subprodutos gerados. A microbiota de dentes com tratamento endodôntico falho é composta predominantemente de bactérias gram-positivas anaeróbias facultativas, podendo estar associada a espécies com comportamento variado na presença ou não de oxigênio. A composição bacteriana de casos sintomáticos e assintomáticos também é diversa. Dentes sintomáticos, em especial com dor espontânea, inchaço, dor à palpação e à percussão apresentaram predominância de organismos anaeróbios obrigatórios, com maior número de espécies bacterianas que dentes assintomáticos. Já os reagudecimentos são situações de alta complexidade que podem ocorrer em qualquer etapa do tratamento, desde que certos microrganismos causem uma reação exacerbada. O Fusobacterium nucleatum é o organismo mais prontamente associado à essas reações, denominadas flare-ups. Em associação com outras bactérias, como Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis e Micromonas (Peptostreptococcus) micros, suas características de virulência são potencializadas. Outra situação a ser destacada é aquela em que o curativo de demora ou material obturador ficam expostos ao meio bucal. Nesses casos, e recontaminação ocorre de fato, o que possivelmente levará ao insucesso do tratamento. A contaminação de dentes já tratados endodonticamente também ocorre, por meio da infiltração coronária dos mesmos, via restaurações temporárias ou definitivas deficientes. O emprego da medicação intracanal favorece a redução do número de microrganismos; entretanto, não é possível assegurar a esterilização do sistema de canais radiculares. Frente a isto, os tratamentos em sessão única são desaconselhados por algumas escolas. O conhecimento da diversidade da microbiota dos canais radiculares em casos de insucesso endodôntico é importante para o entendimento da patogênese dessas infecções. Estudos revelaram que Enterococcus faecalis era freqüentemente detectado em canais de dentes com insucesso endodôntico e encontrava-se geralmente associado a outros microrganismos, dentre os quais: Pseudoramibacter alactolyticus, Dialester pneumosintes, Dialester invisus, Filifactor alocis, Synergistes oral clone B121 e

9 Olsenella uli. Sedgley et al. (2006) detectaram o E. faecalis em 89,6% dos casos de insucesso endodôntico, e sua proporção em relação ao total de bactérias do canal radicular variava de 0,14% a 100%, com uma média de 10%. Williams et al. (2006) detectaram E. faecalis em 43% dos casos de insucesso endodôntico, entretanto, E. faecalis não foi quantificado em relação ao total de bactéria do canal radicular. Causas Relacionadas à Técnica Endodôntica A técnica endodôntica é composta por diversos passos que são adotados durante o atendimento, que incluem normas de biossegurança, evitando-se que materiais contaminados sejam introduzidos dentro dos canais radiculares, e uso de instrumentos e substâncias químicas que auxiliaram na eliminação de microrganismos presentes no sistema de canais radiculares. Dessa forma, é imprescindível que seja realizada a antissepsia prévia do campo operatório. Durante o preparo químico-cirúrgico, falhas podem ocorrer com a utilização e escolha errada dos instrumentos endodônticos, que não promovem o desgaste e a remoção da dentina contaminada ou não possuem flexibilidade suficiente para acompanhar eventuais curvaturas dos canais. O uso de substâncias químicas deve objetivar a eliminação de microrganismos dentro de túbulos dentinários e em regiões inacessíveis aos instrumentos. Entretanto, tais substâncias químicas devem ter adequada biocompatibilidade tecidual, pois o seu contato com o ligamento periodontal não deve dificultar ou impedir o processo de reparo. Assim, falhas na terapia endodôntica podem ocorrer devido a escolha das substâncias químicas, seja pela alta concentração ou pela ineficácia em eliminar microrganismos no sistema de canais radiculares. Assim, em casos onde a limpeza e a modelagem são negligenciados, haverá a permanência de substrato orgânico, o que pode servir de reserva nutritiva para bactérias remanescentes ao preparo-químicocirúrgico. Causas Relacionadas a Dificuldades Anatômicas A terapia endodôntica é dependente diretamente do completo domínio da anatomia dentária, pois pretende-se desinfectar o canal principal e o máximo de ramificações possíveis. No entanto, percebe-se que algumas anomalias dentárias, como o dens in dente ou certas dilacerações radiculares dificultam sobremaneira o tratamento endodôntico. Outra dificuldade anatômica que diminui o prognóstico do

10 tratamento é a presença de istmos, comumente presentes na raiz mesial dos molares inferiores, e nos molares em forma de C. Essa dificuldade decorre principalmente pela incapacidade de acesso dos instrumentos endodônticos e das substâncias químicas nos canais radiculares. Dessa forma, microrganismos patogênicos podem permanecer e perpetuar uma infecção periapical. Causas Relacionadas a Reabilitação Coronária Outra causa bastante relacionada aos insucessos nos tratamentos endodônticos é a reabilitação coronária, onde existe uma correlação significante entre o sucesso endodôntico e a boa qualidade da restauração dentária final. Percebe-se que o selamento coronário é tão importante quanto o selamento apical, devendo haver atenção por parte do profissional, pois o tratamento endodôntico apenas tem fim, quando o dente está reabilitado coronariamente. Tronstad et al. (2000), Hommez et al. (2002) e Siqueira Jr. et al. (2005) mostraram que a qualidade da restauração coronária influencia no sucesso do tratamento endodôntico, e que quanto melhor for a qualidade da restauração, maior será o índice de sucesso. Como a total correlação dos achados in vitro com as reais condições clínicas ainda não está comprovada, os dentes com tratamentos endodônticos adequados, sem sintomatologia e sem evidência radiográfica de lesão apical, exposto ao meio bucal por um período superior a 90 dias, por precaução, devem ser submetidos à reintervenção. CONCLUSÕES Diante do exposto, pode-se concluir que o conhecimento dos critérios para avaliação do tratamento endodôntico é importante para conduzir as atitudes do cirurgião-dentista, diante da real necessidade de uma reintervenção endodôntica.

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